Uso Exclusivo AN SES

Form. DDJJNovedades Unificadas

PS.2.55 Sistema Único de Asignaciones Familiares
Frente
Código Dependencia UDAI

Rubro 1 - Datos del Titular (Madre / Padre)

CUIL Tipo y Nº de Documento
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso Depto. C. Postal Teléfono
Localidad Provincia
Rubro 2 - Datos del otro Progenitor (Padre/Madre)
CUIL Tipo y Nº de Documento
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso Depto. C. Postal Teléfono
Localidad Provincia
Rubro 3 - Datos del Empleador
CUIT
Razón Social
Fecha Inicio Actividad Código de Actividad
Domicilio-Calle
Piso Depto. C. Postal Teléfono
Localidad Provincia
Rubro 4 - Prenatal Trámite Nº

Tipo de Novedad Alta Baja Modif. Aceptada Rechazada

Cantidad de Cuotas Abonadas por el Empleador (Consignar Cantidad)

Rubro 5 - Licencia por Maternidad Trámite Nº

Tipo de Novedad Alta Baja Aceptada Rechazada

Opción 45 días Pre Parto y 45 días Post Parto 30 días Pre Parto y 60 días Post Parto

Fecha de Notificación de la Licencia por Maternidad al Empleador

Rubro 6 - Datos del Certificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad) (1) Tachar lo que no corresponda
Fecha del Certificado Médico
Gestación (1): Meses / Semanas
Tipo de Fecha (1): Probable de Parto / Real de Parto
Fecha de Interrupción del Embarazo
Matrícula Nº Nacional Provincial
CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s

Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______

Firma y Sello del Médico Certificante
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social Baja Fecha Motivo
Form. PS.2.55 (Dorso)
Trámite Nº
Rubro 7 - Exclusivo Maternidad Down
Tipo de Novedad Alta Baja Aceptada Rechazada
Aceptada

Maternidad Abonada por: Empleador ANSES Fecha Fin Licencia Maternidad

Datos del Hijo
CUIL Tipo y Nº de Documento
Apellido/s
Nombre/s
Partida de Nacimiento Certificado de Defunciòn

Nº de Acta / Partida / Certificado Tomo Folio

Certifico que el menor cuyos datos obran en el presente Rubro tiene Diagnóstico de Síndrome de Down

Matrícula Nº Nacional Provincial

CUIL / CUIT del Profesional
Apellido/s y Nombre/s

Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______

Firma y Sello del Médico Certificante
Baja Fecha Motivo
Rubro 8 - Datos del Apoderado Trámite Nº

Tipo de Novedad Alta Baja Aceptada Rechazada

CUIL Tipo y Nº de Documento

Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso Depto. C. Postal Teléfono
Localidad Provincia
Rubro 8a - Datos del Apoderado Extraordinario Trámite Nº

Tipo de Novedad Alta Baja Aceptada Rechazada

CUIL Tipo y Nº de Documento
Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso Depto. C. Postal Teléfono
Localidad Provincia
Rubro 8b - Datos de la Opción
Poder Extraordinario Por el Período Devengado
Poder Normal Desde el Período Devengado
Rubro 8c - Poder
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario

Por la presente el Titular (cuyos datos constan en el Rubro 1) otorga al Apoderado / Apoderado Extraordinario
(1) (cuyos datos constan en el Rubro 8 y/o Rubro 8a) Poder Normal / Poder Extraordinario (1) para percibir las
Asignaciones Familiares que ANSES le liquide.
 Firma del Titular o Impresión Dígito Pulgar Derecho Aclaración de Firma

Firma del Apoderado o Impresión Dígito Pulgar Derecho Aclaración de Firma

Firma del Apoderado Extraordinario o Impresión Dígito Pulgar Derecho Aclaración de Firma
Rubro 8d - Revocación de Poder
Por la presente se revoca el Poder para percibir las Asignaciones Familiares que ANSES liquida.

Firma del Titular o Impresión Dígito Pulgar Derecho Aclaración de Firma

Firma del Apoderado o Impresión Dígito Pulgar Derecho Aclaración de Firma

Rubro 8e - Certificación de Firmas
(1) Tachar lo que no corresponda en caso de ser necesario
En mi carácter de_______________________________________________________________________________________
certifico que las firmas del Titular / Apoderado / Apoderado Extraordinario (1) (cuyos datos constan en el Rubro 1,
Rubro 8 y/o Rubro 8a), han sido puestas en mi presencia.
Lugar y Fecha____________________________, ____/____/_______

Firma Autoridad Certificante Aclaración de Firma

Rubro 9 - Representante
Apellido/s y Nombre/s
Tipo y Nº de Documento
Rubro 10 - Firmas

Firma del Titular o Impresión Dígito Pulgar Derecho Aclaración de Firma

Firma de la Madre/Padre o Impresión Dígito Pulgar Derecho Aclaración de Firma

Firma del Empleador Aclaración de Firma

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente Sello de Recepción de ANSES

Form. DDJJNovedades Unificadas

PS.2.55 Sistema Único de Asignaciones Familiares
Constancia de Recepción

Uso Exclusivo ANSES

CUIL Titular Tipo y Nº de Documento
Apellido/s y Nombre/s
Trámite Presentado
Prenatal Maternidad Maternidad Down Apoderado Apoderado Extraordinario
Trámite Nº Trámite Nº Trámite Nº Trámite Nº Trámite Nº

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Ministerio de Trabajo,
Sello de Recepción de ANSES
Empleo y Seguridad Social
A través del presente Formulario podrá solicitarselaAsignación Familiar por Prenatal, Maternidady/o MaternidadDown, como así
también designar un Apoderado y/o Apoderado Extraordinario.
Puede ser presentado ante ANSES por el Titular, por el Empleador o por una tercera persona a la que se denomina
"Representante".

ESTEFORMULARIO REVISTECARÁCTERDEDECLARACIÓN JURADA, DEBESERCUMPLIMENTADO EN

LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS
INFRACTORESA LASPENALIDADESPREVISTASEN LOSARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL
PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.

EL PAGO DE LA/S ASIGNACION/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS

CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.

Observaciones:

ESTEFORMULARIO REVISTECARÁCTERDEDECLARACIÓN JURADA, DEBESERCUMPLIMENTADO EN

LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGÚN DATO, SUJETANDO A LOS
INFRACTORESA LASPENALIDADESPREVISTASEN LOSARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CÓDIGO PENAL
PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIÓN DE DOCUMENTO PÚBLICO.

EL PAGO DE LA/S ASIGNACION/ES FAMILIAR/ES SOLICITADA/S QUEDA CONDICIONADO A LOS

CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA.

Observaciones:
 DDJJ N ovedades U nificadas
Sistema Ú nico de Asignaciones Familiares
Form. PS.2.55
Instrucciones
Asignación Familiar por Prenatal
Documentación de Respaldo
Original y fotocopia del Certificado Médico, en caso que el Médico Certificante no hubiera cumplimentado el Rubro 6 - "Datos del Certificado Médico y
Médico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del presente Formulario.
En caso de interrupción de embarazo: Original y fotocopia del Certificado Médico en donde conste la fecha de interrupción del embarazo en caso que el
Médico Cer tificante no hubiera cumplimentado el Rubro 6 - "Datos del Cer tificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del
presente Formulario.
En caso de nacimiento pretérmino con vida: Original y fotocopia del Certificado de Nacimiento.
En caso de nacimiento pretérmino sin vida: Original y fotocopia del Certificado de Defunción.
Documentación Complementaria
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad de la madre.
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad del padre, en caso de estar declarado en el presente Formulario.
Original y fotocopia del Certificado de Matrimonio, en caso que los progenitores se encuentren casados legalmente y la Asignación Familiar sea solicitada por el
padre.
Original y fotocopia de Información Sumaria que acredite el estado de concubinato, en caso que los progenitores no se encuentren casados legalmente y la
Asignación Familiar sea solicitada por el padre.
El progenitor que perciba esta Asignación Familiar debe presentar, dentro de los 120 días de ocurrido el alumbram iento, el certificado que
lo acredite como tal (de nacimiento, de defunción o de interrupción del embarazo). Caso contrario AN SES arbitrará los medios para
recuperar y/o descontar los im portes que se hubieran liquidado.
Idéntico tratamiento se aplicará cuando el concubino que haya percibido la Asignación Fam iliar no reconozca al recién nacido.
En caso de existir algún motivo para dejar de percibir esta Asignación Familiar, se debe denunciar ante AN SES.
Asignación Familiar por Maternidad
Documentación de Respaldo
Original y fotocopia del Certificado Médico, en caso que el Médico Certificante no hubiera cumplimentado el Rubro 6 - "Datos del Certificado Médico y
Médico Certificante (Prenatal / Maternidad)" del presente Formulario.
En caso de producirse el cese de la relación laboral durante la Licencia por Maternidad: Original y fotocopia del Telegrama de Renuncia o Despido o
Constancia del Cese de la relación laboral.
Documentación Complementaria
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad de la madre.
Cuando se produzca el nacim iento (con o sin vida) antes de iniciada la Licencia por Maternidad solicitada ante el Empleador, no se debe
com pletar el Rubro 5 - "Licencia por Maternidad".
Los datos consignados en el Rubro 6 - "Datos del Certificado Médico y Médico Certificante (Prenatal / Maternidad)" deben ser idénticos a
los que figuran en el Cer tificado Médico con que la trabajadora solicitó la Licencia por Maternidad ante su Empleador.
La trabajadora que perciba esta Asignación Familiar debe presentar dentro de los 120 días de ocurrido el alumbramiento el certificado que
lo acredite (de nacimiento, de defunción o de interrupción del embarazo).
En caso de existir algún motivo para dejar de percibir esta Asignación Fam iliar, se debe denunciar ante AN SES.
Asignación Familiar por Maternidad Down
Documentación de Respaldo
Original y fotocopia del Certificado Médico donde conste el Diagnóstico de Síndrome de Down del recién nacido. en caso que el médico certificante no
hubiera cumplimentado el Rubro 7 - "Exclusivo Maternidad Down" del presente Formulario.
En caso de producirse el cese de la relación laboral durante la Licencia por Maternidad Down: Original y fotocopia del Telegrama de Renuncia o Despido o
Constancia del Cese de la relación laboral.
Documentación Complementaria
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad de la madre.
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad del recién nacido.
Original y fotocopia del Certificado de Nacimiento del recién nacido.
Este Formulario, solicitando el pago de la Asignación Familiar por Maternidad Down, puede ser presentado ante AN SES hasta un día antes
de la finalización de la Licencia por Maternidad. Caso contrario, la trabajadora solo será acreedora de la Asignación Fam iliar por los días que
le resten gozar desde la fecha de presentación de la Declaración Jurada hasta com pletar el período legal.
En caso de existir algún motivo para dejar de percibir esta Asignación Familiar, se debe denunciar ante AN SES.
Apoderado / Apoderado Extraordinario
Se denomina Apoderado a la persona que un beneficiario del Sistema Único de Asignaciones Familiares autoriza, a través del presente Formulario, a percibir las
Asignaciones Familiares.
El Titular puede designar a un solo Apoderado a par tir de un período devengado o por un período liquidado / en curso de pago.
El Apoderado debe ser mayor de 21 años o menor emancipado civil, pudiendo existir o no parentesco entre las partes.
La figura del Apoderado tiene vigencia hasta tanto el Titular o Apoderado solicite la revocación mediante el presente Formulario.
En el caso que la revocación sea solicitada por el Titular, se debe cumplimentar solo el Rubro 1 - "Datos del T itular (Madre / Padre)".
En el caso que la revocación sea solicitada por el Apoderado, se debe cumplimentar el Rubro 1 - "Datos del T itular (Madre / Padre)" y el Rubro 8 -
"Datos del Apoderado".
Las firmas del Titular y del Apoderado / Apoderado Extraordinario pueden ser certificadas por funcionario de ANSES, Escribano Público, Autoridad Policial o Juez
de Paz.
En la solicitud de revocación no es necesaria la certificación de firma de las partes.
Cuando el Titular o Apoderado / Apoderado Extraordinario presenta una "Homologación Judicial de Acuerdo de Apoderado" o un "Acuerdo sobre Apoderado",
se debe cumplimentar el presente Formulario y el mismo puede estar firmado por las partes, o por el Titular o por el Apoderado / Apoderado Extraordinario.
Documentación Complementaria
Original y fotocopia del Documento Nacional de Identidad del Titular y del Apoderado / Apoderado Extraordinario.