6 Conformidad - MC TB

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CONFORMIDAD DE SERVICIO

Número de Formato
1 Datos del Forma Fecha de emisión del formato

2 Dependencia Usuaria C.S. SEÑOR DE LOS MILAGROS - RIS HUAYCAN - DIRIS LE

3 Datos del Contratista


CARLIER AGUILAR HYDEN EMILY
Número de Orden de Servicio

Número Contrato

Fuente de Financiamiento
4 Datos de la Orden de Servicio
Calendario
Denominación de la contratación del SERVICIO ESPECIALIZADO DE
Servicio MEDICO CIRUJANO
Monto total ejecutado del Servicio S / 6,000. 00
Verificaciones Realizadas
5.1 Detalle del Servicios Realizadas

SEGUNDO PRODUCTO

 Reportó His de sus actividades. atenciones a demanda


 Informó mensual de los indicadores de la estrategia sanitaria de tuberculosis del
establecimiento de salud el cual deberá evidenciar el fortalecimiento en los indicadores.
 Realizó el comparativo de los indicadores de la estrategia sanitaria.

5.2 Fecha de entrega :


Ate, 06 de diciembre del 2021 SI CUMPLE X
NO
6 OBSERVACIONES NINGUNA
CUMPLE
CONFORMIDAD DE LA PRESTACION
Por medio del presente documento, mediante el INFORME N° 002 - 2021– C.S. SEÑOR DE LOS MILAGROS –
7
RIS HUAYCAN – DIRIS L.E., da la conformidad a la prestación del servicio señalada en el numeral 5.

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL JEFE DEL EESS


De acuerdo con lo establecido en el artículo 146 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, la
recepción conforme de la Entidad no enerva su derecho a reclamar posteriormente por defectos o vicios
ocultos.

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