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    Formato I Cambios o Modificaciones Diresa

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    Cristian Gonzales Enciso
    Este documento es un formato de solicitud y declaración jurada para comunicar cambios en la información declarada de un establecimiento farmacéutico. Contiene 28 secciones para proporcionar detalles sobre la clase del establecimiento, información de contacto, horarios, profesionales farmacéuticos a cargo y sus horarios, y documentación requerida para sustentar cualquier cambio informado. El director técnico y el propietario o representante legal deben firmar y sellar el formato para declarar que la información proporcionada es veraz y

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    Descripción original:

    Formato quimico farmaceutico

    Título original

    FORMATO I CAMBIOS O MODIFICACIONES DIRESA

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    FORMATO I

    SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA


    FORMATO DE COMUNICACIONES DE CAMBIOS DE LA INFORMACIÓN
    DECLARADA

    N° DE EXPEDIENTE: a) NOMBRE COMERCIAL

    FECHA: b) DIRECCIÓN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA

    c) CLASE DEL ESTABLECIMIENTO


    d) REPRESENTANTE LEGAL
    e) HORARIO DE LABOR DEL DIRECTOR TÉCNICO

    f) HORARIO DEL Q.F. ASISTENTE

    HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO


    g)
    FARMACÉUTICO

    f) OTROS:

    INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO

    1. CLASE: BOTICA BOTIQUIN FARMACIA FARMACIA ESPECIALIZADA

    FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DROGUERIA ALMACEN ESPECIALIZADO

    2. NOMBRE COMERCIAL:
    (Según RUC)

    3. RAZON SOCIAL:

    4. REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE - RUC N°:

    5. DISTRITO: 6. PROVINCIA:

    7. CALLE: (Av, Jr, Carr)

    8. URB./AA.HH:

    9. NÚMERO 10. INTERIOR 11. MANZANA 12. LOTE

    13. DOMICILIO FISCAL

    14. HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)

    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    15. CORREO ELECTRONICO DEL EEFF 16. TELEFONO

    INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    17. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

    APELLIDOS: NOMBRES:

    18. CORREO ELECTRONICO 19. CELULAR

    INFORMACIÓN DE LOS PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO


    DE ACUERDO AL ART.41 DEL D.S. Nº 014-2011-SA, “EL DIRECTOR TÉCNICO DEBE PERMANECER EN EL ESTABLECIMIENTO DURANTE LAS HORAS DE FUNCIONAMIENTO DEL MISMO…” “SOLO DEBE EXISTIR
    UN DIRECTOR TÉCNICO POR ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO EL MISMO QUE DEBERÁ CUMPLIR CON LOS REQUISITOS DEL ARTÍCULO 12° DEL PRESENTE REGLAMENTO”; POR LO QUE DEBERÁ LLENAR
    LOS DATOS DECLARADOS DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TÉCNICO Y QUÍMICOS FARMACÉUTICOS ASISTENTES QUE PERMANECERÁN EN EL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO DURANTE EL
    HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO.

    20. DIRECTOR TÉCNICO - QUÍMICO FARMACÉUTICO.

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: DNI CELULAR

    CORREO ELECTRONICO

    21. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES
    22. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE.

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: DNI CELULAR

    CORREO ELECTRONICO

    23. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    24. QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE.

    APELLIDOS: NOMBRES:

    C.Q.F.P. N°: DNI CELULAR

    CORREO ELECTRONICO

    25. HORARIO DE LABOR


    Marcar con X los días Especificar las Horas (De:.. A: …) Especificar las Horas (De:.. A: …)
    LUNES VIERNES

    MARTES SÁBADO

    MIERCOLES DOMINGO

    JUEVES

    26. DATOS ANTERIORES (SOLO LLENE EL DATO ANTERIOR QUE SE ENCONTRABA REGISTRADOS SI CAMBIO)

    NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR

    CLASE ANTERIOR

    DIRECCION DE LA OFICNA
    DISTRITO
    ADMINISTRATIVA ANTERIOR

    OTROS

    27. EN EL CASO DE CAMBIO, DE REPRESENTANTES LEGAL, ESPECIFICAR:

    REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) QUE CESA(N):

    APELLIDOS: NOMBRES: D.N.I. N°

    REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES) QUE PERMANENCEN EN EL CARGO O AMPLIA(N)

    APELLIDOS: NOMBRES: D.N.I. N°

    28. ADJUNTAR

    a) COPIA DEL DOCUMENTO QUE SUSTENTE EL CAMBIO

    LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO
    EN EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y
    PENAL EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.

    Sello y firma del Director Técnico Sello y firma del Propietario o Representante Legal
    y sello del Establecimiento Farmacéutico

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