INSTRUCTIVO

EL MODELO DE RECLAMO COMIENZA EN LA PRÓXIMA PÁGINA.

PARA PRESENTAR EL RECLAMO RECORDÁ LO SIGUIENTE:

1. Es un modelo: puede modificarse en función de la situación de cada persona.

2. Si tenés problemas con más de una prestación, podés armar un solo reclamo que
distinga con claridad los inconvenientes y argumentos aplicables a cada petición.
3. Al presentar la nota, solicitá el número de expediente administrativo que se le haya
asignado y un número telefónico para realizar el seguimiento de tu reclamo.

¿CÓMO COMPLETAR EL RECLAMO?

1. Completalo en computadora. Entre paréntesis, vas a encontrar datos que se incluyen a

modo de guía. Si entre paréntesis hay ejemplos, elegí el que sea acorde a tu situación o
completá el apartado de acuerdo a tu caso particular.
2. No olvides borrar las líneas y todo aquello que está entre paréntesis y resaltado, una vez
que hayas completado el reclamo.

EJEMPLO

ANTES:
“______________ (completar con nombre y apellido de la persona que presenta el reclamo),
DNI __________, _______________ (completar con el n° de afiliado/a si la persona que presenta
el reclamo es la persona con discapacidad. Si quien presenta el reclamo lo hace en representación
de la persona con discapacidad, completar con: “en representación de + nombre y apellido, DNI y
número de afiliado/a de la persona con discapacidad”, por ejemplo: Juan Gómez, DNI XXX, en
representación de María Gómez, DNI XXX, nº de afiliada XXX) me dirijo…”

DESPUÉS:

Si lo presentás en nombre propio:

“María Gómez, DNI 38.964.235, n° de afiliada 61.815, me dirijo…”

Si lo presentás en representación de la persona con discapacidad:

“Juan Gómez, DNI 25.493.557, en representación de María Gómez, DNI 38.964.235, n° de afiliada
61.815, me dirijo...”
 ________________________________
(completar con lugar y fecha. Ejemplo: Santa Fe, 16 de Junio de 2019)

ANEXO AL FORMULARIO
Al Sr./a Presidente/a
De la Superintendencia
De Servicios de Salud
S / D

De mi mayor consideración,

______________ (completar con nombre y apellido de la persona que presenta el reclamo),

DNI __________, _______________ (completar con el n° de afiliado/a si la persona que presenta
el reclamo es la persona con discapacidad. Si quien presenta el reclamo lo hace en representación
de la persona con discapacidad, completar con: “en representación de + nombre y apellido, DNI y
número de afiliado/a de la persona con discapacidad”, por ejemplo: Juan Gómez, DNI XXX, en
representación de María Gómez, DNI XXX, nº de afiliada XXX), me dirijo a Ud. a fin de solicitar
que en su carácter de organismo estatal responsable de regulación y control de los actores del sector
salud, inste a _______________ (completar con el nombre de la obra social o prepaga) a brindar
de manera urgente la cobertura total e integral (100%) de _______________ (completar si se trata
de una prótesis u órtesis) de conformidad con el artículo 27 (inc. b) de la ley 24.901 (si se requiere
la cobertura de la cirugía de colocación, agregar: “Asimismo, solicito que se brinde la cobertura
total e integral (100%) de la pertinente cirugía de colocación”).

1. Hechos

______________ (completar con: “Soy” si la persona que presenta el reclamo es la que

necesita la prótesis u órtesis. Si quien lo solicita lo hace en representación de la persona con
discapacidad, completar con: nombre y apellido de la persona que requiere la prótesis u órtesis +
“es”) una persona con discapacidad conforme se acredita con la copia simple del Certificado Único
de Discapacidad que se adjunta a la presente nota, que precisa _______________ (completar con la
prestación que se requiere, por ejemplo: una prótesis de rodilla, una órtesis de codo), debido a
______________ (detallar las razones del pedido). La referida ______________ (completar con la
prótesis u órtesis que se requiere) debe contar con las siguientes características: ______________
(completar las características que debe tener la prótesis u órtesis, por ejemplo: ser importada, ser
de un material específico, tener funciones determinadas, etc.). Dicho pedido se funda en el
dictamen del/la Dr./a ______________ (completar con el nombre del/de la dr./a que indicó la
terapia), quien brindó razones técnicas para avalar su indicación, tal como surge de la
documentación adjunta (es importante presentar una copia del informe o certificado de/de la
profesional junto con el presente reclamo).

A pesar de haber realizado todos los trámites administrativos requeridos para obtener la
cobertura de la prestación, ______________________ (completar con el nombre de la obra social
o empresa de medicina prepaga) _____________ (indicar cuál fue la respuesta de la entidad, por
ejemplo: se negó a otorgar la cobertura, ofrece una prótesis/órtesis que no reúne las
características que necesito, entre otras). Ello con fundamento en que ___________________
(explicar los motivos brindados por la obra social o prepaga, por ejemplo: no es una prestación
contemplada en el PMO, solo corresponde la cobertura de prótesis nacionales, etc.).

El accionar descrito se encuentra en clara contradicción con la normativa nacional que

regula las obligaciones de las obras sociales y empresas de medicina prepaga en relación a las
prestaciones a favor de las personas con discapacidad (ley 24.901) y conduce a la vulneración de
sus derechos fundamentales, en particular del derecho a la habilitación y rehabilitación, a la salud, a
la igualdad, a la accesibilidad, a vivir de forma independiente y a ser incluido en la comunidad,
todos ellos reconocidos en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad
(CDPD).

2. Argumentos que sustentan el reclamo

En 2006, la CDPD plasmó normativamente un cambio de paradigma en materia de

discapacidad, al entender que las causas que la originan no son netamente individuales sino
preponderantemente sociales1. Al tratarse de una construcción social y no de un “problema” del
individuo, los Estados deben adoptar las medidas que sean necesarias para accesibilizar los
entornos, a fin de que las personas con discapacidad puedan ejercer plenamente todos sus derechos.
La Convención reconoce el respeto de la dignidad, la autonomía individual y la independencia de
las personas con discapacidad como algunos de sus principios rectores, para lo cual considera
central la eliminación de todas las barreras (económicas, actitudinales, físicas, etc.) que impidan su
participación efectiva en la sociedad en igualdad de condiciones con las demás. Argentina ha
ratificado la CDPD en 2008 (ley 26.378), y en 2014 le ha otorgado jerarquía constitucional (ley
1 Palacios, A. y Bariffi, F., La discapacidad como una cuestión de derechos humanos. Una aproximación a la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, CINCA, Madrid, 2007, pág. 19.
27.044). Nuestro país tiene, por lo tanto, la obligación de respetar, proteger y realizar los derechos
enunciados en ella2.

En el artículo 26, este instrumento dispone que “los Estados Partes adoptarán medidas
efectivas y pertinentes (...), para que las personas con discapacidad puedan lograr y mantener la
máxima independencia, capacidad física, mental, social y vocacional, y la inclusión y participación
plena en todos los aspectos de la vida”. Para ello, deberán organizar, intensificar y ampliar
servicios y programas generales de habilitación y rehabilitación (en particular en los ámbitos de la
salud, el empleo, la educación y los servicios sociales) que comiencen en la etapa más temprana
posible, se basen en una evaluación multidisciplinar, estén a disposición de las personas lo más
cerca posible de sus comunidades y apoyen su participación e inclusión en la comunidad. Los
Estados también tienen la obligación de promover la disponibilidad, el conocimiento y el uso de
tecnologías de apoyo y dispositivos para la habilitación y rehabilitación.

En relación a la salud, el artículo 25 señala que “los Estados Partes reconocen que las
personas con discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin
discriminación por motivos de discapacidad (...)”. De acuerdo a lo establecido en la Constitución de
la OMS, la salud no es solo la ausencia de enfermedades, sino que es un concepto integral, referido
al bienestar psicofísico, mental y social y vinculado estrechamente a una calidad de vida adecuada.
En similar sentido, nuestra Corte Suprema de Justicia tiene dicho que el derecho a la salud debe ser
interpretado en sentido amplio y que guarda relación con el principio de dignidad humana, soporte y
fin de todos los derechos3. A su vez, la Observación General n° 14 del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales expresa que “el derecho a la salud está estrechamente
vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos”4.

A nivel nacional, la ley 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas de atención

integral a favor de las personas con discapacidad. Dicha norma dispone que las obras sociales y
empresas de medicina prepaga tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total
de las prestaciones básicas enunciadas en la ley (art. 2), que requieran sus afiliados/as con
discapacidad. Todo ello considerando que se trata de agentes de salud y que la finalidad de la ley
es lograr la efectiva inclusión social de las personas con discapacidad5.

Dentro del conjunto de prestaciones que enuncia la mencionada ley, en el artículo 27 (inc. b)

2 Bariffi, F., El régimen jurídico internacional de la capacidad jurídica de las personas con discapacidad y sus relaciones
con la regulación actual de los ordenamientos jurídicos internos, 2014, pág. 181-182.
3 C.S.J.N., “Echavarría, Ana M. c. Instituto de Obra Social”, 12/12/2002. La Ley Online; Cita Fallos Corte: 325:3380;
Cita Online: AR/JUR/6818/2002) (Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas y 324:3569, consid.11 y sus citas.
4 Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Observación General n° 14 sobre “El derecho al disfrute del
más alto nivel posible de salud”, E/C.12/2000/4, 11/8/2000, párr. 3.
5 Cámara Federal de Apelaciones de Resistencia, “B.R. c/ OSECAC s/ Amparo”, 20/03/2012.
dispone que las órtesis y prótesis “se deberán proveer (...) de acuerdo con las características del
paciente, el período evolutivo de la discapacidad, la integración social del mismo y según
prescripción del médico especialista en medicina física y rehabilitación y/o equipo tratante o su
eventual evaluación ante la prescripción de otro especialista”.

La justicia sostuvo que la misión del Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y

Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad es brindar a todas ellas una
cobertura integral para su rehabilitación que garantice el adecuado nivel de calidad y un uso
eficiente de los recursos existentes, con vistas a la realización independiente y a su integración
plena en la vida social6. Expresó también que la ley 24.901 “(...) establece que son principios
fundantes del Sistema Nacional del Seguro de Salud -en primer lugar- la búsqueda del pleno goce
del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación de ninguna clase y -en
segundo término- la provisión de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas,
tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al
mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y
nivel de prestaciones (...)”7.

En casos judiciales en los cuales los agentes de salud negaban la cobertura de prótesis por no
estar incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO), la justicia sostuvo que dicho programa
“(...) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben
garantizar, como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una
afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas (...), máxime cuando la ley 23.661
establece el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la
salud con el mejor nivel de calidad disponible (...)” 8, y que “(...) el hecho de que en el caso se haya
indicado una marca y modelo determinados de prótesis -apartándose así de lo dispuesto por el
Programa Médico Obligatorio- no puede importar un obstáculo a la procedencia de la petición. En
efecto, las previsiones contenidas en dicho programa no constituyen una limitación para los
agentes del seguro de salud sino una enunciación de la cobertura mínima que los beneficiarios
están facultados a exigir a las obras sociales (...)”9. En sintonía con lo anterior, en sede judicial se
afirmó que los agentes de salud deben proveer la prótesis u órtesis que indique el/la médico/a
tratante, es decir, aquella que responda puntualmente a las necesidades y características de la

6 Cámara de apelaciones en lo Civil y Comercial de Salta, Sala III, “F., M. de L.; C., S. en rep. del menor; C., I. J. vs.
Instituto Provincial de Salud de Salta (I.P.S.) -Amparo”, Expte. Nº CAM 452.580/13, 9/5/2014.
7 Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo y Tributario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, “G.
M. C. y os. c/ OBSBA s/ amparo”, 15/7/2015.
8 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, “B. J. G. c/ OSPLAD s/ sumarísimo de
salud”, 16/7/2015.
9 Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, “P. C. E. c/ ACCORD SALUD s/ amparo
de salud”, 21/2/2017.
persona. Ello en virtud de que “el médico tratante es el especialista en quien el paciente ha
confiado ese control de calidad y el llamado a determinar si su paciente realmente necesita un
medicamento o un tratamiento determinado, con qué grado de urgencia y en qué estadio (...) En
conflictos de esta naturaleza, entre el médico tratante y la entidad prestadora de salud,
corresponde priorizar lo que el médico tratante evalúa con relación a la confiabilidad de lo que
indica a fin de optimizar la calidad de vida de quien ha depositado su confianza (...)”10.

Las prestadoras de servicios de salud no pueden válidamente negarse a brindar esta

prestación ni otorgarla irregularmente (por ejemplo, argumentando que no está dentro del PMO,
que la terapia o el/la profesional no se encuentra en su cartilla de prestadores o en el nomenclador
de prestaciones básicas para personas con discapacidad 11, que la cobertura no es al 100%, etc.). La
prestación que aquí se solicita, además de estar garantizada expresamente en la legislación
nacional, facilita el ejercicio de una pluralidad de derechos consagrados en la CDPD y se halla
indisolublemente ligada a la posibilidad de llevar una vida digna e independiente. Es
indudable que la conducta de esta entidad pone en riesgo la participación comunitaria de las
personas con discapacidad, así como su desarrollo personal y social.

En este punto, cabe recordar que la Superintendencia de Servicios de Salud es el ente de

regulación y control de los actores del sector, y que su objetivo es “asegurar el cumplimiento de las
políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población y la
efectiva realización del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislación
vigente”12. Por tal motivo, tiene la obligación de subsanar en forma inmediata la conducta de
________________ (completar con el nombre de la obra social/empresa de medicina prepaga),e
instarla a revertir su decisión y brindar la cobertura total e integral (100%) de una ______________
(completar si se trata de una prótesis y órtesis), con las características señaladas. Asimismo, deberá
aplicar las sanciones correspondientes cuando procedan.

3. Prueba

Adjunto en este acto copia simple de la siguiente documentación:

a. Certificado Único de Discapacidad.
b. Informe médico de fecha ______________ (completar con la fecha del certificado)
suscripto por el/la Dr./a ______________(completar con el nombre del/de la médico/a. El
certificado debe ser actual y contener de manera específica el diagnóstico y el detalle de las
10 STJ Poder Judicial Río Negro, “Aristi Carbone, Matías Manuel s/ Amparo”, OS4-222-STJ2019, 19/06/2019.
11 Juzgado Federal de Córdoba N° 1, “Torres, Lucia (repres.h.menor) y otro c/O.S.E.C.A.C. s/Ley de discapacidad”,
Expediente N° 30.263/2017, 13/11/2017.
12 https://www.argentina.gob.ar/sssalud/institucional
 características de la prótesis u órtesis solicitada)
c. Constancia de rechazo de la prestación (solo agregar este ítem si existió respuesta escrita de
la obra social o prepaga en forma previa al reclamo)
d. Constancia del reclamo enviado (solo agregar este ítem si existió respuesta escrita de la
obra social o prepaga en forma previa al reclamo)
e. Constancia de la carta documento enviada (solo agregar este ítem si existió respuesta
escrita de la obra social o prepaga en forma previa al reclamo)

4. Solicitud

A raíz de lo expuesto, solicito que en su carácter de organismo estatal responsable de

regulación y control de los actores del sector salud, y con el objeto de asegurar la efectiva
realización del derecho a gozar las prestaciones establecidas en la legislación vigente, inste a
_______________ (completar con el nombre de la obra social o prepaga) a brindar de manera
urgente la cobertura total e integral (100%) de _________________________ (completar si se trata
de una prótesis u órtesis). Finalmente, solicito que tenga a bien dar respuesta por escrito a la
presente solicitud.

Sin otro particular y a la espera de su pronta respuesta, lo/a saludo cordialmente.

____________________________

(firma y aclaración de la persona que presenta el reclamo)

_____________________ (completar con los datos de contacto de la persona que presenta el

reclamo: teléfono, correo electrónico y/o domicilio)