INSTRUCTIVO

EL MODELO DE RECLAMO COMIENZA EN LA PRÓXIMA PÁGINA.

PARA PRESENTAR EL RECLAMO RECORDÁ LO SIGUIENTE:

1. Es un modelo: puede modificarse en función de la situación de cada persona.

2. Se basa en la ley 24.901: si tu obra social es provincial y tu provincia no adhirió al
régimen de la ley, tenés que fundarlo en la ley provincial que regula las prestaciones que
se brindan a las personas con discapacidad.
3. Si tenés problemas con más de una prestación, podés armar un solo reclamo que
distinga con claridad los inconvenientes y argumentos aplicables a cada petición.
4. Al presentar la nota, solicitá el número de expediente administrativo que se le haya
asignado y un número telefónico para realizar el seguimiento de tu reclamo.

¿CÓMO COMPLETAR EL RECLAMO?

1. Completalo en computadora. Entre paréntesis, vas a encontrar datos que se incluyen a

modo de guía. Si entre paréntesis hay ejemplos, elegí el que sea acorde a tu situación o
completá el apartado de acuerdo a tu caso particular.
2. No olvides borrar las líneas y todo aquello que está entre paréntesis y resaltado, una vez
que hayas completado el reclamo.

EJEMPLO

ANTES:
“______________ (completar con nombre y apellido de la persona que presenta el
reclamo), DNI __________, _______________ (completar con el n° de afiliado/a si la persona
que presenta el reclamo es la persona con discapacidad. Si quien presenta el reclamo lo hace en
representación de la persona con discapacidad, completar con: “en representación de + nombre y
apellido, DNI y número de afiliado/a de la persona con discapacidad”, por ejemplo: Juan Gómez,
DNI XXX, en representación de María Gómez, DNI XXX, nº de afiliada XXX) me dirijo…”

DESPUÉS:

Si lo presentás en nombre propio:

“María Gómez, DNI 38.964.235, n° de afiliada 61.815, me dirijo…”

Si lo presentás en representación de la persona con discapacidad:

“Juan Gómez, DNI 25.493.557, en representación de María Gómez, DNI 38.964.235, n° de afiliada
61.815, me dirijo...”
 ______________________
(completar con lugar y fecha, por ejemplo: San Juan, 7 de diciembre de 2019)

_________________ (completar con el nombre de la obra social / empresa de medicina prepaga)

S / D

De mi mayor consideración,

______________ (completar con nombre y apellido de la persona

que presenta el reclamo), DNI __________, _______________ (completar con el n° de afiliado/a
si la persona que presenta el reclamo es la persona con discapacidad. Si quien presenta el reclamo
lo hace en representación de la persona con discapacidad, completar con: “en representación de +
nombre y apellido, DNI y número de afiliado/a de la persona con discapacidad”, por ejemplo:
Juan Gómez, DNI XXX, en representación de María Gómez, DNI XXX, nº de afiliada XXX) me
dirijo a Ud. a fin de solicitar que se realice el reintegro total e integral (100%) de lo abonado en
concepto de ________________ (completar con la prestación que se haya pagado, por ejemplo:
“honorarios profesionales”, “medicamentos”, “prótesis”, etc.), en un plazo máximo de 5 a 10 días
hábiles desde la presentación de los comprobantes en la sede de la entidad. Asimismo, solicito que
en adelante se realice el reintegro en tiempo y forma o, en su defecto, se abone directamente a los
prestadores y/o profesionales. De lo contrario, se iniciarán las acciones legales correspondientes.

1. Hechos

______________ (completar con: “Soy” si la persona que presenta el reclamo es la que

necesita la prestación. Si quien lo solicita lo hace en representación de la persona con
discapacidad, completar con: nombre y apellido de la persona que requiere la prestación + “es”)
una persona con discapacidad conforme se acredita con la copia simple del Certificado Único de
Discapacidad que se adjunta a la presente nota. Tal como surge de la documentación que acompaño,
debo afrontar periódicamente con mis ingresos el pago de la siguiente prestación
__________________ (completar con la prestación que corresponda, por ejemplo medicamento,
honorarios profesionales, prótesis, etc.).

Si bien ______________ (completar con el nombre de la obra social o prepaga) reintegra

las sumas abonadas, lo hace con una excesiva demora. En efecto, el último reintegro lo efectuaron a
los _____ (completar con la cantidad de días o meses que demoraron en hacer el último reintegro)
de haber presentado la documentación necesaria en la sede correspondiente. A pesar de haber
realizado todos los trámites administrativos requeridos para obtener el reintegro en un plazo de
máximo de 5 a 10 días hábiles, ______________________ (indicar el nombre de la obra social o
prepaga) omitió hacerlo (si hubo respuesta de la entidad, es conveniente incluirla, por ejemplo:
argumentó que los plazos para el reintegro dependen de una resolución interna del lugar, etc.).

El accionar descrito pone en riesgo la continuidad e integralidad de la prestación, lo que se

encuentra en clara contradicción con la normativa nacional que regula las obligaciones de las obras
sociales y empresas de medicina prepaga (ley 24.901) y los derechos humanos fundamentales de las
personas con discapacidad, reconocidos en la Convención sobre los Derechos de las Personas con
Discapacidad (CDPD).

2. Argumentos que sustentan el reclamo

La ley 24.901, que regula el sistema de prestaciones básicas a favor de las personas con
discapacidad, establece la obligación de las obras sociales y empresas de medicina prepaga (art. 2),
de brindar la cobertura total e integral de “de todas las acciones de prevención, asistencia,
promoción y protección a favor de las personas con discapacidad” 1. La obligación de cobertura
total e integral (100% del valor y sin aplicar limitación reglamentaria alguna 2) de las
prestaciones enunciadas en dicha norma rige tanto para la cobertura mediante servicios
propios como contratados (art. 6), así como bajo la modalidad de reintegro.

El artículo 39 de dicha norma establece que “será obligación de los entes que prestan
cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con
discapacidad: a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de
profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la
patología, conforme así o determine las acciones de evaluación y orientación (...) b) Aquellos
estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden
los entes obligados en la presente ley, conforme así lo determinen las acciones de evaluación y
orientación (...)”. Por su parte, la ley 23.661 establece que se promoverá la libre elección de los
prestadores por parte de los/as beneficiarios/as cuando ello fuere posible (art. 25).

Se ha dicho con acierto que “el sistema pone en cabeza de los agentes de salud la

1 Cámara Civil, Sala H, “L.D.B, I.M. s/ determinación de la capacidad”, 22/10/2018, p. 2.

2 Cfr. Cámara Nacional Civil y Comercial Federal, Sala III, causas 4706/15 (10/03/2015) y 1395/14 (16/12/2014).
obligación principal de ofrecer a sus afiliados, a través de prestadores propios o contratados, un
servicio eficaz que cubra sus necesidades y requerimientos (...) Sin embargo, cuando ello no
ocurre, los afiliados se ven en la imperiosa necesidad de contratar por su parte prestadores
idóneos a esos fines”3. Al respecto, a partir de un análisis de la jurisprudencia existente en la
materia, la doctrina ha identificado diversas situaciones en las que las/os afiliadas/os están
autorizados a recurrir a prestadores/as externos/as y las obras sociales y empresas de
medicina prepaga deben brindar la cobertura por medio del sistema de reintegro 4: i) Cuando
la obra social o prepaga no cuenta con prestadores propios o contratados en condiciones de brindar
la prestación; ii) Cuando el ofrecimiento de prestadores propios o contratados de parte del agente de
salud es inadecuado, en cuyo caso las prestadoras de salud deben “probar –y poner a disposición–
una alternativa entre sus prestadores que proporcione un servicio análogo al que se persigue en
juicio, razón por la que debe demostrar –a contrario sensu– la exorbitancia o sinrazón de la
elección (...) para orientar y demostrar al afiliado la idoneidad, experiencia, disponibilidad y
demás condiciones de los prestadores, que infundan la confianza suficiente para acceder al
servicio”5; iii) Cuando la orden médica indica un/a prestador/a específico/a; iv) Cuando los/as
profesionales de cartilla no han otorgado asistencia adecuada y la obra social o prepaga no otorga
otra solución al respecto; y iv) Cuando existe principio de ejecución en el tratamiento requerido, es
decir la necesidad de comenzar y mantener un tratamiento continuo y sostenido y las/os
profesionales involucradas/os resultan primordiales para un tratamiento favorable6.

Con relación a este último supuesto, se ha sostenido que “si en la propia cartilla de
prestadores (...) no están incluidos los profesionales que vienen atendiendo al paciente, (...) y que
médicamente se muestra idónea en términos curativos y ha sido la elegida libremente por los
actores, no hay impedimento ninguno en reputarla como implícitamente incluida en el grupo de
profesionales que componen la referida cartilla a los fines de abonarle por sus tareas; y esto es así
porque está en juego un derecho de jerarquía superior (salud-vida) y porque las obras sociales
tienen un compromiso social con sus prestatarios que va mucho más allá de consideraciones
puramente económicas”7. Así, la justicia ha reconocido lo que se conoce como el “principio de no

3 Crisci, A., Casuística de la cobertura por reintegros en la Ley de Discapacidad, El Derecho, Diario de doctrina y
jurisprudencia, N° 14.216, año LV, Ed. 273, Buenos Aires, 5 de julio de 2017, p. 2
4 Ver al respecto: Crisci, A., op. cit.
5 Cámara Civil, Sala H, “L.D.B, I.M. s/ determinación de la capacidad”, 22/10/2018, p. 2.
6 Ver al respecto: Cámara Nacional Civil y Comercial Federal, Sala III, Expte. 6559/15/1, 29/11/2016; Cámara
Nacional Civil y Comercial Federal, Sala I, Expte. 3501/2016, 9/03/2017; Cámara Nacional Civil y Comercial Federal,
Sala II, Expte. 6406/2015, 29/12/2016.
7 Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de la Primera Circunscripción Judicial,
Secretaría Nº 2 de Río Gallegos, Provincia de Santa Cruz, “Arraño Hernán c/Caja de Servicios Sociales s/acción de
amparo”, Expte. Nº 10.729/15, párr. VI. Ver en este sentido: Cámara de Apelación en lo Civil, Comercial y Laboral de
Rafaela, “C. J. J. y B. F. S. c/ O.M.I.N.T. s/ amparo”, cons. 6; Cámara Federal de Apelaciones de Resistencia, “B.R. c/
OSECAC s/ Amparo”, 20/03/2012.
interrupción”, estableciendo al respecto que corresponde la cobertura integral (100% de los
costos) de los tratamientos con el/la profesional que actualmente viene tratando a la persona,
toda vez que se encuentra comprometido el derecho de una persona con discapacidad a la
protección integral a la salud y a su calidad de vida 8. En este sentido, se ha sostenido que el
principio de la no interrupción consiste en “no discontinuar una situación favorable al paciente que
se venía produciendo tal como (...) la realización de un tratamiento a resultas del cual se está
produciendo una mejora en el estado de salud. La jerarquía del principio de no interrupción (...)
encuentra su base en el principio de no regresividad y progresividad imperante en los pactos de
derechos humanos”9. De esta manera, se aplica el principio bajo análisis cuando una modificación
del/de la prestador/a o la discontinuidad del tratamiento en cuestión pueda tener repercusiones
negativas en la persona beneficiaria. Cabe mencionar que, al respecto, la CSJN ha sostenido que
dentro de la estabilidad que suponen dichas prestaciones, “el vínculo con un determinado
profesional puede no resultar indiferente”10.

En relación específicamente a las demoras en efectuar los reintegros, en casos judiciales

donde se peticionó que estos se realicen durante los primeros días del mes o, su caso, se proceda al
pago directo a las/os prestadoras/es, la justicia resolvió que las obras sociales y empresas de
medicina prepaga deben efectivizar la cobertura “mediante el pago directo a los prestadores, o
bien -subsidiariamente- mediante reintegros que se concreten en un plazo máximo de diez días
hábiles desde la presentación de los comprobantes de pago correspondientes (...)”11. Es que,
tratándose de prestaciones que por ley están a cargo de los agentes de salud, es incongruente
pedirle al/a la afiliado/a que adelante el pago de esa prestación 12 o que su devolución se realice
con excesiva demora.

Demorar el reintegro constituye un incumplimiento de las obligaciones legales de las

obras sociales y empresas de medicina prepaga y pone en riesgo la continuidad e integralidad
de las prestaciones garantizadas por la ley 24.901 y, con ello, los derechos humanos
fundamentales de las personas con discapacidad. Asimismo, atenta contra el principio de
igualdad y no discriminación, pues en los hechos implica que “solo las personas que tienen
capacidad económica para adelantar los pagos puedan gozar del derecho, generándose así una

8 Corte de Justicia de la Provincia de Salta, “O. M. F. c/ Instituto Provincial de Salud de Salta s/ amparo – recurso de
apelación”, 29/03/2017, cons. 1.
9 Ibíd., cons. 7.
10 Corte Suprema de Justicia de la Nación, “R., D. y otros c/Obra Social del Personal de Sanidad s/amparo”, R. 104,
XVLII, 27/11/2012.
11 Cámara Federal de Apelaciones Mar del Plata, “C., M. c/ OSDE s/ Ley de Discapacidad s/Incidente de Apelación”,
Expte. 3534/2018/1.
12 Juzgado Civil, Comercial, minería y sucesiones N° 5 de Bariloche, “Lefiñaco, Marta Elena c/ I.PRO.S.S. s/ amparo”,
6/03/2014, cons. 7.
discriminación indirecta en razón de las condiciones económicas”13.

Por todo lo expuesto, considerando que la normativa vigente establece la cobertura integral
y total de toda prestación a favor de las personas con discapacidad, es que debe procederse a
realizar el reintegro peticionado.

3. Prueba

Adjunto a esta nota copia simple de la siguiente documentación:

a. Certificado Único de Discapacidad.

b. Informe médico de fecha __________ (completar con la fecha del informe) suscripto
por el/la Dr./a ______________(completar con el nombre del/de la médico/a. El
informe debe ser actual, contener de manera específica el diagnóstico, e indicar la
prestación cuyo reintegro se solicita).
c. Comprobantes de gastos realizados para la cobertura de la prestación.
d. Comprobantes de los reintegros de los gastos realizados con la demora indicada (solo
agregar este ítem si hubo demoras previas).
e. Constancia de la respuesta de la entidad (solo agregar este ítem si existió respuesta
escrita de la obra social o prepaga en forma previa al reclamo).

4. Solicitud

A raíz de lo expuesto, solicito que se realice el reintegro total e integral (100%) de lo abonado
en concepto de __________________________ (completar con la prestación que se haya pagado,
por ejemplo: “honorarios profesionales”, “medicamentos”, “prótesis”, etc.), en un plazo máximo
de 5 a 10 días hábiles desde la presentación de los comprobantes en la sede de la entidad. De lo
contrario, se iniciarán las acciones legales correspondientes. Finalmente, solicito que tenga a bien
dar respuesta por escrito a la presente solicitud.

Sin otro particular y a la espera de su pronta respuesta, lo/a saludo cordialmente.

13 Murua, F., Apoyos para la vida independiente, notas sobre sus implicancias, Debate sobre el campo de la salud
mental, Universidad Nacional de La Plata, 2017, pág. 65.
 ____________________________

(firma y aclaración de la persona que presenta el reclamo)

_____________________ (completar con los datos de contacto de la persona que presenta el

reclamo: teléfono, correo electrónico y/o domicilio)