Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 428 vistas

    Anexo 8 Formato Derivacion Transf Pac

    Cargado por

    AdriancitoMixRios
    Este documento es un formato estándar para la derivación y transferencia de pacientes entre establecimientos de salud. Contiene secciones para registrar información del paciente, diagnóstico, tratamiento, pruebas realizadas, establecimiento remitente y receptor. Se solicita adjuntar documentación clínica relevante como tarjeta de tratamiento, informes de laboratorio. El responsable de la derivación o transferencia debe completar y firmar el formato.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Anexo 8 Formato Derivacion Transf Pac

    Cargado por

    AdriancitoMixRios
    428 vistas1 página
    Este documento es un formato estándar para la derivación y transferencia de pacientes entre establecimientos de salud. Contiene secciones para registrar información del paciente, diagnóstico, tratamiento, pruebas realizadas, establecimiento remitente y receptor. Se solicita adjuntar documentación clínica relevante como tarjeta de tratamiento, informes de laboratorio. El responsable de la derivación o transferencia debe completar y firmar el formato.

    Descripción original:

    Derivacion Transf Pac

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento es un formato estándar para la derivación y transferencia de pacientes entre establecimientos de salud. Contiene secciones para registrar información del paciente, diagnóstico, tratamiento, pruebas realizadas, establecimiento remitente y receptor. Se solicita adjuntar documentación clínica relevante como tarjeta de tratamiento, informes de laboratorio. El responsable de la derivación o transferencia debe completar y firmar el formato.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    428 vistas1 página

    Anexo 8 Formato Derivacion Transf Pac

    Cargado por

    AdriancitoMixRios
    Este documento es un formato estándar para la derivación y transferencia de pacientes entre establecimientos de salud. Contiene secciones para registrar información del paciente, diagnóstico, tratamiento, pruebas realizadas, establecimiento remitente y receptor. Se solicita adjuntar documentación clínica relevante como tarjeta de tratamiento, informes de laboratorio. El responsable de la derivación o transferencia debe completar y firmar el formato.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    Está en la página 1de 1

    ANEXO N° 8 FORMATO DE DERIVACION Y TRANSFERENCIA DE PACIENTES

    EESS: ……….……………………………...… Historia Clínica: ……..……...

    DISA/DIRESA: ……………………………………………… RED: ………………………………………….

    Corresponde la: DERIVACIÓN TRANSFERENCIA

    Del: Hospital C.S P.S. : ……………………………….…..…………..

    Al: Hospital C.S P.S. : ……………………….…….………….……..


    Del paciente:
    Sexo M F
    ……………………………………….………………………………………………….
    Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Edad

    Peso………………..… DNI:………..………….……. Teléfono: ………………………..……..


    Dirección:……………………………………………………………………………………………………
    Diagnóstico:…………………………………………………………………………………….…………..
    Frotis inicial: fecha:..…/..…./..…. Resultado:…..….…… Nº Reg. Laboratorio:………..……
    Cultivo inicial: fecha:..…/..…./..…. Resultado:…..……… Nº Reg. Laboratorio:………..……
    Prueba de sensibilidad: fecha: ..…/..…./..…. Resultado:………...………………………….………
    Otra prueba de diagnóstico realizada:……………………………………………………………….…
    Fecha y resultado último frotis: ……….……… Fecha de inicio de tratamiento:…………..…..…
    Esquema de tratamiento indicado:
    Esquema: TB sensible TB resistente :……………………………………………………...
    Otro : ………………………………………………………………………………….………..…
    Dosis administradas: ……………………………. Nº caso: ……………………..
    NOTA: Adjuntar tarjeta de tratamiento original, epicrisis, reportes bacteriológicos, copia de exámenes de
    laboratorio, según corresponda.

    …………………………………………..
    Nombre y apellidos del responsable Teléfono Establecimiento: ………………..…
    de la derivación o transferencia Teléfono del Responsable: ………………….

    Fecha: ………………………………..
    - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -
    Desglosar y comunicar recepción del paciente:
    Dirección de Salud: ……………………………… Red de Salud:…….………………………

    EESS:………………………………………………………………………………

    Responsable de la ES-PCT: ……..………………………………………………………………….


    Ha recibido al paciente:………………………………………………………Nº Caso: ………..……
    Del establecimiento de salud:………………………………………………………………………..….
    En la fecha: ………………………..……
    Fecha del reporte .…………………………….…… Sello y firma del responsable de la ESLPCT

    NOTA: Si el paciente no corresponde a su jurisdicción, coordinar con el establecimiento a derivar, orientarlo e indicarle a qué
    establecimiento debe acudir. Hacer el seguimiento del paciente hasta su ingreso.

    También podría gustarte