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    Historia Clinica en Dermatologia

    Cargado por

    Milton Barrera Fídhel
    Este documento presenta la historia clínica dermatológica de una paciente femenina de 20 años que acude a la consulta por presentar lesiones hipocrómicas diagnosticadas como vitiligo. Se empezó un tratamiento con fototerapia, cremas y bloqueador solar que ha mostrado mejoría en las 6 semanas. El documento detalla la exploración dermatológica, antecedentes, diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la paciente.

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    Historia Clinica en Dermatologia

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    Milton Barrera Fídhel
    375 vistas4 páginas
    Este documento presenta la historia clínica dermatológica de una paciente femenina de 20 años que acude a la consulta por presentar lesiones hipocrómicas diagnosticadas como vitiligo. Se empezó un tratamiento con fototerapia, cremas y bloqueador solar que ha mostrado mejoría en las 6 semanas. El documento detalla la exploración dermatológica, antecedentes, diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la paciente.

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    Este documento presenta la historia clínica dermatológica de una paciente femenina de 20 años que acude a la consulta por presentar lesiones hipocrómicas diagnosticadas como vitiligo. Se empezó un tratamiento con fototerapia, cremas y bloqueador solar que ha mostrado mejoría en las 6 semanas. El documento detalla la exploración dermatológica, antecedentes, diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la paciente.

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    HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

    1RA. VEZ ____________ SUB. _____________

    Fecha: ____________________________

    Nombre*: ____________________________________________________________________________

    Edad: _________________ Sexo: _______________ Fecha de Nacimiento: _____________________

    Estado Civil: _____________________ Ocupación: _________________________________________

    Domicilio: ____________________________________________________________________________

    Colonia: _________________________________________________C.P. ________________________

    Ciudad: ___________________________________ Estado: __________________________________

    Teléfono: (______)______________________ Celular: (______)_______________________________

    Correo Electrónico: ____________________________________________________________________

    Exploración Dermatológica

    TOPOGRAFIA DESCRIPCION

    Tipo Localizada o generalizada

    Segmento afectado Cara, Tórax, Brazos, Tronco

    Región afectada Expuesta o cubierta

    Simetría Simétrica o asimétrica


    Cuello, Palmas, Plantas,
    Localización especial Genitales

    MORFOLOGIA DESCRIPCION
    Monomórfico o
    Tipo
    Polimórfico

    Núm. Lesiones

    Tamaño

    Modo agrupación
    Caracteristicas
    Limites o bordes

    Color

    Comparación con
    otra enfermedad
    conocida
    DESCRIPCION
    EVOLUCION Aguda o Crónica

    SINTOMAS Comezon, Ardor,


    Prurito, Calor, Otros

    Interrogatorio
    Paciente femenina de 20 años de edad, sin antecedentes de importancia, acude a la consulta
    hace 4 meses por presentar las lesiones hipocrómicas antes descritas, se le hace diagnóstico
    de Vitiligo, y se empezó a tratar con fototerapia, Elidel 1% en crema, Avitil crema, Clabesol y
    bloqueador solar Umbrella, la paciente refiere mejoría desde la 6 semana de tratamiento con
    lo antes mencionado, y a la exploración dermatológica se confirma al observar nevos de
    repigmentación en las lesiones además de cambio en la coloración de las lesiones de una
    acromia a una coloración más rosada

    PADECIMIENTO ACTUAL

    FECHA Y MODO DE APARICION

    CAUSA O CAUSAS APARENTES

    EVOLUCION

    TRATAMIENTOS PREVIOS

    OTRAS DERMATOSIS PREVIAS

    ANTECENDENTES PERSONALES

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    (Importantes de acuerdo al caso)
    LESIONES PRIMARIAS LESIONES SECUNDARIAS OTRAS

    MACULA O MANCHA ESCAMA NEOFORMACION O TUMOR


    RONCHA COSTRA COMEDON
    PAPULA ESCARA SURCO O TUNEL
    NODULO EROSION FISTULA
    GOMA EXCORIACION INFILTRACION
    NUDOSIDAD ULCERACION PLACA
    VESICULA GRIETAS Y FISURAS
    AMPOLLA VERRUCOSIDAD CONJUGACION DE LESIONES
    PUSTULA QUERATOSIS
    ABCESO ATROFIA
    QUISTE ESCLEROSIS
    CICATRIZ
    LIQUENIFICACION

    DIAGNOSTICO
    PRINCIPAL;

    SECUNDARIOS:

    EXAMENES
    COMPLEMENTARIOS

    TRATAMIENTO:
    EVOLUCION Y SEGUIMENTO DE TRATAMIENTO:

    FECHA: (___/_________/______) _________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________________________

    FECHA: (___/_________/______) _________________________________________________________

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    FECHA: (___/_________/______) _________________________________________________________

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