ACTUALIZACIÓN

Sistema hemostático:
fisiopatología y aproximación
clínica y diagnóstica
J. A. Páramo Fernández
Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hemostasia primaria La hemostasia representa un mecanismo de defensa del organismo para prevenir la pérdida exce-
- Coagulación siva de sangre cuando se produce una lesión vascular. Según la hipótesis celular actual, la coagu-
- Fibrinolisis lación sería una sinfonía en la que múltiples sistemas interaccionan simultáneamente en concierto
con superficies celulares de las plaquetas y el endotelio vascular para generar un coágulo estable
- Factor tisular
de fibrina. Una alteración del balance hemostático puede favorecer la hemorragia o la trombosis.
- Hemorragia La historia clínica será de vital importancia para establecer la naturaleza congénita o adquirida
del trastorno hemostático. La interpretación de las pruebas de coagulación y fibrinolisis requiere el
conocimiento de las principales vías implicadas, existiendo en la actualidad dispositivos que per-
miten su determinación a la cabecera del paciente. Las alteraciones hemostáticas pueden afectar
a la hemostasia primaria o plaquetaria y cursar con hemorragias cutaneomucosas, o a la coagula-
ción sanguínea (hemostasia secundaria), con hemorragias a nivel muscular, articular o en cavida-
des.

Keywords: Abstract
- Primary hemostasis
The hemostatic system: physiopatology with a clinical and diagnostical approach
- Coagulation
Hemostasis is a defense mechanism of our organism whose goal is to prevent an excessive loss of
- Fibrinolysis
blood should a vascular lesion take place. According to the current cellular hypothesis,
- Tissular factor coagulation would be alike to a symphony in which many systems interact simultaneously along
- Hemorrhage with the cell surfaces of platelets and the vascular endothelium in order to create a stable fibrin
clot. Any change in the hemostatic balance may yield to hemorrhages or thrombosis.
The medical history will be pivotal in figuring out if the disease is congenital or acquired.
Interpretation of the coagulation and fibrinolysis tests calls for a correct knowledge of the main
coagulation pathways. Nowadays there are point of care tests that enable us to test them at
the bedside. Changes in hemostasis can alter primary (platelet) hemostasis and lead to
mucocutaneous hemorrhages or they can alter secondary (coagulation) hemostasis and cause
hemorrhages in muscles, joints or viscera.

Medicine. 2012;11(22):1327-36 1327

 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Introducción pón hemostático plaquetar (trombo blanco). La denominada

hemostasia secundaria se refiere al sistema de la coagulación
en el que participan una serie de proteínas plasmáticas, las
El sistema hemostático es un mecanismo de defensa del or-
cuales una vez activadas van a formar fibrina, que da consis-
ganismo que evita la pérdida de sangre y mantiene la fluidez
tencia al tapón plaquetar. El proceso de coagulación es auto-
circulatoria, pero también contribuye a la reparación del
rregulado por anticoagulantes naturales para impedir la pro-
daño tisular y vascular. Además participa en la formación de
pagación del coágulo. Finalmente, el sistema fibrinolítico es
nuevo tejido conectivo y en la revascularización. Cuando se
el encargado de la degradación de la fibrina2-4.
lesiona un vaso sanguíneo se ponen en marcha los mecanis-
mos hemostáticos que podemos agrupar en cuatro fases:
a) contracción de la pared del vaso; b) adhesión de las pla- Endotelio y hemostasia
quetas a la zona de la pared dañada y agregación de las
plaquetas entre sí; c) formación y consolidación del coágulo Los vasos sanguíneos se componen de una capa endotelial,
de fibrina y d) eliminación del coágulo. en contacto con la sangre, con propiedades tromborresisten-
Todos los mecanismos anteriormente citados son esen- tes, y una capa subendotelial constituida por músculo liso y
ciales para una hemostasia fisiológica, y están perfectamente tejido conectivo y fibroso que sirven de soporte, cuya expo-
sincronizados y relacionados entre sí. Cuando esta sincronía sición a la luz del vaso va a desencadenar los procesos de
se rompe a favor de la coagulación se produce una trombosis, adhesión y agregación plaquetaria y de coagulación para po-
mientras que si se desequilibra en el sentido de hipocoagula- ner en marcha los mecanismos de reparación2.
bilidad puede producirse una hemorragia1. En condiciones normales, el endotelio posee propieda-
des antitrombóticas, con la finalidad de limitar el proceso
hemostático a los lugares de lesión vascular. Para ello las
Bases fisiopatológicas de la hemostasia células endoteliales inhiben la hemostasia por varios meca-
nismos:
El sistema hemostático tiene como función mantener la san-
gre en estado fluido en el interior de los vasos, deteniendo la Regulación de la hemostasia primaria
hemorragia cuando existe lesión vascular, mediante la forma- La generación endotelial de prostaciclina (PGI2), óxido nítri-
ción del denominado tapón hemostático. Para facilitar su co (NO) y ADPasa, sustancias con potentes acciones antia-
comprensión, se divide la hemostasia en primaria y secunda- gregantes, limitan la agregación de las plaquetas, contribu-
ria (fig. 1). En la primera participan los vasos sanguíneos, las yendo de esta manera a la inhibición de la hemostasia
estructuras vasculares y las plaquetas que van a formar el ta- primaria (fig. 2).

Elementos que intervienen Secuencia de eventos Resultado

Vasoconstricción
Vasos sanguíneos
Adhesión plaquetar
Hemostasia Trombo
primaria Plaquetas blanco
Activación plaquetar

Proteínas adhesivas
Agregación plaquetar

Liberación de Exposición de factores

factor tisular subendoteliales
Factor tisular

Hemostasia Activación de la cascada

Proteínas plamáticas
de la coagulación Coágulo
secundaria -Factores de coagulación
-Inhibidores de la coagulación
Formación de Trombina
fibrinógeno
Células sanguíneas
-Leucocitos
-Plaquetas Red de fibrina

Calcio iónico

Fig. 1. Fases de la hemostasia. Tomada de Páramo Fernández JA1.

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 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

Regulación de la coagulación
y fibrinolisis
Los glucosaminoglucanos de la su-
Liberación de sustancias
perficie endotelial y la trombomo- vasodilatadoras (NO y PGI2
dulina son potentes inhibidores de 13-HODE NO
–antiagregante–) e inhibidoras
PGI2 de la adhesión plaquetar y
la coagulación, mientras que los la liberación de TXA2 (13-HODE)
activadores de la fibrinolisis limi-
tan el depósito de fibrina. Su carga superficila dificulta
la adhesión de los elementos
formes circulantes

Plaquetas
Aisla la capa subendotelial
Las plaquetas son elementos celula- trombogénica
res anucleados que se originan por
fragmentación del citoplasma de los
megacariocitos en la médula ósea,
desde donde pasan a la circulación, Fig. 2. Inhibición de la hemostasia primaria por el endotelio vascular. Tomada de Páramo Fernández JA1.
permaneciendo en ella aproximada-
mente 9 días antes de ser eliminadas
por el sistema mononuclear fago-
cítico. Las plaquetas participan de
forma esencial en el proceso de hemostasia primaria. Circulan Microtúbulos
normalmente como elementos de forma discoide y, en res-
puesta a un daño vascular, sufren cambios de forma, emiten Microtúbulos
Sistema tubular Membrana plasmática
pseudópodos y secretan el contenido de sus gránulos al medio denso Gránulos delta
extracelular. Los principales componentes de las plaquetas son Mitocondria
Sistema tubular denso
la membrana plasmática, los gránulos, el citoesqueleto y el sis- Gránulos alfa
tema de membrana interno (fig. 3). Glucógeno
La membrana plaquetar es de importancia crítica en la Liposomas (gránulos lambda)
fisiología de la hemostasia. Posee una serie de receptores
funcionales específicos (glucoproteínas [Gp] de membrana e Fig. 3. Estructura y composición de las plaquetas. Tomada de Páramo Fernán-
dez JA1.
integrinas) y, durante la agregación plaquetar, proporciona
una superficie esencial para la aceleración de la coagulación
sanguínea (los fosfolípidos de membrana proporcionan sitios
de fijación para el calcio y los factores de la vía intrínseca de por las plaquetas (adenosindifosfato [ADP], serotonina,
la coagulación). Además, contiene receptores que transmiten TXA2) son también estímulos que refuerzan la activación y
las señales bioquímicas al interior de la célula. Durante el la agregación y promueven el reclutamiento de nuevas pla-
proceso de secreción se produce liberación del contenido de quetas al trombo en formación. Finalmente, las plaquetas
los gránulos intraplaquetar y la exposición de antígenos en la activadas desarrollan una actividad procoagulante que favo-
superficie de la plaqueta para facilitar la agregación5-7. rece la formación de fibrina y la consolidación del tapón hemos-
tático5-7.

Formación del tapón hemostático plaquetar Adhesión y agregación plaquetar

El proceso de adhesión de las plaquetas a la pared vascular
Al producirse un daño vascular, las plaquetas, que normal- dañada es el primer paso en la formación del tapón hemos-
mente circulan como células aisladas, se encuentran con el tático. Este proceso requiere la interacción entre los recep-
entorno trombogénico de la matriz subendotelial (fig. 4). tores de la membrana plaquetar y las proteínas adhesivas
Ello inicia una serie de interacciones entre las proteínas ad- presentes en el subendotelio y plasma. Entre ellas se incluyen
hesivas de la pared vascular, como el factor von Willebrand colágeno, fibronectina, FvW y trombospondina.
(FvW) y el colágeno, y los correspondientes receptores en la El proceso de adhesión puede ser dividido en una fase de
membrana plaquetaria (GpIb y GpVI). Esta etapa, denomi- contacto inicial, en la que las plaquetas se desplazan rodando
nada adhesión, facilita la interacción de las plaquetas con el (rolling) hasta detenerse sobre la superficie endotelial. Esta
colágeno y el inicio de la fase de activación plaquetaria. La primera fase es seguida de una fase de extensión (spreading)
activación produce cambios estructurales en la membrana, y de las plaquetas sobre el subendotelio. Una proteína impor-
cambios de forma de la plaqueta con emisión de pseudópo- tante para que las plaquetas establezcan contacto y se deten-
dos. También se inicia una secuencia de procesos bioquími- gan sobre el subendotelio es el FvW, cuya unión al colágeno
cos que propician la agregación y liberación al medio extrace- expuesto permitirá su reconocimiento por la GpIb de la
lular del contenido de los gránulos intraplaquetares, como el membrana. La interacción entre ambas bajo determinadas
tromboxano A2 (TXA2). Algunas de estas sustancias liberadas condiciones de flujo es suficiente para inducir activación pla-

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

trombina y propagación de la cascada de la coagulación. Para

que el proceso hemostático se produzca de manera efectiva,
Glucoproteínas plaquetares Adhesión la secuencia de interacciones entre proteínas plaquetares,
Factor de Willebrand plasmáticas y vasculares debe producirse de manera equili-
Exposición colágeno
brada. Alteraciones en la regulación de los mecanismos im-
plicados en la hemostasia primaria pueden dar lugar a episo-
dios hemorrágicos.
Transducción de señales
Activación Gp IIb/IIIa Activación
Síntesis eicosanoides
Reacción de liberación Sistema de coagulación
El sistema de la coagulación está formado por proteínas plas-
Liberación celular
%
&
"* Reclutamiento
máticas solubles llamadas factores de la coagulación, que in-
%
*$ Agregación teractúan en una serie de reacciones enzimáticas en cadena
%
*
%
  
para transformar el fibrinógeno soluble del plasma en un
%
! coágulo insoluble de fibrina, que se localiza en el lugar de la
lesión vascular10-12.
Los factores de la coagulación pueden clasificarse en 3
Fosfolípidos procoagulantes Consolidación
Factores de coagulación Tapón hemostático
grupos que enumeramos a continuación.
trombina/fibrina
Factores activos
La precalicreína y los factores II, VII, IX, X, XI y XII una vez
activados poseen potente actividad procoagulante.
Fig. 4. Secuencia de formación del tapón hemostático plaquetar. Tomada de
Páramo Fernández JA1.
Factores dependientes de la vitamina K
Los factores II, VII, IX y X además de las proteínas regula-
doras C y S dependen de la vitamina K para expresar su
potencial procoagulante y anticoagulante, respectivamente.
quetaria. Como resultado, se producirá un cambio confor- Cerca del extremo amino-terminal de estos factores se en-
macional en otro receptor, la Gp IIb/IIIa, que expresará el cuentra un dominio rico en residuos γ-carboxiglutámicos
sitio de unión para diferentes proteínas adhesivas. A conti- que unen calcio e interactúan con los fosfolípidos de mem-
nuación, la interacción de la GpIIb/IIIa con el fibrinógeno brana, hecho fundamental para la activación de dichos fac-
facilitará la agregación plaquetaria, que es el proceso de tores.
unión de plaquetas entre sí para formar el tapón hemostáti-
co, reclutando plaquetas adicionales en respuesta a diversos Cofactores
agonistas, como la trombina, el ADP, el colágeno y el ácido Los factores V y VIII son cofactores del proceso de coagula-
araquidónico. ción. Una vez activados, el VIIIa facilita la acción del factor
IXa sobre el factor X, mientras que el factor Va favorece la
Reacción de liberación acción del factor Xa sobre la protrombina, a través de la for-
Durante los procesos de adhesión y agregación las plaquetas mación del complejo protrombinasa.
concentran sus gránulos y secretan su contenido. La reacción Aunque la activación in vivo de la coagulación ocurre de
de liberación consiste en la expulsión del contenido de los forma diferente a lo que clásicamente se ha conocido como
gránulos plaquetares al medio extracelular, un proceso de- vía intrínseca y extrínseca, esta forma de abordar el proceso
pendiente del calcio citosólico. La secreción tiene una gran de la coagulación sigue siendo útil, fundamentalmente para
importancia funcional, ya que amplifica la respuesta inicial a una mejor comprensión de las pruebas de laboratorio (fig.
los agonistas, promoviendo el reclutamiento y activación de 5). La vía intrínseca se inicia con la activación de una gluco-
otras plaquetas. Entre las sustancias liberadas por los gránu- proteína, el factor XII (o factor Hageman) sobre superficies
los α plaquetares destacan ADP, adenosintrifosfato (ATP), cargadas negativamente, lo que se ha denominado clásica-
serotonina y calcio8. mente como sistema de contacto. Una vez activado, el fac-
En los últimos años ha cobrado especial relevancia el pa- tor XII cataliza la conversión del factor XI a XIa. En pre-
pel de polifosfatos plaquetares como un nexo entre la hemos- sencia de iones de calcio, el factor XIa activa el factor IX a
tasia primaria y secundaria9, así como la liberación de media- IXa. El factor IXa junto al VIIIa y en presencia de calcio
dores proinflamatorios e interacciones con leucocitos, forman el “complejo tenasa” que transforma el factor X a
indicando un papel de las plaquetas más allá de la hemostasia. Xa. La formación del factor Xa constituye el inicio de un proceso
común a las vías intrínseca y extrínseca hasta la formación de
Consolidación del tapón hemostático fibrina. El factor Xa se une al factor Va sobre una superficie
La activación plaquetar libera factores de la coagulación con- fosfolipídica (por ejemplo, plaquetas) en presencia de cal-
tenidos en sus gránulos y convierte la membrana en una su- cio, generando el “complejo protrombinasa” que convierte la
perficie procoagulante que contribuye a la generación de protrombina (factor II) en trombina. El sustrato natural de

1330 Medicine. 2012;11(22):1327-36

 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

la trombina es el fibrinógeno, con

generación de los fibrinopéptidos
Vía intrínseca Vía extrínseca
A y B y monómeros de fibrina, que
posteriormente polimerizan para
formar un coágulo estable de fi- Factor XII
brina, gracias al concurso del fac-
tor XIIIa o factor estabilizador de Factor XI Factor IXa Factor VII a / Factor tisular
la fibrina.
La vía extrínseca se inicia con la
Factor IX Factor XIa
interacción del factor VII y el fac-
tor tisular (FT) o tromboplastina
expuesto cuando se produce lesión Factor X Factor Xa Factor X
vascular, los cuales forman un
complejo que activa el factor X a
Protrombina Trombina
factor Xa y el factor IX a factor
IXa, continuando, como ya se ha
señalado, hasta la formación de Fibrinógeno Fibrina
trombina, enzima que convierte el
fibrinógeno en fibrina. En la ac-
tualidad, se considera que esta vía Fig. 5. Esquema simplificado de la cascada clásica de la coagulación. Las vías intrínseca y extrínseca se
reflejarían en el laboratorio con el tiempo de trombina parcial activado y el tiempo de protrombina respec-
es la de mayor relevancia fisiopa- tivamente. Tomada de Páramo Fernández JA1
tológica para explicar la iniciación
del mecanismo de coagulación in
vivo10,11.

Modelo celular de la coagulación

Iniciación
Según el modelo actual, la hemos-
tasia in vivo se dividiría en tres fa-
Monocito
ses12 (fig. 6): Otras células
IXa

Fase de iniciación. Tiene lugar en

las células productoras de FT, FT-FVIIa IX
Va Fibrinógeno Fibrina
como fibroblastos o monocitos, y
conlleva la generación de los facto- Xa X

res Xa y IXa, y pequeñas cantidades TROMBINA

de trombina, suficientes para ini- Protrombina Trombina
ciar el proceso. En la actualidad, se
Protrombina Propagación
asume que no sólo el FT circulan-
te, sino también el asociado a mi-
Va
cropartículas posee propiedades
procoagulantes, lo que puede ser VIIIa VIII
Plaqueta Xa Va
de interés en determinadas situa- IXa XIa
XIa XI
VIIIa
ciones clínicas como aterosclerosis, Amplificación
X
cáncer y sepsis13,14. Plaqueta activada

Fase de amplificación. En la que Fig. 6. Secuencia de la coagulación in vivo. Tomada de Páramo Fernández JA1.
el proceso de coagulación se trasla-
da a la superficie de las plaquetas,
que son activadas por la trombina
generada, acumulando factores y Formación de fibrina
cofactores en su superficie, con lo que permiten el ensambla-
je necesario para que tengan lugar las reacciones necesarias La conversión de fibrinógeno en fibrina se produce en 3 etapas:
en la siguiente fase. 1. Acción de la trombina sobre el fibrinógeno, con gene-
ración de los fibrinopéptidos A y B y monómeros de fibrina.
Fase de propagación. En la que las proteasas se combinan 2. Polimerización espontánea de los monómeros de fi-
con los cofactores en la superficie plaquetar promoviendo la brina.
generación de grandes cantidades de trombina que favorecen 3. Estabilización del coágulo de fibrina por formación de
la formación de fibrina y su ulterior polimerización para enlaces covalentes entre los monómeros de fibrina gracias a
constituir un coágulo estable10. la acción de una transglutaminasa, el factor XIIIa15.

Medicine. 2012;11(22):1327-36 1331

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Regulación del sistema de coagulación

Plasminógeno
Este sistema contiene varios mecanismos de regulación ne-
cesarios para delimitar el proceso de la coagulación, evitando Activadores
plasminógeno PAI-1
el riesgo de generación de fibrina en el resto del sistema vas-
cular. Los más importantes son el sistema de la antitrombina
(AT) que inhibe la trombina y otros factores de coagulación TAFI TAFIa Plasmina α2-antiplasmina
activados, el sistema de la proteína C que inhibe los factores
Va y VIIIa, el inhibidor de la vía extrínseca (TFPI) que regu- Fibrina PDF/DD
la el complejo factor VII/FT, y el sistema fibrinolítico que
conlleva la formación de la enzima activa plasmina, a partir Trombina
de su precursor el plasminógeno, la cual produce finalmente Activación
la lisis de la fibrina. Existen varios sistemas anticoagulantes Fibrinógeno Inhibición

naturales dependientes del endotelio:

Fig. 7. Activación y regulación del sistema fibrinolítico. PDF/DD: producto de
Sistema de antitrombina degradación del fibrinógeno/dímero D; TAFI: inhibidor fibrinolítico activado
La AT es una Gp perteneciente a la familia de las serpinas por trombina. Tomada de Páramo Fernández JA1.
que neutraliza diversas proteasas de la coagulación (trombi-
na, factor IXa, Xa, XIa y XIIa), formando complejos con los
factores activos. Dicha unión se acelera unas 1.000 veces en mente. El sistema fibrinolítico posee sus propios mecanis-
presencia de heparina. El endotelio vascular es rico en pro- mos de regulación: el PAI-1 que inhibe los activadores del
teoglucanos tipo heparina (dermatán sulfato, heparán sulfa- plasminógeno, la α2-antiplasmina que inhibe la plasmina y
to, condroitín sulfato) necesarios para el reconocimiento de el TAFI, inhibidor fibrinolítico activado por trombina17.
la AT.

Sistema de la proteína C Clasificación y fisiopatología de los

Este sistema inhibe dos cofactores de la coagulación, el fac- trastornos hemorrágicos
tor Va y el factor VIIIa. Está constituido por la proteína C y
su receptor endotelial (EPCR), la proteína S y la trombo-
Los trastornos hemorrágicos pueden ser hereditarios o ad-
modulina. La proteína C es una Gp vitamina-K dependien-
quiridos, y muchas veces son una manifestación común de
te que se une al EPCR a nivel endotelial para contribuir a su
una gran variedad de entidades nosológicas1. La incidencia es
activación. La proteína S es la única proteína dependiente
muy variable, siendo más frecuentes, en general, los trastor-
de la vitamina K que no es una enzima, sino un cofactor de
nos adquiridos. La hemorragia puede estar relacionada con
la proteína C activada. Circula en plasma en dos formas:
alteraciones de la pared vascular, anomalías cualitativas y
40% en forma libre y 60% unida a la fracción C4 del com-
cuantitativas de las plaquetas (trombocitopenias y trombo-
plemento (C4BP). La trombomodulina es una glucopro-
citopatías) o alteraciones del sistema de coagulación (coagu-
teína de transmembrana que se une específicamente a la
lopatías) (tabla 1).
trombina y actúa como cofactor para la activación de la pro-
teína C16.

Inhibidor de la vía extrínseca

Sistemática de estudio de un trastorno
La regulación del complejo macromolecular FT/factor VII hemorrágico
está mediada por el TFPI. La reacción de inhibición requie-
re la presencia de factor Xa y se produce en dos etapas, en la Clínica y exploración física
primera el TFPI se une al factor Xa en presencia de calcio, y
en la segunda el complejo TFPI/FXa se une al complejo La historia clínica personal y familiar y un examen físico son
FT/factor X. indispensables para la orientación de un trastorno hemorrá-
gico. Es importante conocer el tipo de hemorragia (espontá-
Fibrinolisis nea o postraumática), la localización (regional o sistémica), la
Es un proceso enzimático compuesto por una serie de acti- cuantía y la duración. El examen físico permitirá distinguir
vadores e inhibidores, los cuales regulan la conversión de la
proenzima circulante, plasminógeno, en la enzima activa,
plasmina, la cual produce finalmente la lisis de la fibrina TABLA 1
Clasificación de los trastornos vasculares hemorrágicos
(fig. 7). Para ello es necesario el concurso de los activadores
del plasminógeno, como el activador de tipo tisular (t-PA) Alteraciones de la pared vascular o púrpuras
de naturaleza endotelial o activadores tipo urocinasa (u- Anomalías cuantitativas y cualitativas de las plaquetas (trombocitopenias y
PA). La plasmina circulante produce una proteolisis parcial trombocitopatías)
Alteraciones del sistema de coagulación (coagulopatías)
del fibrinógeno y fibrina generando los productos de de-
Alteraciones de la fibrinolisis (hiperfibrinolisis)
gradación del fibrinógeno PDF y dímero D DD respectiva-

1332 Medicine. 2012;11(22):1327-36

 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

TABLA 2
Aspectos diferenciales de las diátesis hemorrágicas

Vasculares Plaquetario Coagulopatías

Patogenia Alteración en pared vaso Trombopenias Déficit/alteración de los factores
Alteraciónes del tejido conjuntivo perivascular Trombopatías Aumento de consumo factores
Anticoagulantes
Expresión hemorrágica Petequias, equimosis y sangrados por piel y mucosas Hematomas y hemorragias
(epixtasis, digestiva, urinaria) musculares y/o articulares
Desencadenantes Espontáneas o postraumáticas Traumatismo previo frecuente
Comienzo Inmediato Retardado.
Control sangrado Medidas locales Terapia sistémica
Defectos más frecuentes Idiopática, esteroidea, senil Adquirida: PTI Adquirida: hepatopatía, CID
Hereditaria: EW Hereditaria: hemofilia A
CID: coagulación intravascular diseminada; EW: enfermedad de von Willebrand; PTI: trombocitopenia inmune primaria.

petequias, equimosis, púrpura, hematomas, así como hemo- 2. Fármacos que alteran la coagulación. A este grupo per-
rragias en mucosas: epistaxis, gingivorragias, menorragia, así tenecen la heparina y los anticoagulantes orales.
como hemorragia gastrointestinal o hemorragia musculoes- En la exploración física se debe buscar de manera especí-
quelética, que pueden orientar sobre un defecto en la hemos- fica:
tasia primaria o secundaria1,18. 1. Evidencia de lesiones hemorrágicas en la piel: pete-
La historia clínica para evaluar la posible existencia de quias, equimosis o hematomas. Las petequias sugieren un au-
alteraciones en la hemostasia debe contemplar las siguientes mento de la fragilidad vascular secundaria a trombocitope-
cuestiones: ¿Tiene historia hemorrágica?; ¿Hemorragia di- nia. La existencia de petequias a nivel de las extremidades
gestiva?; ¿Hemorragia tras extracción dental o intervencio- inferiores como localización exclusiva sugiere estasis vascu-
nes quirúrgicas?; ¿Hematuria?; ¿Historia de enfermedad lar. Las petequias palpables (con una zona central indurada)
hepática o renal?; ¿Hemorragia tras pequeños traumatis- sugieren la existencia de vasculitis y se distinguen de las te-
mos?; ¿Hemorragia nasal?; ¿Hemorragias menstruales?; langiectasias y angiomas (dilataciones vasculares) en que no
¿Hematomas espontáneos?; ¿Hemorragia articular?; ¿Pre- desaparecen con la presión.
sencia de sangre en heces?; ¿Existen antecedentes familiares 2. Hemartrosis. La hemorragia intraarticular causa dolor
de sangrado?; ¿Recibe el paciente algún tratamiento farma- y tumefacción en la extremidad afectada, y es diagnóstica de
cológico? coagulopatía congénita, fundamentalmente hemofilia.
Los signos y síntomas clínicos se dividen arbitrariamente 3. La elasticidad anormal de la piel o hiperextensibili-
en 2 grupos: aquellos característicos de las alteraciones vas- dad de las articulaciones sugiere un trastorno del tejido co-
culares o plaquetares, y los más comúnmente relacionados nectivo.
con anomalías de la coagulación. Las petequias, equimosis y 4. Presencia de estigmas de hepatopatía.
hematomas son característicos del primer grupo, mientras Las características diferenciales de las diátesis hemorrá-
que las hemorragias musculares e intraarticulares (hemartro- gicas se resumen en la tabla 2.
sis) denotan alteración de la coagulación. La hematuria, he-
matemesis y melenas pueden presentarse en los dos grupos
de pacientes. La menorragia puede ser el único síntoma en Pruebas de laboratorio
mujeres con enfermedad de von Willebrand o trombocitope-
nia moderada, mientras que las hemorragias en cavidades y a Las pruebas de laboratorio por sí solas no deben sustituir a
nivel de la fascia interna traducirían una alteración congénita la historia clínica. Los resultados pueden ser patológicos sin
de la coagulación. que haya diátesis hemorrágica y viceversa, encontrar resulta-
El inicio de aparición de los síntomas, neonato, infancia, dos normales en pacientes con síntomas hemorrágicos.
adolescencia, así como una historia familiar abigarrada serán No existe una prueba única que permita la evaluación
de gran importancia para establecer el carácter congénito, global de la hemostasia primaria y de la coagulación18,19.
mientras que las manifestaciones hemorrágicas en el contex- Ante un paciente que está siendo evaluado por la posible
to de una enfermedad de base o relacionadas con la ingestión existencia de un trastorno de la hemostasia se deben realizar
de medicamentos que alteran la hemostasia indican un tras- las pruebas de laboratorio que se detallan en la tabla 3.
torno adquirido. Diversos medicamentos producen altera-
ción en las pruebas biológicas de la hemostasia: Pruebas de hemostasia primaria
1. Fármacos que inducen trombocitopenia y alteran la
hemostasia primaria. Pueden inducir trombocitopenia los Recuento de plaquetas y morfología plaquetar. Actual-
antipalúdicos, antimicrobianos, sales de oro, antiepilépticos, benzo- mente el recuento se realiza en aparatos automatizados, siendo
diacepinas, heparina, etc. Otros agentes alteran la función pla- necesario tener presente que, en ocasiones, las plaquetas pue-
quetar, como el ácido acetilsalicílico (AAS) y los antiinflamato- den agruparse, dando resultados falsamente disminuidos. Ade-
rios no esteroideos (AINE). más, la pseudotrombocitopenia puede ser causada por aglu-

Medicine. 2012;11(22):1327-36 1333

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 3 to del tiempo de obturación en su-

Interpretación de las pruebas de hemostasia y coagulación más frecuentes
jetos tratados con AAS, así como en
Prueba Rango normal Alteraciones más frecuentes pacientes con enfermedad de Wi-
Recuento de plaquetas 150-400.000/mm3 Trombocitopenia; trombocitosis llebrand.
Tiempo de hemorragia 3-9 min Trombocitopenia; trombopatías; enfermedad de von Willebrand; VerifyNow® es un método faci-
alteraciones vasculares (Ehler-Danlos) litado técnicamente (point of care)
TTPA 29-37 seg Deficiencia o inhibidores contra precalicreína, VIII,IX,XI,XII, de la agregación plaquetar, que
protrombina y fibrinógeno; anticoagulante lúpico; heparina
TP 70-120% Deficiencia de vitamina K; deficiencia o inhibidores contra II,VII, X, permite monitorizar el efecto del
protrombina y fibrinógeno; anticoagulantes orales, hepatopatía; AAS y los bloqueadores de P2Y12,
anticoagulante lúpico; altas concentraciones de heparina
como clopidogrel.
TP y TTPA Prolongados Anticoagulante lúpico; hepatopatía; anticoagulantes (Sintrom® y
heparina), CID, hipo/disfibrinogenemia Se puede analizar, además, la
TT 18-22 seg Hipo/disfibrinogenemia; inhibidores de trombina; presencia de PDF reacción de liberación plaquetar
Fibrinógeno 150-350mg/dl Afibrinogenemia; hipo/disfibrinogenemia; inhibidores de trombina mediante la determinación con mé-
Factor VIII 60-125 U/dl Hemofilia A; enfermedad de vonWillebrand, inhibidores contra todos inmunológicos o radioinmu-
factor VIII
noensayo de sustancias liberadas
PDF/DD 0-5μg/ml CID; hiperfibrinolisis; tratamiento trombolítico; hepatopatía,
disfibrinogenemia por las plaquetas durante su activa-
DD: dímero D; CID: coagulación intravascular diseminada; PDF: productos de degradación del fibrinógeno; TP: tiempo de ción, tales como ADP, serotonina,
protrombina; TT: tiempo de trombina; TTPA: tiempo de trombina parcial activado.
TXA2, β-tromboglobulina o factor
plaquetar 4.

tinación plaquetar dependiente del anticoagulante EDTA, Pruebas de coagulación

siendo conveniente extraer el hemograma con heparina y/o
citrato como anticoagulantes. Tiempo de tromboplastina parcial activado. Esta prueba
La morfología plaquetar se determina en un frotis de se utiliza para descartar anomalías en la vía intrínseca de la
sangre periférica mediante tinciones ordinarias. Además del coagulación. Se emplea para detectar deficiencia de factores
número puede valorarse el tamaño plaquetar, que está au- en la vía intrínseca (es muy sensible a deficiencias de facto-
mentado en pacientes con enfermedad de Bernard-Soulier y res VIII y IX, por lo que es de utilidad para descartar hemo-
disminuido en pacientes con sepsis. filias A y B), cribaje de anticoagulante lúpico y monitoriza-
ción de la anticoagulación con heparina.
Tiempo de hemorragia. Esta técnica se ha utilizado clási-
camente para determinar la adecuada formación del tapón Tiempo de protrombina. Esta prueba se utiliza para des-
plaquetar en pacientes con hemorragias y en el preoperato- cartar anomalías en la vía extrínseca. Es sensible a las defi-
rio, pero se ha sustituido por métodos menos invasivos, ya ciencias de los factores dependientes de la vitamina K (II,VII,
que no se ha demostrado una buena correlación con las IX y X) y, por ello, es la prueba más empleada para la moni-
pérdidas sanguíneas postoperatorias, y porque un tiempo torización del tratamiento con antivitaminas K (acenocuma-
normal no excluye una alteración hemostática. Un tiempo rol o warfarina). Los valores se expresan en porcentajes de
de hemorragia muy alargado sugiere la existencia de tras- actividad, si bien en la monitorización de los anticoagulantes
tornos vasculares, enfermedad de von Willebrand, altera- se emplea la razón normalizada internacional (INR), que
ción del funcionalismo plaquetar y efecto de fármacos. permite homogenizar los resultados cuando se emplean dife-
rentes tromboplastinas.
Estudio de la función plaquetar. La agregación plaquetar
ha sido el método clásico para determinar la función pla- Tiempo de trombina y de reptilase. El alargamiento de
quetar. La agregometría óptica registra la formación de esta prueba sugiere:
agregados tras añadir a un plasma rico en plaquetas (PRP) 1. Aumento de la actividad antitrombínica del plasma;
diferentes concentraciones de ADP, colágeno o epinefrina, por ejemplo, presencia de heparina.
que son inductores de la agregación. La medición se realiza 2. Presencia de PDF que interfieren en la polimerización
por turbidimetría en un agregómetro, de tal manera que al de la fibrina.
formarse el agregado aumenta la transmisión de luz a través 3. Hipofibrinogenemia, cuando los niveles de fibrinóge-
de la cubeta. También se puede emplear ristocetina que es no son inferiores a 80 mg/dl.
un antibiótico que induce la agregación en presencia de 4. Disfibrinogenemias.
FvW, y es útil en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que Reptilase es un veneno de serpiente que libera fibrinopép-
los pacientes presentan una respuesta anómala. La agrego- tido A de la molécula de fibrinógeno y favorece su polimeri-
metría de impedancia permite medir la función de las pla- zación. Su efecto no es inhibido por la heparina, por lo que
quetas en sangre total, un medio más fisiológico que el un tiempo de trombina alargado con reptilase normal sugie-
PRP, aunque presenta inconvenientes similares a la agrega- re presencia de heparina en la sangre.
ción óptica.
Debido a las limitaciones del tiempo de hemorragia, se Determinación de fibrinógeno. El fibrinógeno es el pre-
han desarrollado nuevos métodos para analizar la función cursor de la fibrina, y puede ser determinado con métodos
plaquetar, como el PFA-100. Se ha observado un alargamien- funcionales (Clauss) o inmunológicos. Un descenso de fibri-

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 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

nógeno se relaciona con alteraciones genéticas cuantitativas

o cualitativas (hipo y disfibrinogenemia) o adquiridas (he- mm
patopatía, coagulación intravascualar diseminada [CID]). LOT =
Ángulo alfa Tiempo de comienzo
60
de la lisis
Dosificación individual de factores de coagulación. Los 40
factores de la coagulación pueden ser cuantificados de dife- 20
rentes maneras, mediante instrumentos que permiten la de-
tección automática del tiempo de formación de un coágulo
de plasma, empleando técnicas funcionales o inmunológicas 20
tipo ELISA. 40
LI60
MCF =
60
Determinación de factor XIII. El factor XIII induce poli- Consistencia máxima
del coágulo
merización de la fibrina, generando un coágulo resistente a
la desnaturalización por urea o ácido acético. Cuando existe 15 30 45 60
una deficiencia de factor XIII se disuelve precozmente el CT = Tiempo de coagulación
coágulo al que añadió la urea. También se puede determinar CFT = Tiempo de formación
la concentración del factor con técnicas de espectrofotome- del coágulo
tría.
Fig. 8. Perfil de formación y lisis del coágulo obtenido por tromboelastome-
tría (ROTEM).
Determinación de inhibidores de la coagulación. Cuan-
do la anomalía en la coagulación (alargamiento del tiempo
de protrombina o tiempo de tromboplastina parcial acti-
vado) es causada por un inhibidor, se realizarán experi- lación, la dinámica de la formación y lisis del coágulo, prue-
mentos mezcla con diferentes diluciones de plasma normal bas de función plaquetar, fibrinolisis y pruebas genéticas (por
(1/2, 1/4, etc.). En presencia de inhibidor, pequeñas cantida- ejemplo, polimorfismo citocromo P450). La tromboelastogra-
des de plasma del paciente alargarán el tiempo de coagula- fía permite la detección de cambios globales en la coagula-
ción del plasma control, mientras que la corrección de la ción y fibrinolisis, mediante un instrumento que puede ser
alteración indicaría deficiencia de factores. empleado en el quirófano. Las diferentes fases de la hemos-
tasia se registran en una curva que permite el seguimiento de
Pruebas de fibrinolisis los cambios hemostáticos que se producen durante la cirugía
El método clásico de estudio de la fibrinolisis consiste en la (fig. 8). Se ha empleado en la monitorización de pacientes
observación del tiempo de disolución del coágulo sanguíneo o sometidos a cirugía cardiaca y hepática.
plasmático tras añadir calcio o trombina. Otra prueba es el
tiempo de lisis de las euglobulinas basado en observar el tiempo
de disolución de la fracción euglobulínica del plasma, obte- Conflicto de intereses
nida tras la precipitación del plasma en medio ácido. La frac-
ción euglobulínica está formada por el fibrinógeno, el plas- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
minógeno y sus activadores, pero carece de los inhibidores.
Estas pruebas han sido sustituidas en la actualidad por
métodos inmunológicos y cromogénicos que permiten cuan-
tificar los componentes individuales del sistema fibrinolítico: Bibliografía
plasminógeno, activador tisular del plasminógeno (t-PA), in-
hibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), α2- r Importante rr Muy importante
antiplasmina y TAFI20.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Determinación de productos de degradación del fibri- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
nógeno y dímero D. Los PDF y DD son fragmentos de ✔ Epidemiología
proteínas resultado de la acción proteolítica de la plasmina
sobre el fibrinógeno y fibrina, respectivamente, clásicamente
asociados con la CID y de utilidad por su valor predictivo ✔
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