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    FORMATOS DE HISTORIA Gineco-Obstétrica I

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    Este documento presenta formatos de historia clínica ginecológica y obstétrica que deben ser completados por los estudiantes. Incluye secciones para recopilar antecedentes del paciente, examen clínico actual y diagnósticos/plan de tratamiento. Los estudiantes deben enviar los formatos completos a través del aula virtual antes de la fecha límite indicada por el docente.

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    FORMATOS DE HISTORIA Gineco-obstétrica I

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    GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA I SEMESTRE 2020-II

    • * FORMATOS DE HISTORIA CLÍNICA: Según el caso se usará el formato de historia clínica ginecológica u
    obstétrica. Deberá ser llenado a mano y se enviará a la casilla de tarea correspondiente que se ubicará en AULA
    VIRTUAL hasta fecha y hora límite según indicación del docente.

    HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA


    ANAMNESIS
    Fecha: ……......./ ……/ …… Hora: ………………. HC: ….………….… Seguro de salud: …………………………….

    Apellidos: ………………………………………………….Nombres: ………………………………..…………………………….

    Edad: …………..…. DNI: ………………..……..……...Procedencia: ….……………………………………………………….

    Grado de Instrucción: ……………….…… Ocupación: ……….……………………. Religión: …………….……………….

    Dirección:…………………………………………….………… Teléfono en caso de urgencia: ……………………………….

    Apellidos y nombres de acompañante:…………………………………………………………………………………………….

    ENFERMEDAD ACTUAL:

    HORAS O DÍAS
    SÍNTOMAS O SIGNOS
    DE EVOLUCIÓN RELATO O EVOLUCIÓN DEL SIGNO O SÍNTOMA
    PRINCIPALES

    Relato adicional de importancia:


    …..……………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………...................................................................
    FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: …………..……….. Sed: ……………….…………. Orina: …………………………
    Deposiciones: ………………………… Sueño: ………..…………………. Variación de peso: …………………………….

    ANTECEDENTES GÍNECOBSTÉTRICOS: FUM: ……..../ ....….. /........ Menarquia: ……................ RC: …../ ………...

    Dismenorrea: ………... 1ª RS: ……… RS actuales: ……… RSCN: …………. MAC: ………… .......................

    G: …….................. P: ……………………. N° cesáreas: ............................. Último pap:..........................................

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alergias: ……………………… Alcohol: .……........ Tabaco: …...…..................

    Drogas: …………….........................………… Enfermedades crónicas: ………………………………………………………

    Complicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: …………..…………………………………………………………

    Cirugía previa: ………………………………………………………..………………………………………………………………


    ANTECEDENTES FAMILIARES: TBC: …………..……… Diabetes: ……………………. Ca mama: ………………….. …

    Ca ovario: ……………..……………Otro: ………….…………………ANTEC. SOCIALES:..................................................

    Necesidad actual de ayuda social: …………………… Firma y sello del médico: …………….. ….. ……….

    EXAMEN CLÍNICO
    Fecha: …………../……. / ……….. Hora: ……………………… CONTROLES VITALES: PA: ……..……mm Hg Pulso:
    ……………..… T: …….……. ° C FC: ………latidos/min FR: ….……… ciclos/min
    EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopía: …………………………………….………………………………………...

    Peso: ………..….…… Kg Talla: …………………… Sensorio: ……………………………………………………………..…

    EXAMEN REGIONAL:

    Tórax y pulmones:…………………………………………………Mamas: ………………………………………………………

    Corazón: ……………………………………………………………Neurológico: …………………………………………………

    Otro: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

    EXAMEN GINECOLÓGICO: GE:………………………………..………………………………………………………………..

    Especuloscopía: ………………………………………………………………………… ………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    Tacto vaginal: ……………………………………………………………………………………………………….. ……………...

    ……………………………..……………………………..........................................................................................................

    DIAGNÓSTICOS:

    1) ………………………………………………………………..

    2) ………………………………………………………………..

    3) ………………………………………………………………..

    PLAN:
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………….………………………………………………………………
    TRATAMIENTO INICIAL:
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
    …………………………………………………………………….…………………………………………………………………
    ……………………………………
    Firma y sello
    HISTORIA OBSTÉTRICA (Para hospitalización).
    NOTA: La gestante ingresará con su carné materno-perinatal revisado y analizado

    ANANMESIS
    Fecha: ……......./ ………/ ..…… Hora: ………….………… HC: ….…………… Seguro de salud: …………………….

    Apellidos: …………………………….………………………Nombres: ………………………………..………………………….

    Edad: ……………. DNI: ………………. Procedencia: ….……………………………………………………………………..

    Grado de Instrucción: …………….….…… Ocupación: ……………….…………… Religión: …………………….…………

    Dirección: ………………………………………Teléfono a comunicar en caso de urgencia: ………………...………………

    Apellidos y nombres de acompañante: ……………………………………………………………………………………………

    ESTADO ACTUAL DEL EMBARAZO:

    EG por FUM: ………………………………….……. EG por Eco más antigua: ……………………………………………….

    Signos premonitorios o componentes de parto:

    1) …………………………….……… ……………………………………………………………………………………………..

    2) …………………………….……… ……………………………………………………………………………………………..

    3) …………………………….……… ……………………………………………………………………………………………..

    Molestias o signos actuales que complican el embarazo:

    1) …………………………….……… ……………………………………………………………………………………………..

    2) …………………………….……………………………………………………………………………………………………..

    3) ………………………………………………………………………………........................................................................

    Relato de importancia:
    …………………………………………………………………….……………………………………………………………………

    …………………………………………………………………….……………………………………………………………………

    …………………………………………………………………….……………………………………………………………………

    FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: ………………….………… Sed: ………………………… Orina: ……………………..

    Deposiciones: ……………………………… Sueño: ………......…………. Variación de peso: ……………………..……….

    ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: FUM: ......... /.......... /............ RC: ...../............. Gestas: ……..............................
    Abortos:…….............. Partos: …..........….... P. vaginales:…..........…Cesáreas:….........… Partos prematuros: …........…

    N° Nacidos vivos:.........................…............ N° Nacidos ….……..… Muertos: ……..........................................................

    Métodos AC previos a actual gest: ……………………………………………………………………………..…………………..

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alergias:………..……………….. Alcohol:………..….....… Tabaco: ……….......……

    Drogas: ……………………………… Enfermedades crónicas:………………………………………………………………….

    Complicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: …………………………………..…………………………………

    Otras operaciones:………………………………………………………………………………………………………………..….

    ANTECEDENTES FAMILIARES: TBC: …………..……………. Diabetes: ………….……… Otro: …………………………

    ANTECEDENTES SOCIALES:……………………………………………………………………………………………………..

    Necesidad actual de ayuda social: …………………………..………… Firma y sello: ………….. ….. .……. ………..........

    EXAMEN CLÍNICO

    Fecha: ……. /……... /…….. Hora: ……….... CONTROLES VITALES: PA: …………… mmHg. Pulso: ………………..

    T: ….……. ° C FC: …….……latidos/min FR: ……… ciclos/min Peso: …………. Kg Talla: ………… cms

    EXAMEN GENERAL Y SENSORIO:

    Ectoscopía: …………………………………………………………………………..…..

    Sensorio: ………………………………………………………………………………………………..…………………………...

    EXAMEN REGIONAL:

    Tórax y pulmones:…………………………………………………………..………………………………………………………..

    Mamas: ………………………………………………………….…………………………………………………………………….

    Corazón: ………………………………………………………………………………………………………………………………

    Neurológico: …………………………………………………………………………………………………………………………

    Otro: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

    EXAMEN OBSTÉTRICO: Altura Uterina: ……….. cms Presentación fetal:….………………. FCF: ………… lat/min

    Mov. Fetales: ……....……….Peso fetal ponderado: ……….......…………g Dinámica uterina: …….......………. /10 min

    Tono uterino: ........................... Pelvis: …………………........ Estación: ……………… Dilatación: .................................


    Borramiento: .......................................... Consistencia:…………………….…………… cérvix:………….….……………….

    Membranas/Liq Amn: .………………………………………………………………………………………………………….…….

    Variedad de presentación: ……………………. Edemas: ……………………… ROT: ………………..

    DIAGNÓSTICOS:

    1) …………………………….……… ………………………………………………………………….…………………………
    2) ………………………………………………………………………………..……………………………………………….....
    3) ……………………………………………………………………………….…………………………………………………..
    4) ……………………………………………………………………………………………………………………………………

    PLAN:
    .…………………..………………………………………………………………………………………………………………………
    …..…………………….…………………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    TRATAMIENTO INICIAL:
    …………………………………………………………………………………………………………..………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    ………………………………
    Firma y sello

    INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN PARA LA HISTORIA CLÍNICA


    Muy bien Bien Deficiente
    1) CARNÉ PERINATAL REVISADO Y ANALIZADO
    2) LLENA EL FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA ADECUADAMENTE SIN
    OMISIONES NI EXCESOS
    3) LO HACE CON LETRA LEGIBLE
    4) UTILIZA LA CIE 10
    5) PLANTEA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y LO DISCIERNE
    6) PLANTEA LA PROBABLE ETIOPATOGENIA
    7) PLANTEA LA PROBABLE FISIOPATOLOGÍA
    8) PLANTEA LA TERAPÉUTICA
    9) PLANTEA EFECTOS ESPERADOS DE LOS FÁRMACOS PRESCRITOS
    10) PLANTEA UN COMENTARIO ACERCA DE LOS ASPECTOS
    ADMINISTRATIVOS DEL CICLO DE ATENCIÓN
    11) PLANTEA EL PRONÓSTICO
    TOTAL

    • * Formatos adaptados del original elaborado por Dr. Jesús Palacios Solano

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