Regulan El Pago de Incapacidades Superiores A 540 Días

Regulan el pago de incapacidades superiores a 540
días
Las EPS y demás entidades obligadas a compensar reconocerán y pagarán a los
cotizantes las incapacidades derivadas de enfermedad general de origen común
superiores a 540 días en los siguientes casos:

I. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido
por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en
tratamiento médico.

II. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el
curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad, habiéndose
seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del
médico tratante.

III. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado
nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la EPS deberá
reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día 541. (Lea: Deber de
asumir incapacidades que superen los 540 días no está condicionado a calificación
de pérdida de capacidad)
En cualquier momento, cuando la EPS emita concepto desfavorable de
rehabilitación se dará inicio al trámite de calificación de invalidez.

Revisión periódica de la incapacidad

Por otra parte, la norma, expedida por el Ministerio de Salud, señala que la revisión
periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común será
adelantada por las EPS y demás EOC, quienes deberán adelantar las siguientes
acciones:

I. Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y
recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de
salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de
presentar incapacidad prolongada. (Lea: Para reconocer incapacidades el
cambio de empleador no altera la fecha de afiliación)

II. Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de
tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que
permita valorar cada 60 días calendario el avance de la recuperación de su
capacidad laboral, constatando el curso normal de la evolución del
tratamiento regular y efectivo y el estado de la recuperación.

III. Consignar en la historia clínica por parte del médico u
odontólogo tratante el resultado de las acciones antes mencionadas y
comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP que tenga a
cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.

Abuso del derecho

La norma define las situaciones que configuran abuso del derecho, entre ellas están
cuando se establezca por parte de las entidades que el cotizante no ha seguido el
tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante; no asista a las
valoraciones, exámenes y controles; no cumpla con los procedimientos y
recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30 % de las
situaciones descritas y si se detecta una presunta alteración o posible fraude en
alguna de las etapas del curso de la incapacidad.

Por último, se establece un procedimiento administrativo frente a dicha situación y
las causales de suspensión o no reconocimiento de pago de la incapacidad por
enfermedad general.
Deber de asumir incapacidades que superen los 540

días no está condicionado a calificación de pérdida de
capacidad
Al resolver varias sentencias de tutela, la Corte Constitucional afirmó que el
legislador le asignó la responsabilidad de sufragar las incapacidades superiores a
540 días a las entidades promotoras de salud (EPS); además, señaló que pueden
perseguir el reconocimiento y pago de las sumas canceladas por dicho concepto.
(Lea: ¿Cuándo se consideran inoportunos los aportes en salud para el pago de
incapacidades?)

Ello, en los términos del artículo 67 del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018
“Todos por un nuevo país” (Ley 1753 del 2015), ante la entidad administradora de
los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que asumió
funciones a partir del 1º de agosto del 2017, según lo establecido en el artículo 1º
del Decreto 546 del 2017, que modificó el Decreto 1429 del 2016.

Conforme con lo anterior, el fallo asegura que las EPS solo están asumiendo una
carga administrativa en el reconocimiento y pago de dichas incapacidades, puesto
que la ley es clara al señalar que quien en últimas terminará asumiendo la
obligación es el Estado, en cabeza de la entidad creada a través del artículo 66 de
la Ley 1753, que le pagará a las EPS los dineros cancelados.
La corporación también aclaró que de ninguna manera puede entenderse que el

pago de los subsidios por incapacidad al asegurado se encuentra sujeto a condición
alguna, toda vez que conforme al artículo 67 de la Ley 1753 lo que quedó en
suspenso fue la reglamentación del procedimiento de revisión periódica de
incapacidad por parte de las EPS, entre otros asuntos, y no el cumplimiento del
deber de pagar los subsidios por incapacidades. (Lea: Para reconocer incapacidades
el cambio de empleador no altera la fecha de afiliación)

Así las cosas, las incapacidades originadas en enfermedad común que superen los
540 días tampoco están condicionadas a que se haya surtido la calificación de
pérdida de capacidad laboral del afiliado, toda vez que la falta de diligencia de las
entidades no puede derivar en una carga más gravosa para quien afronta una
incapacidad prolongada (M. P. Antonio José Lizarazo Ocampo).

Corte Constitucional, Sentencia T-246, Jun. 26/18.
Para reconocer incapacidades el cambio de empleador

no altera la fecha de afiliación
Para el reconocimiento y pago de la incapacidad por enfermedad general no se
puede tener en cuenta una fecha diferente al inicio de la misma y el término que
establece el artículo 2.1.13.4 del Decreto 780 del 2016 (decreto único reglamentario
del sector Salud y Protección Social), es decir, mínimo cuatro semanas de
cotización.

En tal virtud, el Ministerio de Salud indicó que para el reconocimiento se cuenta
desde el primer día de incapacidad en forma retrospectiva, o sea, cuatro semanas
hacía atrás, sin tener en cuenta que se hayan cotizado en una nueva empresa o en
otra anterior, ya que la afiliación al sistema es única.

Igualmente, el concepto del ministerio enfatizó que el cambio de empleador es una
novedad que se deberá informar en el formulario respectivo y este no altera la fecha
de afiliación del trabajador al sistema de seguridad social. (Lea: ¿Quién es el primer
responsable del reconocimiento y pago de las prestaciones económicas?)
Con todo, concluyó que los servicios de salud se inician desde el momento de la
afiliación y los beneficios económicos en caso de incapacidad temporal por
enfermedad común una vez establecidos los términos de la ley, en este caso, haber
cotizado las cuatro semanas.

Vale la pena aclarar que el hecho generador del beneficio económico es la
incapacidad del trabajador que le impide realizar sus labores cotidianas y por lo
cual el médico tratante le otorgó el certificado de incapacidad. Por tal motivo, para
el reconocimiento y pago de esta incapacidad no se podrá tener en cuenta otra
fecha diferente a esta.
Minsalud, Concepto 201811600658141, Jun. 12/18.

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Deber de asumir incapacidades que superen los 540

La corporación también aclaró que de ninguna manera puede entenderse que el

Para reconocer incapacidades el cambio de empleador

Minsalud, Concepto 201811600658141, Jun. 12/18.

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