CAPÍTULO 11 Patología de las glándulas salivales 429

esfuerzo para ordeñar la piedra hacia el orificio del conducto. Los sialagogos
(medicamentos que estimulan el flujo de saliva), el calor húmedo y el aumento
de la ingesta de líquidos también pueden promover el paso del cálculo. Los
sialolitos más grandes generalmente deben extirparse quirúrgicamente. Si se
ha producido un daño inflamatorio significativo dentro de la glándula
alimenticia, es posible que sea necesario extirpar la glándula. Los sialolitos de
glándulas menores se tratan mejor mediante la extirpación quirúrgica,
incluida la glándula asociada.
La litotricia extracorpórea por ondas de choque y la sialendoscopia
intervencionista con recuperación en canasta son técnicas más nuevas
que pueden ser eficaces en la eliminación de sialolitos de las glándulas
principales. Estas técnicas mínimamente invasivas tienen una morbilidad
baja y pueden excluir la necesidad de extirpar la glándula.

• Figura 11-18 Sialoadenitis. Hinchazón sensible de la submandibula r

◆ SIALADENITIS glándula.

Inflamación de las glándulas salivales (sialoadenitis) puede surgir

de diversas causas infecciosas y no infecciosas. La infección viral
más común son las paperas (vea la página 238), aunque varios
otros virus también pueden afectar las glándulas salivales, como
Coxsackie A, ECHO, coriomeningitis, parainfluenza, virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y citomegalovirus (CMV) (en recién
nacidos). La mayoría de las infecciones bacterianas surgen como
resultado de la obstrucción ductal o la disminución del flujo salival,
lo que permite la diseminación retrógrada de las bacterias por todo
el sistema ductal. El bloqueo del conducto puede ser causado por
sialolitiasis (vea la página 427), estenosis congénitas o compresión
por un tumor adyacente. La disminución del flujo puede deberse a
deshidratación, debilitamiento o medicamentos que inhiben las
secreciones.
Una de las causas más comunes de sialoadenitis es la cirugía reciente • Figura 11-19 Sialoadenitis. Se puede ver surgir un exudado purulento.
(especialmente la cirugía abdominal), después de la cual una parotiditis aguda del conducto de Stensen cuando se masajea la glándula parótida.

(paperas quirúrgicas) puede surgir porque el paciente se ha mantenido sin

alimentos ni líquidos (NPO) y ha recibido atropina durante el procedimiento La obstrucción ductal recurrente o persistente (causada con mayor
quirúrgico. Otros medicamentos que producen xerostomía como efecto frecuencia por sialolitos) puede conducir a una sialoadenitis crónica. Se
secundario también pueden predisponer a los pacientes a dicha infección. La produce hinchazón y dolor periódicos dentro de la glándula afectada,
mayoría de los casos de sialoadenitis bacteriana aguda adquiridos en la que generalmente se desarrolla a la hora de comer cuando se estimula
comunidad son causados porStaphylococcus aureus o especies de el flujo salival. La sialografía a menudo demuestra sialectasia (dilatación
estreptococos. Las infecciones adquiridas en el hospital también se asocian ductal) proximal al área de obstrucción (Figura 11-20). En la parotiditis
con mayor frecuencia conS. aureus, pero también pueden ser causadas por crónica, el conducto de Stensen puede mostrar un patrón sialográfico
una variedad de otras especies, incluyendo característico conocido como "salchicha", que refleja una combinación
En g Eikenella corrodens, Escherichia coli, Fusobacterium, de dilatación más estenosis ductales por la formación de cicatrices. La
Haemophilus influenzae, Klebsiella, Prevotella, Proteus y sialoadenitis crónica también puede ocurrir en las glándulas menores,
Pseudomonas. Las causas no infecciosas de inflamación salival posiblemente como resultado de un bloqueo del flujo ductal o un
incluyen el síndrome de Sjögren (vea la página 434), la sarcoidosis traumatismo local.
(vea la página 310), la radioterapia (vea la página 266) y varios Parotiditis juvenil recurrente es el mas común
alérgenos. trastorno salival inflamatorio de los niños en los Estados Unidos y el
segundo trastorno más común de este tipo en todo el mundo
(después de las paperas). Se caracteriza por episodios recurrentes
Características clínicas y radiográficas
de inflamación de la parótida no supurativa, unilateral o bilateral,
La sialoadenitis bacteriana aguda es más común en la glándula que generalmente comienzan entre los 3 y los 6 años de edad. Se
parótida y es bilateral en 10 a 25% de los casos. La glándula desconoce la causa exacta, aunque se han sugerido como posibles
afectada está inflamada y dolorosa, y la piel que la recubre factores contribuyentes las malformaciones congénitas de los
puede estar caliente y eritematosa (Figura 11-18). Puede haber conductos, los factores genéticos, los trastornos inmunológicos y la
fiebre de bajo grado y trismo asociados. A menudo se observa maloclusión dental. Aunque a menudo se desarrollan múltiples
una descarga purulenta desde el orificio del conducto cuando recurrencias, la afección generalmente se resuelve alrededor de la
se masajea la glándula (Figura 11-19). pubertad.
430 CAPÍTULO 11 Patología de las glándulas salivales

• Figura 11-20 Sialoadenitis crónica. Demostración de sialograma parotídeo • Figura 11-21 Sialoadenitis esclerosante crónica. Inflamación crónica
ing dilatación ductal proximal a un área de obstrucción. (Cortesía del Dr. infiltrado torio con atrofia acinar asociada, dilatación ductal y
George Blozis.) fibrosis.

Sialoadenitis necrosante subaguda es una forma de salivar pacientes debilitados debido a la propagación de la infección y
inflamación que ocurre con mayor frecuencia en adolescentes y la sepsis.
adultos jóvenes. La lesión suele afectar a las glándulas salivales El tratamiento de la sialadenitis crónica depende de la gravedad de la
menores del paladar duro o blando, presentándose como un afección y varía desde la terapia conservadora hasta la intervención
nódulo doloroso cubierto por mucosa eritematosa intacta. A quirúrgica. El tratamiento inicial a menudo incluye antibióticos,
diferencia de la sialometaplasia necrotizante (consulte la página analgésicos, corticosteroides a corto plazo, sialagogos y masaje
439), la lesión no se ulcera ni desprende tejido necrótico. Se ha glandular. Los casos tempranos que se desarrollan como consecuencia
planteado la hipótesis de una causa infecciosa o alérgica. de un bloqueo ductal pueden responder a la eliminación del sialolito u
otra obstrucción. Sin embargo, si hay sialectasia, los conductos dilatados
pueden provocar estasis de secreciones y predisponer la glándula a una
Características histopatológicas
mayor formación de sialolitos. La sialoendoscopia y la irrigación ductal
En pacientes con sialoadenitis aguda, se observa acumulación de se emplean a menudo para dilatar las estenosis ductales y eliminar
neutrófilos dentro del sistema ductal y acinos. La sialoadenitis sialolitos y tapones mucosos. Si es necesario, también se puede realizar
crónica se caracteriza por una infiltración dispersa o irregular del un período de colocación de un stent ductal. Si los métodos
parénquima salival por linfocitos y células plasmáticas. Es común la conservadores no pueden controlar la sialadenitis crónica, entonces
atrofia de los ácinos, al igual que la dilatación ductal. Si hay fibrosis puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la glándula afectada.
asociada, entonces el términoesclerótica crónica
sialoadenitis rosing se usaFigura 11-21). La sialoendoscopia con irrigación con solución salina también ha
La sialadenitis necrosante subaguda se caracteriza demostrado ser una técnica útil para pacientes con parotiditis
por un infiltrado inflamatorio mixto denso que consta de recurrente juvenil, a menudo reduciendo en gran medida el número de
neutrófilos, linfocitos, histiocitos y eosinófilos. Hay episodios recurrentes hasta que el trastorno se resuelve en la pubertad.
pérdida de la mayoría de las células acinares y muchas La sialoadenitis necrosante subaguda es una afección autolimitada que
de las restantes presentan necrosis. Los conductos generalmente se resuelve dentro de las 2 semanas posteriores al
tienden a ser atróficos y no presentan hiperplasia ni diagnóstico sin tratamiento.
metaplasia escamosa.
◆ QUILITIS GLANDULARIS
Tratamiento y pronóstico
Queilitis glandularis es una enfermedad inflamatoria poco
Los pacientes con sialoadenitis deben tener una radiografía panorámica frecuente de las glándulas salivales menores. La causa es
de detección para investigar la presencia de un sialolito. También se incierta, aunque se han sugerido varios factores etiológicos,
pueden justificar estudios de imágenes adicionales, como tomografías como daño actínico, tabaco, mala higiene y herencia.
computarizadas o resonancias magnéticas. Si se observa purulencia en
el orificio del conducto, se deben realizar cultivos bacterianos y estudios
Características clínicas
de sensibilidad.
El tratamiento de la sialoadenitis aguda incluye una terapia La queilitis glandular se presenta de forma característica en el bermellón
antibiótica adecuada y rehidratación del paciente para estimular el del labio inferior, aunque también se ha informado de casos que afectan
flujo salival. Puede ser necesario un drenaje quirúrgico si hay el labio superior y el paladar. Los individuos afectados experimentan
formación de abscesos. Aunque este régimen suele ser suficiente, hinchazón y eversión del labio inferior como resultado de la hipertrofia y
se ha informado una tasa de mortalidad del 20% al 50% en la inflamación de las glándulas (Figura 11-22).
 CAPÍTULO 11 Patología de las glándulas salivales 431

◆ SIALORREA
Sialorrea o salivación excesiva, es una condición poco común que tiene
varias causas. La sialorrea leve puede resultar de irritaciones locales,
como úlceras aftosas o dentaduras postizas mal ajustadas. Los pacientes
con dentaduras postizas nuevas a menudo experimentan un exceso de
producción de saliva hasta que se acostumbran a la prótesis. La
hipersecreción episódica de saliva, o "agua fuerte", puede ocurrir como
un sistema amortiguador protector para neutralizar el ácido del
estómago en personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico. La
sialorrea es una característica clínica bien conocida de la rabia y la
intoxicación por metales pesados (consulte la página 286). También
puede ocurrir como consecuencia de ciertos medicamentos, como
agentes antipsicóticos, especialmente clozapina, y agonistas colinérgicos
• Figura 11-22 Queilitis glandularis. Labio inferior prominente con orificios inflamados
de los conductos de las glándulas salivales menores. Se ha desarrollado un carcinoma de
utilizados para tratar la demencia del tipo Alzheimer y la miastenia
células escamosas temprano en el lado izquierdo del paciente, justo lateral a la línea media ( gravis.
flecha). (Cortesía del Dr. George Blozis.) El babeo puede ser un problema para los pacientes con
discapacidades intelectuales, que se han sometido a una resección
quirúrgica de la mandíbula o que tienen diversos trastornos
Las aberturas de los conductos salivales menores están inflamadas neurológicos como parálisis cerebral, enfermedad de Parkinson,
y dilatadas, y la presión sobre las glándulas puede producir esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o accidente cerebrovascular. En estos
secreciones mucopurulentas de las aberturas ductales. La afección casos, el babeo probablemente no sea causado por una producción
se ha informado con mayor frecuencia en hombres de mediana excesiva de saliva, sino por un control neuromuscular deficiente.
edad y mayores, aunque también se han descrito casos en mujeres Además, hay un segundo grupo de pacientes que
y niños. Sin embargo, algunos de los casos de la niñez pueden reportan quejas de babeo; sin embargo, no se observa
representar otras entidades, como la queilitis exfoliativa (ver página ninguna evidencia clínica obvia de producción excesiva de
278). También se han descrito ejemplos en pacientes albinos, saliva y no tienen ninguna de las causas reconocidas de
presumiblemente secundarios a la sensibilidad al sol. sialorrea. El análisis de la personalidad ha sugerido que la
Históricamente, la queilitis glandularis se ha clasificado en queja de babeo en pacientes por lo demás sanos no tiene
tres tipos, según la gravedad de la enfermedad: una base orgánica, pero puede estar asociada con altos
1. Simple niveles de neuroticismo y una tendencia a disimular.
2. Supurativo superficial (enfermedad de Baelz)
3. Supurativa profunda (queilitis glandularis apostematosa) Los
Características clínicas
dos últimos tipos representan etapas progresivas de la
enfermedad con afectación bacteriana; se caracterizan por un El exceso de producción de saliva generalmente produce babeo y
aumento de la inflamación, supuración, ulceración e asfixia, lo que puede causar vergüenza social. En los niños con
hinchazón del labio. discapacidad intelectual o parálisis cerebral, el flujo salival
incontrolado puede producir llagas maceradas alrededor de la
boca, el mentón y el cuello que pueden infectarse de forma
Características histopatológicas
secundaria. La suciedad constante de la ropa y la ropa de cama
Los hallazgos microscópicos de la queilitis glandular pueden incluir puede ser un problema importante para los padres y cuidadores de
sialoadenitis crónica, dilatación ductal con acumulación de mucina y estos pacientes.
metaplasia ductal oncocítica. En algunos casos, se pueden observar Un tipo interesante de supersalivación de causa desconocida
cambios displásticos concomitantes en el epitelio superficial ha sido denominado sialorrea paroxística idiopática. Indi-
suprayacente. Las personas con esta afección experimentan breves
episodios de salivación excesiva que duran de 2 a 5
minutos. Estos episodios se asocian con un pródromo de
Tratamiento y pronóstico
náuseas o dolor epigástrico.
El tratamiento de elección para la mayoría de los casos de
queilitis glandular persistente asociada con daño actínico es la
Tratamiento y pronóstico
vermilionectomía (afeitado de labios), que suele producir un
resultado cosmético satisfactorio. Se ha observado que algunos Algunas causas de sialorrea son transitorias o leves y no se necesita
casos se han asociado con el desarrollo de carcinoma de células tratamiento. Para las personas con aumento de la salivación asociado
escamosas del epitelio suprayacente del labio. Debido a que el con la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el tratamiento médico de
daño actínico se ha implicado en muchos casos de quelitis su problema de reflujo puede ser beneficioso.
glandularis, es probable que esta misma radiación solar sea la Para el babeo intenso y persistente, puede estar indicada una intervención
responsable de la degeneración maligna. terapéutica. La terapia del habla se puede utilizar para mejorar
432 CAPÍTULO 11 Patología de las glándulas salivales

control neuromuscular, pero es necesaria la cooperación del • CAJA 11-1 Causas de la xerostomía
paciente. Los medicamentos anticolinérgicos pueden disminuir la
producción de saliva pero pueden producir efectos secundarios Origen del desarrollo
inaceptables. Se ha probado con cierto éxito la escopolamina Aplasia de las glándulas salivales

transdérmica, pero no debe usarse en niños menores de 10 años.

Pérdida de agua / metabolitos
Se ha demostrado que la inyección intraglandular de toxina
Ingesta de líquidos alterada
botulínica tiene éxito en la reducción de las secreciones salivales,
Hemorragia
con una duración de acción que varía de 6 semanas a 6 meses. Vómitos / diarrea
Se han utilizado con éxito varias técnicas quirúrgicas para
controlar el babeo intenso en personas con un control Origen iatrogénico
neuromuscular deficiente: Medicamentos

• Reubicación de los conductos submandibulares (a veces junto con Radioterapia en la cabeza y el cuello
Quimioterapia
la escisión de las glándulas sublinguales)
• Reubicación de los conductos parótidos Enfermedades sistémicas
• Escisión de la glándula submandibular más ligadura del conducto Síndrome de Sjögren
parotídeo Diabetes mellitus
• Ligadura de los conductos parótidos y submandibulares Diabetes insípida
• Neurectomía timpánica bilateral con sección de la cuerda Sarcoidosis
Amilosis
del tímpano
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
En la reubicación de los conductos, los conductos se reposicionan en Infección por hepatitis C
posición posterior a la fosa amigdalina, redirigiendo así el flujo salival y Enfermedad de injerto contra huésped
minimizando el babeo. El uso de neurectomía timpánica bilateral y la (EICH) Trastornos psicógenos

sección de la cuerda del tímpano destruye la inervación parasimpática

Factores locales
de las glándulas, reduciendo las secreciones salivares y posiblemente
Disminución de la masticación
induciendo xerostomía. Sin embargo, este procedimiento, que da como
De fumar
resultado una pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la Respiración por la boca
lengua, rara vez se realiza en la actualidad.

◆ XEROSTOMIA

Xerostomía se refiere a una sensación subjetiva de boca seca; con

MESA Medicamentos que pueden producir xerostomía
frecuencia, pero no siempre, se asocia con hipofunción de las
11-2
glándulas salivales. Varios factores pueden influir en la causa de la
xerostomía, y se enumeran enRecuadro 11-1. La xerostomía es un Clase de fármaco Ejemplo
problema común que se ha informado en el 25% de los adultos
Agentes antihistamínicos Difenhidramina
mayores. En el pasado, las quejas de sequedad de boca en los
Clorfeniramina
pacientes mayores solían atribuirse al resultado predecible del
envejecimiento. Sin embargo, ahora se piensa generalmente que Agentes descongestionantes Pseudoefedrina
Loratadina
cualquier reducción en la función salival asociada con la edad es
modesta y probablemente no está asociada con ninguna reducción Agentes antidepresivos Amitriptilina
significativa en la función salival. En cambio, es más probable que la Citalopram
Fluoxetina
xerostomía en los adultos mayores sea el resultado de otros
Paroxetina
factores, especialmente los medicamentos. Se ha informado que Sertralina
más de 500 medicamentos producen xerostomía como efecto Bupropión
secundario, incluido el 63% de los 200 medicamentos recetados con
Agentes antipsicóticos Derivados de fenotiazina
mayor frecuencia en los Estados Unidos. Se proporciona una lista
Haloperidol
de los fármacos más comunes y significativos asociados con la
Sedantes y ansiolíticos Diazepam
xerostomía enTabla 11-2. No sólo se sabe que determinados
agentes Lorazepam
medicamentos producen sequedad bucal, sino que la prevalencia
Alprazolam
de xerostomía también aumenta en relación con el número total de
Agentes antihipertensivos Reserpina
medicamentos que toma una persona, independientemente de si
Metildopa
los medicamentos individuales son xerogénicos o no.
Clorotiazida
Furosemida
Metoprolol
Características clínicas
Bloqueadores de los canales de calcio

El examen del paciente típicamente demuestra una reducción Agentes anticolinérgicos Atropina
de las secreciones salivales y la saliva residual parece Escopolamina
espumosa o espesa y "pegajosa". La mucosa parece seca,
 CAPÍTULO 11 Patología de las glándulas salivales 433

y el médico puede notar que los guantes de examen se causado por un infiltrado inflamatorio crónico intenso. Esta
adhieren a las superficies mucosas. La lengua dorsal a menudo presentación clínica se conoció comoEnfermedad de Mikulicz.
está fisurada con atrofia de las papilas filiformes (verFigura 11-1 Casos similares de agrandamiento de las parótidas y lagrimales
). El paciente puede quejarse de dificultad para masticar y causados por otras enfermedades (p. Ej., Tuberculosis,
tragar, e incluso puede indicar que la comida se adhiere a las sarcoidosis y linfoma) se consideraron diferentes de la
membranas bucales durante la comida. Sin embargo, los enfermedad de Mikulicz y se denominaron Síndrome de
hallazgos clínicos no siempre se corresponden con los síntomas Mikulicz. Sin embargo, estos dos términos se han vuelto tan
del paciente. Algunos pacientes que se quejan de boca seca confusos y ambiguos que ya no deberían usarse.
pueden parecer tener un flujo salival y una humedad oral Aunque la verdadera naturaleza de la condición de su paciente
adecuados. Por el contrario, algunos pacientes que original es incierta, algunos ejemplos de la llamada enfermedad de
clínicamente parecen tener la boca seca no presentan quejas. El Mikulicz probablemente hayan sido lesiones linfoepiteliales benignas
grado de producción de saliva se puede evaluar midiendo el asociadas con el síndrome de Sjögren (vea la página 434). Sin embargo,
flujo salival tanto en reposo como estimulado. se piensa que otros ejemplos se clasificarían hoy comoEnfermedad
Existe una mayor prevalencia de candidiasis oral en pacientes relacionada con IgG4, un trastorno fibroinflamatorio recientemente
con xerostomía debido a la reducción de la actividad limpiadora y descrito.
antimicrobiana que normalmente proporciona la saliva. Además, La enfermedad relacionada con IgG4 se reconoció por primera vez
estos pacientes son más propensos a sufrir caries dentales, como un proceso inflamatorio esclerosante del páncreas bajo la
especialmente caries cervicales y radiculares. Este problema se ha denominación de "pancreatitis autoinmune". Posteriormente, esta
asociado con mayor frecuencia con la radioterapia y, a veces, se condición se relacionó con niveles séricos elevados de IgG4, así como
denominacaries inducida por radiación pero más apropiadamente con la presencia de células plasmáticas positivas para IgG4 dentro de los
debería llamarse caries relacionada con la xerostomía tejidos pancreáticos. La naturaleza sistémica de la enfermedad
(vea la página 268). relacionada con IgG4 se estableció cuando se reconoció que una
variedad de lesiones inflamatorias en otros órganos, incluidas las
glándulas salivales y lagrimales, representan el mismo proceso
Tratamiento y pronóstico
patológico. Las concentraciones séricas de IgG4 policlonal pueden medir
El tratamiento de la xerostomía es difícil y, a menudo, insatisfactorio. Las hasta 25 veces más que los niveles normales, aunque entre el 20% y el
salivas artificiales están disponibles y pueden ayudar a que el paciente 40% de los pacientes tendrán niveles de IgG4 dentro de los límites
se sienta más cómodo, al igual que los sorbos continuos de agua normales. Son frecuentes los trastornos alérgicos como el asma, la rinitis
durante el día. Además, los caramelos sin azúcar se pueden utilizar en alérgica y la dermatitis atópica.
un esfuerzo por estimular el flujo salival. Uno de los enfoques de manejo
mejor aceptados por los pacientes incluye el uso de productos de
Características clínicas
higiene bucal que contienen lactoperoxidasa, lisozima y lactoferrina (p.
Ej., Pasta de dientes y enjuague bucal Biotene y gel Oralbalance). Si la La enfermedad relacionada con IgG4 ocurre típicamente en adultos de
sequedad es secundaria a la medicación del paciente, entonces se puede mediana edad y adultos mayores, con una edad promedio de
considerar la interrupción o modificación de la dosis en consulta con el aproximadamente 60 años. Los hombres se ven afectados por igual o un poco
médico del paciente; también se puede probar un fármaco sustituto. más a menudo que las mujeres, aunque los informes de Japón han mostrado
una predilección por las mujeres. Después del páncreas, la región de la cabeza
La pilocarpina sistémica es un agonista parasimpaticomimético que y el cuello es el segundo sitio más común afectado por esta afección. La
puede utilizarse como sialagogo. En dosis de 5 a 10 mg, de tres a cuatro sialoadenitis relacionada con IgG4 ocurre con mayor frecuencia en la glándula
veces al día, puede ser un promotor eficaz de la secreción salival. La submandibular y rara vez afecta la glándula parótida y las glándulas salivales
sudoración excesiva es un efecto secundario común, pero los problemas menores. Los pacientes se presentan con inflamación unilateral o bilateral de
más graves, como el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión las glándulas submandibulares que van desde
arterial, son poco comunes. Clorhidrato de cevimelina, 1,5 cm a 5 cm de diámetro, que a menudo imita un proceso
un agonista colinérgico con afinidad por M muscarínico3 receptores, neoplásico.
también se ha demostrado que es un sialagogo eficaz. Ambas cosas Debido a que la enfermedad relacionada con IgG4 puede
La pilocarpina y la cevimelina están contraindicadas en pacientes afectar casi cualquier tejido u órgano dentro del cuerpo, la
con glaucoma de ángulo estrecho. gravedad y el curso del trastorno dependen del sitio específico de
Debido al mayor potencial de caries dental en pacientes con participación. La pancreatitis puede provocar ictericia obstructiva,
xerostomía, se recomiendan visitas frecuentes al dentista. Se pérdida de peso y malestar abdominal. La colangitis esclerosante
pueden usar aplicaciones de fluoruro en la oficina y en el hogar puede provocar insuficiencia hepática. Otras complicaciones
para ayudar a prevenir las caries, y los enjuagues bucales con incluyen aortitis abdominal con formación de aneurisma,
clorhexidina minimizan la acumulación de placa. pseudotomores inflamatorios del riñón, inflamación de la tiroides
(tiroiditis de Riedel) y linfadenopatía.
◆ ENFERMEDAD RELACIONADA CON IgG4

Características histopatológicas
A finales del siglo XIX, Johann von Mikulicz-Radecki describió a
un paciente con una inusual inflamación bilateral indolora de El examen microscópico revela sialad enitis esclerosante crónica,
las glándulas lagrimales y todas las glándulas salivales, que era que se caracteriza por un gran volumen linfoplasmocítico
434 CAPÍTULO 11 Patología de las glándulas salivales

infiltrado, folículos linfoides hiperplásicos y atrofia acinar. en adultos de mediana edad, pero se han descrito ejemplos raros
La fibrosis interlobulillar prominente da como resultado un en niños. Los criterios de clasificación sugeridos por el American-
patrón histórico cuando la glándula se ve a baja potencia. European Consensus Group se muestran enRecuadro 11-2. Más
Otro hallazgo común es la flebitis obliterante, que se puede recientemente, el American College of Rheumatology ha propuesto
resaltar con una mancha elástica. Este patrón general a nuevos criterios de clasificación basados en tres características
veces se ha denominado unTumor de Küttner. objetivas, como se presenta enRecuadro 11-3.
Cuando la afección se asocia con otra enfermedad del tejido
conectivo, se denomina síndrome de Sjögren secundario.
Tratamiento y pronóstico
Puede asociarse con casi cualquier otra enfermedad
La enfermedad relacionada con IgG4 a menudo requiere un tratamiento autoinmune, pero el trastorno asociado más común es la
inmediato y agresivo con corticosteroides sistémicos para prevenir artritis reumatoide. Aproximadamente el 15% de los pacientes
daños y fallas importantes en los órganos. También se pueden usar con artritis reumatoide tienen síndrome de Sjögren. Además, el
agentes ahorradores de glucocorticoides, como azatioprina, síndrome de Sjögren secundario puede desarrollarse en el 30%
micofenolato de mofetilo y metotrexato. La mayoría de los pacientes de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES).
muestran una respuesta rápida a la terapia inmunosupresora y tienen El principal síntoma oral es la xerostomía, que es causada por la
un pronóstico favorable. Para los pacientes con enfermedad recurrente, disminución de las secreciones salivales; sin embargo, la gravedad de
la depleción de células B con rituximab puede ser eficaz. esta sequedad puede variar mucho de un paciente a otro. La saliva
puede parecer espumosa, con una falta de la habitual acumulación de
◆ SÍNDROME DE SJÖGREN saliva en el piso de la boca. Los pacientes afectados pueden quejarse de
dificultad para tragar, alteración del gusto o dificultad para usar
Síndrome de Sjögren es un trastorno autoinmune sistémico dentaduras postizas. La lengua a menudo se vuelve fis- surada y exhibe
crónico que afecta principalmente a las glándulas salivales y atrofia de las papilas (Figura 11-23). La mucosa oral puede estar
lagrimales, lo que resulta en xerostomía (boca seca) y enrojecida y sensible, generalmente como resultado de una candidiasis
xeroftalmia (ojos secos). Los efectos en el ojo a menudo se secundaria. Son comunes el dolor de boca relacionado con las
denominanqueratoconjuntivitis secasicca significa "seco"), y dentaduras postizas y la queilitis angular. La falta de acción limpiadora
la presentación clínica tanto de la xerostomía como de la salival predispone al paciente a la caries dental, especialmente la caries
xeroftalmia también se denomina síndrome de sicca. cervical.
Tradicionalmente, se reconocen dos formas de la enfermedad: De un tercio a la mitad de los pacientes presentan un
1. Primario Síndrome de Sjögren (síndrome sicca solo; no hay agrandamiento firme y difuso de las glándulas salivales mayores
ningún otro trastorno autoinmune presente) durante el curso de su enfermedad (Figura 11-24). Esta hinchazón
2. Secundario Síndrome de Sjögren (el paciente manifiesta suele ser bilateral, puede ser indolora o levemente sensible, y
síndrome sicca además de otra enfermedad autoinmune puede ser de naturaleza intermitente o persistente. Cuanto mayor
asociada) sea la gravedad de la enfermedad, mayor será la probabilidad de
Sin embargo, algunos autores han sugerido que la distinción este agrandamiento de la saliva. Además, el flujo salival reducido
entre el síndrome de Sjögren primario y secundario puede estar coloca a estos individuos en mayor riesgo de sialoadenitis
ahora obsoleta. bacteriana retrógrada.
Se desconoce la causa del síndrome de Sjögren. Aunque no es Aunque no es diagnóstico, el examen sialográfico a menudo
una enfermedad hereditariaper se, hay evidencia de una influencia revela sialectasia puntiforme y falta de arborización normal del
genética. Se han informado ejemplos de síndrome de Sjögren en sistema ductal, lo que típicamente demuestra un patrón de “árbol
gemelos o en dos o más miembros de la misma familia. Los sin ramas cargado de frutos” (Figura 11-25). La gammagrafía con
familiares de los pacientes afectados tienen una mayor frecuencia pertecnetato de tecnecio 99m radiactivo muestra
de otras enfermedades autoinmunes. Además, ciertos antígenos de característicamente una disminución de la captación y un retraso
histocompatibilidad (HLA) se encuentran con mayor frecuencia en en el vaciado del isótopo.
pacientes con síndrome de Sjögren. HLA-DRw52 está asociado con El termino queratoconjuntivitis seca describe no solo
ambas formas de la enfermedad; HLA-B8 y HLA-DR3 se observan la producción de lágrimas reducida por las glándulas lagrimales
con mayor frecuencia en la forma primaria de la enfermedad. Los pero también el efecto patológico sobre las células epiteliales de la
investigadores han sugerido que los virus, como el virus de Epstein- superficie ocular. Al igual que en la xerostomía, la gravedad de la
Barr (VEB) o el virus linfo- trópico de células T humanas, pueden xeroftalmia puede variar mucho de un paciente a otro. La
desempeñar un papel patogénico en el síndrome de Sjögren, pero inflamación lagrimal provoca una disminución de la capa acuosa de
la evidencia de esto todavía es especulativa. la película lagrimal; sin embargo, la producción de mucina es
normal y puede resultar en una secreción mucoide. Los pacientes a
menudo se quejan de una sensación áspera y áspera o de la
Características clínicas y radiográficas
presencia percibida de un cuerpo extraño en el ojo. Se desarrollan
El síndrome de Sjögren no es una condición rara. Aunque la prevalencia defectos en el epitelio de la superficie ocular, que pueden resultar
exacta depende de los criterios clínicos utilizados, las estimaciones en visión borrosa y, a veces, dolor. Las manifestaciones oculares
actuales sitúan la prevalencia de la población en el 0,5%, con una son menos graves por la mañana al despertar y se vuelven más
proporción de 9: 1 entre mujeres y hombres. Se ve predominantemente pronunciadas a medida que avanza el día.
 CAPÍTULO 11 Patología de las glándulas salivales 435

• CAJA 11-2 Criterios de clasificación internacional revisados para el síndrome de Sjögren

I. Síntomas oculares: una respuesta positiva a al menos una de las B. Sialografía parotídea que muestra la presencia de sialectasia
siguientes preguntas: difusa (patrón punteado, cavitario o destructivo), sin
A. ¿Ha tenido ojos secos diarios, persistentes y problemáticos evidencia de obstrucción en los conductos mayores
durante más de 3 meses? C.Gammagrafía salival que muestra una captación retrasada, una
B. ¿Tiene una sensación recurrente de arena o grava en los concentración reducida y / o una excreción retrasada del marcador
ojos?
C. ¿Utiliza sustitutos de lágrimas más de tres veces al VI. Autoanticuerpos: Presencia en el suero de los siguientes
día? autoanticuerpos:
II. Síntomas orales: una respuesta positiva a al menos una de las A. Anticuerpos contra los antígenos Ro (SS-A) o La (SS-B), o ambos
siguientes preguntas:
A. ¿Ha tenido una sensación diaria de sequedad en la boca durante más de 3 Reglas de clasificación
meses?
Síndrome de Sjögren primario
B. ¿Ha tenido glándulas salivales inflamadas de forma recurrente o
En pacientes sin ninguna enfermedad potencialmente asociada, el síndrome de
persistente en la edad adulta?
Sjögren primario se define de la siguiente manera:
C. ¿Bebe líquidos con frecuencia para ayudar a tragar alimentos
I. La presencia de cuatro de los seis ítems es indicativa de síndrome de
secos?
Sjögren primario, siempre que el ítem IV (histopatología) o VI
III. Signos oculares: evidencia objetiva de afectación ocular definida como
(serología) sea positivo
un resultado positivo para al menos una de las dos pruebas siguientes:
II. Presencia de cualquiera de los tres ítems de los cuatro criterios
objetivos (ítems III, IV, V y VI)
A. Prueba de Schirmer I, realizada sin anestesia (≤5 mm en 5
minutos) Síndrome de Sjögren secundario
B. Puntaje de rosa de bengala u otro puntaje de colorante ocular (≤ En pacientes con una enfermedad potencialmente asociada (p. Ej., Otra
4 según el sistema de puntuación de van Bijsterveld) enfermedad del tejido conectivo bien definida), la presencia del elemento
IV. Histopatología: en glándulas salivales menores (obtenidas a través de I o del elemento II más dos de los elementos III, IV y V se considera
mucosa de apariencia normal) sialoadenitis linfocítica focal, evaluada indicativa de síndrome de Sjögren secundario.
por un histopatólogo experto, con una puntuación de enfoque
≥1, definido como un número de focos linfocíticos (que están Criterio de exclusión
adyacentes a los acinos mucosos de apariencia normal y Tratamiento anterior con radiación en la cabeza y el
contienen más de 50 linfocitos) por 4 mm2 de tejido glandular cuello Infección por hepatitis C
V. Afectación de las glándulas salivales: evidencia objetiva de afectación de las Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
glándulas salivales definida por un resultado positivo en al menos una de las Linfoma preexistente
siguientes pruebas de diagnóstico: Sarcoidosis
A. Flujo salival completo no estimulado (≤1,5 ml en 15 Enfermedad de injerto contra huésped
minutos) (EICH) Uso de fármacos anticolinérgicos

• CAJA 11-3 Colegio Americano de Reumatología

Criterios de clasificación propuestos para el
síndrome de Sjögren*

Los pacientes deben tener al menos dos de las siguientes tres características
objetivas:
1. Autoanticuerpos positivos contra los antígenos Ro (SS-A) y / o La (SS-
B), o factor reumatoide positivo (RF) y título de anticuerpos
antinucleares (ANA) ≥1: 320
2. Biopsia de glándulas salivales labiales que muestra sialadenitis linfocítica
focal con una puntuación de enfoque ≥1 foco / 4 mm2

3. Queratoconjuntivitis seca con puntuación de tinción ocular ≥3

(suponiendo que el paciente no esté usando gotas para los ojos a
diario para el glaucoma y no se haya sometido a una cirugía de córnea
o de párpados en los últimos 5 años)

* Los criterios de exclusión son similares a los Criterios de clasificación internacional revisados en • Figura 11-23 Síndrome de Sjögren. Lengua seca y agrietada. (Cour-
Recuadro 11-2. tesy del Dr. David Schaffner.)

se consideran anormales. Además, la posibilidad de daño a las

Un medio sencillo para confirmar la disminución de la secreción de superficies corneal y conjuntival se puede evaluar mediante el
lágrimas es la prueba de Schirmer. Se coloca una tira estandarizada de papel examen con lámpara de hendidura después de la tinción con rosa
de filtro estéril sobre el margen del párpado inferior, de modo que el extremo de bengala y verde lisamina.
con lengüeta descanse justo dentro del párpado inferior. Midiendo la longitud El síndrome de Sjögren es una enfermedad sistémica y el proceso
de humedecimiento del papel de filtro, se puede evaluar la producción de inflamatorio también puede afectar a otros tejidos corporales. La piel
lágrimas. Valores inferiores a 5 mm (después de un período de 5 minutos) suele estar seca, al igual que las mucosas nasal y vaginal.
436 CAPÍTULO 11 Patología de las glándulas salivales

• Figura 11-26 Lesión linfoepitelial benigna en el síndrome de Sjögren

drome. Infiltrado linfocitario de la glándula parótida con una isla
epimioepitelial asociada.

pista útil para el diagnóstico. Un factor reumatoide (FR) positivo se

encuentra en aproximadamente el 60% de los casos,
independientemente de si el paciente tiene artritis reumatoide. Los
anticuerpos antinucleares (ANA) también están presentes en 75 a
85% de los pacientes. Se pueden encontrar dos autoanticuerpos
nucleares particulares, anti-SS-A (anti-Ro) y anti-SS-B (anti-La),
especialmente en pacientes con síndrome de Sjögren primario. Se
• Figura 11-24 Síndrome de Sjögren. Lesión linfoepitelial benigna de
la glándula parótida. (Cortesía del Dr. David Schaffner.) han detectado anticuerpos anti-SS-A en aproximadamente 50% a
76% de los pacientes, mientras que se han descubierto anticuerpos
anti-SS-B en 30% a 60% de estos individuos. En ocasiones, también
se pueden demostrar autoanticuerpos de los conductos salivales,
generalmente en el síndrome de Sjögren secundario. Sin embargo,
debido a que son poco frecuentes en los casos primarios, se cree
que ocurren como un fenómeno secundario (en lugar de jugar un
papel principal en la patogénesis).

Características histopatológicas

El hallazgo microscópico básico en el síndrome de Sjögren es una

infiltración linfocítica de las glándulas salivales, que conduce a la
destrucción de las unidades acinares. Las lesiones más avanzadas dan
como resultado un patrón conocido comolinfoepitelial benigno
lesión (sialoadenitis mioepitelial). Aunque los acinos son
• Figura 11-25 Síndrome de Sjögren. Sialograma de la parótida que demuestra destruido, el epitelio ductal persiste. Las células ductales y las
atrofia y sialectasia punteada (“árbol sin ramas cargado de frutos”). (Cortesía células mioepiteliales circundantes se vuelven hiperplásicas,
del Dr. George Blozis.)
formando grupos de células muy característicos, conocidos como
islas epimioepiteliales, a lo largo de la proliferación linfoide (Figura
La fatiga es bastante común y, a veces, puede ocurrir 11-26). Los centros germinales pueden verse o no. También se
depresión. Otros posibles problemas asociados incluyen produce infiltración linfocítica de las glándulas menores, aunque
adenopatía, cirrosis biliar primaria, fenómeno de Raynaud, raras veces se observan islas epimioepiteliales en esta ubicación.
nefritis intersticial, fibrosis pulmonar intersticial, vasculitis y
neuropatías periféricas. En ocasiones, la biopsia de las glándulas salivales menores del labio
inferior se utiliza como prueba de diagnóstico para el síndrome de Sjögren. A
Se realiza una incisión de 1,5 a 2,0 cm en la mucosa labial inferior
Valores de laboratorio
clínicamente normal, paralela al borde bermellón y lateral a la línea
En pacientes con síndrome de Sjögren, la tasa de sedimentación de media, lo que permite extraer cinco o más glándulas accesorias. A
eritrocitos es alta y los niveles séricos de inmunoglobulina (Ig), continuación, estas glándulas pueden examinarse histopatológicamente
especialmente IgG, típicamente están elevados. Se pueden producir para detectar la presencia de agregados inflamatorios crónicos focales
una variedad de autoanticuerpos, y aunque ninguno de ellos es compuestos por 50 o más linfocitos y células plasmáticas. Los agregados
específicamente diagnóstico, su presencia puede ser otra deben ser adyacentes a los de apariencia normal.