Componentes Plan Accion Personalizado

COMPONENTES DEL
PLAN DE ACCION
PERSONALIZADO
a
Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y
herramientas para su elaboración.
DEFINICION
El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un

proceso de colaboración utilizado en la gestión
de condiciones crónicas de salud en el cual los
pacientes o cuidadores y los sanitarios
identifican y debaten los problemas causados
o derivados del estado de salud de la persona,
desarrollando un plan para hacer frente a sus
necesidades. En esencia se trata de un
dialogo, o una serie de diálogos, en los que se
acuerdan conjuntamente los objetivos y
acciones para el manejo de los problemas del
paciente.
Curso
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RyanPlan de Acción
S, Shepperd S, Perera R.Personalizado en la
Personalised care planning atención
for adults a pacientes
with chronic crónicos
or long-term health conditions.con
Cochrane Database of
necesidades complejas de salud

Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2.
AMBITOS DE INTERVENCION
• Promoción y prevención de la salud.
• Activación y autogestión del paciente y de la persona
que cuida.
• Activación de la red de apoyo social, y el soporte
social.
• Optimización farmacoterapéutica.
• Rehabilitación, las medidas de preservación funcional
y cognitiva.
• Planificación anticipada de decisiones.
Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con
Modelo de atención compartida
• Garantizar la continuidad asistencial.
• Configuración del auténtico Modelo de

Atención Compartida Multidisciplinar.
– Atención Primaria
– Atención Hospitalaria
– Atención Social
Equipo Multidisciplinar de profesionales

Composición
•Médico de Familia
•Enfermera de familia
•FEA de Medicina Interna
•Enfermera Gestora de Casos
•Trabajadora Social
•Paciente o Cuidador
•Otro FEA del hospital que se determine según la pluripatología,
especialmente patología mental y patología oncológica.
Es prioritario identificar un responsable unívoco del paciente (y los

que le cubran en caso de no localización) que coordine y facilite las
acciones a emprender para alcanzar los objetivos clínicos / de salud.
Hacia la creación de equipos multidisciplinares
Está constituido por diferentes profesionales que trabajan en un

área común de forma interdependiente e interactúan entre
ellos de manera formal e informal. Pueden valorar al enfermo
por separado pero intercambian la información de una forma
sistemática.
Elaboración del Plan de Actuación Personalizado

(PAP)
Contenidos del Plan de Actuación Personalizado (PAP)
 Valoración integral
 Consolidación de la medicación
 Plan de cuidados y social
 Adecuar el plan al pronóstico del paciente
 Evaluación continua de los objetivos de resultado clínico / en
salud alcanzables.
 Canales de comunicación y seguimiento

 Otros
Valoración Integral Exhaustiva
Valoración clínica, Valoración Valoración Valoración de la Valoración

funcional, mental, pronostica farmacológica autogestión y espiritual y
afectiva y social activación planificación
anticipada
PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO

Ámbito de las preferencias del paciente.
Ámbito de la interpretación de la evidencia.
El ámbito de la viabilidad clínica.
El ámbito de la optimización de la terapia y
planes de cuidados.
Guía orientativa sobre el abordaje de los pacientes
pluripatológicos o con necesidades de salud
complejas en función de su estratificación
pronostica (índice PROFUND):
1. ANTICIPAR Y DELINEAR PROBLEMAS
En el caso de pacientes con necesidades complejas de salud la

anticipación requiere de una reflexión sobre la relación
existente entre todos los juicios clínicos definidos por médicos,
enfermeros y trabajadores sociales.
DEFINIR METAS Y OBJETIVOS
1.Ámbito de las preferencias del paciente, una

vez que el paciente haya sido suficientemente
informado de los beneficios y riesgos de las
distintas opciones terapéuticas.
2.Ámbito de la interpretación de las
evidencias: No siempre es posible trasladar a
las personas las recomendaciones para una
enfermedad o las recomendaciones de una
determinada especialidad.
3.Ámbito pronóstico: ha sido incorporado
como una de las dimensiones fundamentales
de la valoración integral. necesidades complejas de salud
CONSENSUAR EL PLAN DE ACCION
1.Viabilidad clínica: es
necesario considerar la carga
terapéutica y la capacidad del
paciente y personas
cuidadoras.
2.Optimización de la terapia y
planes de cuidados: es
necesario elegir terapias que
optimicen los beneficios,
minimicen las daños y mejoren
la calidad de vida de estos
pacientes
Plan de actuación personalizado. Estructura

1. Posibles problemas detectados y riegos para la salud derivados de ellos
• Describe de forma comprensible para el paciente sus principales problemas
de salud y las repercusiones prácticas, sociales, y emocionales para su vida
diaria.
2. Metas y objetivos
• Explicar de forma comprensible aquellas biomedidas que son de interés
para controlar sus problemas
3. Signos de alarma e indicaciones para contactar con mis profesionales
de referencia.
4. Mi plan de acción
5. La coordinación de las tareas pendientes para mi control
6. Revisión y seguimiento del plan
DOCUMENTAR
Las acciones acordadas

tienen que ser documentas
en un registro impreso o
electrónico diseñado para
ello y que tiene que poder
ser usado por los
profesionales sanitarios que
intervienen en los cuidaos
como por el paciente como
ayuda y recordatorio.
COORDINAR
Los clínicos aseguran que todas las pruebas, tratamientos,

intervenciones, paquetes de educación o de apoyo que se
acordaron en el PAP se encuentran disponibles para el paciente
y son proporcionados de una manera coordinada para su uso.
SOPORTE
El paciente/cuidador y el equipo
clínico llegan a un acuerdo para
programar el seguimiento y las
revisiones presenciales,
telefónicas o por sistemas
electrónicos, de cara a
proporcionar el apoyo adecuado
para que puedan ser resueltos los
problemas y cumplidos los
objetivos. Todo ello tiene que ir
destinado a reforzar y comprobar
los progresos de lo acordado en el
PAC.
REVISION
Presencial o a distancia , durante la cuál el paciente/cuidador y el

equipo clínico examinan conjuntamente el progreso y planifican
los próximos pasos.
Gracias por su atención

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El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un

necesidades complejas de salud

• Configuración del auténtico Modelo de

Equipo Multidisciplinar de profesionales

Es prioritario identificar un responsable unívoco del paciente (y los

Hacia la creación de equipos multidisciplinares

Está constituido por diferentes profesionales que trabajan en un

Elaboración del Plan de Actuación Personalizado

 Canales de comunicación y seguimiento

Valoración Integral Exhaustiva

Valoración clínica, Valoración Valoración Valoración de la Valoración

PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO

1. ANTICIPAR Y DELINEAR PROBLEMAS

En el caso de pacientes con necesidades complejas de salud la

DEFINIR METAS Y OBJETIVOS

1.Ámbito de las preferencias del paciente, una

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Presencial o a distancia , durante la cuál el paciente/cuidador y el

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