Tema Nro.

1 Difteria
Dra. Triana

DIFTERIA
La difteria es una infección tóxica aguda causada por especies de Corynebacterium,
generalmente Corynebacterium diphtheriae y rara vez cepas toxigénicas de Corynebacterium
ulcerans.1

Etiología
La difteria es causada por cepas toxigénicas de C. diphtheriae, y rara vez C. ulcerans.
Corynebacterium diphtheriae es un bacilo pleomórfico, grampositivo aerobio o anaerobio
facultativo, que tiene forma de mazo o cerillo; no produce esporas ni tiene flagelos; no es móvil,
esta desprovisto de cápsula y es altamente contagioso. Las células tienden a tener extremos en
forma de mazo y a menudo permanecen unidas después de dividirse, formando disposiciones de
“letras chinas” o empalizadas. C. ulcerans suele aislarse de animales y puede provocar una
enfermedad humana similar. 2

Dado que las corinebacterias no son exigentes en cuanto a medios de cultivo, su

aislamiento se optimiza con el uso de un medio selectivo (agar sangre con cistinatelurito), que
inhibe el crecimiento de microorganismos competidores y que, cuando se reduce por
C.  diphtheriae, deja las colonias de color negrogrisáceo. La diferenciación entre C. diphtheriae y
C.  ulcerans se basa en la actividad ureasa, siendo C. ulcerans ureasapositivo.1

El cultivo en medio de agar telurito permite distinguir cuatro biotipos: mitis, gravis,
intermedius y belfanti, y cuales quiera de ellos puede ser o no toxigénico y por tanto generar
formas leves o graves de la enfermedad. 2 Las cepas toxigénicas y no toxigénicas son
indistinguibles por el tipo de colonia, por microscopia o por pruebas bioquímicas.
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La capacidad para producir la toxina diftérica resulta de la adquisición de un
corinebacteriófago lisogénico bien por C. diphtheriae o bien por C. ulcerans, que codifica el gen
de la toxina diftérica y confiere el potencial de producir difteria a estas cepas. Por tanto,
C. diphtheriae no toxigénica indígena puede transformarse en toxigénica y causante de la
enfermedad tras la importación de un C. diphtheriae toxigénico.1

Epidemiología
Al contrario que otros difteroides (bacterias corineformes), que son ubicuos en la
naturaleza, C. diphtheriae es un habitante exclusivo de las mucosas y la piel del ser humano. La
diseminación se produce a través de las gotitas respiratorias, por contacto directo con secreciones
respiratorias de individuos sintomáticos o por los exudados de lesiones cutáneas infectadas. Los
portadores respiratorios asintomáticos son un medio importante de transmisión. Allí donde la
difteria es endémica, un 35% de los individuos sanos pueden portar el microorganismo
toxigénico. Las infecciones cutáneas y la presencia de portadores cutáneos son reservorios
silenciosos de C. diphtheriae y los microorganismos pueden permanecer viables en el polvo o en
los fómites hasta 6 meses. Se han producido epidemias por leche contaminada.

Cuando la difteria era endémica en todo el mundo, afectaba más a los niños menores de
15 años. Desde la introducción de la inmunización con el toxoide, la enfermedad ha virado hacia
los adultos que no se han expuesto de manera natural a C. diphtheriae toxigénica en la era de la
vacuna y que presentan bajas tasas de vacunaciones de recuerdo.

El brote más importante en el mundo desarrollado desde la década de 1960 sucedió entre
1990 y 1996 en los nuevos países independientes de la antigua Unión Soviética. Hubo más de
150.000 casos en 14 países. De éstos, más de un 60% de los casos se dieron en individuos
mayores de 14 años.

Ya no es una enfermedad tropical o subtropical: se documentaron 1.100 infecciones por

C.  diphtheriae en un vecindario de Seattle, WA (el sitio del último gran brote en EE.UU.), desde
1971 hasta 1982; el 86% eran cutáneas y en un 40% estaban implicadas cepas toxigénicas. La
difteria cutánea es un reservorio importante de C.  diphtheriae toxigénica en EE.UU. y su
importación es con frecuencia el origen de casos esporádicos de difteria respiratoria.1
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En 2017, cuatro países de la Región (Brasil, Haití, la República Bolivariana de Venezuela
y la República Dominicana) notificaron casos confirmados de difteria. En 2018, hasta la semana
epidemiológica (SE) 8, cuatro países (Brasil, Colombia, Haití y la República Bolivariana de
Venezuela) notificaron casos sospechosos y confirmados de difteria.

En Colombia, en la SE 7 de 2018 se notificó un caso fatal confirmado de

difteria en el Departamento de La Guajira, importado de Venezuela. Se trata de un menor de 3
años de edad de nacionalidad venezolana cuyos antecedentes de vacunación no se
pudieron comprobar. El menor inició síntomas el 2 de enero de 2018 y falleció el 8 del mismo
mes. El caso fue confirmado por cultivo y por la técnica de PCR-RT que resultó positiva
para Corynebacterium diphtheriae sin identificación de biotipo y toxina positiva. No se
han notificado casos secundarios a este caso.

En Venezuela, el brote de difteria se inició en julio de 2016. 3 Niños fallecidos en el Km

33, del pueblo Pemón, municipio Sifontes, Edo Bolívar. Desde entonces y hasta la SE 5 de
2018 se notificaron un total de 969 casos probables (324 casos en 2016, 609 en 2017 y 36 en
2018), de los cuales 726 fueron confirmados por laboratorio y clínica y 113 fallecieron (17 en
2016 y 96 en 2017); tasa de letalidad 15.5%.

En 2016 se notificaron casos en 5 estados (Anzoátegui, Bolívar, Delta Amacuro,

Monagas y Sucre) mientras que en 2017 los casos se registraron en 22 estados y el Distrito
Capital. Durante 2018, son 9 las entidades federales que reportaron casos confirmados. Los casos
se registraron en todas las edades, pero la población más afectada está en el grupo de 5 a 39 años,
donde la mayor incidencia corresponde al grupo de 5 a 19 años.3

El período de incubación es de 2 a 5 días; ocasionalmente puede ser más largo. El

período de transmisibilidad es variable. Pacientes no tratados son infecciosos durante 2-3
semanas. Los portadores crónicos, que son raros, pueden expulsar microorganismos durante 6
meses o más.

En las zonas templadas, la difteria generalmente ocurre en los meses fríos (invierno y
primavera).4
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Patogenia
La difteria se inicia
con la colonización de C.
diphtheriae en el epitelio
respiratorio superior, o bien,
en las mucosas conjuntival
y genital, o en piel antes
lesionada. La bacteria no es
particularmente invasiva
pero a nivel local del tracto
respiratorio o piel puede producir una reacción inflamatoria limitada. La difteria se debe a los
efectos locales y sistémicos de la toxina diftérica (DT), una exotoxina proteica con características
citotóxicas poderosas (dosis letal en humanos es de 0,1 mg/kg). Inhibe la síntesis de proteínas en
extractos libres de células de prácticamente todas las células eucariotas, desde protozoarios y
levaduras hasta plantas superiores y humanos. Su toxicidad para células intactas varía entre
mamíferos y órganos, principalmente a causa de las diferencias en fijación y captación de la
toxina. 5

La toxina diftérica es un polipéptido termolábil que cuando es liberado por la

bacteria y bajo la acción de tripsina o proteasas similares, se rompe en dos grandes péptidos: un
fragmento aminoterminal (fragmento A) y otro carboxiterminal (fragmento B); este se une a
receptores específicos de células susceptibles y permite la entrada del segmento A a la célula
donde su principal acción consiste en la interrupción de la síntesis de proteínas, mediante la
inactivación de la enzima adenosintransferasa de difosforribosa, la cual normalmente se encarga
de catalizar reacciones de translocación a nivel del RNA de transferencia.

La producción de la DT tiene efectos tanto locales como sistémicos. A nivel local, su

acción sobre las células epiteliales conduce cambios histopatológicos en los tejidos. Así, el tejido
necrótico crea un denso coágulo necrótico de microorganismos, células epiteliales, fibrina,
leucocitos y eritrocitos, que se convierte en una pseudomembrana adherente grismarrón con
aspecto de cuero (Diphthera significa «cuero» en griego). Retirar dicha membrana es difícil y
después se observa una submucosa sangrante y edematosa. Tanto las placas como el edema
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situados en amígdalas, faringe y mucosa nasal, pueden extenderse a la laringe y al árbol
traqueobronquial, ocasionando obstrucción importante de la vía aérea, con la consiguiente
dificultad respiratoria. Adenitis cervical y edema de tejidos blandos subyacentes pueden ser
intensos y ofrecer la apariencia de “cuello de toro”.

A distancia la toxina afecta cualquier órgano, sobre todo vasos sanguíneos, corazón,
sistema nervioso central y periférico, riñón, etc., y puede condicionar parálisis periférica, colapso
circulatorio, bloqueo cardiaco y muerte. Una vez que la toxina se fija a los tejidos, transcurre un
periodo variable de latencia antes de que aparezcan los síntomas.

Los datos histopatológicos más importantes son necrosis y degeneración tóxica y hialina
en diversos tejidos. En el corazón se observa edema, infiltrado de mononucleares y acumulación
de grasa en fibras musculares y en el sistema de conducción. Existe daño mitocondrial con
depleción de glucógeno y acumulación de gotitas de grasa en las miofibrillas lesionadas. A nivel
neurológico se observa neuritis tóxica, acompañada de degeneración grasa. Además, puede
presentarse necrosis hepática, insuficiencia renal aguda con necrosis tubular y hemorragia de
glándulas suprarrenales. Por otra parte, la muerte se produce generalmente por obstrucción de la
vía respiratoria en la forma laringotraqueal, miocarditis con insuficiencia cardiaca, o bien,
polineuropatía con parálisis del velo del paladar y mal manejo de secreciones.2

Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones de la infección por C. diphtheriae dependen de la localización
anatómica de la lesión, del estado inmunológico del huésped y de la producción y distribución
sistémica de la toxina.1

Difteria Nasal
La difteria nasal, en su inicio, semeja un cuadro de resfriado común, con fiebre de bajo
grado, en el que la rinorrea, unilateral o bilateral, primero serosa, se torna mucopurulenta o
serosanguinolenta, o franca epistaxis, estas secreciones presentan un olor fétido. Se desarrollan
signos y síntomas de inflamación local. La infección de la parte anterior de la nariz, que es más
frecuente en los niños, causa una rinitis serosanguinolenta, purulenta y erosiva, con formación de
membranas. Es característica la ulceración poco profunda de la nariz externa y del labio superior,
con excoriaciones que simulan el impétigo. Los síntomas generales son poco evidentes, ya que la
absorción de la toxina en este sitio es escasa. Se presenta por lo general en forma aislada, y el
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cuadro cede rápidamente con antitoxina diftérica, pero si no se diagnostica la excreción nasal
puede persistir por varios días o semanas. No obstante, a veces se acompaña de un cuadro
faringoamigdalino 1,2

Difteria Faringoamigdalina
La difteria faringoamigdalina es la forma más frecuente y grave. Se inicia con febrícula,
anorexia, disfagia, odinofagia y malestar general. En la exploración, la faringe, que al principio
era roja, en 24 a 48 h se cubre de una membrana delgada y blanquecina, como película, que
pronto se torna gruesa, de color gris oscuro y de bordes bien definidos, la cual sangra cuando se
intenta desprender y se puede extender hasta la úvula, paladar blando, (lo que puede causar
parálisis mediada por toxina), el paladar blando, la orofaringe posterior, la hipofaringe o las áreas
glóticas, laringe y tráquea, además de amígdalas.

Según el estado inmunológico del paciente y el tratamiento, los cuadros moderados

remiten dentro de la primera semana. Sin embargo, y sobre todo en niños pequeños, la
enfermedad suele ser muy grave; así, el cuadro comienza de pronto con fiebre moderada, ataque
importante al estado general, náuseas, vómito y diarrea ocasional.

Se acompaña de linfadenopatía cervical y edema de los tejidos blandos del cuello, que le
confiere el aspecto de “cuello de toro”, y congestión de la cara, ocasionada por compresión de la
vena yugular. Las membranas se extienden rápidamente por faringe, nariz, oído medio y laringe;
produciendo obstrucción de las estructuras mencionadas, rinorrea y otorrea hematopurulenta
fétida. Se observa edema de amígdalas y de tejidos circunvecinos. El pulso es rápido y filiforme,
se relaciona con el grado de temperatura corporal, que generalmente no rebasa los 38.5 °C. A lo
anterior se agrega colapso circulatorio periférico, con extremidades frías y debilidad muscular.
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Difteria Laringotraqueal
La difteria laringotraqueal es casi siempre una extensión de la difteria faringoamigdalina;
cuando se presenta en forma aislada, por lo general se produce poca toxina y las manifestaciones
sistémicas son leves; esta forma ocurre hasta en 25% de los casos, y el cuadro clínico comienza
con fiebre, disfonía, el estridor, la disnea y una tos parecida al crup son signos clave que
rápidamente se acompañan de signos de insuficiencia respiratoria consecutivos a obstrucción por
las membranas , congestión y edema , los cuales ameritan respiración asistida.

A menudo, la difteria laríngea se asocia a difteria faringoamigdalina y entonces

concurren tanto manifestaciones obstructivas como de toxemia grave.

Difteria Cutánea
La difteria cutánea ocurre con mayor frecuencia en los países cálidos. La lesión inicia
casi siempre ocurre en piel previamente lesionada (dermatosis, laceraciones, quemaduras,
mordeduras o impétigo) y aparece como un arañazo o una pequeña ampolla que termina en una
úlcera de bordes bien definidos, dolorosa, cubierta de un exudado sucio, grisáceo, de mal olor y
por una membrana de curso indolente y crónico que a veces tarda meses en resolver. Las
extremidades suelen afectarse más que el tronco o la cabeza. Son típicos la inflamación, el
eritema y el exudado. La hiperestesia o hipoestesia local es rara.
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Infecciones en otras localizaciones

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C. diphtheriae puede causar infecciones
mucocutáneas en otras localizaciones, como el oído
(otitis externa), el ojo (conjuntivitis purulenta y ulcerosa)
y el tracto genital (vulvovaginitis purulenta y ulcerosa).
El contexto clínico, la ulceración, la formación de
membranas y el sangrado submucoso ayudan a
diferenciar la difteria de otras causas bacterianas y
virales. Se han descrito casos raros de septicemia, que son casi siempre mortales.

También se han observado casos esporádicos de artritis piogénica, sobre todo por cepas
no toxigénicas, en adultos y en niños. Se pueden producir casos esporádicos de endocarditis y en
varios países ha habido casos agrupados en consumidores de drogas por vía parenteral; la puerta
de entrada es probablemente la piel y casi todas las cepas son no toxigénicas. Los difteroides
aislados en localizaciones estériles no deben considerarse de forma rutinaria contaminantes sin
un cuidadoso estudio del contexto clínico.1, 2

El grado de absorción de la toxina depende en gran medida de la extensión de las

lesiones de la mucosa. La OMS define las siguientes manifestaciones clínicas de la
enfermedad, en orden creciente de riesgo de enfermedad sistémica inducida por la toxina:

i) forma catarral (eritema de la faringe, sin membranas)

ii) forma folicular (manchas de exudados sobre la faringe y las amígdalas)
iii) forma extendida (amígdalas y faringe posterior recubiertas por membranas)
iv) forma combinada (con afectación de más de un lugar anatómico, por ejemplo
garganta y piel).
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Pacientes no tratados son infecciosos

durante 2-3 semanas

Complicaciones
Miocardiopatía tóxica
La miocardiopatía tóxica se produce en aproximadamente un 1025% de los pacientes con
difteria respiratoria y es la responsable de un 50 60% de las muertes. La primera evidencia de
toxicidad cardíaca suele aparecer en la 2da o 3era semana de enfermedad, según mejora la clínica
faríngea, pero puede ser de tipo agudo y presentarse en la primera semana de la enfermedad, un
signo de mal pronóstico, o surgir insidiosamente en la 6ta semana. La taquicardia
desproporcionada para la fiebre suele ser habitual y puede demostrar toxicidad cardíaca o
disfunción del sistema nervioso autónomo. Es frecuente encontrar en el electrocardiograma un
intervalo PR alargado y cambios en el segmento ST y onda T, y a veces se ha detectado por
ecocardiograma miocardiopatía hipertrófica o dilatada. Puede haber disritmias cardíacas únicas o
progresivas como bloqueos de primer, segundo o tercer grado. También se han descrito
disociación auriculoventricular y taquicardia ventricular, esta última con una elevada mortalidad
asociada. La insuficiencia cardíaca congestiva puede tener un inicio insidioso o agudo. La
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elevación plasmática de la concentración de aspartato aminotransferasa es paralela a la gravedad
de la mionecrosis. La disritmia grave tiene un pronóstico mortal. En cuanto a los hallazgos
histológicos post mórtem, son variables: poca o difusa mionecrosis con una respuesta
inflamatoria aguda. La recuperación de la miocardiopatía tóxica suele ser completa, aunque los
que sobreviven a disritmias graves pueden sufrir defectos de conducción permanentes.

Neuropatía Tóxica
Las complicaciones neurológicas se corresponden con la gravedad de la infección
primaria y son de inicio multifásico. Unas 2 o 3 semanas después del inicio de la inflamación
orofaríngea suele aparecer hipoestesia y parálisis local del paladar blando. Después puede
producirse una debilidad de los nervios de la faringe posterior, la laringe y la cara que da lugar a
una voz nasal, dificultad para tragar y riesgo de muerte por aspiración. Las neuropatías craneales
se originan de forma característica en la 5ta semana y provocan parálisis oculomotora y ciliar,
que pueden provocar estrabismo, visión borrosa o dificultad para la acomodación. La
polineuropatía simétrica comienza en un plazo de 10 días a 3 meses tras la infección faríngea y
causa sobre todo insuficiencia motora con disminución de los reflejos tendinosos. Se ha descrito
debilidad muscular proximal en las extremidades con progresión distal y, con mayor frecuencia,
debilidad muscular distal con progresión proximal.

Después puede sobrevenir una parálisis diafragmática. Es probable que la recuperación

neurológica sea completa. Rara vez, al cabo de 2 o 3 semanas tras el inicio de la enfermedad, la
disfunción de los centros vasomotores puede causar hipotensión o insuficiencia cardíaca.

Compromiso Renal
Necrosis tubular aguda1.

Diagnóstico
Las muestras para cultivo se deben obtener de la nariz y de la faringe y de cualquier otra
lesión cutaneomucosa. Se debe recoger una porción de membrana para cultivo junto con el
exudado subyacente. Si se obtiene parte de la pseudomembrana se debe depositar en 1 mL de
solución salina y enviarlo inmediatamente al laboratorio para cultivo y PCR. El examen directo
de un frotis con tinción de Gram o con anticuerpos fluorescentes específicos, pero ante la
gravedad del padecimiento pueden sugerir inicio de tratamiento.
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El diagnóstico de certeza se realiza mediante:

 Aislamiento e identificación del germen en medios de Lóffler o, mejor aún, en agar-

telurito de potasio (agar tinsdale):

El medio descrito por Tinsdale que contiene L-cistina y telurito de potasio ayuda al
aislamiento de C. diphtheriae, C. ulcerans y C. pseudotuberculosis producen un halo marrón bien
delineado alrededor de las colonias negro-grisáceas. Se debe incubar a una temperatura de 35-
37°C de 18-48horas preferiblemente en atmosfera de 5% CO 2. El medio de agar sangre cistina
telurito es utilizado también para el aislamiento primario de C. diphtheriae el cual inhibe el
desarrollo de la mayoría de las bacterias que normalmente habitan en las vías respiratorias altas
por la acción del telurito de potasio. C. diphtheriae se desarrolla con producción de colonias
grisáceas o negras después de 24 a 48 horas de incubación. También se puede utilizar Coloración
Azul de metileno o coloración Albert (Loeffler) en esta tinción se observan dentro de las células
gránulos de depósito de polifosfato con apariencia rojizo-púrpura (gránulos metacromáticos) casi
terminales que confieren una apariencia de cuentas y que pueden sugerir la sospecha de unas
estructuras.

 Investigación de si las cepas son productoras de toxina en laboratorios de referencia:

Después de haber aislado a C. diphtheriae se debe realizar la biotipificación para determinar

la biovariedad de la especie diphtheriae (intermedius, belfanti, mitis, o gravis) por medio de
pruebas bioquímicas convencionales con técnicas semi o automatizadas de identificación. La
prueba de Elek es una técnica que determina la producción de la toxina diftérica por parte del
microorganismo de manera in vitro.

 Recientemente la identificación secuencial del DNA del microorganismo sospechoso que

codifica subunidades de toxina A, mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR):

Las pruebas de PCR actualmente disponibles pueden detectar del gen regulador para la
producción de toxinas (dtxR) o el gen de la toxina diftérica (tox) en organismos viables y no
viables. Sin embargo, la diferencia de las secuencias usadas en PCR afecta la especificidad del
resultado debido a las similitudes de secuencias entre algunas especies de corynebacteria. Por lo
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tanto se deben obtener muestras clínicas adicionales para que la prueba de PCR tenga una
validez.

 Pruebas serológicas:

La medición de los anticuerpos séricos del paciente frente a la toxina diftérica antes de la
administración de antitoxina puede ayudar a evaluar la probabilidad del diagnóstico de difteria.
Si los niveles de anticuerpos son inferiores a 0,01 UI / ml, es probable que la inmunidad esté
ausente, pero un nivel superior a 0,1 UI / ml se considera protector y es poco probable que la
difteria sea la causa de la enfermedad del paciente. Los niveles de anticuerpos diftéricos entre
0,01 UI / ml y 0,09 UI / ml indican la presencia de alguna inmunidad limitada.7

Diagnóstico Diferencial:
En sus formas leves, la difteria nasal debe distinguirse del resfriado común, en los casos
graves, de sinusitis o presencia de cuerpo extraño nasal.

La membrana adherente característica, la extensión más allá de las fauces, la disfagia y la

relativa ausencia de fiebre ayudan a diferenciar la difteria de las faringitis exudativas causadas
por Streptococcus pyogenes o el virus de EpsteinBarr. La difteria faringoamigdalina debe
diferenciarse de faringoamigdalitis estreptococica, la cual suele acompañarse de fiebre alta. El
exudado purulento se desprende con facilidad y no sangra, y casi siempre se localiza en las
amígdalas.

La diferenciación entre epiglotitis bacteriana, laringotraqueobronquitis viral grave y

traqueítis estafilocócica o estreptocócica se basa en parte en la relativa escasez de otros signos y
síntomas en la difteria y sobre todo en la visualización de seudomembranas adherentes en la
laringoscopia y en la intubación.

Clasificación de Casos
Todos los casos deberán ser clasificados en sospechosos, probables o confirmados. Los
casos confirmados, a su vez, deberán ser clasificados en autóctonos e importados.

Caso sospechoso
Presencia de laringitis o nasofaringitis o tonsilitis más pseudomembrana.
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Caso probable
Caso sospechoso más uno de los siguientes hallazgos:

– reciente contacto con caso confirmado (< 2 semanas).

– epidemia de difteria actualmente en la zona.
– estridor.
– hinchazón/edema de cuello.
– petequias hemorrágicas en submucosa o piel.
– Colapso circulatorio tóxico.
– Insuficiencia renal aguda.
– miocarditis y/o parálisis motora de 1 a 6 semanas antes del inicio de los síntomas.

Caso confirmado
Caso probable más aislamiento de cepa toxigénica de C. Diphtheriae de un lugar típico
(nariz, garganta, ulcera cutánea, herida, conjuntiva, oído, vagina), o aumento de cuatro veces o
más de antitoxina en suero, pero sólo si ambas muestras de suero han sido obtenidas antes de la
administración de toxoide diftérico o antitoxina.4

Tratamiento
El tratamiento debe cubrir cuatro aspectos fundamentales:

a) Administración de antitoxina diftérica 2,3:

La DAT es altamente eficiente para el tratamiento de la difteria y debe administrarse de

inmediato, sin esperar el diagnóstico por laboratorio.

- La toxina diftérica, una vez que ingresa a las células del huésped no es neutralizada por la
DAT. La antitoxina no neutraliza la toxina fija en los tejidos, pero sí aquella que se
encuentra circulando y, por tanto, impide el avance de la enfermedad. Por lo tanto, para
reducir las complicaciones y la mortalidad, la DAT debe administrarse tan pronto como
sea posible después de la aparición de los signos clínicos de la enfermedad.
- Debido a que existe riesgo de reacción alérgica (pues la antitoxina actualmente
disponible se prepara en suero de caballo) grave a la administración de la DAT, se debe
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realizar una prueba de sensibilización (prueba de Besredka) antes de la administración de
la DAT. Si el paciente es sensible a la antitoxina se requiere de sensibilización
administrando la antitoxina equina cada 15 a 20 min y en dosis IM gradualmente mayores
con el fin de prevenir reacciones de anafilaxia en personas sensibles al suero de caballo
- La DAT debe administrarse en un entorno estrechamente supervisado, con
disponibilidad de asistencia médica en caso de ser necesario.
- La cantidad de antitoxina recomendada varía, según la gravedad del cuadro clínico
(personas con pseudomembrana extensa, hinchazón del cuello, signos sistémicos) y el si
el intervalo es más largo desde el inicio de síntomas. La dosis es la misma para niños y
adultos y no es necesario repetirla.
- No debe ser administrada en mujeres embarazadas la DAT.
- Dosis en contacto: Solo casos excepcionales: 10000 U.

b) Tratamiento antimicrobiano específico en contra de Corynebacterium diphtheriae:

Los antibióticos deben administrarse tan pronto como sea posible, ante la sospecha y
sin esperar la confirmación por laboratorio.

- Para pacientes que no pueden deglutir o en estado grave, deberá utilizarse la

administración endovenosa (EV) o intramuscular (IM) de antibióticos. Sin embargo, una
vez que el paciente mejora clínicamente se podrá proceder a la administración oral.
- La terapia oral puede utilizarse desde el inicio en aquellos pacientes con cuadros leves o
moderados.

Macrólidos Lincosaminas Penicilinas Rifamicinas

Azitromicin Claritromicin Eritromicin Clindamicina Penicilina Rifampicina
a a a Cristalina
10 mg/kg/dia 15 mg/kg/día IV 15 – 50 VO IV 400 IV 100.000 VO IV 10-
VO o IV c/ VO o IV c/ 12 mg/kg/ día mg c/24 h – 250.000 20 mg/kg/
24 h DM 1g h DM. 1g c/6 h DM 4g Ó 30 – 40 U/kg/día día c/12-24 h
VO 30 – 50 mg/kg/día c/6- c/4-6 h DM DM 600 mg
mg/kg/ día 8h 24 millones
c/6- 8 h DM U
2g
Por 14 días Administrar
en dosis
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divididas, 10
a 15 mg / kg
cada 6 horas
tratar
por un total
de 14 días
SVPP Manual de antibióticos

OPS/OMS, 2018

- Macrólidos: Eritromicina, Claritromicina: VO o IV durante 14 días.

- PNC por 14 días.
- PCN: penicilina G procainica IM C/ 12 h:

300.000 uds dosis < de 10 kg.

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600.000 uds dosis > 10 Kg por 14 días.

- Penicilina V oral : 250 mgs C/ 6 h.

- Clindamicina.

Dra. Triana en clase.

c) Cuidados generales, aislamiento del paciente y manejo de las complicaciones 4:

El paciente deberá ser aislado hasta que se negativicen por lo menos dos cultivos de las
muestras de garganta y nasofaringe tomados con 24 horas de diferencia, o al menos durante 24
después de completar el tratamiento. Si no se pueden obtener cultivos el aislamiento se
mantendrá hasta 14 días después de finalizado el tratamiento antibiótico adecuado. Todos los
artículos en contacto directo con el paciente deberán ser desinfectados mientras que permanezca
en aislamiento. La difteria clínica no necesariamente confiere inmunidad natural. Los pacientes
con difteria deberán ser vacunados antes de abandonar el hospital. Aquellos previamente no
vacunados deberán recibir inmediatamente una dosis de toxoide diftérico, preferiblemente Td y
completar después la pauta de al menos tres dosis. Las personas parcialmente vacunadas deberán
completar la pauta primaria recomendada en el calendario de vacunación vigente. Las personas
completamente vacunadas deberán recibir una dosis de recuerdo a menos que la dosis última
haya sido administrada en los 5 últimos años.

d) Manejo de los contactos 4:

Se definirá como contacto a cualquier persona que haya estado en contacto próximo con un
caso de difteria causado por una cepa toxigénica de C. diphtheriae en los 5 días precedentes, y
deberá ser considerada a riesgo. Se consideraran contactos a: miembros familiares; amigos,
parientes y cuidadores que visiten el domicilio regularmente; contactos íntimos/sexuales;
contactos de la misma clase en el colegio; personas que comparten el mismo despacho en el
trabajo; y personal sanitario expuesto a las secreciones orofaríngeas del caso. Todos los
contactos definidos anteriormente deberán ser vigilados clínicamente en busca de signos o
síntomas de difteria, de forma diaria y durante los siete días seguidos al último contacto con el
caso. La vigilancia diaria deberá incluir inspección de garganta en busca de la presencia de
membrana y medición de la temperatura. Es importante identificar portadores asintomáticos ya
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Dra. Triana
que pueden transmitir el organismo. Las tasas de portador de C.Diphtheriae toxigénico entre
contactos familiares pueden llegar a ser del 25%. A todos los contactos próximos,
fundamentalmente miembros familiares y personas que estén directamente expuestas a las
secreciones orales del paciente, se les realizará un cultivo de muestra nasal y faríngea e
inmediatamente después de realizada la toma se instaurará la profilaxis de antibióticos y, si lo
requiere, de toxoide diftérico.

La pauta recomendada de quimioprofilaxis para los contactos es:

– Una sola dosis de penicilina benzatinica intramuscular (600.000 u. para niños <6 años y
1.200.000 u para >6 años), o

– 7-10 días de eritromicina (40 mg/Kg/día para niños y 1 g/día para adultos), es una
alternativa aceptable pero no recomendada ya que no suele completarse el tratamiento.

Todos los contactos que hayan recibido menos de tres dosis de toxoide diftérico en el
pasado, o aquellos cuyo estado de vacunación es desconocido, deberán recibir inmediatamente
una dosis de vacuna que contenga toxoide diftérico y completar la pauta de vacunación según el
esquema recomendado a nivel nacional. Los contactos que hayan recibido tres dosis en el pasado
recibirán inmediatamente una dosis de recuerdo, a menos que la última dosis haya sido
administrada en los 12 meses anteriores, en cuyo caso la dosis de refuerzo no es necesaria.

Si se obtiene un cultivo positivo de un contacto se tomarán las siguientes medidas:

– evitará el contacto con personas no adecuadamente vacunadas.

– identificar contactos próximos a los portadores y adoptar las mismas medidas de prevención
que con los contactos de un caso.

– repetir el cultivo al menos 2 semanas después de completar el tratamiento para asegurar la

erradicación del organismo. Las personas que continúen con cultivo positivo después del
tratamiento con penicilina o eritromicina deberán recibir un tratamiento adicional de 10 días con
eritromicina oral y enviar posteriormente muestras para un nuevo cultivo.
Tema Nro. 1 Difteria
Dra. Triana
Prevención
La inmunidad frente a las formas graves de difteria localizada o sistémica se basa
principalmente en la presencia de anticuerpos IgG contra la toxina, mientras que la
protección específica frente al estado de portador y las formas leves de difteria localizada
es inducida por anticuerpos dirigidos contra los antígenos K variables de la pared celular
bacteriana. También puede intervenir la inmunidad mediada por células. No obstante, en
ocasiones la infección no confiere inmunidad protectora.

Las concentraciones de antitoxina circulante inferiores a 0,01 UI/ml no confieren

protección, las concentraciones de anticuerpos de 0,01 UI/ml pueden conferir cierto grado
de protección y las concentraciones iguales o superiores que 0,1 UI/ml se consideran
plenamente protectoras. Las concentraciones de anticuerpos iguales o superiores que 1,0
UI/ml se asocian con una inmunidad protectora duradera. Las antitoxinas transferidas al
feto a través de la placenta confieren inmunidad pasiva al recién nacido durante los
primeros meses de vida.

La vacuna contra la difteria (toxoide diftérico) se elabora en numerosos países. La

potencia del toxoide se mide en unidades internacionales (UI) determinadas midiendo la
cantidad de antitoxina neutralizante presente en cobayas inmunizados previamente. Por
ejemplo, según los requisitos de la OMS, la potencia de la vacuna antidiftérica utilizada para
inmunizar a niños no debe ser inferior a 30 UI por dosis. Para vacunar a niños mayores de 7 años
y adultos se utilizan vacunas de menor potencia. Esta menor potencia del toxoide diftérico
minimiza su reactogenicidad en el lugar de inyección pero es suficiente para provocar una
respuesta de anticuerpos en niños de mayor edad y adultos.

Actualmente, el toxoide diftérico se proporciona casi exclusivamente en vacunas DT, en

combinación con el toxoide tetánico (T), o en vacunas DTP, en combinación con
componentes antitetánico y antitosferínico; con frecuencia se especifica el origen del
componente antitosferínico: de células enteras (wP) o acelular (aP). El toxoide diftérico puede
también combinarse con otros antígenos vacunales, como los de la hepatitis B y la Haemophilus
influenzae de tipo b. Las vacunas que contienen toxoide diftérico deben almacenarse a alrededor
de +4 °C (de 2 a 8 °C). No deben utilizarse las vacunas que hayan sido congeladas. Su
administración es únicamente mediante inyección intramuscular.
Tema Nro. 1 Difteria
Dra. Triana
Los toxoides diftérico y tetánico inducen respuestas inmunitarias por lo general
satisfactorias en lactantes menores de 6 semanas; sin embargo, las vacunas DTwP o
DTaP se recomiendan sólo para lactantes de 6 semanas o más, para mejorar la respuesta
inmunitaria al componente antitosferínico. Tras la serie primaria de tres dosis de toxoide
diftérico, prácticamente todos los lactantes cuentan con concentraciones protectoras de
antitoxina. Se logran respuestas serológicas similares o mejores tras la vacunación
primaria de adultos.

El calendario recomendado de vacunación contra la difteria varía

considerablemente entre países. Según el calendario del PAI de la OMS, la serie primaria
de vacunas DTwP o DTaP debe administrarse en tres dosis, comenzando a partir de las
seis semanas de vida, y en intervalos de al menos cuatro semanas. Si los recursos lo
permiten, deben administrarse dosis adicionales tras completarse la serie primaria. Muchos
programas nacionales de inmunización ofrecen una o dos dosis de refuerzo, por ejemplo una a
los dos años de edad y otra entre los cuatro y los siete años.

Para niños de uno a siete años no inmunizados previamente, se recomienda el calendario

siguiente: dos dosis con un intervalo de dos meses, y una tercera dosis de vacunas
DTwP o DTaP entre seis y doce meses después. Para la inmunización primaria de niños
mayores, adolescentes y adultos se recomienda el calendario siguiente, con la combinación
dT: dos dosis con un intervalo de entre uno y dos meses, y una tercera dosis transcurridos entre
seis y doce meses. Los habitantes de zonas no endémicas o de endemicidad baja deben recibir
dosis de refuerzo de DT aproximadamente a los diez años de haber completado la serie primaria,
y cada diez años durante el resto de su vida. Debe prestarse especial atención a la
inmunización del personal de los servicios de salud que pueda estar expuesto a C.
Diphtheriae por su actividad profesional.
Tema Nro. 1 Difteria
Dra. Triana

Vacuna hexavalente: DTap (Difteria, tetano, tosferina acelular) IPV (Polio

intramuscular), hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo B

≤7 >7
AÑOS≥ 30 UI o entre 10 y 25 AÑOS≥ 4 UI o de 2 Lf y se
Lf y éstas se expresan
expresa con d.
con D

Triple bacteriana (DTP)

Pentavalente ,
Td, Tdpa
hexavalente,
tetravalente.

Las dosis de refuerzo pueden provocar respuestas inmunitarias incluso transcurridos de

25 a 30 años desde la dosis anterior, de modo que si la administración de una dosis de refuerzo se
retrasa, no es preciso repetir la inmunización primaria.

Por desgracia, la infección por difteria no siempre confiere inmunidad protectora. Por
consiguiente, las personas que han sufrido la enfermedad deben ser inmunizados
activamente con toxoide diftérico durante su convalecencia.

El toxoide diftérico es una de las vacunas más seguras que existen. Las
reacciones graves son poco frecuente y, hasta la fecha, no se han descrito reacciones anafilácticas
atribuibles al componente antidiftérico. No obstante, son frecuentes las reacciones locales
en el lugar de inyección, aunque las tasas notificadas difieren considerablemente (de <10 a
>50%). 6
Tema Nro. 1 Difteria
Dra. Triana
El objetivo es lograr una cobertura aceptada por OMS > 90 % en niños y > 75 % en
adultos PREGUNTA DE EXAMEN DRA. TRIANA

Bibliografía
1. Difteria (Corynebacterium diphtheriae). Capítulo 187. Nelson Tratado de Pediatría.
Edición 20.
2. Difteria. Capítulo 60. Infectología Clínica Pediátrica. 8va Edición. Napoleón G. Saldaña.
3. Actualización Epidemiológica Difteria 28 de febrero de 2018. Difteria en las Américas –
Resumen de la situación. OPS/OMS
4. PROTOCOLO DE DIFTERIA
5. Corynebacterium, Listeria y Bacillus. Capítulo 26. Microbiología Médica de Sherris.
6. Vacuna contra la Difteria. Documento de posición de la OMS.
7. GUÍA PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE Corynebacterium
diphtheriae. Instituto Nacional de Salud. Gobierno de Colombia 2017.