Oclusión

Reconstrucción directa en boca de una guía canina

Wolf-Dieter Seeher, Dr. med. dent.

Muchos pacientes carecen de la guía canina necesaria un componente fundamental del concepto de protección
para una oclusión protegida con guía canina. En algu- natural de la oclusión dinámica fisiológica, como lo es en
nos casos nunca ha existido debido a malposiciones de los dirección sagital la guía anterior en protrusión. Establece
caninos, pero es más habitual que se haya perdido por un mecanismo de protección que, mediante la disclusión
fenómenos de desgaste del esmalte dental. Aunque en la de los dientes posteriores, preserva de la sobrecarga en los
mayoría de los casos resulta deseable una reconstrucción movimientos excursivos a la vez que produce una dismi-
duradera con frentes de oro o porcelana, por ejemplo, nución de la actividad de los músculos masticatorios1,3,4.
existen muchas razones por las que parece razonable rea- Así, en una situación funcional normal, los dientes ante-
lizar en primer lugar una reconstrucción temporal. Entre riores y los caninos actúan como sensores que, mediante
ellas se encuentran principalmente la supresión del dolor un contacto mínimo y otros datos, detectan la ubicación de
y de la movilidad dentaria en otras piezas mediante la la mandíbula y transmiten dicha información para con-
protección inmediata contra la sobrecarga, seguida de trolar el movimiento mandibular. Por tanto, en la boca
la comodidad que brinda la posibilidad de probar de qué poseen una función semejante a la de los sensores de las
forma y con qué ángulo de la nueva guía canina se ma- puertas que se abren automáticamente cuando una per-
neja mejor el paciente. En el presente artículo se presen- sona se aproxima. Por este motivo, la DGFDT denomi-
ta un método sencillo y probado clínicamente de recons- na oclusión «protegida por los caninos» a este concepto
trucción directa de una guía canina con composites. de oclusión con guía canina que produce la disclusión de
los dientes restantes durante los movimientos excursivos.
(Quintessenz. 2007;58(5):557-63) La ausencia de guía canina puede tener diversas con-
secuencias negativas para los dientes situados más hacia
distal2. Sobre todo aparecen defectos cuneiformes en la
zona cervical de los dientes7, seguidos de hipersensibili-
Guía canina
dad al frío, a las corrientes de aire y a los alimentos dul-
La guía canina se define según la nomenclatura de la So- ces y salados. En raras ocasiones se producen molestias
ciedad Alemana para el Diagnóstico y Tratamiento Fun- pulpares inicialmente reversibles que, si no reciben el
cional (DGFDT) como la oclusión dinámica entre los ca- tratamiento adecuado, sólo se podrán controlar median-
ninos superiores e inferiores1. Esto significa que durante te tratamiento endodóntico. Existen otros problemas fun-
los movimientos de lateralidad los caninos se tocan y se cionales, como las miopatías, que también pueden deber-
deslizan unos sobre otros con más o menos fuerza. se a la ausencia de guía canina6.
Independientemente de las distintas teorías existentes
sobre oclusión, la guía canina en laterotrusión se considera
Motivos de la ausencia de guía canina
Todos los odontólogos saben que existe una gran cantidad
de personas que no poseen guía canina. Este hecho puede
Correspondencia: Wolf-Dieter Seeher.
Südliche Auffahrtsallee 64, 80639 Múnich, Alemania. estar condicionado por diversos factores: que en oclusión
Correo electrónico: praxis@seeher.de habitual los caninos no se toquen, que el canino superior
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Figuras 1a y 1b. La manipulación mostrada permite desplazar de forma precisa los modelos en el articulador.

Figura 1a. Para realizar el movimiento de lateralidad hacia Figura 1b. Para la guía canina izquierda se coloca el
la derecha, se empuja hacia la izquierda el modelo supe- dedo índice derecho sobre el canino superior izquierdo.
rior situando el pulgar sobre el canino derecho superior.
Para ello, una mano se sujeta en el pin incisal mientras la
otra acompaña el movimiento transversal siguiendo con
precisión la guía de Bennett fijada.

presente una inclinación palatina demasiado reducida por que, a diferencia de lo que ocurre en el articulador, durante
presencia de desgaste o por una inclinación poco pro- la función (como en la masticación) el contacto se produce
nunciada, o que se le haya desposeído de su función por con un movimiento incursivo, si es que hay deslizamiento.
un tratamiento incorrecto. Sin embargo, dado que resulta razonable simular las
Muchos pacientes nunca han poseído una guía canina condiciones oclusales desfavorables en presencia de há-
debido a la posición de los dientes. No obstante, a menudo bitos parafuncionales, como el rechinamiento de dientes,
los caninos también se encuentran sometidos a influencias queda justificado hacer deslizar los caninos unos sobre
abrasivas y erosivas, y sufren pérdidas locales de sustancia otros bajo aplicación de fuerza. Por último, en el bruxismo
considerables que adoptan diferentes configuraciones y los mecanismos biológicos de protección de la oclusión se
pueden provocar la pérdida parcial o total de la guía cani- encuentran temporalmente desactivados, por lo que real-
na. Principalmente en lesiones ocasionadas por bruxismo mente el contacto de los caninos tiene lugar como un des-
excéntrico, se suele observar en los caninos la configura- lizamiento bajo una presión de contacto considerable. Con
ción «de cerradura y llave», lo que hace que el paciente los modelos en el articulador tan sólo se puede reprodu-
afectado no sea siempre capaz de adoptar directamente cir la situación en boca de forma aproximada, ya que
la posición correspondiente cuando se le insta a hacerlo. bajo fuerzas elevadas se producen torsiones mandibula-
Cuando existen pérdidas de sustancia notables hacia pa- res y movimientos de desviación de los dientes que se
latino se deberá pensar siempre en un cuadro de bulimia, ven sometidos a las mismas. En este sentido, al considerar
ya que en la mayor parte de los casos aparecen lesiones la disclusión de los dientes posteriores en el articulador,
erosivas con contornos suaves en toda la arcada superior. se recomienda tener siempre prevista una reserva de segu-
ridad. Hay una técnica especial de guiado de los modelos
en el articulador próxima a la superficie guía que permite
Diferencias que presenta la guía en el articulador
llevar a cabo una manipulación muy sensible y controla-
y en la boca
da incluso con grados mínimos de movimiento (figs. 1a
A menudo el articulador utilizado en la consulta y en el y 1b). En especial, se puede percibir muy bien la calidad de
laboratorio no refleja la situación natural, puesto que en la guía, como la lisura y el desarrollo de la inclinación.
el articulador el modelo superior normalmente es guiado En boca la eficacia de la guía se puede determinar con
con respecto al inferior con un movimiento excursivo par- medios de comprobación de la oclusión, aunque es pre-
tiendo de una oclusión estática y manteniendo los cani- ferible utilizar seda coloreada, puesto que realiza una
nos enfrentados bajo presión. marcación eficaz sobre todas las superficies, permite una
De esta forma, no coincide ni la situación de contactos evaluación más diferenciada de la situación de los con-
bajo presión ni la dirección con el movimiento natural ya tactos mediante la reproducción de la estructura de la
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seda en función de la presión, y genera menos artefactos Procedimiento clínico

que los papeles de articular.
Cuando en la exploración clínica se diagnostica una falta
de guía canina, en principio está indicado un breve exa-
Ámbito de aplicación de la guía canina directa men funcional. En el cribado de la disfunción craneoman-
dibular se debe determinar si pueden existir otros proble-
De la exposición realizada hasta ahora se desprende la ne-
mas funcionales que no se hayan descubierto hasta ahora.
cesidad de reconstruir la guía canina inexistente, siempre
Entonces surgiría la necesidad de realizar un análisis clí-
que con ello se llegue a un resultado aceptable y confor-
nico funcional.
table para el paciente. Al mismo tiempo debe sacrificarse
A continuación, con ayuda de medios de comproba-
la menor cantidad posible de sustancia dentaria, por lo que
ción de la oclusión, se debe comprobar si existe una guía
sólo se optará por un procedimiento invasivo, como el
canina parcialmente eficaz o si no existe guía canina en
recubrimiento con coronas, como último recurso5,8.
absoluto. También se debe averiguar dónde se puede es-
Así, existen muchos motivos por los que puede estar
tablecer una superficie guía adecuada y qué cantidad de
indicado reconstruir la guía canina directamente en la
material será necesaria para ello.
boca del paciente. En caso de dolores pulpares agudos
Antes del grabado con ácido fosfórico debe garantizar-
en un diente posterior con los síntomas típicos, como do-
se la existencia de una buena humectabilidad de la super-
lor al calor, siempre hay que comprobar –en ausencia de
ficie dentaria. Lo más adecuado en este caso es el proce-
una causa plausible– si la causa se encuentra en una car-
dimiento de chorreado de polvo. La existencia de una
ga (para)funcional incorrecta excéntrica que puede solu-
obturación previa de resina en la superficie a reconstruir
cionarse fácil y rápidamente mediante la reconstrucción
no representa ningún problema, siempre que no presente
directa de la guía canina. En tales casos la presencia de
filtraciones marginales. No obstante, en este caso resulta
dolor y la fatal alternativa obligan a actuar rápidamente;
más eficaz limpiar y proporcionar rugosidad a la superfi-
pero cuando se ha diagnosticado correctamente, el dolor
cie para lograr una buena unión con óxido de aluminio,
casi siempre desaparece al día siguiente.
para lo que suele ser suficiente con un chorreado muy
Esta forma sencilla y reversible de reconstrucción tam-
breve de unos pocos segundos. Si no se dispone de apara-
bién se puede utilizar satisfactoriamente para determinar
tos de chorreado de polvo o arena, en su lugar se pueden
con qué inclinación se debe reconstruir la guía canina en
eliminar las impurezas grasas de la superficie dentaria,
el paciente, antes de convertirla en una restauración
en especial los restos del papel de articular, con productos
definitiva3. Además, la modalidad temporal económica y
disolventes autorizados. Después del grabado subsiguien-
exenta de riesgo para ambas partes se puede utilizar
te con ácido fosfórico se aplica un composite con una es-
para convencer a los pacientes escépticos de la utilidad y
pátula Heidemann utilizando un sistema adhesivo. Se de-
la compatibilidad de la guía canina.
ben cumplir las condiciones siguientes:

Calidad de la guía canina: longitud e inclinación 1. Debe existir un contacto plano con el canino anta-
gonista
En la boca no es posible predefinir y recomponer los pa-
2. Una longitud de guía resultante suficiente
rámetros exactos de la guía canina, como la longitud, la
3. Una transición lisa hacia el esmalte dental
inclinación y la curvatura. No obstante, esto no es nece-
sario en absoluto si se siguen algunas reglas. La dentina expuesta debe incluirse necesariamente en
La guía canina debe ser normalmente de unos 4 mm de la unión adhesiva, ya que generalmente hay que contar
longitud. Puesto que debe cumplir la función de proteger con una carga elevada y fuerzas de cizalla considerables
los dientes posteriores, la longitud mínima la definirá la en la reconstrucción.
consecución de dicha función, por lo que dependerá de Antes de solicitar al paciente que cierre en oclusión
la posición dentaria y de la longitud de los dientes adya- habitual para dar forma a la superficie a reconstruir, debe
centes. La inclinación de la superficie guía palatina tam- aislarse el antagonista con aceite de parafina. La interpo-
bién se fija con relativa facilidad asegurando una disclu- sición de un papel de articular para separarlos puede ge-
sión suficiente de los dientes posteriores, incluso bajo nerar, dependiendo de su rigidez, espacios no deseados
presión. Para ello se procurará conseguir una ligera con- entre los dientes, lo que haría necesario aplicar más re-
cavidad, porque muchos pacientes se encuentran incó- sina. Ahora el paciente puede morder suavemente y sin
modos y sus dientes se «atascan» con una pendiente ini- forzar, aunque hay que tener en cuenta que precisamente
cial demasiado acusada10. esto es lo que más les cuesta a muchos pacientes. Para
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Figura 2a. Control de la guía laterotrusiva con ayuda de Figura 2b. Limpieza con el Figura 2c. Grabado ácido
seda oclusal. Comienza en el canino en (1), pasa luego a aparato de chorreado co- de la superficie del esmalte
los premolares (2) y finaliza con la continuación de los mo- nectado al equipo (óxido de con ácido fosfórico aproxi-
vimientos excursivos de nuevo en el canino (3). aluminio de 50 µm a una madamente al 37% duran-
presión de 2 bar). te 30 s.

Figura 2d. Aplicación de un adhesivo Figura 2e. Aislamiento del antagonista Figura 2f. Comprobación en el espejo
de esmalte y, en caso necesario, de con aceite de parafina. del contacto suficiente del antagonis-
un adhesivo dentinario. ta sobre la resina aplicada.

mantener bajo el tono muscular, el paciente debe sentarse ción se comienza a eliminar el exceso con una fresa dia-
en el sillón dental bastante erguido y con la cabeza apo- mantada en forma de llama sostenida oblicuamente. En
yada, siendo importante mantener una postura simétrica. dicha operación se procederá con sumo cuidado para de-
Por esa razón se debe comprobar que el paciente no se jar el punto más alto del contacto lo más intacto posible.
encuentre sentado con las piernas cruzadas. Lo mejor es Por último, se confeccionará una inclinación que no sea
pedirle que cierre la boca rápidamente una vez y a conti- excesiva y con la que el paciente se encuentre cómodo4,
nuación mantenga los dientes ligeramente unidos. Cual- pero que permita generar con la guía una disclusión eficaz
quier intento de conseguir una posición de oclusión echa de los dientes posteriores. De nuevo es necesario prestar
a perder el resultado. Con los labios del paciente ligera- atención para no eliminar accidentalmente durante el ta-
mente abiertos, se intenta en lo posible endurecer sufi- llado el punto de contacto de la punta del canino inferior.
cientemente el composite con una lámpara de fotopoli- Durante el proceso se comprueba la eficacia de la superfi-
merización sostenido oblicuamente. Sólo después de cie funcional mediante controles con papel o seda de ar-
esta operación se puede endurecer del todo el material ticular. Para finalizar, debe pulirse la superficie creada y
con la boca abierta. particularmente su transición hacia la sustancia dentaria.
Dado que el antagonista deja una huella cóncava que Las figuras 2 a 5 muestran el procedimiento de recons-
produce una inclinación demasiado acusada de la guía, es trucción en el maxilar de una guía canina destruida por
preciso optimizar el ángulo de inclinación. Para ello pri- desgaste. Cuando hay pérdida de sustancia en ambos ca-
mero se colorea generosamente toda la superficie recién ninos suele ser necesaria una reconstrucción en el maxilar
modelada con un rotulador blando indeleble. A continua- y en la mandíbula. Esto se ilustra en las figuras 6a a 6d.
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Figura 2g. Fotopolimerización provisional en oclusión ha- Figura 2h. Resina polimerizada. La trayectoria de la mor-
bitual. dida del canino inferior se aprecia claramente. Se desen-
grasa la superficie con alcohol para la coloración subsi-
guiente.

Figura 3a. Confección de la guía canina mediante tallado: Figura 3b. Vista palatina del marcado.
se marca generosamente la superficie de la resina con
un rotulador indeleble especialmente blando.

Figura 3c. Durante el tallado de la capa de resina marca-

da en rojo se puede proceder de forma muy controlada.

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Figuras 4a a d. Acabado con una fresa diamantada de grano fino en forma de llama: remoción del exceso de material
elevado al morder, conformación y creación simultánea del ángulo de inclinación de la superficie guía.

Figura 5a. Debe prestarse atención para no eliminar acci-

dentalmente el punto de inicio del canino inferior sobre la
superficie guía superior. Puesto que siempre constituye el
punto más profundo de la impresión, se puede observar
muy bien cómo se reduce la superficie roja durante el
mecanizado y evitar así un tallado excesivo.

Figura 5b. Para finalizar, con ayuda de medios de compro- Figura 5c. Resultado de la guía canina funcional. Se debe
bación de la oclusión se procura que el contacto en oclu- tener en cuenta que el papel de articular (negro), a dife-
sión estática no sea demasiado intenso (marcado en ne- rencia de la seda (rojo), señala también los puntos donde
gro en la imagen). se curva fuertemente o recubre una prominencia.
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2
1

Figura 6a. Atrición notable de los caninos superiores e in- Figura 6b. A causa de la atrición el canino presenta una
feriores con pérdida de la guía canina. El cambio de po- trayectoria de deslizamiento extremadamente corta, reco-
sición surgido simultáneamente hace que haya menos nocible por la trama del tejido (1). La guía laterotrusiva se
espacio para la reconstrucción de la punta del canino in- encuentra principalmente sobre los premolares, en la ima-
ferior. gen apreciable por las trazas que muestra la seda oclu-
sal roja (2).

Figura 6c. Tras la reconstrucción del canino inferior se Figura 6d. Trayectoria continua de la guía sobre el cani-
pudo devolver el grueso de la guía al diente 43. no, apreciable por la estructura estriada de las marcas
de color. El diente 14 ha sido descargado de nuevo en
comparación con la figura 6b.

Discusión guía canina. Puesto que es suficiente con una utiliza-

ción de unos pocos días, tras lo que se debe tomar una
Por lo general, el procedimiento descrito no es adecuado
impresión de la cara dentaria para confeccionar una su-
para un tratamiento duradero, puesto que el material em-
perficie guía en el laboratorio, para simplificar la remo-
pleado se suele desgastar en función del esfuerzo al que
ción de la guía canina temporal se prescindirá del cho-
se somete a lo largo del tiempo, lo que hace necesaria una
rro de arena y se realizará un grabado ácido muy breve.
nueva intervención9. La duración de la función depende
Además, se puede diferenciar bien la resina adherida de
en gran medida de las particularidades del paciente,
la sustancia dentaria utilizando un material blanco opaco.
como la frecuencia e intensidad del rechinamiento denta-
rio, de modo que en ocasiones se observa una duración de
varios años. Por otro lado, la versión directa resulta ade- Bibliografía
cuada como método precursor para valorar la tolerancia
de la versión definitiva, ya que el ángulo de inclinación se 1. Ahlers MO, Biffar R, Bumann A et al. Terminologie der Arbeitsge-
meinschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (DGFDT) und der
puede modificar muy fácilmente y de esta forma los pa- Deutschen Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik und Werkstoff-
cientes se pueden acostumbrar sin problemas a su nueva kunde (DGzPW). Dtsch Zahnärztl Z 2006;61:8-10.

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Oclusión

2. Belser UC, Hannam AG. The influence of altered working-side oc- 7. Ott RW, Pröschel P. Zur Ätiologie des keilförmigen Defektes. Ein
clusal guidance on masticatory muscles and related jaw movement. J funktionsorientierter epidemiologischer und experimenteller Bei-
Prosthet Dent 1985;53:406-413. trag. Dtsch Zahnärztl Z 1985;40:1223-1227.
3. Betke H, Hannig C, Attin T. Rekonstruktion der Eckzahnführung mit 8. Schäffer H, Kulmer S. Functional reconstruction of abraded canines
Keramikonserts in CAD/CAM-Technik – Ein Fallbericht. Quintes- by resin-bonded all-ceramic guiding elements. Int J Prosthodont
senz 2005;56:1123-1132. 1990;3:538-544.
4. Bumann A, Lotzmann U. Funktionsdiagnostik und Therapieprinzipien. 9. Sieweke M, Salomon-Sieweke U, Zofel P, Stachniss V. Longevity of
Farbatlanten der Zahnmedizin Bd. 12. Stuttgart: Thieme, 2000:317. oroincisal ceramic veneers on canines. A retrospective study. J Ad-
5. Ford RT, Douglas W. The use of composite resin for creating anterior hes Dent 2000;2:229-234.
guidance during occlusal therapy. Quintessence Int 1988;19:331-337. 10. Soneda K. Effect of lingual surface inclination of maxillary canine
6. Ott RW, Lechner K-H. Eckzahnführung und muskuläre Reaktion. on jaw muscle activity. Kokubyo Gakkai Zasshi 1989;56:162-181.
Eine epidemiologische und experimentelle elektromyographische
Studie. Dtsch Zahnärztl Z 1989;44:30-33.

498 Quintessence (ed. esp.) Volumen 21, Número 8, 2008