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6to Caso Clinico Gineologico

Este caso clínico describe una paciente de 38 años que acudió a una campaña de despistaje de cáncer cérvico uterino donde se le detectó una alteración en el Papanicolao. Tras realizar más exámenes como colposcopía, biopsia y ecografía, el diagnóstico definitivo fue neoplasia intraepitelial cervical grado 2. El plan de tratamiento consiste en realizar crioterapia o LEEP para destruir el tejido anormal, y un seguimiento entre 9 a 12 meses después.

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6to Caso Clinico Gineologico

Este caso clínico describe una paciente de 38 años que acudió a una campaña de despistaje de cáncer cérvico uterino donde se le detectó una alteración en el Papanicolao. Tras realizar más exámenes como colposcopía, biopsia y ecografía, el diagnóstico definitivo fue neoplasia intraepitelial cervical grado 2. El plan de tratamiento consiste en realizar crioterapia o LEEP para destruir el tejido anormal, y un seguimiento entre 9 a 12 meses después.

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UNIDAD ACADÉMICA DE CIRUGÍA

ASIGNATURA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CASO CLÍNICO GINECOLÓGICO N° 6


ALUMNA: GRELLY KARELIA PIZARRO DE LA CRUZ

FECHA: FEBRERO 2019


ANAMNESIS – FILIACIÓN
Nombre: M.R.P.
Edad: 38 años
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Empleada del hogar
Lugar de Nacimiento: Huancavelica
Procedencia: San Juan de Miraflores (2014)
Grado de Instrucción: Primaria Completa
Religión: Católica

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
 G1 P1001, Parto Eutócico, RN vivo, 3170 gr, varón, Menarquia 12 años, IRS 21 años edad, MAC
(-), FUM: 30/01/19,RC: 4-6 / 26, Último PAP: Enero 2019, Andria 03
 Apendicectomía hace 7 años
 Hábitos nocivos: Tabaco (-), Alcohol (-)
 Patológicos: Sin importancia
 Familiares: Padre padeció por complicaciones relacionadas a Diabetes Mellitus a los 68 años.
Madre aparentemente falleció de IMA, hace 3 años. Hermana mayor falleció a los 50 años por
Cáncer Gástrico, hace 2 años.

Pregunta 1: De la Filiación y Antecedentes, ¿Qué dato(s) le gustaría ampliar, hacer algún


comentario o apreciación?

Menarquia 12 años me parece importante resaltar la edad de la paciente ya que presenta


menarquia precoz como por ejmplo aumento de riesgo de cancer de mama, asi mismo se sabe que
esta disminuye la edad de inicio de las relaciones sexuales y por ende la practica de conductas de
riesgo para enfermedades de transmisión sexual considerando que en esta etapa la zona de
transformación cervical se encuentra inmadura haciendo mas probable la persistencia de
infecciones y por ende a futuras complicaciones
MAC (-) también el no usar métodos anticonceptivos hace a la paciente ser propensa a
enfermedades de transmisión sexual
4-6 / 26 considero dentro de la historia que el ciclo menstrual de esta paciente esta dentro del limite
para considerarlo un ciclo corto.
Antecedentes familiares : considerar que la paciente tiene factores de riesgo para diabetes mellitus.
IMA, y cancer gástrico

Dentro de los datos me hubiese gustado talvez tener información sobre conductas de riesgo
(múltiples parejas sexuales).
Con respecto al régimen catamenial hubiese sido también importante saber cuantas toallas
higiénicas usa ya que considero que al tener ciclos menstruales un poco largos podría estar estar
perdiendo mucha mas sangre de lo normal.

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: No precisa INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo
Paciente refiere que acude a una campaña de despistaje de cáncer de cérvix realizada en una
Posta de salud cercana a su casa donde le toman un Papanicolao que resulta alterado por lo que
se le llama para ser referida al Hospital Sergio Bernales para su evaluación. Refiere solo dolor en
fondo vaginal durante coito esporádicamente. Niega otras molestias.

Pregunta 2: Considerando estos datos y relacionándolos a las 2 anteriores, diga Ud. ¿En
qué patologías pensaría, señalando las razones de cada una de ellas?

Considerando que existe ya la toma de muestra del pap en esta paciente y que este salió con un
resultado alterado me podría orientar talvez a una simple inflamación (cervicitis) o alteraciones ya a
nivel celular las cuales la gran mayoría me hacen pensar en infecciones por VPH.

Podría también pensar en otros tipos de infecciones como las que son causadas por bacterias,
hongos (levadura o protozoos)

La mayoría de estas entidades las considere por la edad de la paciente, y el antecedente de no


usar métodos anticonceptivos.

EXAMEN FISICO
Paciente de sexo femenino en AREG, REN, REH. Talla 1.55 m. Peso 65kg. IMC: 27.1
P.A.: 110/60 mmHg T° 36.7° FC: 76x min FR: 16xmin.
Piel: palidez leve. Mamas: péndulas, tamaño normales, simétricas, no tumoraciones al tacto. ACV y
Pulmones: normales, Abdomen: Blando, depresible, RHA presentes, se encuentra dolor moderado
a la palpación profunda en hipogastrio, no lesiones tumorales. TV: se aprecia genitales externos de
aspecto conservado, con rasgos sanguíneos. Vagina: libre, con pequeño coagulo de 1x1.5 cm.
Cérvix: posterior, longitud de 3 cm aprox., consistencia conservada, no dolororoso a la movilización
lateral, no sangrado vaginal. Útero: Anteverso de 7 cm de longitud, superficie regular, no doloroso
al tacto bimanual. Anexos, libres de tumores, no dolor al tacto bimanual. FSD: Libre. Tacto Rectal:
Parametrios libres. Neurológico: Normal.
Especuloscopía: Se aprecia Cérvix eritematoso, no se evidencia lesión macroscópica definida, se
aprovecha para tomar muestra de PAP.

Pregunta 3: De acuerdo a sus posibilidades diagnósticas, diga Ud. ¿Qué exámenes


Auxiliares y/o procedimientos solicitaría?

Pediría hemograma completo


Colposcopia para visualizar las área anormales y test de schiller
Biopsia de cervix para examinar la muestra y tener un diagnostico citológico
Ecografía transvaginal
Prueba de determinación de VPH para asi estimar la posibilidad de factores de riesgo acumulado
para cancer de cuello uterino.
EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS
 Papanicolao (Enero 2019 – Posta Salud): Células escamosas atípicas, no puede excluirse una
lesión intraepitelial escamosa de alto grado.

 Papanicolao (Marzo 2019 – Hospital Sergio Bernales): Lesión intraepitelial de alto grado.
 Colposcopía (Marzo 2019): Colposcopia adecuada. Zona de transformación tipo 1. Lesión
grado 2. (Epitelio acetoblanco grueso, sobreelevado, con bordes bien definidos que ocupa
casi en su totalidad el labio posterior del cérvix)
 Laboratorio: Hemograma Leucocitos 7560, Neutrófilos 65%, Abastonados 0%. Hb 10 gr%.
GS y Factor O +. Glicemia 82 gr %. Perfil de Coagulación normal. Examen de orina:
Hematíes 2-4 x c. Leucocitos 4 x c. Células epiteliales 3 x c. Gérmenes -.
 Ecografía TV: Útero de superficie regular, de 69x38x42 mm de diámetros L, A-P y T
respectivamente. Cuello de apariencia conservada. Endometrio 4 mm. Ovarios sin patología
tumoral.

Imagen 1: Especuloscopia (Antes de la Aplicación de ácido Acético)

 Se toman Bp. de Cérvix (02 muestras) y se realiza curetaje endocervical; enviándose para estudio
anatomopatológico.

Pregunta 4: ¿Cuál o Cuáles serían sus Dx. definitivos?

Neoplasia intraepitelial cervical

Pregunta 5: Con el o los Dx. planteado(s) señale Plan de Trabajo.

Todas las mujeres con lesiones de alto grado (NIC 2 o NIC 3) deben ser tratadas con crioterapia o
LEEP.

NIC II: se debe de realizar tratamiento inmediato. La NIC II no es cáncer, pero se puede volver
cancerosa, el tratamiento de la puede incluir crioterapia, terapia con láser, procedimiento de
escisión electroquirúrgica con asa o biopsia de cono para extraer o destruir el tejido anormal.

NIC III : Si no se tratan, estas células anormales se pueden convertir en cáncer y diseminar a los
tejidos normales cercanos. El tratamiento puede incluir crioterapia, terapia con láser, procedimiento
de escisión electroquirúrgica con asa (PEEA) o biopsia de cono para extraer o destruir el tejido
anormal. NIC III también se conoce como displasia grave o de grado alto.

Deben respetar estrictamente los protocolos de manejo y concurrir para una visita de seguimiento
entre 9 y 12 meses después del tratamiento
AEE/HNSEB/2020

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