Trabajo en Caliente

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PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

SOLICITUD DEL PERMISO


NOMBRE CENTRO DE TRABAJO: O.C. Nro. PCA Nro.
REGIONAL/PAÍS:

NOMBRE EJECUTOR: C.C. COMPAÑÍA:

RELACIÓN DE EMPLEADOS Y COLABORADORES IDENTIFICACIÓN (C.C.) ARL EPS OTRAS

EQUIPOS A UTILIZAR LUGAR/ÁREA/PROCESO DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO


Man Lift, Equipo Para Soldar
Flexometro, Pulidora Bodega 152-2 / Cubierta / Reforzamiento Reforzamiento Con Soldadura En Las Mensulas E Instalacion de Platinas Y
Martillo, Cincel Estructural En Cubierta Guayas
Llaves De Mano
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA OBSERVACIONES CRITICAS
SI NO SI NO
Esta el área limpia y libre de sustancias combustibles? x Se requiere la asistencia permanente de un supervisor? x
Se ha verificado la atmósfera previo a la ejecución del trabajo? x Se tienen controladas las fuentes de calor cerca del área? x
Se ha identificado y demarcado adecuadamente el área? x Tiene el personal entrenamiento y competencia? x
Se utilizaran equipos de soldadura en buenas condiciones? x Las herramientas utilizadas pueden generar chispa? x
Se utilizaran mamparas para encerrar el sitio de trabajo? x Se utilizaran sistemas de enfriamiento (cortinas de agua)? x
Los cables de los equipos cuentan con su recubrimiento total? x Esta disponible y listo el equipo de primeros auxilios? x
Se requiere ventilación adicional? x Esta disponible y listo el equipo contra incendios? x
Es seguro el entorno de trabajo (viento, lluvia, luz, etc.) x Es claro cuales son los centros médicos mas cercanos? x
Es requerido aplicar Bloqueo y Etiquetado? (Utilizar Formato) x Se ha confirmado con operaciones la parada de equipos? x
El Explosímetro posee certificado de calibración vigente? Min. 1Año x Las condiciones del trabajo cumplen con el instructivo de x
Otros: áreas clasificadas de la OT?
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Casco de seguridad x Protectores auditivos x Botas de seguridad, tipo: x Protección respiratoria, tipo: x
Gafas de seguridad x Careta protectora x DIELECTRICAS N95 COOL FLOW
Petos o traje especial x Polainas Guantes, Tipo: x Otros:
PRUEBA ATMOSFÉRICAS
HORA MÉTODO - EQUIPO O2 LEL VALORES ADMISIBLES PARA TRABAJO EN CALIENTE
Oxigeno 0-19.4% 19.5-23.5% 23.6-100% Tiempo
0.0 % 3 3 1
L.E.L.

1 - 10% 1 1 1
10.1-100% 1 1 1

1. Trabajo Prohibido; 2. Requisitos Especiales; 3. Condiciones Aceptables

OBSERVACIONES ESPECIALES

INICIACIÓN y/o RENOVACIÓN SUSPENSIÓN


Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor Fecha Desde (hora) Hasta (hora) Supervisor

APROBACIÓN DEL PERMISO

________________________ _________________ _______________


Declaro que he leído y entendido los
NOMBRE EJECUTOR FIRMA CEDULA
Procedimientos de Seguridad

____________________________ _________________ _______________


Estoy enterado del trabajo a realizar y de las
NOMBRE SUPERVISOR DE ÁREA FIRMA CEDULA
precauciones a tomar
CIERRE DEL PERMISO
Iniciado pero no terminado Terminado en aprobación Terminado, aprobado y asegurado
Certifico que el trabajo amparado por esta autorización ha sido cumplido en todas sus partes y el área ha quedado en condiciones seguras
Nombre: Nombre:

Ejecutor Supervisor de Área


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