DISCUSION DE GRUPO N.

º 4

DIABETES MELLITUS

EJEMPLO CLINICO

DIABETES MELLITUS Y OBESIDAD.

P.R, un estudiante universitario de 24 años de edad y 1.70 mts de estatura fue

examinado en una clínica de consulta externa para diabéticos. Se quejaba
principalmente de sentirse fatigado, pérdida de peso, aumento del apetito, sed y
micción frecuente. Opinaba que se había encontrado bien hasta seis meses antes
de su consulta. En la actualidad se cansaba fácilmente, se dormía en clases
especialmente después del almuerzo.

El atribuía su estado a la fuerte carga de trabajo, el estrés que le producía un

proyecto de investigación difícil y en general a la vida agitada que tenía.

Los síntomas continuaron durante los dos meses previos perdió

aproximadamente 15 lbs.de su peso, el cual era de 200 lbs.; su apetito era bueno,
es más, era excesivo. En las 3 o 4 semanas previas se había sentido
excesivamente sediento y necesitaba orinar con pocas horas de intervalo.
Últimamente orinaba de 3 a 4 veces durante la noche.

Por la pérdida continua de peso, debilitamiento muscular, fatiga y micción

frecuente se le hizo evidente a P.R. que la causa de estos problemas no era su
estilo de vida, por lo que se presentó a consultar al servicio de Bienestar Estudiantil
de donde fue referido a la clínica de consulta externa para diabetes.

Su historia familiar fue de importancia ya que su abuelo materno sufrió de

diabetes mellitus y murió a la edad de 50 años, de infarto al miocardio. También
tenía una hermana mayor de 40 años la cual era obesa y se le había diagnosticado
recientemente diabetes del adulto.

Desde la edad de 15 años el paciente había experimentado frecuentes episodios

de debilidad, durante las cuales se sentía sudoroso, tembloroso y desfallecido.
Había notado que comiéndose una barra de dulce, mejoraban sus síntomas, los
cuales siempre ocurrían varias horas después de la comida.

Un examen físico de rutina a la edad de 18 años reveló cantidades trazas de

azúcar en la orina, su médico le ordenó una prueba postprandial de glucosa en
sangre, la cual presentó valores normales de 90 mg/dl. Un uroanálisis subsiguiente
no reveló glucosuria. El examen previo (con trazas positivo) fue atribuido a un frasco
colector contaminado y por todo esto no se le dio importancia.

El examen físico del paciente dio resultados dentro de límites normales. Los
exámenes de laboratorio revelaron un conteo sanguíneo normal. El uroanálisis
reveló una densidad especifica de 1.040 y fue positivo (4+) para la glucosa usando
tiras reactivas, el contenido de glucosa en un análisis de 24 horas fue de 0.19 mol.
(35G); la hemoglobina glicosilada fue de 14% la orina mostró una moderada
cantidad de cuerpos cetónicos determinados por medio de tabletas Acetest.

PREGUNTAS BIOQUIMICAS.

1- ¿Cuál es la base de los síntomas del paciente? Explique

2- ¿Qué es la hemoglobina glicosilada? ¿Que revelaban los niveles elevados
en el paciente?
3- ¿Qué papel juega la vía del sorbitol en los disturbios del metabolismo de
carbohidratos?
4- ¿Podrían los síntomas y los valores de laboratorio ser el resultado de unos
niveles inadecuados de insulina?
5- ¿Podrían deducirse por los valores de electrolitos que el paciente estaba
acidótico, deshidratado o sufriendo de algún otro tipo de desbalance?
6- A su ingreso al hospital, ¿Como espera que estén los niveles de glucógeno
tisular en el paciente? Explique.

DISCUSION DEL CASO:

SIGNOS DIABÉTICOS:

En esta prueba de tolerancia de la glucosa se demostró una incapacidad para

manejar una carga normal de glucosa y también una hiperglicemia que excedió el
valor del umbral renal. Tales hallazgos debían haberse esperado en vista del
uroanálisis previo y la historia de diabetes familiar.

Al presente se posee abundante información de que el desarrollo de la Diabetes

tiene causa hereditaria.

No obstante, haber permanecido latente por varios años, hubo manifestaciones

tempranas de la enfermedad en el paciente a las edades de 15 y 18 años de edad.
A los 24 años su examen físico fue normal, pero se reportó un aumento del apetito
y una ingesta y pérdida excesiva de líquidos. Estos síntomas sugerían que su
energía almacenada estaba siendo desperdiciada y que las micciones frecuentes
eran requeridas para eliminación de los productos de excreción metabólicos.

En pocas palabras, sus tejidos estaban muriendo de hambre en la presencia de

cantidades excesivas de glucosa circulante. Su masa muscular estaba produciendo
niveles aproximadamente normales de creatinina.

Algunos autores identifican las formas principales de Diabetes como Diabetes

tipo 1 o dependiente de insulina; y Diabetes tipo 2 no dependiente de insulina. La
tipo 1 es caracterizada por una presentación abrupta y requiere insulina para
controlar la hiperglicemia. La diabetes tipo 2 produce síntomas más moderados,
desarrollados gradualmente, los que pueden ser usualmente controlados por medio
de dieta. Estos pacientes son frecuentemente obesos.

Ambas formas pueden ser encontradas a cualquier edad a pesar del nombre de
su clasificación.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA:

La alfa-D-glucosa reacciona en forma no enzimática con los grupos aminos libres

de las proteínas. En uno de estos productos la glucosa reacciona con los grupos
amino libre del residuo de lisina o con un grupo amino terminal para formar una base
de Schiff (una aldimina), la cual puede sufrir un reordenamiento “Amadori” para
formar una cetoamina más estable. Esta reacción se lleva a cabo continuamente
durante toda la vida del glóbulo rojo y puede ser detectada por análisis de la
hemoglobina glicosilada en la muestra de sangre y por lo tanto representa una
importante herramienta diagnóstica.

REACCION DE GLICOSILACION DE LA HEMOGLOBINA.

Figura 1. Esquema de reacción del proceso de glucosilación no enzimática de proteínas. (A)
Formación de la base de Schiff. (B) Reordenamiento de Amadori. A través de una serie de reacciones
complejas los productos de Amadori pueden originar derivados con estructura imidazólica (C)
pirrólica (D) y otras diversas (iminas, furanos, piridinas, etc.).

En forma similar otras proteínas en las membranas de los glóbulos rojos y en el

cristalino del ojo pueden modificarse. Además, las elevaciones de otros azucares
como galactosa en un paciente galactosemico no tratado pueden aumentar las
proteínas glicosiladas, particularmente hemoglobina glicosilada.

La hemoglobina glicosilada es determinada lisando una muestra de eritrocitos

que ha sido lavada con una solución salina isotónica por un período de dos horas
para remover cualquier glucosa libre en la célula.

Las células son lisadas y centrifugadas para remover los desechos celulares, y
el sobrenadante claro es sometido a cromatografía en una columna de intercambio
iónico. La solución diluida se lee en el espectrofotómetro a 410 nm y se ve que la
hemoglobina y sus derivados de resuelven como dos picos. HbA1a + A1b y HbA1c,
separadas del pico HbA2 de la hemoglobina mayor A.
 Puede notarse que el pico de HbA 1a + A 1b es elevado en pacientes con uremia
debido a carbamilación de la HbA. El área integrada comprendida bajo los picos,
determina la cantidad de componentes de este pico y en el caso de nuestro
paciente, el pico HbA 1c representa el 14%del total de Hb. Esto es
significativamente mayor que en una persona normal en la cual HbA 1c representa
del 5% al 9% de la hemoglobina total.

La reacción de glicosilación es lenta e irreversible y cuando se consideran los

120 días de vida biológica normal de un eritrocito, cualquier elevación de la Hb
glicosilada refleja elevación paralela en la concentración de glucosa sanguínea, en
los 2 a 3 meses previos.

La medición de la HbA1c es por lo tanto un buen indicador clínico de control del

tiempo promedio de la glucosa sanguínea.

La glicosilación de la Hb puede interferir con la unión del 2, 3 difosfoglicerato, la

capacidad de enlazar oxigeno de la HbA1c es aproximadamente la misma que la de
la HbA, mientras que la capacidad de la HbA1c + A1b es menor.

RESPUESTA A LA GLUCOSA Y A LA INSULINA DE LA SANGRE.

El signo esencial de la diabetes mellitus es la hiperglicemia sostenida. La

diabetes involucra muchos otros componentes bioquímicos. Estas anormalidades
frecuentemente son atributos a una secreción inadecuada de insulina.

En la obesidad, la cual es frecuentemente asociada con la diabetes del adulto,

el cambio en las concentraciones plasmáticas de insulina es anormal en respuesta
a una carga de carbohidratos; en el paciente diabético, se observa el mismo
fenómeno.

Cuando se determinan las concentraciones sanguíneas de insulina en relación

a las concentraciones sanguíneas de glucosa, se ha encontrado que el individuo
diabético tiene una secreción más lenta y reducida de la insulina en respuesta a la
glucosa ingerida. La persona obesa tiene tolerancia a la glucosa casi normal, pero
esta se consigue con un nivel más alto de insulina.

El individuo obeso y con diabetes moderada muestra un lento pero elevado nivel
de insulina en el plasma, lo cual está asociado con hiperglicemia, y además tiene
recuperación lenta.
Pareciera que la concentración de insulina circulante, medida por radio
inmunoensayo, no es siempre proporcional al efecto fisiológico de la insulina. Ha
sido claramente demostrado que las células que responden a la insulina tienen
receptores moleculares en las membranas plasmáticas a los que la insulina se une
específicamente.

La concentración de estos receptores en la superficie de la célula, puede ser

determinada por el uso de insulina marcada radiactivamente, para así medir la
cantidad de insulina marcada que específicamente se enlaza en condiciones
estándar.

Con estos métodos cuantitativos se ha encontrado que el número de sitios

receptores en una célula en una persona obesa con intolerancia a la glucosa,
cuando la obesidad se corrige, las concentraciones de receptores aumentan. Estos
descubrimientos explican el por qué los individuos obesos son resistentes a la
acción de la insulina.

No había signos físicos de acidosis, sin embargo, no se midió el Ph del plasma.

El CO2 total estaba dentro de los límites normales pero el Cl sérico ligeramente bajo;
sodio y potasio normales indicando una deshidratación mínima. Los mecanismos
que regulan las concentraciones del agua estaban funcionando apropiadamente
como se ve por la alta densidad de orina.

Cuando el paciente ingresó al hospital, el nivel de insulina circulante era

insuficiente para prevenir la glucosuria, pero no estaba tan bajo como para precipitar
un coma. Se sentía desfallecido por momentos y parece razonable asumir que la
glucosa no estaba siendo mantenida a niveles adecuados en los tejidos extra
hepáticos en la cual la velocidad de transporte a través de las membranas celulares
es anormalmente baja en ausencia de insulina.

Algunos tejidos no requieren insulina para asimilar glucosa, de tal manera que la
concentración de glucosa dentro de esas células se aproxima a la de la sangre.
Algo de esta glucosa puede ser reducida a sorbitol, el cual puede ser luego oxidado
a D- fructosa. Estos dos compuestos pueden mantenerse dentro de la célula,
después que la glucosa sanguínea retornado a la normalidad. Estas reacciones
han sido observadas antes y las enzimas, particularmente la sorbitol
deshidrogenasa de NAD+dependiente, la cual produce sorbitol a partir de glucosa,
que es encontrado en el epitelio del cristalino, en las células de Schwann de nervios
periféricos, en las papilas del riñón y en los islotes de Langerhans del páncreas.
 Estas localizaciones se identifican con áreas con patologías en la persona
diabética, tales como formación de cataratas y neuropatías diabéticas. Los niveles
de glucógeno en estos tejidos son bajos encontrándose en un estado que se
asemeja a un estado de inanición.

A pesar que la glucosa entraba a la célula hepática no podía ser metabolizada a

una suficiente velocidad debido a los niveles bajos de glucocinasa.

La hexocinasa no puede compensar esta deficiencia porque es inhibida

competitivamente por un nivel alto de glucosa 6 fosfato. Mientras la Hexocinasa
puede funcionar, el almacenamiento de glucógeno puede mantenerse.

La hiperglicemia en este paciente fue controlada por medio de inyecciones de

insulina como tratamiento de choque. Posteriormente se controlaros los niveles con
la dieta.

VIA DEL SORBITOL.

La vía del sorbitol implica una secuencia de 2 reacciones en las que intervienen las enzimas aldosa
reductasa (AR) y la sorbitol deshidrogenasa (SDH), como se muestra a continuación.

DISCUSION DE GRUPO Nº 4

Objetivo general: Leer detenidamente el caso clínico y su discusión y responder a

la luz del mismo los siguientes objetivos.

1- Explicar en qué consisten las pruebas de glucosa verdadera, postprandial y

la de tolerancia a la glucosa y analizar, en qué tipo de pacientes son de
utilidad como herramientas diagnósticas.
2- Recordar la estructura química de la insulina y el proceso de su elaboración
en el páncreas.

3- Recordar la naturaleza química de los receptores hormonales y las

diferencias de la ubicación celular de ellos, dependiendo de la naturaleza
química de su hormona.

4- Definir los términos hipoglicemia, hiperglicemia, umbral renal analizando cual

es el papel de la insulina en el mantenimiento de los niveles sanguíneos de
glucosa.

5- Analizar la razón por la cual los pacientes diabéticos presentan polifagia,

polidipsia y poliuria.

6- Explicar cuál es el papel de la insulina en el metabolismo en general y de los

carbohidratos en general.

7- Explicar la clasificación de la diabetes mencionando las características de

cada tipo de diabetes.

8- Definir los términos: cetosis y coma hiperosmolar

9- Explicar por qué el paciente del caso clínico presenta: cetosis, acidosis
metabólica compensada, deshidratación mínima y debilidad general.

10- Analizar cómo se encuentra los niveles de glucógeno en los tejidos hepáticos
y extrahepáticos en el diabético y cuál es la razón de ello.

11- Explicar cuál es la relación entre la diabetes mellitus e infarto del miocardio.

12- Analizar cuál es la importancia de la prueba de la hemoglobina glucosilada

para el diagnóstico y evaluación de la diabetes.
 13- Explicar el papel que juega el glucagón en la diabetes y analizar su relación
con la gluconeogénesis
.

14- Explicar cuál es la consecuencia de que en los diabéticos haya alta actividad
del sorbitol deshidrogenasa NADPH dependiente.

15- Mencionar las complicaciones frecuentes en la diabetes.

16- Defina síndrome metabólico, explicando sus causas.

DIABETES MELLITUS

1. GENERALIDADES
La diabetes mellitus (diabetes) no es una enfermedad, antes bien es
un grupo heterogéneo de síndromes multifactoriales, sobre todo
poligénicos, caracterizados por una elevación de la glucemia en ayuno
causada por una carencia relativa o absoluta de insulina. Más de 29
millones de personas en Estados Unidos (-9% de la población) tienen
diabetes. De esta cifra, -8 millones aún no se han diagnosticado. La
diabetes es la causa principal de ceguera y de amputaciones en
adultos, y es también una causa importante de insuficiencia renal,
daño nervioso, ataques cardiacos y eventos vasculares cerebrales.
Comparación de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. [Nota: el nombre
de la enfermedad refleja la presentación clínica de cantidades
abundantes de orina que contiene glucosa y se deriva de la palabra
griega para sifón (diabetes) y la palabra latina para dulce como la miel
(mellitus).]

CARACTERISTICAS DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2

Edad de inicio Normalmente durante la A menudo después de la
infancia o la pubertad los edad de 35 años: los
síntomas se desarrollan síntomas se desarrollan
con rapidez de manera gradual
Estado nutricional en el Con frecuencia Suele haber obesidad
momento del inicio de la desnutrido
enfermedad
Prevalencia ˂10% de los diabéticos ˃90% de los diabéticos
diagnosticados diagnosticados
Predisposición genética moderada Muy fuerte
Defecto o carencia Células beta destruidas, Resistencia a la insulina
eliminan la producción de combinada con
insulina incapacidad de las
células beta para
producir cantidades
adecuadas de insulina
Frecuencia de cetosis Común Rara
Insulina plasmática De baja a ausente Alta en las primeras
etapas de la enfermedad;
 baja en la enfermedad de
larga duración
Complicaciones agudas Cetoacidosis Estado hiperosmolar
Respuesta a los No responde Responde
hipoglucemiantes orales
Tratamiento Siempre es necesaria la Dieta, ejercicio físico,
insulina hipoglucemiantes orales;
insulina (puede ser
necesaria o no); la
reducción de los factores
de riesgo (pérdida de
peso, suspensión del
tabaquismo, control de la
presión arterial,
tratamiento de
dislipidemia) son
esenciales para el
tratamiento

La mayoría de los casos de diabetes mellitus puede separarse en dos grupos (Fig.
26-1), el tipo 1 ([DM1] antes llamada diabetes mellitus insulinodependiente) y el
tipo 2 ([DM2] antes llamada diabetes mellitus no insulinodependiente). En Estados
Unidos la incidencia y la prevalencia de la enfermedad de tipo 2 están
aumentando debido al envejecimiento de la población y al aumento de la
prevalencia de la obesidad y de las formas de vida sedentarias (véase la p. 373).
El aumento del número do niños con diabetes de tipo 2 es particularmente
inquietante.
II. TIPO 1
La DM1 constituye < 10% de los -21 millones de casos conocidos do diabetes en
Estados Unidos. La enfermedad se caracteriza por una carencia absoluta de la
insulina causada por un ataque autoinmunitario contra las células del páncreas. En
la DM1, los islotes de Langerhans so infiltran con linfocitos T activados, lo que
provoca una afección denominada insulitis. A lo largo de los años, este ataque
autoinmunitario contra las células induce el agotamiento gradual de la población
de células beta (Fig. 26-2). Sin embargo, los síntomas aparecen de forma abrupta
cuando se ha destruido entre 80 y 90% de las células beta. En este momento, el
páncreas no puede responder en forma adecuada a la ingestión de la glucosa y se
necesita tratamiento con insulina para restaurar el control metabólico y evitar la
cetoacidosis que pone en riesgo la vida. La destrucción de las células requiere un
estímulo del ambiente (como una infección viral) y un determinante genético que
provoca el reconocimiento erróneo de las células como "no propias”: [Nota: entre
gemelos monocigóticos (idénticos), si un hermano desarrolla DM1, el otro
hermano tiene tan solo una posibilidad de 30 a 50% de desarrollar la enfermedad.
Esto contrasta con la DM2 (véase la p. 365). en que la influencia genética es más
fuerte y en caso de gemelos monocigóticos, la enfermedad eventualmente se
desarrolla en ambos individuos.]
A Diagnóstico
El inicio de la DM1 suele producirse durante la niñez o la pubertad y síntomas se
desarrollan de forma súbita. Los pacientes con DM1 pus den reconocerse en
general por la aparición abrupta de poliuria (micción frecuente), polidipsia (sed
excesiva) y polifagia (hambre excesiva), des encadenadas a menudo por estrés
fisiológico como una infección, Estos síntomas suelen venir acompañados de
fatiga y pérdida de peso. El diagnóstico se confirma por una glucemia en ayuno 2
126 mg/dL (lo normal es 70 a 99) [Nota: el ayuno se define como ningún consumo
calórico por al menos 8 horas.] Una glucemia en ayuno de 100 a 125 mg/dL se
clasifica como deteriorada. Los individuos con una glucemia en ayuno deteriorada
se consideran prediabéticos y están en mayor riesgo de desarrollar DM2. El
diagnóstico también puede hacerse con base en la glucemia sin ayuno (aleatoria)
> 200 mg/dL o en una concentración de hemoglobina glucosilada (véase la p. 364)
≥ 6.5 mg/dL (lo normal es < 5.7) en un individuo con síntomas de hiperglucemia.
[Nota: la prueba de tolerancia a la glucosa por vía oral, en que se mide la glucemia
2 horas después de la ingestión de una solución que contiene 75 g de glucosa,
también se usa, pero es menos conveniente. Se usa más a menudo para
detección en embarazadas para diabetes gestacional (véase la p. 366).]
Cuando la glucemia es> 180 mg/dL, la capacidad renal dependiente de los
transportadores de sodio-glucosa (TSGL) para reclamar glucosa se ve
afectada y la glucosa se vierte" hacia la orina. La pérdida de glucosa se ve
acompañada por pérdida de agua, lo que resulta en la poliuria (con
deshidratación) y la polidipsia característica de la diabetes.
Capacidad de secreción de insulina durante el inicio de la diabetes tipo 1. [nota: la
tasa de destrucción autoinmunitaria de las células beta puede ser más rápida o
más lenta que la mostrada]
1. Evento iniciador la exposición a un virus o una toxina puede
desencadenar el proceso de destrucción de las células beta en personas
con una predisposición genética
2. Destrucción lenta de las células beta durante años se destruyen las
células beta, lo que provoca una reducción de la producción de insulina
3. Enfermedad clínica cuando la capacidad de secreción de insulina cae por
debajo de un umbral, aparecen repentinamente los síntomas de la diabetes
tipo 1.
Relaciones entre los tejidos en la diabetes tipo 1, ATC, ácido tricarboxílico; CoA,
coenzima A; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad; GLUT, transportador de
glucosa
 - La hiperglucemia es consecuencia de un aumento de la gluconeogénesis
hepática y de una reducción de la captación de glucosa por el transportador
GLUT-4 sensible a insulina del tejido adiposo del músculo
- La cetonemia es consecuencia de la movilización masiva de ácidos grasos
desde el tejido adiposo seguida de cetogénesis hepática
B. Cambios metabólicos
Las anomalías metabólicas de la DM1 son consecuencia de una carencia de
insulina que afecta profundamente al metabolismo en tres tejidos at hígado, el
músculo esquelético y el tejido adiposo (Fig. 26-3).
1. Hiperglucemia y cetonemia: las concentraciones elevadas de glucosa y
cuerpos cetónicos en sangre son las marcas distintivas de la DM1 no
tratada (véase la Fig. 26-3). La hiperglucemia es causada por un aumento
de la producción hepática de glucosa, mediante gluconeogénesis,
combinado con una disminución de su utilización periférica (el músculo y los
tejidos adiposos tienen el transportador do glucosa regulado por insulina,
GLUT-4; véase la p. 121). La cetonemia es consecuencia de una mayor
movilización de los ácidos grasos de los triacilgliceroles en el tejido adiposo,
combinada con una aceleración de la ß-oxidación hepática de los ácidos
grasos y de la sintesis del 3-hidroxibutirato y el acetoacetato (cuerpos
cetónicos; véase la p 220). [Nota: la acetil-coenzima A de la ß-oxidación es
el sustrato para la cetogénesis y el activador alostérico de la piruvato
carboxilasa, una enzima gluconeogénica. Aparece cetoacidosis diabética
(CAD), un tipo de acidosis metabólica en el 25 a 40% de los pacientes
recién diagnosticados de DM1 y puede recurrir si el paciente enferma (más
comúnmente con una infección) o no cumple el tratamiento. El tratamiento
de la CAD consiste en la reposición hidroelectrolítica y la administración de
dosis bajas de insulina para corregir de forma gradual la hiperglucemia sin
causar una hipoglucemia.
2. Hipertriacilglicerolemia: no todos los ácidos grasos que llegan al hígado
pueden desecharse mediante oxidación y sintesis de cuerpos cetónicos.
Este exceso de ácidos grasos se convierte en triacilglicerol que se
empaqueta y se segrega en las lipoproteínas de muy baja densidad ([VLDL)
véase la p. 254). Los quilomicrones ricos en triacilglicerol alimentario son
secretados por las células de la mucosa intestinal después de una comida
(véase la p. 251). Como la degradación del triacilglicerol de las
lipoproteínas catalizado por la lipoproteína lipasa en los lechos capilares del
tejido adiposo (véase la p. 252) es baja en la diabetes (la síntesis de la
enzima está reducida cuando los niveles de insulina son bajos), los niveles
plasmáticos de quilomicrones y VLDL son elevados, lo que provoca una
hipertriacilglicerolemia (véase la Fig. 26-3).
C Tratamiento
Los afectados de DM1 deben depender de la insulina exógena administrada por
vía subcutánea ya sea mediante una inyección periódica o mediante infusión
continúa asistida con una bomba para controlar la hiperglucemia y la cetonemia.
En la actualidad se usan dos regímenes terapéuticos de inyección, el tratamiento
convencional y el intensivo. [Nota: la administración con bomba también se
considera tratamiento intensivo.]
1. Tratamiento convencional frente al tratamiento intensivo: el
tratamiento convencional suelo consistir en dos o tres inyecciones diarias
de insulina recombinante humana. La media de los niveles de glucemia
obtenidos se encuentra por lo general en el intervalo de 225 a 275 mol dL,
con un nivel de hemoglobina Ase (Hb Are) (véase la p. 57) de 8 a 9% de la
hemoglobina total (flecha azul en Fig. 26-4), [Nota: la tasa de formación de
la Hb A1c es proporcional a la concentración promedio de la glucosa sérica
durante los 3 meses previos. Por tanto, la Hb Are proporciona una medida
de la eficacia del tratamiento para normalizar la glucemia mediante un
monitoreo más frecuente e inyecciones subsecuentes de insulina, por lo
general 2 4 veces al día. Puede alcanzarse una media de glucemia de 150
mg/dL, con una Hb Ate de aproximadamente 7% de la hemoglobina total
(véase la flecha roja en Fig. 26-4). [Nota: la glucemia media normal es -100
mg/dL y la Hb Ate es < 6% (véase la flecha negra en la Fig. 26-4)] Por
consiguiente, no se consigue la normalización de los valores de glucosa
(euglucemia) ni siquiera en los pacientes con tratamiento intensivo. No
obstante, los pacientes con tratamiento intensivo demostraron una
reducción 2 50% en las complicaciones microvasculares a largo plazo de la
diabetes (esto es, retinopatía, nefropatía y neuropatía) en comparación con
los pacientes que reciben la atención convencional. Esto confirma que las
complicaciones de la diabetes están relacionadas con una elevación de la
glucosa plasmática.

2. Hipoglucemia: una de las metas terapéuticas en los casos de diabetes es

la disminución de los niveles de glucemia en un esfuerzo para reducir al
mínimo el desarrollo de las complicaciones a largo plazo de la enfermedad
(véase la p. 369 para más información sobre las complicaciones crónicas
de la diabetes). Sin embargo, resulta difícil alcanzar la dosis adecuada de
insulina. La hipoglucemia causada por un exceso de insulina, que se
presenta en 90% de los pacientes, es la complicación más común de la
insulinoterapia. La frecuencia de episodios de hipoglucemia, coma y
convulsiones es particularmente elevada con los regímenes de tratamiento
intensivo diseñados para alcanzar un control estricto de la glucosa (Fig. 26-
5). En las personas sanas, la hipoglucemia desencadena una secreción
 compensadora de las hormonas contrarreguladoras, sobre todo el glucagón
y la adrenalina, que promueven la producción hepática de glucosa (véase la
p. 339). Sin embargo, los pacientes con DM1 también desarrollan un déficit
de la secreción del glucagón. Esto defecto se produce en las primeras
etapas de la enfermedad y se presenta de manera casi general 4 años
después del diagnóstico. Por tanto, estos pacientes dependen de la
secreción de adrenalina para evitar una hipoglucemia intensa. Sin embargo,
a medida que progresa la enferme dad, los pacientes con DM1 muestran
neuropatía autónoma diabética y un deterioro de la capacidad para secretar
adrenalina en respuesta a la hipoglucemia. La combinación de una
deficiencia de la secreción de glucagón y de adrenalina crea una afección
denominada algunas veces inconsciencia de hipoglucemia" Por tanto, los
pacientes con DM1 de muchos años son particularmente vulnerables a la
hipoglucemia. El ejercicio vigoroso también puede causar hipoglucemia.
Debido a que el ejercicio promueve la captación de glucosa en el músculo y
disminuye la necesidad de insulina exógena, se aconseja a los pacientes
comprobar los niveles de glucemia antes o después de practicar ejercicio
intenso para prevenir o combatir la hipoglucemia.

3. Contraindicaciones para un control estricto: no se incluye a los niños

en un programa de control estricto de la glucemia antes de los 8 años de
edad por el riesgo de que los episodios de hipoglucemia puedan afectar de
forma negativa el desarrollo del cerebro. Las personas mayores por lo
general no siguen un control estricto porque la hipoglucemia puede causar
ictus y ataques cardiacos en esta población. Además, la meta principal del
control estricto es la prevención de las complicaciones muchos años más
tarde. El control estrecho es más valioso para la gente por lo demás sana
cuya expectativa de vida pueda ser de al menos 10 años. [Nota: para la
mayoría de los adultos no gestantes con diabetes, las estrategias y los
objetivos del tratamiento individual se basan en la duración de la diabetes,
la edad/ esperanza de vida y los trastornos comórbidos conocidos.]

Efecto del control estricto de la glucosa en episodios de hipoglucemia en una

población de pacientes en tratamiento intensivo o tratamiento convencional
TRATAMIENTO INTENSIVO
- El tratamiento intensivo provoca una triplicación de la frecuencia de
hipoglucemia
- Muchos médicos creen que el mayor riesgo de hipoglucemia que acompaña
al tratamiento intensivo se justifica por la disminución sustancial en la
incidencia de complicaciones a largo plazo, como la retinopatía y la
nefropatía diabéticas
III. TIPO 2
La DM2 es la forma más común de la enfermedad; afecta a > 90% de la población
diabética de Estados Unidos. [Nota: los nativos estadounidenses, nativos de
Alaska, estadounidenses de origen hispano y latino, afroestadounidenses y
estadounidenses de origen asiático tienen la mayor prevalencia Por lo general, la
DM2 se desarrolla de manera gradual sin síntomas evidentes. La enfermedad
suele detectarse por medio de pruebas sistemáticas, Sin embargo, muchos
individuos con DM2 tienen síntomas de poliuria y polidipsia de varias semanas de
duración. La polifagia puede estar presente, pero es menos común. Los pacientes
con DM2 tienen una combinación de resistencia a la insulina y células ß
disfuncionales (Fig. 26-6), pero no necesitan insulina para mantener la vida. Sin
embargo, en > 90% de estos pacientes, eventual mente se requiere insulina para
controlar la hiperglucemia y mantener la Hb Ate <7%. Las alteraciones
metabólicas observadas en la DM2 son más leves que las descritas para el tipo 1,
en parte porque la secreción de insulina en la DM2 (aunque no es adecuada) frena
la cetogénesis y debilita el desarrollo de la CAD. [Nota: la insulina suprime la
liberación de glucagón (véase la p. 338).] El diagnóstico se basa más a menudo
en la presencia de hiperglucemia, como se describe antes. La patogénesis no
implica virus ni anticuerpos autoinmunitarios y no se entiende por completo. [Nota:
una complicación aguda en la DM2 en la población geriátrica es un estado
hiperglucemico hiperosmolar caracterizado por hiperglucemia grave y
deshidratación y un estado mental alterado
La DM2 se caracteriza por hiperglucemia, resistencia a la insulina, un
deterioro relativo de la secreción de insulina y, a la larga. insuficiencia de
células beta. La necesidad eventual de insulinoterapia ha eliminado la
designación de la OM2 de diabetes no dependiente de insulina.
PRINCIPALES FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HIPERGLUCEMIA QUE
SE OBSERVA EN LA DIABETES TIPO 2. GLUT, transportador de la glucosa
1. Resistencia a la insulina en los tejidos periféricos (aumento de la
producción de glucosa) (reducción de la captación de glucosa por el
transportador GLUT-4 sensible a insulina)
Hígado= (tejido adiposo, músculo)
2. Secreción inadecuada de insulina desde las células beta
Páncreas= insulina
A. Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina es la disminución de la capacidad de los tejidos
efectores, como el hígado, el tejido adiposo y el músculo, de responder de forma
adecuada a las concentraciones circulantes normales (o elevadas) de insulina. Por
ejemplo, la resistencia a la insulina se caracteriza por la producción hepática
incontrolada de glucosa, una menor captación de glucosa por el músculo y el
tejido adiposo y una mayor lipólisis con producción de ácidos grasos libres.
1. Resistencia a la Insulina y obesidad: aunque la obesidad es la causa
más común de la resistencia a la insulina y aumenta el riesgo de DM2, la
mayoría de las personas con obesidad y resistencia a la insulina no
desarrolla diabetes. En ausencia de un defecto de la función de las células
beta, las personas obesas no diabéticas pueden compensar la resistencia a
la insulina con niveles elevados de la hormona. Por ejemplo, en la figura 26-
7A se muestra que la secreción de insulina es dos a tres veces más
elevada en las personas obesas que en las delgadas. Esta concentración
más elevada de insulina compensa el menor efecto de la hormona (como
consecuencia de la resistencia a la insulina) y produce niveles de glucemia
similares a los observados en las personas delgadas [Fig. 26-7B)].

2. Resistencia a la insulina y diabetes tipo 2: la resistencia a la insulina

sola no inducirá una DM2. En lugar de eso, la DM2 se desarrolla en
personas con resistencia a la insulina que también muestran un deterioro
de la función de las células p. La resistencia a la insulina y el riesgo
subsiguiente de desarrollar una DM2 se observa por lo general en las
personas obesas, en quienes realizan poca o ninguna actividad física, o en
personas de edad avanzada, así como en 3 a 5% de las embarazadas que
desarrollan una diabetes gestacional. Estos pacientes no son capaces de
compensar lo suficiente la resistencia a la insulina con un aumento de la
liberación de esta hormona. En la figura 26-8 se muestra la evolución
temporal del desarrollo de la hiperglucemia y la pérdida de función de las
células beta

3. Causas de la resistencia a la insulina: la resistencia a la insulina

aumenta conforme también lo hace el peso y disminuye con la pérdida del
mismo y el exceso del tejido adiposo (en particular en el abdomen) es la
clave en el desarrollo de la resistencia a la insulina. El tejido adiposo no es
un mero sitio de almacenamiento de energía, sino también un tejido
secretor. Con la obesidad ocurren cambios en las secreciones adiposas
que resultan en resistencia a la insulina (Fig. 26-9), Éstas incluyen la
secreción de citocinas proinflamatorias como interleucina 6 y factor de
necrosis tumoral a por macrófagos activados (la inflamación se relaciona
con resistencia a la insulina); mayor sintesis de leptina, una proteína con
efectos proinflamatorios (véase la p. 377 para los efectos adicionales de la
leptina); y menor secreción de adiponectina (véase la p. 374), una proteína
con efectos antiinflamatorios. El resultado neto es una inflamación crónica
de grado bajo. Un efecto de la resistencia a la insulina es el aumento de la
lipólisis y la producción de ácidos grasos libres (véase la Fig. 26-9). La
 disponibilidad de ácidos grasos libres disminuye el uso de glucosa, lo que
contribuye a hiperglucemia, y aumenta el depósito ectópico de triacilglicerol
en el hígado (esteatosis hepática). [Nota: la esteatosis resulta en
enfermedad de hígado graso no alcohólico. Si se acompaña de inflamación,
puede desarrollarse un trastorno más grave, esteatohepatitis no alcohólica]
Los ácidos grasos libres también tienen un efecto proinflamatorio. A largo
plazo, los ácidos grasos libres alteran la señalización de insulina. [Nota: la
adiponectina aumenta la beta-oxidación de ácidos grasos (véase la p: 373).
En consecuencia, una disminución en esta proteína adipocítica contribuye a
la disponibilidad de ácidos grasos libres.]

A. nivel de insulina en sangre

- se necesitan mayores niveles de insulina para controlar la glucemia en los
individuos obesos con resistencia a la insulina (la insulina en sangre
aumenta desde los niveles basales tras cada comida)
B. nivel de glucosa en sangre
- la glucemia se mantiene dentro del mismo intervalo estrecho a lo largo del
día en los individuos con peso normal y en los obesos
PROGRESION DE LOS NIVELES SANGUÍNEOS DE GLUCOSA Y DE
INSULINA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
1. los individuos obesos desarrollan resistencia a la insulina que puede
preceder al desarrollo de la diabetes en 10 años o más
2. los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2 muestran
inicialmente resistencia a la insulina con hiperinsulinemia
compensadora
3. se produce una disfunción posterior de las células beta marcada por
la disminución de la secreción de insulina y el empeoramiento de la
hiperglucemia

B. Células BETA disfuncionales

En la DM2, el páncreas conserva en un inicio la capacidad de las células beta, lo
que provoca niveles de insulina que varían desde superiores a valores normales
hasta inferiores a los valores normales. Sin embargo, con el tiempo, las células se
vuelven cada vez más disfuncionales y no pueden secretar suficiente insulina para
corregir la hiperglucemia predominante. Por ejemplo, los niveles de insulina son
altos en los pacientes con DM2 típicos y obesos, pen no tan elevados como en las
personas también obesas que no son diabéticas. Por consiguiente, la progresión
natural de la enfermedad provoca una reducción de la capacidad para controlar la
hiperglucemia con una secreción endógena de insulina (Fig. 26-10). El deterioro
de la función de las células p puede acelerarse por los efectos tóxicos de la
hiperglucemia sostenida y la elevación de los ácidos grasos libros y un ambiente
proinflamatorio
C. Cambios metabólicos
Las anomalías de la glucosa y el metabolismo del triacilglicerol en la DM₂ son
consecuencia de la resistencia a la insulina expresada sobre todo en el hígado, el
músculo esquelético y el tejido adiposo blanco (Fig. 26-11)

1. Hiperglucemia: la hiperglucemia os causada por un aumento de la

producción hepática de glucosa, combinada con una disminución de su uso
por el musculo y el tejido adiposo. En general, la cetonemia es mínima no
existe en los pacientes con DM2 debido a que la presencia de insulina,
incluso existiendo resistencia a la insulina, restringe la cetogénesis
hepática.

2. Dislipidemia: en el hígado, los ácidos grasos libros se convierten a

triacilglicerol, que se empaqueta y so secreta en las VLDL Los quilo
micrones ricos en triacilglicerol alimentario se sintetizan y secretan a partir
de las células de la mucosa intestinal después de una comida Debido a que
la degradación del triacilglicerol de las lipoproteínas catalizada por la
lipoproteína lipasa del tejido adiposo es baja en a diabetes, los niveles
plasmáticos de los quilomicrones y las VLDL están elevados, lo que
provoca una hipertriacilglicerolemia (véase la Fig. 26-10). Los niveles bajos
de lipoproteínas de alta densidad también se relacionan con diabetes tipo 2
lo que probablemente se resultado de la mayor degradación.

D. TRATAMIENTO
En el tratamiento de la DM2, el objetivo es mantener la glucemia dentro de límites
normales y evitar el desarrollo de complicaciones a largo plazo. La pérdida de
peso, el ejercicio y el tratamiento médico nutricional (modificaciones a la dieta)
suelen corregir la hiperglucemia de la DM2 recién diagnosticada. Pueden
necesitarse hipoglucemiantes orales, como metformina (disminuye la
gluconeogénesis hepática), sulfonilureas (aumenta la secreción de insulina; véase
la p. 334), tiazolidinedionas (disminuye los niveles de ácidos grasos libres y
aumenta la sensibilidad a la insulina periférica), inhibidores de la alfa glucosidasa
(disminuyen la absorción de los carbohidratos alimentarios) e inhibidores de TSGL
(disminuyen la reabsorción renal de glucosa) o insulinoterapia subcutánea para
alcanzar niveles satisfactorios de glucosa plasmática. [Nota: la cirugía bariátrica en
individuos con obesidad patológica y DM2 ha resultado en remisión de la
enfermedad en la mayoría de los pacientes. La remisión puede no ser
permanente.]

Obesidad, resistencia a la insulina e hiperglucemia NOTA la inflamación

también se relaciona con resistencia a la insulina
En la obesidad
- Cambios en las secreciones adiposas
- Lleva a una resistencia a la insulina

- Aumento en la - Aumento de - Disminución en

lipolisis adiposa gluconeogénesis la captación de
- Disminución en hepática glucosa por los
la oxidación de músculos y
ácidos grasos tejido adiposo

- Aumento de - Aumento de - Disminución de

ácidos grasos glucosa la captación de
libres sanguínea la glucosa por
los músculos y
tejido adiposo
- Glucosa
sanguínea

Progresión típica de la diabetes tipo 2.

- Resistencia a la insulina (genética, obesidad, estilo de vida sedentario,
envejecimiento)
- Hiperinsulinemia
- Deterioro de la tolerancia a la glucosa
- Disminuye la función de las células beta (genética, toxicidad de la glucosa,
toxicidad de los ácidos grasos libres)
- Diabetes tipo 2
Complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía, nefropatía)
Complicaciones macrovasculares (enfermedad cardiovascular, ictus)
RELACIONES ENTRE LOS TEJIDOS EN LA DIABETES TIPO 2
NOTA la cetogénesis está restringida en tanto la acción de la insulina sea
adecuada. ATC, ácido tricarboxílico; CoA, coenzima A; VLDL, lipoproteínas de
muy baja densidad
- Reducción de los efectos sobre la insulina o los tejidos efectores como
resultado de la resistencia a la insulina
IV. EFECTOS CRÓNICOS Y PREVENCIÓN
Como se indicó previamente, las terapias disponibles moderan la hiperglucemia de
la diabetes, pero no bastan para normalizar por completo el metabolismo. La
elevación de larga duración de la glucemia se relaciona con las complicaciones
vasculares crónicas de la diabetes, lo que incluye enferme dad cardiovascular e
ictus (complicaciones macrovasculares), así como retinopatía, nefropatía y
neuropatía (microvascular). El tratamiento intensivo con insulina (véase la p. 364)
retrasa el inicio y ralentiza la progresión de estas complicaciones a largo plazo.
Por ejemplo, la incidencia de retinopatía disminuye a medida que mejora el control
de la glucemia y disminuyen los niveles de la Hb A1c (Fig. 26-12). [Nota: los datos
relacionados con el efecto de un control estricto sobre la enfermedad
cardiovascular en la DM2 son menos claros.] Las ventajas de un control estricto de
la glucemia compensan el mayor riesgo de una hipoglucemia intensa en la
mayoría de los pacientes. No osta claro como la hiperglucemia provoca las
complicaciones crónicas de la diabetes. En las células en las que la captación de
glucosa no depende de la insulina, la glucemia elevada induce un aumento los
niveles intracelulares de glucosa y de sus metabolitos. Por ejemplo, el aumento
del sorbitol intracelular contribuye a la formación de cataratas (véase la p. 164) en
la diabetes. Además, la hiperglucemia promueve al glucagón de las proteínas
celulares en una reacción análoga a la formación de la Hb A1c Estas proteínas
glucosiladas pasan por reacciones adicionales y se convierten en productos
terminales avanzados de la glucación que median algunos de los cambios
microvasculares tempranos de la diabetes y pueden reducir la cicatrización de
heridas. Algunos de estos productos terminales avanzados de la glucación se
unen a un receptor de membrana, lo que provoca la liberación de moléculas
proinflamatorias. No existe a la fecha un tratamiento preventivo para la DM1 Un
régimen combinado de tratamiento médico nutricional, pérdida de peso, ejercicio y
un control estrecho de la hipertensión y las dislipidemias puede reducir
significativamente el riesgo de DM2. Por ejemplo, en la figura 26-13 se muestra la
incidencia de la enfermedad en personas sanas y en personas con sobrepeso con
grados variables de ejercicio físico.
LA RELACION ENTRE EL CONTROL DE LA GLUCEMIA Y LA RETINOPATÍA
DIABÉTICA Hb A1c HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
- Se observaron beneficios con la mejora del control de la glucemia en todo
el intervalo de valores de Hb A1c. Por consiguiente, cualquier mejora en el
control de la glucemia es beneficiosa
EFECTO DEL INDICE DE MASA CORPORAL Y DEL EJERCICIO EN EL
DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2
El peso corporal excesivo y el estilo de vida sedentario promueven el desarrollo de
la diabetes tipo 2
- Poco ejercicio (˂500 kcal/semana)
- Ejercicio moderado (500-1999 kcal/semana)
- Ejercicio intenso (˃2000 kcal/semana)
CAPITULO 27 OBESIDAD

1. GENERALIDADES

La obesidad es un trastorno de los sistemas reguladores del peso corporal caracterizado por una
acumulación de exceso de grasa corporal. En las sociedades primitivas, en las que la vida diaria
requería altos niveles de actividad física y en las que se disponía de alimento solo de forma
intermitente, la tendencia genética que favorecía el almacenamiento del exceso de calorías en
forma de grasas tenía un valor de supervivencia. Sin embargo, el estilo de vida sedentaria y la
abundancia y amplia variedad actual de alimentos sabrosos y económicos en las sociedades
industrializadas ha contribuido sin duda a una epidemia de obesidad. A medida que ha aumentado
la adiposidad también lo ha hecho el riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas, como
diabetes tipo 2 (DM2), enfermedad cardiovascular, hipertensión, cáncer y artritis. En particular es
alarmante la explosión del fenómeno de la obesidad infantil y en adolescentes, cuya prevalencia
se ha triplicado en las 4 últimas décadas. [Nota: aproximadamente 17% de la población entre las
edades de 2 y 19 años es obeso.] En Estados Unidos, el riesgo de por vida de presentar sobrepeso
u obesidad es de -50 y 25%, respectivamente. La obesidad se ha incrementado en todo el mundo y
según algunas estimaciones, en el orbe existen más personas obesas que desnutridas.

II. EVALUACIÓN

Debido a que la cantidad de grasa corporal es difícil de valorar directamente, suele determinarse a
partir de una medida indirecta, el índice de masa corporal (IMC), que según se ha demostrado,
muestra una correlación con la cantidad de grasa corporal en la mayoría de las personas. [Nota:
los deportistas son una excepción notable, ya que tienen grandes cantidades de masa muscular
magra.] La medición de la circunferencia de la cintura con una cinta métrica también se usa para
identificar obesidad, ya que esta medición refleja la cantidad de grasa en el área abdominal central
del cuerpo. La presencia de un exceso de grasa central se relaciona con un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad, independientemente del IMC. [Nota: una circunferencia de la cintura >
101.6 en hombres y 2 88.9 en mujeres se considera un factor de riesgo.]

A. Índice de masa corporal

El IMC (que se define como peso en kilogramos/[estatura en m]) da una medida del peso relativo
ajustada para la estatura. Esto permite hacer comparaciones a la vez dentro de las poblaciones y
de unas poblaciones con otras. El intervalo saludable para el IMC se encuentra entre 18.5 y 24.9.
Las personas con un IMC comprendido entre 25 y 29.9 se considera que tienen sobrepeso y
aquellas cuyo IMC es igual o superior a 30 se definen como obesas; en tanto que quienes tienen
un IMC superior a 40 se consideran como con obesidad patológica (mórbida; Fig. 27-1). Estos
puntos de corte se basan en estudios que analizan la relación del IMC con la muerte prematura y
son similares en hombres y mujeres. Aproximadamente dos terceras partes de los adultos
estadounidenses tienen sobrepeso y más de un tercio de éstos son obesos. Los niños con un IMC
para la edad superior al percentil 95 se consideran obesos.
 B. Diferencias anatómicas en los lugares de acumulación de la grasa
La distribución anatómica de la grasa corporal tiene una influencia importante sobre los
riesgos de salud relacionados. Una proporción-cintura cadera > 0.8 para mujeres y > 1.0
para hombres se define como androide, de forma de manzana, u obesidad superior, y está
relacionada con un mayor depósito de grasa en el tronco [Fig. 27-2A)]. En contraste, una
menor proporción cintura-cadera refleja una preponderancia de grasa acumulada en las
caderas y los muslos y se le denomina ginecoide, de forma de pera u obesidad inferior. Se
define como una proporción cintura cadera < 0.8 para las mujeres o < 1.0 para los
hombres. La forma de pera se encuentra más a menudo en mujeres, presenta un menor
riesgo de enfermedad metabólica y algunos estudios indican que incluso puede ser
protectora. Así, el médico puede usar índices simples de forma del cuerpo para identificar
a quienes pueden estar en mayor riesgo de enfermedades metabólicas relacionadas con la
obesidad.

Alrededor de 80 a 90% de la grasa del cuerpo humano se alma cena en depósitos subcutáneos
en las regiones abdominales (parte superior del cuerpo) y glútea-femoral (parte inferior). El 10 a
20% restante se ubica en depósitos viscerales en las profundidades de la cavidad abdominal [Fig.
27-2B)]. El exceso de grasa visceral y en los depósitos abdominales subcutáneos aumenta los
riesgos de salud relacionados con la obesidad.

C. Diferencias bioquímicas en los depósitos regionales de grasa

Los tipos regionales de grasa descritos antes son bioquímicamente diferentes. Los adipocitos
subcutáneos de la parte inferior del cuerpo, en especial en mujeres son más grandes, muy
eficientes para el depósito de grasa (triacilglicerol [TAG]) y tienden a movilizar ácidos grasos más
lentamente que los adipocitos subcutáneos de la parte superior del cuerpo. Los adipocitos
viscerales son los que tienen mayor actividad metabólica. En personas obesas, tanto los depósitos
abdominales subcutáneos como los viscerales tienen índices elevados de lipólisis y contribuyen a
la mayor disponibilidad de ácidos grasos libres. Estas diferencias metabólicas pueden contribuir al
mayor riesgo de salud encontrado en individuos con obesidad de la parte superior del cuerpo
(abdominal). [Nota: los ácidos grasos libres afectan la señalización de insulina y son
proinflamatorios (véase la p. 367).]

1. Función endocrina: ahora se sabe que el tejido adiposo blanco, que alguna vez se pensó era un
reservorio de TAG, desempeña un papel activo en los sistemas regulatorios del peso corporal. Por
ejemplo, el adipocito es una célula endocrina que segrega una variedad de reguladores de
proteínas (adipocitos), como las hormonas leptina y adiponectina. La leptina regula el apetito y el
metabolismo (véase la p. 376). La adiponectina reduce las concentraciones de ácidos grasos libres
en la sangre (al incrementar la oxidación de ácidos grasos en los músculos) y se ha relacionado con
mejores perfiles de lípidos, aumento de la sensibilidad a la insulina que resulta en un mejor control
glucémico y reducción de la inflamación en pacientes con diabetes. [Nota: las concentraciones de
adiponectina disminuyen al aumentar el peso corporal, en tanto que las de leptina se
incrementan.]
2. Importancia de la circulación portal: con la obesidad hay una mayor liberación de ácidos grasos
libres y secreción de citocinas proinflamatorias, como interleucina 6 (IL-6) y factor de necrosis
tumoral a (TNF-α) de tejido adiposo. [Nota: las citocinas son pequeñas proteínas que regulan el
sistema inmunitario.] Una hipótesis de por qué los depósitos adiposos abdominales tienen una
influencia tan grande sobre la disfunción metabólica en la obesidad es que los ácidos grasos libres
y las citocinas que se liberan de estos depósitos entran a la vena porta y, por tanto, tienen acceso
directo al hígado. En el hígado, pueden conducir a resistencia a la insulina (véase la p. 367) y
aumento de la síntesis hepática de TAG, que se libera como componente de las partículas de
lipoproteínas de muy baja densidad y contribuye a la hipertriacilglicerolemia relacionada con la
obesidad. En contraste, los ácidos grasos libres de los depósitos adiposos subcutáneos de la parte
inferior del cuerpo entran a la circulación general, donde pueden oxidarse en el músculo y, por
tanto, llegar al hígado a menores concentraciones.

D. Cantidad y tamaño de los adipocitos

Cuando triacilgliceroles se depositan en los adipocitos, éstos se expanden a un promedio de dos a

tres veces su volumen normal (Fig. 27-3). Sin embargo, la capacidad de expansión de una célula
grasa es limitada. Con una nutrición excesiva prolongada, los preadipocitos dentro del tejido
adiposo se estimulan para proliferar y diferenciarse en células grasas maduras, aumentando el
número de adipocitos. Así, la mayoría de los casos de obesidad se debe a la combinación de un
aumento del tamaño (hipertrofia) y la cantidad (hiperplasia) de los adipocitos. Los individuos
obesos pueden tener hasta cinco veces la cantidad normal de los adipocitos. [Nota: igual que los
demás tejidos, el tejido adiposo pasa por una remodelación continua. Contrario a lo que antes se
pensaba, ahora sabemos que los adipocitos pueden morir. El promedio de vida estimado de un
adipocito es de 10 años.] Si el exceso de calorías no puede acomodarse dentro del tejido adiposo,
los ácidos grasos libres excesivos "se derraman" a los otros tejidos, como el músculo y el hígado.
La cantidad de esta grasa ectópica tiene una importante relación con la resistencia a la insulina.
Con la pérdida de peso en un individuo obeso, el tamaño de las células grasas disminuye, pero la
cantidad por lo general no suele verse afectada. Por tanto, se alcanza una cantidad de grasa
corporal normal al disminuir el tamaño de las células grasas por debajo de lo normal. Sin embargo,
las células grasas pequeñas son muy eficaces para volver a acumular grasa y esto puede impulsar
el apetito y la recuperación del peso.

Se cree que ocurren cambios hipertróficos (aumento de tamaño) e hiperplásicos (aumento de

numero) en obesidad patológica

- La ganancia o pérdida modesta de peso en una persona no obesa afecta principalmente

al tamaño de los adipocitos, más que a su cantidad
- Cuando los adipocitos alcanzan su tamaño máximo se aumenta más de peso por el
reclutamiento y la proliferación de nuevos preadipocitos
- La pérdida de peso ocurre sobre todo por una disminución en el tamaño de los
adipocitos.

Los cambios de peso tras episodios de sobrealimentación o subalimentación seguido por

alimentación sin restricciones
 - El peso corporal regresa al punto inicial tras la sobrealimentación o subalimentación
experimentales

III. REGULACIÓN DEL PESO CORPORAL

El peso corporal de la mayoría de las personas tiende a mantenerse relativamente estable con el
tiempo. Esta observación promovió la teoría de que cada persona tiene un "valor establecido"
predeterminado biológicamente para su peso corporal. El organismo intenta aumentar las
reservas adiposas cuando el peso corporal cae por debajo del valor establecido e intenta per der
peso cuando el peso corporal es superior a dicho valor. Así, el cuerpo defiende su valor
establecido. Por ejemplo, con la pérdida de peso aumenta el apetito y cae el gasto de energía,
mientras que con la sobrealimentación disminuye el apetito y el gasto de energía puede aumentar
ligeramente (Fig. 27-4). Sin embargo, un modelo de valor establecido estricto no explica porque
algunos individuos fracasan al querer volver a su peso inicial tras un periodo de sobrealimentación
o la actual epidemia de obesidad.

A. Contribuciones genéticas

Ahora es evidente que el mecanismo genético desempeña un importante papel en determinar el

peso corporal.

1. Origen biológico: la importancia de la genética como un determinante de la obesidad se hace

evidente al observar cómo los niños que son adoptados suelen exhibir un peso corporal que se
correlaciona más bien con el de sus padres biológicos que con el de los adoptivos. Asimismo,
los gemelos idénticos tienen un IMC muy simular (Fig. 27-5) ya sea que crezcan juntos o
separados y sus IMC son más similares que aquellos de los gemelos no idénticos, dicigóticos.

2. Mutaciones: algunas mutaciones genéticas raras únicas pueden causar obesidad en humanos.
Por ejemplo, las mutaciones en el gen para leptina (que causa una menor producción) o su
receptor (menor función) resultan en hiperfagia (aumento del apetito y el consumo de
alimentos) y obesidad patológica (Fig. 27-6), subrayando la importancia del sistema de leptina
para regular el peso corporal en los humanos (véase IV. más adelante). [Nota: la mayoría de
seres humanos obesos tiene concentraciones elevadas de leptina, pero son resistentes a los
efectos reguladores del apetito de esta hormona.]

B. Contribuciones ambientales y del comportamiento

La epidemia de obesidad que se ha producido en las últimas décadas no puede explicarse nada
más por cambios en los factores genéticos, que son estables en esta corta escala temporal.
Claramente, factores medioambientales como la fácil disponibilidad de alimentos apetecibles
y muy energéticos desempeñan un claro papel. Además, los estilos de vida sedentarios
disminuyen la actividad física y aumentan la tendencia a ganar peso. Las conductas
alimentarias, como el tamaño de las porciones, la variedad de los alimentos consumidos, las
preferencias alimentarias individuales y el número de personas presentes durante las comidas
también influyen sobre el consumo de alimentos. Sin embargo, es importante notar que
muchos individuos en el mismo ambiente no se vuelven obesos. La susceptibilidad a la
 obesidad parece explicarse, al menos en parte, por una interacción de los genes del individuo
con su ambiente y puede verse afectada por factores adicionales, como nutrición materna
subóptima o excesiva que puede establecer los sistemas reguladores del cuerpo para que
defiendan un mayor o menor nivel de grasa corporal. Así, los cambios epigenéticos (véase la p.
500) probablemente influyan sobre el riesgo de obesidad.

IV. INFLUENCIAS MOLECULARES

La causa de la obesidad puede resumirse en una afirmación engañosamente simple que se

corresponde con la primera ley de la termodinámica: la obesidad se produce cuando la ingesta
de energía (calórica) supera el gasto energético. Sin embargo, el mecanismo que subyace a
este desequilibrio involucra a una compleja interacción de factores bioquímicos, neurológicos,
ambienta les y psicológicos. Las vías neurales y humorales básicas que regulan el apetito, el
gasto de energía y el peso corporal involucran sistemas que ajustan el consumo de alimentos a
corto plazo (de una comida a otra) y envían señales para la regulación a largo plazo (de un día
a otro, de una semana a otra, de un año a otro) del peso corporal (Fig. 27-7).

A. Señales a largo plazo

Las señales a largo plazo reflejan el estado de las reservas de grasa (TAG).

1. Leptina: la leptina es una hormona peptídica del adipocito que se elabora y secreta en
proporción al tamaño de las reservas de grasa. Actúa sobre el cerebro para regular el
consumo de alimentos y el gasto de energía. Cuando consumimos más calorías de las que
necesitamos, la grasa corporal aumenta, al igual que la producción de leptina por los
adipocitos. El cuerpo se adapta al incrementar el uso de energía (aumento de la actividad)
y disminuir el apetito (un efecto anorexigeno). Cuando la grasa corporal disminuye, ocurre
el efecto opuesto. Por desgracia, la mayoría de los individuos obesos son resistentes a la
leptina y el sistema de leptina puede ser mejor para prevenir la pérdida de peso que para
prevenir el aumento del mismo. [Nota: los efectos de la leptina están mediados por la
unión a los receptores en el núcleo arqueado del hipotálamo.]
2. Insulina: los individuos obesos también son insulinémicos. Al igual que la leptina, la
insulina actúa sobre las neuronas del hipotálamo para suprimir el apetito. (véase el
capítulo 24 para los efectos de la insulina sobre el metabolismo.) [Nota: la obesidad se
relaciona con resistencia a la insulina (véase la p. 366).]

B. Señales a corto plazo

Las señales a corto plazo de las vías gastrointestinales controlan el hambre y la saciedad, lo que
afecta el tamaño y la cantidad de las comidas durante un periodo de minutos a horas. En ausencia
del consumo de alimentos (entre comidas), el estómago produce grelina, una hormona
orexigénica (estimulante del apetito) que impulsa el hambre. A medida que se consumen los
alimentos, las hormonas gastrointestinales, incluyendo colecistocinina y péptido YY, entre otras,
inducen la saciedad (un efecto anorexigeno), con lo que se deja de comer, mediante acciones de
vaciado gástrico y signos neurales al hipotálamo. Dentro del hipotálamo, los neuropéptidos (como
el neuropéptido orexigénicoY y la hormona a-melanocito estimulante anorexigénica (a-MSH)] y los
neurotransmisores (como serotonina y dopamina anorexigénicas) son importantes para regular el
hambre y la saciedad. Las señales a corto y largo plazos interactúan, en tanto que la leptina
aumenta la secreción de a-MSH y disminuye la secreción del neuropéptido Y. Así, hay muchos
bucles reguladores complejos que controlan el tamaño y el número de los alimentos en relación
con el estado de las reservas de grasa del cuerpo. [Nota: a-MSH, un producto de escisión de la
proopiomelanocortina, se une al receptor de melanocortina-4 (MC4R). Las mutaciones de pérdida
de la función a MC4R se relacionan con obesidad de inicio temprano.]

V. EFECTOS METABÓLICOS

Los efectos metabólicos principales de la obesidad incluyen dislipidemias, intolerancia a la glucosa

y resistencia a la insulina, expresadas principalmente en el hígado, el músculo esquelético y el
tejido adiposo. Estas anormalidades metabólicas reflejan las señales moleculares que se originan
de la mayor masa de adipocitos (véanse la Fig. 26-9, p. 367 y Fig. 27-7). [Nota: alrededor de 30%
de los individuos obesos no exhibe estas anormalidades metabólicas.]

A. Síndrome metabólico

La obesidad abdominal está relacionada con una combinación de anomalías metabólicas

(hiperglucemia, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, dislipidemia [bajo nivel de lipoproteínas
de alta densidad (HDL) y elevado de TAG] e hipertensión) que se conocen como síndrome
metabólico (Fig. 27-8). Es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular y DM2. La
inflamación sistémica, crónica, de grado bajo que se observa con la obesidad contribuye a la
patogénesis de la resistencia a la insulina y la DM2 y probablemente desempeñe un papel en el
síndrome metabólico. En la obesidad, los adipocitos liberan mediadores proinflamatorios como IL-
6 y TNF-a. Además, los niveles de adiponectina, que normalmente suprime la inflamación y
sensibiliza los tejidos a la insulina, son bajos.

B. Enfermedad de hígado no alcohólico

La obesidad se relaciona con el depósito ectópico de TAG en el hígado (esteatosis hepática) y

resulta en un mayor riesgo de enfermedad de hígado graso no alcohólico ([EHGNA], véase la p.
367).

VI. OBESIDAD Y SALUD

Existe una correlación entre la obesidad y el incremento del riesgo de muerte (Fig. 27-9) y es un
factor de riesgo de una serie de afecciones crónicas, entre ellas la DM2. la dislipidemia, la
hipertensión, la enfermedad cardiovascular algunos cánceres, los cálculos biliares, la artritis, la
gota, los trastornos del piso pélvico (por ejemplo, incontinencia urinaria), EHGNA y apnea del
sueño. La relación entre la obesidad y las morbilidades relacionadas es más intensa entre las
personas menores de 55 años de edad. Después de la edad de 74 años deja de existir una relación
entre el aumento del IMC y la mortalidad [Nota: la obesidad también tiene consecuencias sociales
(por ejemplo, estigmatización y discriminación).] La pérdida de peso en las personas obesas induce
una disminución de la presión arterial y de los niveles de TAG en plasma y de glucosa en sangre.
Aumentan los niveles de las HDL.
VII. REDUCCIÓN DE PESO

La reducción de peso puede ayudar a disminuir las complicaciones de la obesidad. Para lograr la
reducción de peso, el paciente obeso debe disminuir el consumo de energía o aumentar el gasto
de energía, aunque se piensa que la disminución del consumo de energía contribuye más a la
inducción de la pérdida de peso. Por lo general, un plan para la reducción de peso combina un
cambio en la dieta; aumento de la actividad física; y modificación conductual, que puede incluir la
educación en nutrición y la planificación de comidas, el registro de la ingesta de alimentos a través
de un diario, modificación de aquellos factores que llevan a comer en exceso, y reaprendizaje de
las señales de saciedad. Los medicamentos o la cirugía pueden recomendarse. Una vez que se
logra la pérdida de peso, el mantenimiento del peso es un pro ceso independiente que requiere de
vigilancia debido a que la mayoría de los pacientes recupera el peso luego de suspender sus
esfuerzos para perderlo.

A. Restricción calórica

La dieta es el abordaje practicado con mayor frecuencia para controlar el peso. Debido a que 453
gramos de tejido adiposo corresponden a ~3500 kcal, el efecto que tendrá la restricción calórica
sobre la cantidad de tejido adiposo puede estimarse. La pérdida de peso en las dietas con
restricción calórica se determina sobre todo por el consumo calórico y no por la composición de
los nutrientes. [Nota: sin embargo, los aspectos de la composición pueden afectar el control
glucémico y el perfil de lípidos en sangre.] La restricción calórica es ineficaz a largo plazo para
muchos individuos. Más de 90% de las personas que tratan de perder peso recupera el peso
perdido cuando se suspende la intervención con dieta. De cualquier modo, aunque pocos
individuos alcanzan su peso ideal con tratamiento, las pérdidas de peso de 10% del peso corporal a
lo largo de un periodo de 6 meses por lo general reducen la presión arterial y los niveles de lípidos
y fomentan el control de la DM2.

B. Actividad física

Un aumento de la actividad física puede crear un déficit de energía. Aunque añadir el ejercicio a
un esquema hipocalórico puede no producir una mayor pérdida de peso en un inicio, el ejercicio
es un componente importante de los programas dirigidos a mantener la pérdida de peso. Además,
la actividad física aumenta la buena forma cardiorrespiratoria y reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular, independiente de la pérdida de peso. Las personas que combinan la restricción
calórica y el ejercicio con el tratamiento conductual pueden esperar una pérdida~ 5 a10% del peso
corporal pre vio al tratamiento durante un periodo de 4 a 6 meses. Los estudios muestran que los
individuos que mantienen su programa de ejercicio recuperan menos peso después de la pérdida
de peso inicial.

C. Tratamiento farmacológico

La Food and Drug Administration de Estados Unidos permite el uso de varios medicamentos para
perder peso en adultos. Éstos incluyen orlistat (disminuye la absorción de la grasa en los
alimentos), lorcaserina y fentermina en combinación con topiramato (promueve la saciedad a
través de la señalización de serotonina), liraglutida (disminuye el apetito al activar al receptor de
péptido similar a glucagón tipo 1) y bupropión en combinación con naltrexona (aumenta el
metabolismo al aumentar la noradrenalina). Sus efectos sobre la reducción de peso tienden a ser
modestos. [Nota: se está explorando la activación farmacológica de los adipocitos pardos (véase la
p. 103).]

D. Tratamiento quirúrgico

La derivación gástrica y las cirugías restrictivas son eficaces para causar pérdida de peso en
individuos con obesidad patológica. A través de mecanismos que no se entienden a detalle, estas
operaciones mejoran en gran medida el control glucémico en individuos diabéticos con obesidad
patológica. [Nota: se ha aprobado la implantación de un dispositivo que estimula eléctricamente el
nervio vago para disminuir el consumo de alimentos.]

CAPITULO 30 MACRONUTRIENTES: MINERALES

I. GENERALIDADES

Los minerales son sustancias inorgánicas (elementos) requeridos en pequeñas cantidades por el
cuerpo. Funcionan en una variedad de procesos, incluyendo la formación de los huesos y los
dientes, el equilibrio de los líquidos, la conducción nerviosa, la contracción muscular, la
señalización y la catálisis. [Nota: varios minerales son cofactores enzimáticos esenciales.] Al igual
que las vita minas orgánicas (véase el capítulo 29), los minerales son micronutrientes requeridos
en cantidades expresadas en miligramos o microgramos. Aquellos que los adultos requieren en
mayores cantidades (>100 mg/día) se conocen como macrominerales. Los minerales que se
requieren en cantidades entre 1 y 100 mg/día son los microminerales (oligoelementos). Los
minerales ultraoligoelementos se requieren en cantidades < 1 mg/día (Fig. 30-1). [Nota: las
clasificaciones de minerales específicos en estas categorías pueden variar entre fuentes.] Las
concentraciones minerales en el cuerpo están influidas por sus índices de absorción y excreción.

II. MACROMINERALES

Los macrominerales incluyen calcio (Ca2+), fósforo ([P] como fosfato inorgánico [Pio PO4³]),
magnesio (Mg2+), sodio (Na), cloruro (CI) y potasio (K¹). [Nota: las formas iónicas libres son
electrolitos.]

A. Calcio y fósforo

Estos macrominerales se consideran en conjunto debido a que son componentes de la

hidroxiapatita (Cas[PO4)3OH), que constituye los huesos y los dientes.

1. Calcio: el calcio (Ca²+) es el mineral más abundante en el cuerpo, y - 98% se encuentra en

los huesos. El resto participa en una variedad de procesos, como señalización, contracción
muscular y coagulación sanguínea. El calcio se une a una variedad de proteínas, lo que
incluye moto calmodulina (véase la p. 157), fosfolipasa A2 (véase la p. 237) y proteína
cinasa C (véase la p. 229) y altera su actividad. [Nota: la calbindina es una proteína de
unión a calcio intracelular inducida por vitamina D que participa en la absorción de calcio
en el intestino (véase la p. 416).] Los productos lácteos, muchos vegetales verdes (p. ej.,
brócoli, pero no espinaca) y jugo de naranja fortificado son buenas fuentes alimentarias.
 Aunque se desconocen síndromes de deficiencia alimentaria, la ingesta promedio de calcio
en Estados Unidos es insuficiente para la salud óptima de los huesos. Solo se observa
toxicidad con los complementos (límite superior tolerable [TUL)=2500 mg/día para
adultos). Puede ocurrir hipercalcemia (elevación del calcio sérico) por la producción
excesiva de hormona paratiroidea (PTH). Esto puede causar estreñimiento y cálculos
renales. Puede resultar hipocalcemia (disminución del calcio sérico) por una deficiencia de
PTH o vitamina D. Puede conducir a des mineralización ósea (reabsorción). [Nota: la
regulación hormonal de los niveles séricos de calcio se presentó en la sección de vitamina
D del capítulo 29 y se revisa en 3. más adelante.]

La masa ósea aumenta desde la lactancia hasta el inicio de los años reproductivos y después
comienza a mostrar una pérdida relacionada con la edad tanto en hombres como en mujeres y
que aumenta el riesgo de fractura. Esta pérdida es mayor en mujeres posmenopáusicas
caucásicas. Algunos estudios han mostrado que los complementos con calcio y vitamina D
disminuyen dicho riesgo.

2. Fósforo: el fósforo libre (P) es el anión intracelular más abundante. Sin embargo, 85% del
fósforo del cuerpo se encuentra en forma de hidroxiapatita inorgánica, con la mayor parte
del resto en compuestos intracelulares orgánicos como fosfolípidos, ácidos nucleicos, ATP
y creatina fosfato. El fosfato se encuentra como ATP para las cinasas y como fósforo para
las fosforilasas (p. ej., glucógeno fosforilasa, véase la p. 152). [Nota: su adición (por las
cinasas) o su eliminación (por las fosfatasas) es un medio importante de regulación
covalente de las enzimas (véase el capítulo 25).] El fósforo está ampliamente distribuido
en los alimentos (la leche es una buena fuente) y la deficiencia alimentaria es poco
frecuente. La hipofosfatemia puede deberse por realimentar a pacientes desnutridos con
carbohidratos (síndrome de realimentación, véase la p. 393), por uso excesivo de
antiácidos que contienen aluminio (quelados de aluminio fósforo) y aumento de la pérdida
urinaria en respuesta a una mayor producción de PTH (véase más adelante). La debilidad
muscular es un síntoma frecuente. La hiperfosfatemia se debe sobre todo a una
disminución de los niveles de PTH. El exceso de fósforo puede combinarse con calcio y
formar cristales que se depositan en los tejidos blandos (calcificación metastásica). [Nota:
la proporción Ca²+/P, es importante para la formación ósea (la proporción es - 2/1 en
hueso) y algunos expertos están preocupados de que la sustitución de leche rica en calcio
por refrescos deficientes en calcio y con alto contenido en fósforo puedan afectar la salud
ósea.]
3. Regulación hormonal: los niveles séricos de calcio y fósforo se controlan sobre todo por
calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol, la forma activa de la vitamina D) y PTH, los cuales
responden a una disminución en el calcio sérico. El calcitriol, producido por los riñones,
aumenta el calcio y el fósforo sérico al aumentar la resorción ósea y la absorción intestinal
y reabsorción renal de calcio y fósforo (Fig. 30-2). La PTH (de las glándulas paratiroideas)
aumenta el calcio sérico al aumentar la reabsorción ósea, lo que aumenta la reabsorción
renal de calcio y activa la 1-hidroxi lasa renal que produce calcitriol de calcidiol (véase la p.
414) (Fig. 30-3). En contraste con el calcitriol, la PTH disminuye la reabsorción de fósforo
en los riñones, reduciendo el fósforo sérico. (Nota: el fósforo sérico ele vado aumenta la
PTH y disminuye el calcitriol.] Una tercera hormona, la calcitonina (de las células C de la
 glándula tiroides), responde a los niveles séricos elevados de calcio al promover la
mineralización ósea y aumentar la excreción renal de calcio (y fósforo).

Clasificación de los minerales y las cantidades recomendadas que deben ingerirse por día en
adultos. [Nota: *se establece una ingesta adecuada si no se cuenta con suficiente evidencia
científica para calcular la porción recomendada en la dieta (RDA).]

CLASIFICACIONES DE MINERALES RDA (O IA) PARA ADULTOS

MACROMINERALES
Calcio (Ca) 1000-2000 mg
Cloruro (CI) 1800-2300 mg"
Magnesio (Mg) 310-420 mg
Fósforo (P) 700 mg
Potasio (K) 4700 mg
Sodio (Na) 1 500 mg
MICROMINERALES (OLIGOELEMENTOS)
Cromo (Cr) 30-35 mg
Cobre (Cu) 900 µg
Flúor (como fluoruro [F]) 3-4 mg
Hierro (Fe) 8-18 mg
Manganeso (Mn) 1.8-2.3 mg*
Zinc (Zn) 8-11 mg
MICROMINERALES (ULTRAOLIGOELEMENTOS)
Yodo (1) 150 µg
Molibdeno (Mo) 45 µg
Selenio (Se) 55 µg

C. Magnesio
Alrededor de 60% del magnesio del cuerpo está en los huesos, pero solo representa 1% de la masa
ósea. El mineral es necesario para una variedad de reacciones enzimáticas, lo que incluye la
fosforilación por cinasas (el magnesio se une al cosustrato ATP) y la formación de un enlace
fosfodiéster por las polimerasas de ADN y ARN. El magnesio se encuentra amplia mente
distribuido en los alimentos, la ingesta promedio en Estados Unidos se encuentra por debajo de
los niveles recomendados. La hipomagnesemia puede resultar de una menor absorción o una
mayor excreción de magnesio. Los síntomas incluyen hiperexcitabilidad de los músculos
esqueléticos y los nervios, así como arritmias cardiacas. Se aprecia hipotensión en la
hipermagnesemia. [Nota: se utiliza sulfato de magnesio en el tratamiento de la preeclampsia, un
trastorno hipertensivo del embarazo.]
D. Sodio, cloruro y potasio
Estos macrominerales se consideran en conjunto debido a que desempeñan funciones
importantes en varios procesos fisiológicos. Por ejemplo, mantienen el equilibrio del agua, el
equilibrio osmótico, el equilibrio ácido-base (pH) y los gradientes eléctricos a través de las
membranas celulares (potencial de membrana) que son esenciales para el funcionamiento de las
neuronas y de los miocitos. [Nota: estos procesos se analizan en Lippincott's Illustrated Reviews:
Physiology.]
1. Sodio y cloruro:
Na y Ci son sobre todo electrolitos extracelulares. Se absorben con facilidad de los alimentos que
contienen sal (NaCl). mucha de la cual proviene de alimentos procesados. [Nota: el sodio es
necesario para la absorción intestinal (y la absorción renal) de la glucosa y la galactosa (véase la p.
111) y los aminoácidos libres (véase la p. 273) mediante transportadores ligados a sodio. El cloruro
se usa para formar ácido clorhídrico necesario para la digestión (véase la p. 272).] En Estados
Unidos, el promedio de ingesta diaria de NaCl es 1.5-3 veces la ingesta apropiada de 3.8 mg/día
(TUL = 5.8 g/día). Las deficiencias alimentarias son raras.
a. Hipertensión:
la ingesta de Na+ y Cl- se relaciona con la presión arte rial. La ingesta de Na+ estimula los centros
de la sed en el cerebro y la secreción de hormona antidiurética a partir de la hipófisis, lo que
conduce a la retención de agua. Esto resulta en un aumento en el volumen plasmático y, en
consecuencia, en incremento de la presión arterial. La hipertensión crónica puede dañar el
corazón, los riñones y los vasos sanguíneos. Las reducciones moderadas en la ingesta de sodio se
han traducido en disminuciones modestas en la presión arte rial. [Nota: algunas poblaciones (p.ej.,
afroamericanos) son "sensibles a la sal" y tienen respuestas más pronunciadas al sodio.]
b. Hipernatremia e hiponatremia:
la hipernatremia, la cual suele deberse a una pérdida excesiva de agua, y la hiponatremia, que a
menudo es causada por una disminución en la capacidad de excretar agua, pueden resultar en
daño cerebral intenso. [Nota: la hiponatremia crónica aumenta la excreción de calcio y puede
resultar en osteoporosis (masa ósea reducida).]
2. Potasio
En contraste con el sodio, el potasio es sobre todo un electrolito intracelular. [Nota: el diferencial
de concentración de sodio y potasio a través de la membrana celular es mantenido por la Na'/K"
ATPasa (Fig. 30-4).] En contraste con el sodio y el cloruro, el potasio (al igual que el magnesio) se
ingiere en cantidades insuficientes en las dietas occidentales debido a que sus fuentes primarias,
frutas y vegetales, se consumen en cantidades insuficientes. [Nota: el aumentar el potasio en la
dieta disminuye la presión arterial al aumentar la excreción do sodio] El Intervalo normal de las
concentraciones de potasio es reducido e incluso los cambios modestos (hacia arriba o abajo,
resultan en hiperpotasemia o hipopotasemia) pueden resultar en arritmias cardiacas y debilidad
de músculo esquelético. [Nota: la hipopotasiemia puede resultar del uso inapropiado de laxantes
para perder peso.] No se ha establecido un TUL para el potasio.

III. MICROMINERALES (OLIGOELEMENTOS)

Los oligoelementos incluyen cobre (Cu), hierro (Fe), manganeso (Mn) y zinc (Zn). Los adultos los
requieren en cantidades de entre 1 y 100 mg/día.
 A. Cobre

El cobre es un componente clave de varias enzimas que desempeñan funciones fundamentales en

el cuerpo (Fig. 30-5). Estas incluyen ferroxidasas como la ceruloplasmina y la hefaestina que
participan en la oxidación del hierro ferroso (Fe²) a su forma férrica (Fe) que es necesaria para su
almacenamiento intracelular o su transporte a través de la sangre (véase B.1 más adelante). La
carne, los mariscos, las nueces y los granos enteros son buenas fuentes de cobre en la dieta. La
deficiencia en los alimentos es rara. En caso de que, si se desarrolle deficiencia, puede encontrarse
anemia debido al efecto del hierro sobre el metabolismo. La toxicidad de fuentes alimentarias
también es rara (TUL = 10 mg/día). El síndrome de Menkes y la enfermedad de Wilson,
respectivamente, son causas genéticas de deficiencia de cobre y sobrecarga de cobre.
1. Síndrome de Menkes: en el síndrome de Menkes (enfermedad del cabello ensortijado), un raro
trastorno ligado al sexo (1:140000 hombres), el eflujo del cobre alimentario de los eritrocitos
intestinales hacia la circulación mediante la ATPasa (ATP7A) transportadora de cobre se ve
afectado. Esto resulta en una deficiencia sistémica de cobre. En consecuencia, el cobre libre (no
unido) en suero y orina es bajo, igual que la concentración de ceruloplasmina, que transporta más
de 90% del cobre en la circulación (Fig. 30-6). Se observan degeneración neurológica progresiva y
trastornos del tejido conjuntivo, al igual que cambios en el cabello. La administración parenteral
de cobre se ha usado como tratamiento con un éxito variable. [Nota: la forma más leve del
síndrome de Menkes se conoce como síndrome del asta occipital.]
2. Enfermedad de Wilson: en la enfermedad de Wilson, un trastorno autosómico recesivo que
afecta a 1:35000 nacidos vivos, el eflujo de un exceso de cobre del hígado mediante ATP78 se ve
afectado. El cobre se acumula en el hígado; se filtra a la sangre; y se deposita en el cerebro, los
ojos, los riñones y la piel. En contraste con el síndrome de Menkes, el cobre libre en orina y suero
está elevado (véase la Fig. 30-6). Se aprecian disfunción hepática y síntomas neurológicos y
psiquiátricos. Es posible que haya anillos de Kayser-Fleischer (depósitos de cobre en la córnea)
(Fig. 30-7). El tratamiento consiste en el uso de por vida de quelantes de cobre, como
penicilamina.
La biodisponibilidad (porcentaje de cantidad ingerida que puede absorberse) de un mineral
puede verse influenciada por otros minerales. Por ejemplo, el exceso de zinc disminuye la
absorción de cobre y el cobre es necesario para la absorción de hierro.
ENZIMAS QUE REQUIEREN CU FUNCION

Citocromo c oxidasa Transfiere los electrones del citocromo c al

oxígeno en ETC (véase la p. 99)
Dopamina beta - hidroxilasa Hidroxila la dopamina a noradrenalina (véase
la p. 310)
Ferroxidasas Oxida hierro (véase la p. 427)

Lisil oxidasa Forma enlaces cruzados en el colágeno y la

elastina (véanse las pp.72-73)
Tirosinasa Sintetiza la melanina (véase la p. 312)
Superóxido dismutasa (forma no mitocondrial; Convierte el superóxido a peróxido de
también requiere zinc) hidrógeno (véase la p. 172)
Ejemplos de enzimas que requieren cobre (Cu). ETC, cadena de transporte de electrones.
Comparación del síndrome de Menkes y la enfermedad de Wilson. Cu, cobre; AR, autosómico
recesivo
Variable Menkes Wilson
Cubre todo el cuerpo bajo alto
Cobre sérico libre bajo alto
Cobre urinario bajo alto
herencia Ligada al sexo AR
ATPasa transportadora de ATP7A ATP7B
cobre afectada

B. Hierro
El cuerpo adulto por lo general contiene de 3 a 4 g de hierro. Es un componente de muchas
proteínas, tanto catalíticas (p.ej., hidroxilasas como prolil hidroxilasa, véase la p. 71) como no
catalíticas. El hierro puede enlazarse con el azufre (S) como se observa en las proteínas Fe-S de la
cadena de transporte de electrones (véase la p. 99) o puede ser parte del grupo prostético hemo
(véase la p. 49) en proteínas como hemoglobina (-70% de todo el hierro), mioglobina y los
citocromos. [Nota: el hierro iónico libre es tóxico debido a que puede causar la producción del
radical hidroxilo, una especie reactiva de oxígeno (ERO).] El hierro de los alimentos está disponible
como Fe² en el hemo (fuentes animales) y Fe en fuentes no hemo (plantas). El hierro hemo es
menos abundante, pero. se absorbe mejor. La carne, las aves, algunos mariscos, cereales listos
para comerse, lentejas y melaza son buenas fuentes alimentarias de hierro. Alrededor de 10% de
la ingesta de hierro se absorbe. Esta cantidad, - 1 a 2 mg/día, es suficiente para restituir el hierro
perdido del cuerpo sobre todo a través del desprendimiento celular.
1. Absorción, almacenamiento y transporte:
la captación intestinal de hemo se realiza mediante una proteína transportadora de hemo (Fig. 30-
8). Dentro de los enterocitos, la hemo oxigenasa libera Fe²+ del hemo (véase la p. 306). El hierro
no hemo se capta a través del transportador divalente de iones metálicos 1 (TDM-1) de la
membrana apical. [Nota: la vitamina C promueve la absorción de hierro no hemo debido a que es
la coenzima para el citocromo b duodenal (Dcytb). una ferrirreductasa que reduce Fe³+ a Fe²+] El
Fe²+ absorbido de fuentes de hemo y no hemo tiene dos posibles destinos: puede 1) oxidarse a Fe
y almacenarse mediante la proteína intracelular ferritina (hasta 4 500 Fe³/ferritina) o 2)
transportarse fuera del enterocito por la proteína de membrana basolateral ferroportina, oxidarse
por la proteína de membrana que contiene cobre, hefaestina, y captarse por la pro teína de
transporte plasmático transferrina (2 Fe³/transferrina), como se muestra en la figura 30-8. [Nota:
las células distintas a los enterocitos utilizan la proteína plasmática que contiene cobre,
ceruloplasmina, en lugar de la hefaestina] En individuos normales, la transferrina (T) está saturada
en una tercera parte con Fe, La ferroportina, el único exportador conocido de hierro de las células
a la sangre en los humanos, está regulada por el péptido hepático hepcidina que induce la
internalización y degradación lisosómica de ferroportina. Por tanto, la hepcidina es la molécula
central en la homeostasis de hierro. [Nota: la transcripción de hepcidina se suprime cuando hay
deficiencia de hierro.]

2. Reciclado:
los macrófagos fagocitan los eritrocitos viejos, dañados o ambos, liberando hierro hemo que es
expulsado de las células a través de la ferroportina, oxidado mediante la ceruloplasmina y
transportado por la Tf como se describió con anterioridad. El hierro reciclado satisface - 90% de
nuestros requerimientos diarios, que son predominantemente para la eritropoyesis.
3. Captación:
El Fe³ unido a Tf de los eritrocitos y macrófagos se une a los receptores (TIR) en los eritroblastos y
otras células que requieren de hierro y es captado por endocitosis mediada por el receptor. El Fe³
se libera de Tf para usarse (o almacenarse en la ferritina) y el TIR (y la TI) se recicla en un proceso
similar al de la endocitosis mediada por receptor que se observa con las partículas de las
lipoproteínas de baja densidad (véase la p. 255). [Nota: la regulación de la traducción del ARN
mensajero para ferritina y el TfR por las proteínas reguladoras de hierro y los elementos que
responden al hierro se discuten en la página 498.]
4. Deficiencia:
La deficiencia de hierro puede resultar en anemia microcitica hipocrómica (Fig. 30-9), la anemia
más frecuente en Estados Unidos, como resultado de una menor sintesis de hemoglobina y. en
consecuencia, disminución del tamaño de los eritrocitos. El tratamiento consiste en la
administración de hierro.
5. Exceso:
La sobrecarga de hierro puede ocurrir con la ingestión accidental. [Nota: la intoxicación aguda con
hierro es la causa más frecuente de muertes por intoxicación en niños < 6 años de edad (TUL = 40
mg/día para niños, 45 mg/día para adultos).] El tratamiento consiste en el uso de un quelante de
hierro. También puede ocurrir sobrecarga con defectos genéticos. Un ejemplo es la
hemocromatosis hereditaria, un trastorno autosómico recesivo de sobrecarga de hierro que se
encuentra sobre todo en personas de ascendencia del norte de Europa. Es causada con mayor
frecuencia por mutaciones al gene HFE (hierro elevado). Puede observarse hiperpigmentación con
hiperglucemia ("diabetes de bronce") y el daño hepático (un importante sitio de almacenamiento
para hierro), pancreático y cardiaco. En la hemocromatosis hereditaria, el hierro sérico y la
saturación de Tf están elevados. El tratamiento consiste en y flebotomía o uso de quelantes de
hierro. [Nota: la sobrecarga de hierro se observa con mutaciones a las proteínas del metabolismo
de hierro que resultan en niveles inapropiadamente bajos de hepcidina. Puede resultar en
hemosiderosis (el depósito de hemosiderina, una forma intracelular e insoluble de
almacenamiento de hierro).]
C. Manganeso
El manganeso es importante para la función de varias enzimas (Fig. 30-10). Los granos enteros, las
legumbres (p.ej., los frijoles y los chicharos), las nueces y el té (en especial el té verde) son buenas
fuentes del mineral. La toxicidad de los alimentos y los complementos también es rara (TUL = 11
mg/día para adultos).
D. Zinc
El zinc desempeña importantes funciones estructurales y cataliticas en el cuerpo. Los dedos de
zinc son estructuras supersecundarias (motivos, vaso la p. 42) en las proteínas (p. ej., factores de
transcripción) que se unen al ADN y regulan la expresión génica (Fig. 30-11). Cientos de enzimas
zinc para su actividad. Algunos ejemplos incluyen alcohol deshidrogenasa, que oxida el etanol a
acetaldehído (véase la p. 341), anhidrasa carbónica, que es importante en el sistema amortiguador
de bicarbonato la p. 54): porfobilinógeno síntasa de la síntesis de hemo, que es inhibida por el
plomo (el plomo reemplaza al zinc, véase la p. 303); y la forma no mitocondrial de superóxido
dismutasa, que también requiere forma cobre (véase la Fig. 30-5). Las fuentes alimentarias de zinc
incluyen carne, pescado, huevos y productos lácteos. Los fitatos (moléculas de almacena miento
de fósforo en algunos productos vegetales) se unen de forma irreversible con el zinc en el
intestino, disminuyendo su absorción, y pueden resultar en una deficiencia. [Nota: los fitatos
también pueden unir Ca² y Fe no hemo.] Varios fármacos (p. ej., penicilamina) quelan metales y su
uso puede causar deficiencia de zinc. (Nota: se observa deficiencia intensa con un defecto en el
transportador intestinal para zinc que produce el trastorno de malabsorción conocido como
acrodermatitis enteropática. Los síntomas incluyen exantemas, desarrollo y crecimiento más
lentos, diarrea y deficiencias inmunitarias. También pueden ocurrir problemas de la visión debido
a que el zinc se necesita para el metabolismo de la vitamina A.]
Las células eucariotas infectadas con bacterias pueden restringir la disponibilidad de los
micronutrientes esenciales hierro, manganeso y zinc a los patógenos. Esto disminuye la
supervivencia intracelular del patógeno y también se conoce como "inmunidad nutricional
E. Otros microminerales
El cromo (Cr) y el flúor (F) también desempeñan funciones en el cuerpo. El cromo potencia la
acción de la insulina mediante un mecanismo desconocido. Se encuentra en las frutas, los
vegetales, los productos lácteos y la carne. El flúor (como fluoruro [F]) se añade al agua en muchas
partes del mundo para reducir la incidencia de caries dentales (Fig. 30-12). EIF sustituye el grupo
hidroxilo de hidroxiapatita, formando fluoroapatita que es más resistente al ácido que disuelve el
esmalte producido por las bacterias de la boca.
Ejemplos de enzimas que requieren manganeso (Mn) OAA, oxalacetato
Enzima que requiere Función
Arginasa 1 Hidroliza la arginina a urea además de la
ornitina en el ciclo de la urea
glucosiltransferasas Transfiere azucares en la sintesis de
proteoglucanos
Piruvato carboxilasa Carboxila el piruvato a OAA en la
gluconeogénesis
Superóxido dismutasa forma mitocondrial Convierte el superóxido a peróxido de
hidrogeno

IV. ULTRAOLIGOMINERALES
Los ultraoligominerales incluyen yodo (I), selenio (Se) y molibdeno (Mo). Todos son necesarios
para los adultos en cantidades < 1 mg/día.
A. Yodo
El yodo se utiliza en la síntesis de la hormona tiroidea triyodotironina (T3) y de la tiroxina (T4) que
son necesarias para el desarrollo, el crecimiento y el metabolismo. El yoduro circulante (1) es
captado ("atrapado") y concentrado en las células foliculares epiteliales en la glándula tiroides.
Después se envía dentro del coloide de la luz folicular, donde se oxida a yodo (1₂) por la
tiroperoxidasa (TPO), como se muestra en la Figura 30-13. La TPO usa el l2 para yodar residuos de
tirosina selectos en la tiroglobulina (Tg). formando la monoyodotirosina y la diyodotirosina, como
se muestra en la figura 30-14. [Nota: Tg se sintetiza y secreta en el coloide por las células
foliculares.] El acoplamiento de dos diyodotirosinas en Tg resulta en T4, en tanto que el
acoplamiento de una yodotirosina y una diyodotirosina resulta en T. La Tg yodada se endocita y
almacena en las células foliculares hasta que se necesita, momento en que se digiere de forma
proteolítica para liberar Tay Ta. que se secretan en la circulación (véase la Fig. 30-13). Bajo
condiciones normales, 90% de la hormona tiroidea secretada es Ta que es transportada por la
transtiretina. En tejidos efectores (p.ej., el hígado y el cerebro en desarrollo), T4 se convierte a T3
(la forma más activa) mediante desyodinasas que contienen selenio. Ta se une al receptor nuclear
que une el ADN a elementos de respuesta tiroidea y funciona como un factor de transcripción.
[Nota: la producción de hormona tiroidea está controlada por la tirotropina (hormona estimulante
de la tiroides (TSH)) de la hipófisis anterior. La secreción de TSH está en sí misma controlada por la
hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotálamo.]

1. Hipotiroidismo:
la ingesta insuficiente de yodo puede resultar en bocio (hipertrofia de la tiroides en respuesta a la
estimulación excesiva por parte de TSH), como se muestra en la figura 30-15. La deficiencia más
intensa resulta en hipotiroidismo que se caracteriza por fatiga, aumento de peso, disminución de
la termogénesis y disminución de la tasa metabólica (véase la p. 383). Si ocurre deficiencia
hormonal durante el desarrollo fetal y del lactante (hipotiroidismo congénito), el resultado puede
ser discapacidad intelectual irreversible (antes llamada "cretinismo"), hipoacusia, espasticidad y
talla baja. En Estados Unidos, los productos lácteos, los mariscos y la carne son las fuentes
primarias de yodo. El uso de sal yodada ha reducido en gran medida la deficiencia alimentaria de
yodo. [Nota: la destrucción autoinmunitaria de TPO es una causa de tiroiditis de Hashimoto (un
hipotiroidismo primario).]
2. Hipertiroidismo:
este trastorno es el resultado de la sobreproducción de hormona tiroidea. Aunque puede deberse
a la ingesta excesiva de complementos que contienen yodo (TUL = 1.1 g/día para adultos), la causa
más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, en que se produce un anticuerpo
que simula el efecto de TSH, lo que resulta en la producción no regulada de hormona tiroidea. Esto
puede causar nerviosismo, pérdida de peso, aumento de la sudación y frecuencia cardiaca, ojos
saltones (exoftalmos, Fig. 30-16) y bocio.
B. Selenio
El selenio está presente en - 25 proteínas humanas (selenoproteínas) como un constituyente del
aminoácido selenocisteína, que se deriva de la serina (véase la p. 292). Las selenoproteínas
incluyen glutatión peroxidasa, que oxida el glutatión en la reducción de la hidrógeno peroxidasa,
una especie reactiva de oxígeno, a agua (véase la p. 172); tiorredoxina reductasa, que reduce
tiorredoxina, una coenzima de la ribonucleótido reductasa (véase la p. 321); y desyodinasas que
eliminan yodo de las hormonas tiroideas. La carne, los productos lácteos y los granos son fuentes
alimentarias importantes. La enfermedad de Keshan, identificada por primera vez en China, es una
miocardiopatía causada por consumir alimentos producidos en suelos deficientes en selenio. La
toxicidad (sele nosis) causada por la ingestión excesiva de complementos causa uñas y cabello
quebradizos. También pueden apreciarse efectos cutáneos y neurológicos (TUL = 4000 µg en
adultos).
 C. Molibdeno
El molibdeno funciona como un cofactor para un número reducido de oxidasas de mamíferos (Fig.
30-17). Las legumbres son una importante fuente de los alimentos. No se conocen síndromes de
deficiencias alimentarias. El molibdeno tiene baja toxicidad en seres humanos (TUL = 2 mg/ día en
adultos).
El cobalto, un ultraoligomineral, es un componente de la vita mina B12 (cobalamina, véase la p.
403), que se necesita en forma de metilcobalamina para la remetilación de la homocisteina en
metionina (véase la p. 288) o adenosilcobalamina en la isomerización de metilmalonil coenzima
A (CoA) a succinil COA (véase la p. 218). No se ha establecido una porción recomendada en la
dieta o ingesta de referencia en la dieta (véase la p. 382) para el cobalto.

Enzimas (oxidasas) que requieren molibdeno (Mo)

Enzimas que requieren Mo Función
Aldehído oxidasa Metaboliza fármacos
Sulfito oxidasa Convierte sulfito a sulfato en el metabolismo
de los aminoácidos metionina y cisteína que
contienen azufre
Xantina oxidasa Oxida hipoxantina a xantina y xantina a ácido
úrico en la degradación de purina véase pág.
323.

CLASIFICACIÓN FUNCIÓN(ES) NOTAS

Macrominerales:
˃ 100 mg/día para adultos
Calcio (Ca) Componente de la Deficiencias alimentarias
hidroxiapatita (Cа5[PO4]3OH) desconocidas; toxicidad por
de hueso y dientes, complementos; la
contracción muscular, hipocalcemia con deficiencia
de PTH o vitamina D causa
 señalización, coagulación de cálculos renales; la
la sangre hipercalcemia con elevación
de PTH causa resorción ósea.
Cloruro (Cl) Equilibrio de líquidos (junto La deficiencia alimentaria es
con Na, K), digestión rara; se ingiere en exceso
como NaCl
Magnesio (Mg) Componente (menor) del La ingesta promedio en
hueso; regula la actividad Estados Unidos está por
enzimática (se une a sustratos debajo de los niveles
o enzimas) recomendados; se observan
hiperexcitabilidad y arritmias
con la hipomagnesemia; hay
hipotensión con la
hipermagnesemia
Fósforo (P) Componente de la Las deficiencias alimentarias
hidroxiapatita del hueso y los son raras; hay hipofosfatemia
dientes, almacenamiento de con debilidad muscular en el
energía, estructura de la síndrome de realimentación,
membrana, regulación el aumento de la PTH y el uso
de antiácidos que contienen
aluminio; hiperfosfatemia con
calcificación metastásica en la
deficiencia de PTH
Potasio (K) Potencial de membrana, La ingesta promedio en
presión arterial Estados Unidos está por
debajo del nivel
recomendado; los cambios
modestos hacia arriba o abajo
en los niveles séricos resultan
en arritmias y debilidad
muscular
Sodio (Na) Potencial de membrana; Las deficiencias alimentarias
volumen de sangre y presión son raras; se ingiere en exceso
arterial; captación de glucosa, como NaCl; se observa
galactosa y aminoácidos hiponatremia con una pérdida
de agua excesiva;
hipernatremia con retención
de agua
Microminerales
(oligoelementos): 1-100
mg/día
Cromo (Cr) Potencia la acción de la Mecanismo desconocido
insulina
Cobre (Cu) Cofactor enzimático Las deficiencias alimentarias
son raras; síndrome de
Menkes (deficiencia sistémica
genética de cobre) y
enfermedad de Wilson
 (sobrecarga sistémica
genética de cobre)
Flúor (como fluoruro F-) Aumenta la resistencia al La deficiencia resulta en caries
ácido que disuelve el esmalte dental
de la boca ante las bacterias

Hierro (Fe) Cofactor enzimático, unión a La deficiencia alimentaria

oxígeno, proteínas Fe-S resulta en anemia microcitica;
la hemocromatosis
hereditaria, como una
enfermedad genética de la
sobrecarga de hierro, junto
con la diabetes bronceada"
(hiperglucemia,
hiperpigmentación)
Manganeso (Mn) Cofactor enzimático La deficiencia alimentaria es
rara

Zinc (Zn) Cofactor enzimático, Los fitatos y algunos fármacos

estructura proteínica (dedo disminuyen la absorción;
de zinc) deficiencia grave
(acrodermatitis enteropática)
con defecto de transportador
Microminerales
(ultraoligoelementos): ˂ 1
mg/día
Yodo (I) Síntesis de hormona tiroidea La ingesta insuficiente causa
(T3, T4) bocio, hipotiroidismo con
fatiga, aumento de peso y
disminución de la tasa
metabólica; daño neurológico
en la deficiencia congenita;
hipertiroidismo (producción
excesiva de T3, T4) en la
enfermedad de Graves

Molibdeno (Mo) Cofactor enzimático Deficiencia alimentaria

desconocida

Selenio (Se) Se encuentra (como La deficiencia alimentaria es

selenocisteína) en las rara (enfermedad de Keshan
selenoproteínas con suelos deficientes en
selenio), toxicidad por los
complementos