HISTORIA CLINICA – PEDIATRÍA

-Fecha de historia clínica: 27/04/2015 -Hora: 11:05 a.m.

-Establecimiento: Hospital 2 – II Tarapoto (MINSA).
-Servicio: Hospitalización de pediatría -Cama: 07
-Fecha de ingreso 23/04/2015. -Hora:11:00 pm.
-Modalidad de ingreso: Servicio de emergencia .

I. ANAMNESIS (Indirecta):
II. FILIACION:
a. Apellidos y nombre: Josue Huansi Tapullima.
b. Edad: 4 meses 21 días.
c. Sexo: Masculino.
d. Lugar de nacimiento: Tarapoto (Centro Materno).
e. Fecha de nacimiento: 06 de Diciembre del 2014.
f. Lugar de procedencia: Tarapoto.
g. Dirección : Jr Las Camelias s/n. AA.HH “El Eden” – Banda de Shilcayo.
h. Raza: Blanca.
i. Religión: Evangélico (Madre).
j. Responsable: Elita Tapullima Amasifuen (34 años). Parentesco: Mamá.
Grado de Instrucción: Primaria Completa.
Datos confiables : Poco Confiables.
Teléfono: 962580270.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de ingreso: Fiebre y dificultad respiratoria.
b. Tiempo de Enfermedad: 08 días.
c. Forma de inicio: Insidioso.
d. Curso de la enfermedad: Progresivo.
e. Relato cronológico:
Madre refiere que desde hace un mes empezaron cambios en su niño con
la presencia de tos, la cual siguió empeorando con sonidos roncantes en
su pecho por lo que acude a farmacia donde le prescriben (clemolin 8
gotas y mucolin 8 gotas); luego el niño se torna irritable con presencia de
 rinorrea; para lo cual madre le realiza baño el día sábado 18 de abril; al día
siguiente por la noche niño presento fiebre sin ser cuantificada (1 vez/ día)
(Madre le colocaba 7 gotas de Paracetamol con lo cual bajaba la fiebre) ,
persistió hasta el día martes 21 de abril por lo que lo lleva a emergencia
donde es nebulizado 2 veces; se tranquiliza el niño y madre lo regresa a su
hogar; día miércoles 22 de abril niño presento mayor agitación al respirar,
irritabilidad, no quería lactar, apareció febrícula, no pudo conciliar el sueño,
así permaneció hasta el día jueves 23 en que la fiebre aumenta y ya no
cedía con el paracetamol; con presencia de escalofríos, tos sin
expectoración y de mayor intensidad; mayor agitación; y el niño se torno
cianótico; por lo que madre acude nuevamente al servicio de Emergencia
del nosocomio donde le realizan nebulización, colocación de vía permeable
y es derivado a hospitalización de pediatría para observación y continuar
tratamiento.

Funciones biológicas:

 Apetito: conservado
 Orina: Normal
 Sed: conservada
 Deposiciones: semilíquidas de coloración amarillas.
 Sueño: Alterado (no ah dormido por la incomodidad de la vía)

IV. ANTECEDENTES
a) Fisiológicos
 Pre-natales:
i. N° gestación: Producto de la Quinta Gestación.
ii. Duración del embarazo: 09 meses.
iii. Curso del embarazo: normal, sin complicaciones.
iv. Control prenatal: realizó sus controles cada mes durante el
embarazo.
v. Vitaminas durante la gestación: consumió acido fólico y sulfato
ferroso.
 vi. Nutrición durante el embarazo: Consumo de frutas, leche galletas;
no podía consumir otra clase de alimentos por nauseas y vómitos
que le provocaban.
vii. Enfermedades y /o tratamientos maternos: Madre refiere que
durante sus controles le diagnosticaron ITU a los 7 meses por lo
que le prescriben tratamiento por 4 días.

 Post - Natales
i. Edad gestacional: a término.
ii. Tipo de parto: Eutócico.
iii. Índice Apgar: 1’ – 08 y a los 5’ – 09 (En tarjeta de vacunación);
recuerda que escucho a su niño llorar al nacer.
iv. Peso y talla al nacer: 2960 kg, talla 50cm.
v. Lactancia exclusiva desde su nacimiento.

vi. Desarrollo psicomotriz adecuado para su edad.

b) Patológicos
a. Alergias: no refiere.
b. Traumatismos: no refiere.
c. Operaciones: no refiere.
d. Otras enfermedades importantes:
- A las 4 meses 15 días primer episodio de Bronquiolitis.
c) Epidemiológico
a. Madre no ha realizado viajes con niño.
b. Contacto TBC: no tiene.
c. Vivienda: Adobe con esteras, piso de tierra el cual permanece húmedo.
 Servicios básicos:
o Agua potable (+): recolectan en depósitos.
o Electricidad (+) .
o Desagüe (-): utilización de pozo ciego.
 Número de habitaciones: 02 Habitantes: 07 (hacinamiento)
 Crianza de pollos; como mascotas perros y gatos.
 d. Alimentación:
 Madre recibe alimentación en casa (arroz, menestras, carnes, etc).
 Nutriente predominante: carbohidratos.
 No tiene intolerancia a alimentos.
d) Inmunizaciones Incompleta (Falta BCG – Presentó carnet de vacunación)
e) Antecedentes familiares
a. Padre : Guillermo Huansi Paima (35 años), refiere haber presentado Asma
durante la infancia.
b. Madre: Multipara de (34 años); refiere no haber presentado patologías de
importancia, sólo la ITU al 7 mes de embarazo.
c. Otros familiares: Primos haber presentado problemas respiratorios.
d. Ocupación de la madre: ama de casa.
e. Ocupación del padre: Obrero de Construcción Civil.
f. Grado de instrucción de los padres: estudios primarios incompletos.
V. EXAMEN FISICO
a. General: Paciente masculino activo, despierto, REG; REH; REN, se
encuentra en decúbito dorsal activo, irritable al examen físico.
i. Funciones vitales:
1. Temperatura: 37.6 °C.
2. PA: ---
3. FC: 149 x’
4. FR: 70 rpm.
5. SO2: 91%
6. Peso: 8330 gr

a) Examen de piel y faneras

o Piel: piel blanca, lisa, tibia, elástica, sin presencia de cicatrices,
ni lesiones eritematosas.
o Mucosas: mucosas rosadas, semi-húmedas.
o Uñas: color rosado pálido, uniforme, lúnula de color
blanquecino, superficie dorsal ligeramente convexa, lisa, de
consistencia elástica y sin lesiones; uñas largas en mal estado
higiénico.
o Sistema Piloso: Cabello negro, corto; con buena implantación.
 b) Examen Tejido celular subcutáneo
Cantidad de panículo adiposo normal, de acuerdo a su edad y sexo;
no hay presencia de edema.

c) Sistema Linfático
No hay presencia de inflamación de ganglios en cadena ganglionar
de cuello, axilas y otros
d) Sistema Locomotor
o Inspección
Mantiene postura de decúbito dorsal, realiza movimientos de
miembros superiores e inferiores de manera activa..
o Palpación
No presenta atrofia en ninguno de los miembros superiores ni
inferiores, no presencia de puntos dolorosos, tono muscular
normal.
b. Examen regional

a) CABEZA
o CRÁNEO
Normocéfalo, presencia de fontanelas blandas, planas y firmes,
sin presencia de eminencias ni depresiones.
o CARA
 Región Orbitaria
Cejas pobladas, con terminación a la altura del canto
ocular. Párpados usualmente cerrados y edematosos.
Iris gris. Ausencia de lágrimas. Reflejo corneano en
respuesta al tacto. Reflejo fotomotor. Reflejo de
parpadeo en respuesta o la luz
Región Nasal
Nariz aplanada, fosas nasales permeables. Presencia de
secreción blanquecina. Sonido asociado al brusco
pasaje de aire.
 Región auricular y mastoidea
 Pabellones auriculares con adecuada conformación e
implantación.
 Región oral
Labios simétricos, paladar (duro y blando) intacto y
arqueado. Úvula en la línea media, frenillo de la lengua y
del labio superior adecuado, adecuado reflejo de succión
salivación mínima.

b) CUELLO
o INSPECCIÓN
Cuello simétrico, en posición central, corto, móvil, cilíndrico;
laringe y tráquea centrales; ganglios linfáticos no visibles; sin
regurgitación yugular.
o PALPACIÓN
No doloroso a palpación, sin presencia de cadena ganglionar
inflamada.
o AUSCULTACIÓN
No se auscultan soplos carotídeos

c) EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO

o INSPECCIÓN
Tórax simétrico, sin cicatrices y presencia de retracciones
subcostales.
o PALPACIÓN
Amplexación y elasticidad torácica aumentada.
o PERCUSIÓN
Se encuentra hipersonoridad.
o AUSCULTACIÓN
Adecuado paso del murmullo vesicular por ambos campos
pulmonares, con presencia de ruidos agregados: Roncus y
sibilancias en ambos campos pulmonares con predominio en
hemitorax derecho.
d) EXAMEN DE APARATO CARDIOVASCULAR
o INSPECCIÓN
Ápex no visible, sin palpitaciones.
o PALPACIÓN
Choque de punta en 4° espacio intercostal izquierdo a nivel de
línea medioclavicular, rítmico y regular.
o PERCUSIÓN
Se delimita zona precordial sin alteraciones, ni cardiomagalia.
o AUSCULTACIÓN
Ruidos cardiacos rítmicos, de moderada intensidad. Sin
presencia de ruidos agregados, ni soplos.

e) EXAMEN DE ABDOMEN
o INSPECCIÓN
Abdomen globuloso, simétrico, no cicatrices quirúrgicas, no se
observan tumoraciones, respiración costal.
o AUSCULTACIÓN
Ruidos hidroaéreos presentes.
o PALPACIÓN
Blando, depresible, no masas palpables, ni visceromegalias.
PERCUSIÓN
Sonoridad conservada.

f) EXAMEN DE EXTREMIDADES:
Diez dedos en manos y pies con rango completo de movimientos.
Lechos ungueales rosados . Planta del pie plana con pliegues en los
dos tercios anteriores. Extremidades simétricas. Igualdad de tono
muscular bilateral, resistencia a la flexión. No limitación a la
abducción de la cadera. Pulsos braquiales y femorales presentes y
simétricos.
VI. EXAMENES AUXILIARES
12/04/2015
 Hematológico:
 Leucocitos 19200/ mm3
o Bastones: 00%
o Segmentados: 74% PCR: 4.8 mg/dl
o Eosinófilos: 00% Hb: 8.5 gr/dl.
o Basófilos: 00% VSG: 18 mm/h.
o Monocitos: 04%
o Linfocitos: 22%
 Serie Blanca: Neutropenia moderada.
 Se observa una leucocitosis que nos indicaría una infección y un
aumento de segmentados lo cual seria una desviación hacia la
izquierda que no indica una infección de origen bacteriano. Se observa
una ligera elevación de linfocitos pero debemos de recordar que los
lactantes presentan una linfocitosis fisiológica.

14/04/2015

 Rx Toráx:
Signos de consolidación pulmonar superior derecha, senos costofrénicos
libres, silueta cardiaca de tamaño y forma conservada, partes oseas
torácicas sin alteración. Signos de Neumonía Derecha.
  Podemos observar la horizontalización de las costillas; por la misma
polipnea del niño que lo lleva a presentar respiraciones más profundas
y a incremento de la frecuencia respiratoria; así como signos de
consolidación en el hemitorax superior derecho por una neumonía.

VII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

a. LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD:

P1. Fiebre
P2. Agitación y respiración rápida.

P3. Dificultad respiratoria.

P4. Retracciones subcostales.
P5. Auscultaciones de Roncus y sibilancia en ACP.
P6. Leucocitosis con desviación hacia la izquierda.
P7. Rx torax con horizontalizacion de costilla y signos de consolidación
derecha.

b. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

P1, P2, P3, P4, P5, P6,P7. Fiebre, respiración rápida y agitación, dificultad
respiratoria, retracciones subcostal, auscultación de roncus y sibilancias en
ACP, leucocitosis con desviación hacia la izquierda, Rx toráx con
horizontalización de costillas y signos de consolidación derecha.
1. Bronquiolitis.
2. Neumonía.
3. Asma Bronquial.

Podríamos inclinarnos por una Bronquiolitis que mayormente es de origen

viral por la presencia de la rinorrea y la tos inicialmente y la dificultad
respiratoria que presentaba en un primer episodio que se presentó y por lo
que lo lleva a emergencia donde es nebulizado y al sentirse mas tranquilo
fue dado de alta; pero posteriormente el cuadro se agravó aumentando la
fiebre, acentuándose más la taquipnea (hasta 72 rpm) por la dificultad
 respiratoria, la tos y la presencia de cianosis; por la falta de un episodio
anterior de insuficiencia respiratoria por obstrucción bronquial, parecido al
cuadro actual, por eso descartamos la posibilidad de un cuadro de asma
bronquial; pero actualmente al realizarle los exámenes
complementarios(hematológico), se pudo observar la presencia de una
leucocitosis con desviación hacia la izquierda que nos indicaría una posible
infección de origen bacterianos y a la clínica un empeoramiento en la
frecuencia respiratoria del niño, nos inclinamos más hacia un proceso
neumónico; que lo pudimos confirmar con la realización de una Radiografia
simple de toráx, donde se visualiza a parte de la horizontalizacion de las
costillas producto de la hiperinsuflacion torácica ocasionada por la dificultad
respiratoria, también se observan signos de consolidación producidos por
una neumonía con predominio en el hemitoráx derecho.

c. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
 Neumonía ( predominio hemitorax derecho)

VIII. PLAN DE TRABAJO:

a. PLAN DIAGNÓSTICO:
i. Hemograma completo, hemoglobina, hematocrito, plaquetas.
ii. Bioquímica Sanguínea: Glucosa, perfil lipídico, creatinina, urea,
proteínas totales y fraccionada, PCR, ASO, AGA
iii. Radiografía Simple de Toráx Abdominal.

b. PLAN DE TRATAMIENTO:
i. Hospitalización para estudio
1. Reposo semisentado.
2. CFV c/4h + BHE.
3. LM si FR<60x’, si FR˃60’ o tiraje IC – NPO
4. O2/húmedo x canula binasal a 2 litros x’
5. SCORE Berman – Pierson c/4hrs.
6. BHE
7. Ampicilina 390 mg EV c/6hrs
 8. Amikacina 130 mg EV c/24 hrs, pasar en 30 min.
9. Nebulizar c/ClNa 3% , 4cc c/2hrs.
10. Nebulizar Salbutamol 4 gotas + 5 cc SF c/4hrs.
11. Hidrocortisona 18 mg EV c/6hrs.
12. Limpieza de fosas nasales c/SF c/2hrs.
13. Observar signos de alarma.
IX. EVOLUCIÓN

24/04/15 11.00 am
(S): Madre refiere que su niño se encuentra mejorado en comparación a su
ingreso.
(O): Paciente despierto, activo, AREG, AREN, REH, piel y mucosas rosadas;
ruidos cardiacos rítmicos; murmullo vesicular conservado con presencia de
sibilancias en ambos campos pulmonares; taquipneico; abdomen blando no
doloroso a la palpación, deposiciones sin alteración de sus consistencia ; diuresis
conservada
(A): Paciente en su primer dia de hospitalización en posición decúbito dorsal con
inclinación de 30° con via de oxigenación; con Dx de bronquiolitis, neumonía
derecha e insuficiencia respiratoria. Paciente se encuentra irritable que no tolera
aerocámara, por lo que se decide cambiar a canulas binasales, con retracción
costal marcada y taquipneico, se insta a la madre a no dar lactancia materna hasta
mejorar el cuadro respiratorio.
(P): Seguir indicaciones médicas.

25/04/15 10.35 am
(S): Madre refiere que su niño no recibe alimentación desde el día de ayer.
(O): Paciente despierto, activo, AREG, AREN, AREH, piel y mucosas rosadas,
abdomen no doloroso a la palpación superficial y profunda; ruidos cardiacos
rítmicos de regular intensidad sin presencia de soplos; murmullo vesicular
conservado , las sibilancia en ambos campos pulmonares, leve retracción
subcostal; diuresis conservada.
(A): Paciente de sexo masculino de 4 meses 15 días en el segundo dia de
hospitalización con Dx de Sd Obstructivo bronquial y neumonía, paciente estable,
 taquipneico, irritable, se indica alimentación con LM bajo supervisión y c/FR<60x’.
SCORE B/P 6 puntos. Evolución favorable.
(P): Seguir indicaciones médicas, seguir reevaluando y observar signos de alarma.

26/04/15 10.00 am
(S): Madre refiere que no nota mejoría en su niño.
(O): Paciente despierto, activo, AREG, AREN, AREH, piel y mucosas rosadas,
abdomen no doloroso a la palpación superficial y profunda; ruidos cardiacos
rítmicos de regular intensidad sin presencia de soplos; murmullo vesicular
conservado, sibilancias en ambos campos pulmonares, retracción subcostal;
diuresis conservada.
(A): Paciente de sexo masculino de 4 meses 15 días en su tercer día de
hospitalización con Dx de Sd Obstructivo bronquial y neumonía, paciente estable,
taquipneico, irritable, se indica alimentación con LM bajo supervisión y c/FR<60x’.
SCORE B/P 6 puntos. Evolución estacionaria.
(P): Seguir indicaciones médicas, seguir reevaluando y observar signos de alarma.

X. BIBLIOGRAFIA

• Dr. Hugo Peña Camarena. DOSIFICACION DE MEDICAMENTOS EN

PEDIATRIA. 6ta edición. 2012 – Trujillo (Perú). Pg. 120 – 122.
• Nelson TRATADO DE PEDIATRÍA. 18va Edición. Editorial ELSEVIER