Medicina Integral en el Medio Urbano (MIMU): Medicina Interna

Tema: Control prenatal. Rubmir Rojas

Concepto: Se entiende por cuidados prenatales (CPN) (control prenatal, asistencia prenatal,
consulta prenatal) la serie de consultas, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con
miembros del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y prestar una
adecuada preparación para el parto y la crianza.

Objetivos:
• Detección de enfermedades maternas subclínicas
• Identificación de los factores de riesgo que puedan afectar el desarrollo normal del embarazo
• Prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo
• Vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal
• Disminución de las molestias y síntomas menores asociados al embarazo
• Preparación psicofísica para el nacimiento
• Administración de contenidos educativos para la salud de la gestante y la familia y para la crianza

La consulta preconcepcional tiene como objetivo la prevención PRIMARIA, cuyo objetivo es evitar
la aparición de enfermedades durante el embarazo, por lo cual la consulta preconcepcional
debería formar parte de la asistencia prenatal de todas las mujeres independientemente de su
estado de salud. Las opciones para mejorar la salud de la mujer son menores una vez establecido
el embarazo por muy precoz que sea la primera consulta. La consulta preconcepcional debe
realizarse dentro del año que precede al comienzo del embarazo.

Características: El control prenatal debe ser precoz, periódico, completo de calidad y con amplia
cobertura, siendo ofrecido a la mayor población posible y garantizándole su fácil accesibilidad.

• Precoz: Tan pronto como se sospeche del embarazo, en el curso de las primeras 12 semanas
de gestación, idealmente antes de la 10ma semana lo cual posibilita una captación precoz de
la gestante y adecuada planificación de las acciones a realizar durante todo el embarazo.
• Periódico: La frecuencia de las consultas varía según el grado de riesgo que presenta la
gestante. Las mujeres con embarazos de bajo riesgo requerirán un número menor de
controles (un mínimo de ocho consultas) que las mujeres con embarazos de riesgo ,
idealmente la primera en el primer trimestre (hasta las 12 semanas de gestación), dos
consultas durante el segundo trimestre (a las 20 y 26 semanas de gestación) y cinco consultas
en el tercer trimestre (a las 30, 34, 36, 38 y 40 semanas).
• Completo: Los contenidos mínimos de los cuidados deberán garantizar el cumplimiento
efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
• De amplia cobertura: cuanto más alto sea el porcentaje de la población con acceso a los
cuidados (lo ideal es que se preste a todas las embarazadas), mayor será el impacto positivo
sobre la morbimortalidad materna y perinatal.

Clasificación:

• Embarazo de bajo riesgo: Es el estado de las embarazadas que evaluadas integralmente

presentan condiciones óptimas para el bienestar de la madre y el feto y no evidencian
factores epidemiológicos de riesgo, antecedentes gineco-obstétricos o patología general
intercurrente.
• Embarazo de alto riesgo: Se reconocen como embarazos de Alto Riesgo aquellos casos en los
que, por coincidir durante la gestación, en el parto o en el neonato circunstancias biomédicas,
psicológicas y sociales o de otra índole, se acompañan de una morbimortalidad materna y
perinatal superior a la de la población general. Hay 3 tipo:

- Alto riesgo: Tipo I: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de

salud pero presentan uno o más factores de riesgo de tipo epidemiológico y/o social:
analfabetismo, pobreza crítica, vivienda no accesible al establecimiento de salud, unión
inestable, trabajo con esfuerzo físico, estrés, tabaquismo, alcohol u otras drogas,
embarazo no deseado, control prenatal tardío, edad materna igual o menor de 19 años y
mayor de 35 años, talla 1,50 metros o menos, peso menor a 45 kg u obesidad, paridad
menor de 4, intervalo íntergenésico menor de 2 años y mayor de 5 años.
- Tipo II: Cuando las embarazadas se encuentran en buenas condiciones de salud pero
presentan uno o más antecedentes de patología gineco-obstétrica perinatal o general,
con o sin morbilidad materna o perinatal: peso inadecuado para la edad gestacional,
malformaciones congénitas fetales, trauma o infección fetal, retardo mental, parálisis
cerebral, edad de gestación desconocida, paridad mayor de 4, parto prematuro,
embarazo prolongado, preeclampsia-eclampsia, cesárea anterior, rotura prematura de
membranas, distocias dinámicas, hemorragias obstétricas, mola hidatidiforme,
accidentes anestésicos, trastornos neurológicos periféricos.
- Tipo III: Constituye el riesgo mayor para las embarazadas que ameritan atención
especializada en casos de: pérdida fetal recurrente, infertilidad, incompetencia cervical,
malformaciones congénitas uterinas, tumores ginecológicos, cáncer, trastornos
hipertensivos del embarazo, hemorragias obstétricas, presentaciones diferentes a la
cefálica de vértice, desproporción feto pélvica, placenta previa, anemia, diabetes u otras
endocrinopatías, cardiopatías, nefropatías, colagenosis, púrpura hemoglobinopatías,
desnutrición severa, psicopatías
PRIMERA CONSULTA

1. Confirmar el embarazo (signos de probabilidad y certeza), calcular la edad gestacional según

FUR, calcular FPP (método de Naegele: agregar 7 días al primer día de la FUR y restar 3 al
mes)
2. Historia clínica perinatal y carné perinatal (HCP/CP), evaluación del riesgo (clasificar el
embarazo como bajo riesgo o alto riesgo)
3. Examen físico completo: Se debe realizar examen físico integral, presión arterial, peso y talla,
calcular índice de masa corporal para establecer posible estado nutricional, estado general,
piel y neurológico, cabeza y cuello, examen buco dental, tórax y mamas, abdomen,
extremidades, con énfasis en la esfera ginecológica. Tomar citología cérvico vaginal,
independientemente de la edad de gestación, si la última citología tiene más de 1 año.
Exploración obstétrica: altura uterina, movimientos y latidos cardiacos fetales.
4. Laboratorios:
- Hematología completa con índices hematimétricos
- Glucemia en ayunas, urea y creatinina
- Serología VDRL, HIV, HBsAg, serología para toxoplasmosis IgG e IgM
- Grupo sanguíneo y factor Rh (pacientes Rh negativos deben ser derivadas a consulta
de alto riesgo)
- Uroanálisis y urocultivo
- Coproanálisis
- Subunidad beta de la HCG
- Ecografía obstétrica
5. Suplementos: 1 tableta de hierro VO OD más 1 tableta de ácido fólico VO OD (ferganic folic,
maltofer, fefol)
6. Albendazol (400 mg) o mebendazol (500 mg) en áreas donde la prevalencia de
anquilostomiasis o infección por T. trichiura es de 20% o más y donde la anemia es un
problema grave de salud pública con una prevalencia de 40% o más entre las mujeres
embarazadas.
7. Vacunación: Toxoide tetánico + diftérico: primera dosis al momento de la captación y la
segunda dosis 4 semanas después de la primera dosis.
8. Recomendaciones generales y resolución de interrogantes
No se recomienda el suplemento con vitamina A, B,C, D, E, zinc ni micronutrientes múltiples

CONSULTAS SUCESIVAS

1. Calcular la edad gestacional según FUR

2. S: Síntomas que haya presentado la paciente
 O: Somatometría, signos vitales, altura uterina, maniobras de Leopold, FCF, movimientos
fetales, dinámica uterina
A: Análisis. Revisar laboratorios y reclasificar el riesgo del embarazo
P: Plan de la paciente y planificar la siguiente visita. Recomendaciones
3. Laboratorios:

A LAS 24-28 SEMANAS DE GESTACIÓN:

- Hematología completa
- VDRL, VIH
- Pesquisa de diabetes gestacional (PTOG)
- Examen simple de orina
- Serología para toxoplasmosis (si la inicial fue negativa)

A LAS 32-36 SEMANAS DE GESTACIÓN:

- Hematología completa
- VDRL, VIH
- Examen simple de orina
- Serología para toxoplasmosis (si la anterior fue negativa)
- Cultivo vulvo-vaginal (35 - 37 semanas). La técnica para este cultivo es sin colocación de
espéculo, se introduce el hisopo 3 cm en vagina y se pasa por la horquilla y el periné sin
llegar al ano)

4. Vacunación: Vacuna anti-influenza estacional en el 2º o 3er trimestre del embarazo

5. Los suplementos farmacológicos de calcio se deben recomendar cuando se considera que el
aporte por la dieta es insuficiente.

Prácticamente existe unanimidad en la recomendación de que durante un embarazo de curso

normal se realicen tres exploraciones ecográficas
ACCIONES INFORMATIVAS Y PROMOTORAS DE LA SALUD DURANTE EL EMBARAZO

Alimentación: Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada. A lo largo del
embarazo el peso aumentará entre 11 y 16 kg. Es recomendable para la embarazada: Que los
alimentos, como la carne o el pescado, sean cocinados a la plancha, al horno, hervidos o al vapor,
sobre todo si existe un aumento de peso excesivo. – Que aumente de forma moderada el
consumo de frutas, verduras, pan, con preferencia integral, arroz, pasta y legumbres. – Que tome
entre medio y un litro de leche al día, preferiblemente desnatada, o su equivalente en yogur o
queso fresco. – Que consuma de forma habitual sal yodada para la salazón de los alimentos. –
Que reduzca el consumo de los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como
tocino, mantequilla, embutidos, etc. – Que reduzca el consumo de los alimentos con mucho
azúcar, como pasteles, dulces, especialmente aquellos prefabricados, caramelos, chocolate, etc.

Alcohol, tabaco y drogas: Durante el embarazo se deben evitar las bebidas alcohólicas y el
consumo de otras drogas por ser perjudiciales. Igualmente resulta nocivo el consumo de tabaco,
por lo que, si es fumadora, la embarazada deberá dejar de fumar. Medicamentos y radiaciones
Se deben evitar cualquier tipo de medicamento durante el embarazo, salvo que haya sido
prescrito por el médico. La exposición a radiaciones (rayos X) puede ser peligrosa para el feto,
por lo que solamente deberán realizarse las radiografías estrictamente necesarias y/o
autorizadas por el médico.

Higiene, vestido y calzado: Durante el embarazo es aconsejable que la embarazada: – Cuide su

higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que durante la gestación aumenta la
sudoración y el flujo vaginal. – Extreme la limpieza de la boca. Es aconsejable que se limpie los
dientes después de cada comida. Se le recomienda visitar a su odontólogo para realizar una
revisión y limpieza bucal. – Utilice vestidos cómodos y holgados. El calzado debe ser confortable;
evite tanto los zapatos con tacón alto como los excesivamente planos. – Las medias y calcetines
que causen compresión local de la pierna pueden favorecer el desarrollo de varices, por lo que
no son aconsejables.

Trabajo Durante el embarazo: La embarazada puede desarrollar su trabajo habitual, siempre que
no cause fatiga física o psíquica excesiva, hasta el octavo mes de gestación. A partir de este
momento debe reducir la actividad física. No es aconsejable que en su trabajo maneje productos
tóxicos o esté expuesta a radiaciones.

Deportes: Como norma general en una gestante sana, se recomienda una actividad física de tipo
aeróbica, con una frecuencia de 3-5 veces semana de una intensidad moderada (el esfuerzo
empleado no debe superar el 60-70% de la capacidad máxima). Se recomienda: – Caminar: se
debe alentar a todas las gestantes a caminar durante su embarazo. Programas de gimnasia
específicos para embarazadas. – Actividades acuáticas: bien sea natación o programas de
gimnasia acuática específicos, que generalmente incluyen el nado tradicional, pero que además
pone en práctica otro tipo de ejercicios (fuerza, equilibrio, flotación, relajación, etc.) con
diferentes grupos musculares que incluyen la práctica totalidad del organismo femenino. Se
desaconseja practicar deportes con contacto (rugby, fútbol), con riesgo de caída o de
características extenuantes (carreras de fondo, ultrafondo) o bien son realizados bajo
complicadas posiciones operativas (escalada).

Viajes: Los viajes en general no están contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares
con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación debe evitar los viajes largos. No
están contraindicados los viajes en avión.

Relaciones sexuales: Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o

interrumpir los hábitos sexuales, siempre y cuando no resulten molestos. Se deben evitar las
relaciones sexuales cuando existe hemorragia genital, amenaza de parto pretérmino o rotura de
membranas.

Las varices son frecuentes sobre todo al final de la gestación. Se le debe recomendar a la
embarazada que evite las ropas ajustadas, no permanezca parada de pie durante periodos
prolongados, descanse con las piernas elevadas y que utilice medias elásticas hasta la cintura

Prevención de las enfermedades infecciosas transmisibles al feto: Se debe recomendar a la

embarazada que: – Tenga precauciones en el contacto con gatos y otros animales domésticos. –
No coma carne ni huevos crudos o poco cocinados, ni embutidos poco curados, debe lavarse las
manos después de tocar la carne en la cocina y evitar comer verduras frescas sin lavar
adecuadamente. – Debe evitar el contacto con enfermos infecciosos de cualquier tipo y no
exponerse al riesgo de contraer una enfermedad de transmisión sexual, aconsejándose, en estos
casos, la utilización del preservativo.

Anexos

Objetivo 1. Confirmar el embarazo

Modificaciones uterinas: la forma del útero se hace más globulosa, los fondos de saco vaginales
se hacen convexos (signo de Noble-Budin) y disminuye la consistencia.

Objetivo 2. Mejorar la calidad del cuidado prenatal, mediante el uso de tecnologías apropiadas
(gestograma y cinta métrica obstétrica)

Objetivo 3. Obtener datos para planificar el cuidado prenatal, la atención del parto, el puerperio
y el recién nacido mediante el uso de la historia clínica perinatal (HCP) y el carné perinatal del
CLAP/SMR y el empleo del sistema informático perinatal (SIP). Este formulario es suficiente para
el bajo riesgo materno-perinatal, que comprende a la mayoría de la población. Cuenta además
con un sistema de advertencias (en color amarillo) sobre algunos factores que pueden elevar el
riesgo perinatal o que requieren mayor atención, seguimiento o cuidado. El carné perinatal (CP)
del CLAP/SMR es un instrumento que permite mantener un registro de las acciones que el equipo
de salud realiza durante el embarazo, el parto y el puerperio.

Objetivos 6. Evaluar el estado nutricional materno: El peso materno pregravídico insuficiente, la

baja talla de la madre y el escaso o el exagerado incremento de peso durante el embarazo se
asocian a malos resultados perinatales. La variación del peso durante la gestación es muy grande
y oscila entre 6 kg y 18 kg al término dependiendo del estado nutricional previo al embarazo. El
período de máximo aumento de peso es entre las semanas 12.ª y 24.ª. Si la gestante conoce su
peso habitual pregravídico, se controlará su incremento, utilizando como patrón de referencia
los valores de la figura 14. Se resta al peso actual el pregravídico y de esta manera se determina
el incremento de peso. Este incremento de peso se relaciona con la edad gestacional, para
determinar en definitiva el incremento de peso para esa edad gestacional. Dicho valor es
trasladado a la gráfica del carné. Sus límites: máximo (p90) y mínimo (p25), también se pueden
encontrar en la cinta métrica, en la tarjeta Peso-Talla y en el gestograma de CLAP/SMR.
Objetivo 7. Evitar infecciones prevenibles por inmunización. Vacunación contra tétanos, tos
ferina, hepatitis B, hepatitis A, influenza

• Vacuna contra tos ferina: La respuesta ante brotes epidémicos de tos ferina debe incluir
iniciar el esquema de vacunación a las 6 semanas de edad y vacunar a las embarazadas solo
en las zonas afectadas por el brote; hasta el momento, no hay suficiente información
científica para recomendar la vacunación sistemática de las embarazadas. La vacuna Tdap
puede administrarse en cualquier momento del embarazo, sin embargo, el período óptimo
es entre las semanas 27 y 36 de la gestación, para hacer coincidir la vacunación con el punto
máximo de respuesta y transferencia de anticuerpos a través de la placenta.
• Vacuna contra Hepatits B
• Vacuna contra Hepatitis A: Se recomienda vacunar a las gestantes con riesgo de hepatitis A,
especialmente durante los brotes.
• Vacuna contra la influenza: Para las embarazadas se recomiendan únicamente las vacunas
contra la influenza inactivadas elaboradas con virus purificados cultivados en huevos.
Normalmente se administran por vía intramuscular en el brazo. La vacunación contra la
influenza se recomienda en cualquier momento del embarazo para proteger tanto a la madre
como al bebé.

Objetivo 8. Evitar otras infecciones de transmisión vertical durante el embarazo. Toxoplasmosis,

VIH, sífilis, Estreptococo del grupo B
• VIH: Es necesario conocer el estado serológico de las embarazadas, ya que el riesgo de
transmisión vertical puede reducirse a menos de 2% mediante intervenciones como la
profilaxis con antirretrovirales (ARV), la cesárea electiva (antes del inicio del trabajo de parto
y la rotura de membranas, según la carga viral) y la supresión total de la lactancia. Las
personas seropositivas deben ser referidas para su evaluación y control por especialistas.
• Sífilis: Se debe efectuar la primera prueba de tamizaje para sífilis al momento de la captación
(antes de las 20 semanas) y realizar la siguiente durante el tercer trimestre. En el embarazo
es tan importante el tratamiento de la embarazada como el de su pareja. La falta de
tratamiento de la pareja es la principal fuente de reinfección durante el embarazo. El
tratamiento debe iniciarse de inmediato después de obtener el resultado de una prueba de
tamizaje positiva (treponémica, no treponémica o pruebas rápidas acordes a la normativa
nacional), preferiblemente en el primer nivel de atención, a menos que las condiciones de la
mujer requieran una atención de mayor complejidad. Con vistas a la prevención de la sífilis
congénita, se considera adecuado si se hace al menos 1 mes antes del parto. El tratamiento
de la sífilis primaria, secundaria y latente temprana consiste en una dosis única de 2,4
millones de unidades de penicilina benzatínica G intramuscular. El tratamiento para la sífilis
latente tardía o latente de duración desconocida consiste en 7,2 millones de unidades de
penicilina benzatínica G, administradas en tres dosis (una por semana) de 2,4 millones de
unidades de penicilina benzatínica G por vía intramuscular.
• Estreptococo del grupo B: se deberá tomar con un hisopo una primera muestra del introito
vaginal y con otro hisopo tomar una segunda muestra del esfínter anal. Las muestras deberán
enviarse al laboratorio en medios de cultivo apropiados. Estas deben extraerse entre las 35 y
 37 semanas de gestación para mejorar la sensibilidad y la especificidad de la detección de
mujeres que siguen colonizadas al momento del parto.

Objetivo 12. Descartar el cáncer cervical de cuello, lesiones precursoras y evaluar la competencia
cervical. Examen genital, colpocitología oncológica, colposcopia: un correcto examen
ginecológico incluye una inspección vulvar minuciosa, de las paredes vaginales y del cérvix con
espéculo, y el tacto vaginal. Se recomienda hacer una evaluación en la primera consulta. Aunque
el embarazo no es el momento ideal para realizar análisis citológicos, por los cambios fisiológicos
que se presentan en este período y que pueden llevar a interpretaciones erróneas, se recomienda
efectuar el tamizaje en cualquier mujer embarazada que no tenga vigente el estudio citológico
cervical o que nunca se lo haya efectuado y cada vez que se observe una anomalía cervical.

Objetivo 14. Prevenir, detectar y tratar la anemia materna. Se considera que una gestante padece
anemia cuando el valor de hemoglobina es menor a 11,0 g/dL (durante el primer o el tercer
trimestre) o cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es menor a 10,5
g/dL. Si la hemoglobina se sitúa entre 7,0 y 9,0 g/dL se considera que la anemia es moderada y
cuando es menor a 7,0 g/dL, se considera severa.

Los requerimientos de hierro y ácido fólico aumentan durante el embarazo. Para una mujer
embarazada es difícil satisfacer esta mayor demanda solo con la dieta. Por tal motivo se
recomienda suplementar a todas las embarazadas con 30 a 60 mg de hierro elemental por día vo
para prevenir la anemia materna y reducir el riesgo de sepsis puerperal, BPN y nacimiento
prematuro temprano. Se recomienda la quimioterapia preventiva (desparasitación), utilizando
una dosis única de albendazol (400 mg) o mebendazol (500 mg) como intervención de salud
pública

Objetivo 15. Descartar proteinuria, glucosuria y bacteriuria: Aproximadamente del 2% al 10% de

las gestantes pueden sufrir una colonización bacteriana sin síntomas. A diferencia de la población
de mujeres no embarazadas, y debido a la repercusión que puede tener en la salud de la mujer
gestante y de su futuro hijo, toda bacteriuria asintomática que se diagnostique en el embarazo
deberá ser tratada. El tamizaje para la bacteriuria asintomática mediante urocultivo está
recomendado para todas las gestantes en la primera visita prenatal.

Se considerará que una bacteriuria es positiva cuando la detección de colonias en el chorro medio
de una muestra de la primera orina de la mañana, obtenida en condiciones especiales de asepsia
de los genitales y colocada en un recipiente estéril, es ≥100.000 bacterias/mL. Se recomienda un
régimen de antibióticos de 7 días con: • nitrofurantoína, 50 mg vo cada 12 horas • amoxicilina,
500 mg vo cada 8 horas • ampicilina 500 mg vo cada 6 horas • cefalexina 250 mg vo cada 6horas.
Seguimiento: 2 a 4 semanas después de concluir el tratamiento, se deberá efectuar un nuevo
urocultivo de control.

Objetivo 16. Descartar la diabetes mellitus clínica y gestacional: se considera DG a la intolerancia

a los hidratos de carbono de severidad y evolución variables que se reconoce por primera vez
durante la actual gestación. Esta definición es aplicable independientemente de si se debe o no
utilizar insulina como tratamiento, o de si la alteración persiste después del embarazo. La DM en
el embarazo difiere de la DG en que la hiperglucemia es más grave y no se resuelve después del
embarazo como ocurre con la DG. En caso de confirmación se derivará a la gestante a consulta
de alto riesgo.

Objetivo 24. Detectar posibles distocias pélvicas para definir el nivel de atención del parto:
Pelvimetría interna y pelvigrafía digital: en casos en los que no se tengan antecedentes evidentes
de capacidad pélvica, conviene realizar un examen del canal con pelvimetría y pelvigrafía digital
después de la semana 34. La pelvigrafía por radiología no ha demostrado ser efectiva y puede
comportar riesgos para el feto en un futuro, debido al efecto acumulativo de las radiaciones. No
se recomienda el examen pélvico rutinario prenatal ya que no evalúa con precisión la edad
gestacional ni predice con precisión el nacimiento prematuro o desproporción cefalopélvica.
Conducta: ante sospecha de estrechez pélvica, planificar la referencia oportuna para la atención
del parto de alto riesgo. Si existe confirmación de estrechez pélvica, se deberá planificar el
momento y lugar apropiados para efectuar una cesárea electiva.

Bibliografía
1. Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del
embarazo
2. Control prenatal del embarazo normal. Protocolo actualizado en julio 2018. Sociedad española
de ginecología y obstetricia
3. Salud sexual y reproductiva. Guías para el continuo de atención de la mujer y recién nacido.
Cuidados antenatales. 4ta edición. 2019. CLAP/OPS/OMS
4. PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. CUIDADOS PRENATALES Y ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE
EMERGENCIA. MPPS, Venezuela. Diciembre 2013