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    Historia Clínica

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    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

    ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

    INTEGRANTE: LEÓN PUYÉN STEPHANIE

    DOCENTE: Dr. MANAY GUADALUPE DANIEL

    CURSO: SEMIOLOGÍA

    SECCIÓN: ¨B¨

    CICLO: V
    2020 – l

    HISTORIA CLÍNICA

    ECTOSCOPÍA
    a.- Estado de gravedad : aparentemente grave.
    b.- Edad aparente: 25 años.
    c.- Signo(s) destacado(s): Taquipnea, taquicardia, ictericia, Palidez, conjuntivas pálidas.

    ANAMNESIS

    FILIACIÓN:

    a.- Nombre: Puyén Vásquez Teresa


    b.- Edad: 28 años
    c.- Sexo: Femenino
    d.- Raza: Mestiza
    e.- Estado civil: Soltera
    f.- Ocupación: Secretaria
    g.- Grado de instrucción: Superior completa
    h.- Lugar de nacimiento: Pomalca – 08/01/1992.
    i.- Procedencia: Pomalca.
    k.- Fecha de Ingreso: Martes 9 junio del 2020
    l.- Día de la entrevista: Martes 9 de de junio del 2020
    m. Anamnesis: Directa

    ENFERMEDAD ACTUAL:
    Tiempo de Enfermedad: 04 meses
    Forma de inicio: Insidioso
    Curso de la enfermedad: Progresivo
    Síntomas principales: Dificultad para respirar, pérdida de apetito, cefalea,alza térmica no
    cuantificada , deshidratación ,fatiga y mareos.
    RELATO CRONOLÓGICO:

    20 de mayo del 2020 paciente mujer de 28 años de edad, comenzó con pérdida de apetito,
    fatíga y cefalea en cinturón pulsatil de inicio insidioso, sin haber hecho algún tipo de esfuerzo
    físico, , posteriormente refiere que presentó fiebre que cedía con paracetamol, la cual fue
    administrada sin prescripción médica.

    El día 09 de junio del 2020 (día del ingreso) paciente refiere presentar dificultad para
    respirar,deshidratación, mareos, ictericia (++/+++), pirosis, disfagia, dolor abdominal y
    palidez acompañada de conjuntivas palidas +/+++. Paciente refiere que el mismo día
    presentó alza térmica no cuantificada que cedía a la medicación.

    FUNCIONES VITALES:

    Apetito: Disminuido.
    Sed: Disminuida.
    Orina: Disminución en el volumen previo ingreso.
    Deposiciones: 1 vez al día, sin cambios en la frecuencia,ni consistencia.
    Variación ponderal: Refiere que ha disminuido su peso en 7kg aproximadamente, desde
    que comenzaron los síntomas (04 semanas aproximadamente).
    Sueño: Disminuido (3 horas diarias).
    Estado basal: independiente físico y mental.
    Estado de ánimo: Paciente refiere estres, tensión, preocupación, decaimiento emocional y
    con el paso de los días aumenta.

    ANTECEDENTES PERSONALES:

    A. NO PATOLÓGICOS

    Nacimiento:
    Parto eutócico, aparentemente sin complicaciones.

    Aspectos Socioeconómicos:
    Refiere que vive en casa de material noble, vive junto con su Madre, hermanas/os,
    sobrinas/os, cuñadas/os .Cocinan a gas y cuentan con servicios básicos de higiene.
    Crían gallinas, patos y cuyes, también tienen animales domésticos como gatos y perros.

    Hábitos y costumbres:
    Alimentación balanceada, refiere que en sus comidas evitan el exceso de sal y azúcar
    ( refiere que comía muy pocas veces al día).
    Tabaquismo: No fuma.
    Alcohol: Ocasional.
    Inmunizaciones:
    Refiere que tiene todas las vacunas.

    B. PATOLÓGICOS
    Enfermedades previas:
     Ovario poliquístico.
     Niega DM2 y Hipertensión.
    Accidentes y secuelas:
    Intervenciones quirúrgicas: Fue intervenida quirúrgicamente por intervención a ovario
    poliquístico.
    Medicación habitual o transfusiones: Niega transfusiones.
    Alergias: Niega.

    GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:
    FUR: 15 de mayo del 2020
    Menarquia: a los 15 años
    Refiere que su ritmo catamenial es irregular, cada 15 a 22 días, con 4 a 6 días de
    menstruación.

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    Padre, falleció por enfermedad Cirrosis.
    Madre, refiere Diabetes mellitus tipo 2.
    Hermanas(os) (cinco mujeres y dos hombres), 1 hermana padece de hipertensión arterial.

    REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

    S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( )


    parálisis ( ) paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor
    ( ) labilidad emocional ( )otros ( ) Niega Todo (x)

    CABEZA: trauma ( ) cefalea (x) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( )


    Niega Todo ( )

    OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( )


    dolor ( ) diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( )
    infección ( ) otros ( ) Niega Todo (x)

    OÍDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( )


    vértigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( )
    trauma ( ) otros ( ) Niega Todo (x )

    NARIZ: trauma ( ) epistaxis (x) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( )


    prurito ( )otros ( ) Niega Todo ( )

    BOCA Y GARGANTA: Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( )


    amigdalitis ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua
    llagada ( ) gingivitis ( ) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo (x)

    CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( )


    bocio ( ) tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega
    Todo (x)

    RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea (x) dolor ( ) hemoptisis ( )


    vomica ( ) disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( )
    neumonía ( ) tuberculosis ( ) rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros
    ( ) Niega Todo ( )

    CARDIOVASCULAR: disnea (x) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( )


    edema ( ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística
    nocturna ( ) fiebre (x) reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros
    (x) Niega Todo ( )

    MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( )


    depresión ( ) ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( )
    fisuras ( ) calostro ( ) leche ( ) otros ( ) Niega Todo (x)
    DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis (x) disfagia (x ) regurgitación ( )
    nauseas ( ) distensión abdominal ( ) dolor abdominal (x)
    vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( ) meteorismo ( )
    diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ),
    tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( )
    eructos ( ) prolapso rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros
    ( ) Niega Todo ( )

    OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( )


    calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración
    en el tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente
    de Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo (x)

    HEMATOLÓGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( )


    disnea (x) cianosis ( ) hematomas ( ) equimosis ( )
    petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

    GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia


    ( ) oliguria (x) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( )
    secreciones( ) incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal
    ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

    LINFÁTICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo (x)

    ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( )


    acne ( ) intolerancia al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( )
    tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( )
    obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

    PIEL Y FANERAS: ictericia (x ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera


    ( ) equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( )
    alopecia ( ) cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ( ) otros (
    ) Niega Todo ( )

    REGIONAL:
    CRÁNEO:
    A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, simétrico, sin lesiones evidentes en piel y cuero
    cabelludo. A la palpación sin endostosis ni exostosis. Movimientos coordinados y con buen
    tono muscular.

    CARA:
     Ojos: A la inspección se observa pupilas isocóricas fotorreactivas, conjuntivas pálidas
    1+/3+, escleras ictéricas, no lesiones en piel de la región palpebral.

     Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, conducto auditivo


    externo permeable, no signos de lesiones.

     Nariz: A la inspección simétrica, fosas nasales permeables, tabique nasal sin


    desviaciones, sin presencia de lesiones. A la palpación: sin dolor.

     Boca: Comisuras labiales sin desviaciones, mucosa oral húmeda, color rosado, úvula
    central.

    CUELLO: A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones de la
    piel. A la palpación del cuello no se aprecian cadenas ganglionares. No se palpa tiroides, no
    ingurgitación yugular, no masas.

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