FUNDACIÓN VIENTOS DE CAMBIO

VALORACION SOCIOFAMILIAR

FECHA INGRESO: ____________________ FECHA/HORA VALORACION: _______________________

1. D A T O S D E I D E N T I F I C A C I Ó N

NOMBRES: __________________________________ APELLIDOS: ______________________________

SEXO: EDAD: _________ Sol Cas U.L Sep Viu

ESTADO CIVIL:

HIJOS ____ NUMERO DE HIJOS _____ PLANIFICACIÓN FAMILIAR SI___ NO___ MÉTODO__________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________________________

OCUPACIÓN: Estud Desocup Trab dep Trab ind Desem Otro ACTIVIDAD: ___________________

ESCOLARIDAD: _________ JORNADA: A PM Noc Sáb INSTITUCIÓN: ____________________

M
ULTIMO AÑO ESCOLAR (grado y fecha) ____________________________________________________

DOCUMENTO IDENTIDAD: _______________________________ CIUDAD: ______________________

DIRECCIÓN: ____________________________ BARRIO: ________________________ ESTRATO: ___

TELÉFONOS: _____________________________________ EMAIL: _____________________________

ACUDIENTES: ________________________________________ PARENTESCO: __________________

REMITIDO POR: _______________________________________________________________________

MOTIVO:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: EPS: _____________________________

Régimen: Subsidiad Contributivo Ninguno
o
2. Á R E A F A M I L I A R

2.1 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Consumo de SPA: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Trastorno mental: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Enfermedades crónicas: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1
2.2 COMPOSICION FAMILIAR

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESTADO CIVIL OCUPACION

2.3 GENOGRAMA

OBERVACIONES GENOGRAMA

2
2.4 EVALUACION DE LA ESTRUCTURA Y EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR CON PADRES BILOGICOS

 TIPOLOGIA
Monoparental Extensa
Nuclear Reconstruida

 TIPO DE UNION
Casado Unión Libre Separados
Soltero Viudo

 JEFATURA
Única de padre Compartida
Única de madre Otra

 FUNCIONES
Económicas Afectivas
Sexo-reproductivas Socializadoras

Observaciones:______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

SUBSISTEMA CONYUGAL:

Tipo de unión: _____________________________

Tiempo de convivencia: _____________________
Calidad de la relación: __________________________________________________________________
Separaciones: Si No Motivos de las separaciones ________________________________________

___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Observaciones de la dinámica relacional: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

SUBSISTEMA PARENTAL: (De los padres)

Figuras de autoridad (quiénes son y su funcionalidad): __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_
Comunicación:
Límites:
Rígidos _____ Difusos _____ Flexibles _____ Claros____
Acuerdos parentales: Normas explícitas: Si No
Consecuencias ante incumplimiento de las normas: ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3
Manejo de los conflictos: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Relación Madre – Hijo:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Relación Padre – Hijo:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

SUBSISTEMA FRATERNO (relaciones con los hermanos/as)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________

2.5 EVALUACION DE LA ESTRUCTURA Y EL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR ACTUAL (En caso de que existan
nuevas conformaciones familiares, ejemplo usuario y su pareja e hijos).

 TIPOLOGIA
Monoparental Extensa
Nuclear Reconstruida

 TIPO DE UNION
Casado Unión Libre Separados
Soltero Viudo

 JEFATURA
Única de padre Compartida
Única de madre Otros

 FUNCIONES
Económicas Afectivas
Sexoreproductivas Socializadoras

SUBSISTEMA CONYUGAL: (Del usuario si tiene pareja actual)

Tipo de unión: Mat relig Mat Civ U.L Rel. extraconyug

Tiempo de convivencia: _____________________

Calidad de la relación: Cordial Conflictiva

4
Motivos de conflicto: ________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Separaciones: Si No Motivos de las separaciones ________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Límites: Rígidos_____ Difusos_____ Flexibles _____ Claros___

Manejo de los conflictos: _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Observaciones de la dinámica relacional: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

SUBSISTEMA PARENTAL: (del usuario si hay hijos)

Acuerdos parentales: Normas explícitas: Si No

Manejo de los conflictos: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Observaciones: (relación con los hijos/hijas)

_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2.6 EVENTOS VIVIDOS EN LA FAMILIA EN EL ULTIMO AÑO O MUY SIGNIFICATIVOS

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2.7 MANEJO FAMILIAR DADO A LA SITUACIÓN DE CONSUMO:

Edad de
inicio del
consumo
Sustancias
de consumo

Ha hecho
otros
procesos en
otras
instituciones
?
5
 Motivo inicio
del consumo

2.8 CONDICIONES HABITACIONALES

Tipos de vivienda:

CASA INQUILINATO EN SITUACION

DE CALLE
APARTAMENTO REFUGIO TEMPORAL

Construcción de la Vivienda
OBRA NEGRA MADERA
OBRA BLANCA CONSTRUCCION CON DESECHO

Tenencia:
Propia jefe de familia Herencia Usufructo (de hecho)
Propia de otro Arriendo NS-NR
miembro

 SERVICIOS EN LA VIVIENDA
Energía Alcantarillado Gas Domiciliario Disposición
de Excretas.
Acueducto Agua Potable Manejo de
Basuras

SUPRASISTEMA (relaciones con otros familiares, con vecinos, con escuela, con la iglesia, con la comunidad en
general, red de recursos con que cuenta):

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

3. OBSERVACIONES GENERALES

6
Firma del profesional____________________________________