Chubb Seguros Perú S.

A T (511) 417-5000
Calle Amador Merino Reyna 267, Of.402 www.chubb.com/pe
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Seguro Dental Oh! (Seguro de Accidentes Personales)

Soles y Dólares
Certificado de Seguro N° «Policy»

Código SBS: AE2036100143

Póliza No: 31/162200

Datos Generales del certificado de Seguro

Inicio de vigencia: las 12 hrs. Del «EFFDATE»
Fin de vigencia: las 12 hrs. Del «TERMENDDATE», o ante la ocurrencia de alguno de los supuestos establecidos en la
cláusula 9° del Condicionado General, lo que ocurra primero.
Renovación: Automática
Vigencia: Anual

Compañía de Seguros (La Compañía)

Denominación Social: Chubb Seguros Perú S.A. RUC: 20390625007
Dirección: Calle Amador Merino Reyna N°267 Of. 402, San Isidro, Lima Teléfono: 417-5000
Correo Electrónico: atencion.seguros@chubb.com Página Web: http://www.chubb.com/pe

Contratante
Razón Social: Financiera OH! S.A.
RUC N°: 20522291201
Dirección: Av. Avenida Aviación N°2405 Distrito: San Borja
Provincia: Lima Departamento: Lima
Teléfono: (01) 618 8300 Correo Electrónico:

Asegurado Titular
Nombres y Apellidos: «FORMALNAME» Tipo y N° Doc. Identidad: «PERSONALID»
Fecha de Nacimiento: «DOB»
Dirección: «ADDR1» Distrito: «ADDR3»
Provincia: «CITY» Departamento: «PROVINCE»
Teléfono: «PHONE» Correo Electrónico: «EMAILADDR»
Relación con el Contratante: Cliente

Asegurado(s) Adicional(es)
Nombres y Apellidos: «NAME_DP(FOH008)» Tipo y N° Doc. Identidad: «ID_DP(FOH008)»
Fecha de Nacimiento: «DOB_DP(FOH008)»
Dirección: «ADDR1» Distrito:«ADDR3»
Provincia: «CITY» Departamento:«PROVINCE»
Teléfono: «PHONE» Correo Electrónico: «EMAILADDR»
Relación con el Asegurado Titular: Dependiente

Requisitos para ser Asegurado

Se podrá asegurar bajo esta póliza cualquier persona natural que sea cliente de EL CONTRATANTE, que cumpla con
las siguientes condiciones:

Edad mínima de ingreso: 18 años.

Edad máxima de ingreso: 64 años con 364 días.
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Edad máxima de permanencia: 69 años con 364 días.

Beneficiario
Para la cobertura de Muerte Accidental, el Beneficiario serán los Herederos Legales del ASEGURADO.
Para la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos por Accidente, será el ASEGURADO.

Descripción del Interés Asegurado

Proteger al ASEGURADO contra el riesgo de fallecimiento por causa de un accidente.

Coberturas

Suma Asegurada
Muerte Accidental S/3,000.00
Reembolso de Gastos Médicos por Accidente S/500.00

Detalle de las Coberturas

Muerte Accidental: En caso que el ASEGURADO fallezca a consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia
de esta Póliza, ya sea que el accidente haya ocurrido en territorio nacional o internacional, LA COMPAÑÍA pagará los
beneficios señalados en el presente Certificado, en los plazos y términos que se señalan en el mismo, siempre que las
causas del accidente no se encuentren comprendidas dentro de las exclusiones de este seguro.
Este seguro cubre la muerte accidental del ASEGURADO hasta por un (1) año luego de producido el accidente. En este
caso, es condición esencial para que surja la responsabilidad de LA COMPAÑÍA que la muerte sobreviniente sea efecto
directo de las lesiones originadas por el accidente.
El seguro cubre también la muerte del ASEGURADO como consecuencia de accidentes sobrevenidos al tratar de salvar
vidas humanas.

Reembolso de Gastos Médicos por Accidente: En caso que el ASEGURADO sufra lesiones corporales a consecuencia
de un accidente ocurrido durante la vigencia de este Certificado, ya sea que este haya ocurrido en territorio nacional
o internacional, la COMPAÑÍA reembolsará al ASEGURADO hasta el límite establecido en el presente Certificado,
según corresponda, por los honorarios médicos, gastos farmacéuticos, hospitalarios, quirúrgicos y exámenes
necesarios para su curación y que sean incurridos dentro del plazo de 30 días calendarios contados desde la fecha de
ocurrencia del accidente.
La COMPAÑÍA indemnizará al ASEGURADO siempre y cuando las causas del accidente no se encuentren
comprendidas dentro de las exclusiones de este Certificado y siempre que el ASEGURADO no haya sido indemnizado
bajo el mismo concepto por otro seguro. En este último caso, aplicará en primer lugar el otro seguro, y los gastos no
cubiertos por dicho seguro, serán reembolsados por la COMPAÑÍA hasta el límite señalado en el presente documento,
según corresponda.
Este seguro cubre también las lesiones del ASEGURADO como consecuencia de accidentes sobrevenidos al tratar de
salvar vidas humanas.
Exclusiones
Quedan excluidos de la cobertura indicada, los accidentes que sufra el ASEGURADO a consecuencia de, en
relación a, o como producto de:

Muerte Accidental
a) Suicidio, consciente y voluntario, dentro de los dos (02) primeros años de vigencia de la cobertura;
intento de suicidio, auto mutilación o auto lesión.
b) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, con o sin declaración
de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, poder militar o usurpado, ley
marcial, motín o conmoción civil.
c) Detonación nuclear, reacción, radiación nuclear o contaminación radioactiva; independientemente de la
forma en que se haya ocasionado.
d) Pena de muerte o participación activa del ASEGURADO en cualquier acto ilícito o en actos violatorios de
leyes o reglamentos, siempre que el mismo constituya delito o causa del siniestro; duelo concertado; en

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peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente o a través de indicios razonables
(en caso de fallecimiento del ASEGURADO) que se ha tratado de legítima defensa; servicio militar; así
como en huelgas, motín, conmoción civil, daño malicioso, vandalismo y terrorismo.
e) Por acto delictivo cometido por el beneficiario o heredero contra el ASEGURADO, en calidad de autor o
cómplice, dejando a salvo el derecho a recibir la suma asegurada de los restantes beneficiarios o
herederos, si los hubiere, así como su derecho de recibir la parte proporcional de la suma asegurada que
le correspondía al beneficiario excluido.
f) Viajes aeronáuticos que haga el ASEGURADO en calidad de pasajero en vuelos de itinerarios no fijos ni
regulares.
g) Participación del ASEGURADO como conductor o acompañante en carreras o ensayos de velocidad o de
resistencia de automóviles, motocicletas, lanchas a motor o avionetas.
h) Lesiones pre-existentes al momento de contratar este seguro, entendidas estas como cualquier condición
de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado o cualquier lesión,
conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la contratación del presente
seguro.
i) Participación activa en carreras, ejercicios o juegos atléticos que no sean controlados por alguna
institución deportiva, acrobacia, participación en actividades competitivas o deportivas de manera
profesional.
j) El desempeño de alguna profesión u oficio riesgoso, entendiéndose por ellos aquellos que ponen en
peligro la vida o el estado de salud del ASEGURADO. Ejemplos: ser minero, bombero, vigilante, miembro
de las fuerzas armadas o policiales.
k) Desempeñarse el ASEGURADO como piloto, tripulante de aviones civiles o de empresas de
aeronavegación, asimismo como empleado de las referidas líneas que en calidad de pasajero y en razón
de su ocupación haga uso de las mismas líneas en que presta sus servicios.
l) Bajo la influencia de alcohol, drogas, o en estado de sonambulismo. Para la aplicación de esta exclusión
se tomará como referencia las disposiciones legales vigentes en relación al límite máximo aceptable de
0.5 gramos de alcohol por litro de sangre al momento de un accidente de tránsito, así como el ratio de
0.15 gramos de alcohol por litro de sangre como promedio de metabolización del alcohol por el
organismo por hora. Este ratio se aplicará al lapso transcurrido entre la hora del accidente y la hora del
examen obligatorio de dosaje. Esta exclusión es aplicable a cualquier accidente, no está referida
únicamente al accidente de tránsito.
m) Inhalación de gases, intoxicación o envenenamiento sistemático.
n) Ataques cardíacos, vértigos, convulsiones, desmayos, trastornos mentales o parálisis.
o) Las consecuencias de hernias, sea cual fuere la causa de que provengan, enredamientos intestinales,
insolaciones o congelación.
p) Accidentes provocados dolosamente por el CONTRATANTE y/o ASEGURADO.
q) Intervenciones quirúrgicas o de cualquier medida médica, siempre que no se hayan hecho necesarias a
raíz de un accidente sujeto a indemnización.
r) Apoplejía, congestiones, síncopes, edemas agudos, infartos al miocardio, trombosis y ataques epilépticos.

Reembolso de Gastos Médicos por Accidente

a) Lesiones preexistentes al momento de contratar el seguro. Se entiende por preexistencia, cualquier
condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado,
conocida por el ASEGURADO titular o DEPENDIENTE y no resuelta en el momento previo a la
presentación de la declaración jurada de salud y/o solicitud de seguro.
b) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, con o sin
declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, poder militar o
usurpado, ley marcial, motín o conmoción civil.
c) Radiación nuclear.
d) Participación activa del ASEGURADO en huelgas, motín, conmoción civil, daño malicioso, vandalismo y
terrorismo.
e) Participación activa del ASEGURADO en actos delictivos o en actos violatorios de leyes, normas o
reglamentos públicos.

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f) Participación del ASEGURADO en peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca
judicialmente como legítima defensa.
g) Intento de suicidio o lesiones autoinfligidas, estando o no el ASEGURADO en su sano juicio.
h) Participación voluntaria del ASEGURADO como conductor o acompañante en carreras de automóviles,
motocicletas, lanchas a motor o avionetas.
i) Práctica de los siguientes deportes de alto riesgo: buceo, caza submarina, canotaje, escalamiento de
montañas y cuevas, puenting, paracaidismo, parapente, ala delta, boxeo y deportes ecuestres.
j) Durante el desempeño de las siguientes actividades de alto riesgo: piloto, tripulante de avión, trabajo
en minas de socavón, trabajo en torres o con líneas de alta tensión, manejo de explosivos o sustancias
químicas, construcción, pesca, y miembros de las Fuerzas Armadas o Policiales.
k) Bajo la influencia de alcohol, drogas y/o estupefacientes.

Prima, Forma y Lugar de Pago

Prima Comercial Mensual: S/26.27
Prima Comercial Mensual + IGV: S/31.00

Periodicidad de pago: Mensual

La prima comercial incluye:

Cargos por la comercialización de seguros a través de la bancaseguros u otro comercializador: 21%

Forma y Lugar de Pago de la Prima:

El pago se realizará con cargo en Tarjeta Oh! del ASEGURADO TITULAR:

• El ASEGURADO TITULAR autoriza el cargo mensual de la prima en la cuenta/tarjeta de crédito designada por
éste en la fecha de cargo más próxima a la afiliación.
• En caso no se encontrara saldo disponible en la cuenta designada el ASEGURADO TITULAR o ésta tuviera alguna
restricción para el débito en la fecha de cargo, se procederá a realizar re-intento de cargo dentro de los 30 días
posteriores a la fecha de cargo antes señalada.
• Si luego de dicho re-intento no se hubiera podido cargar la prima correspondiente, se realizará nuevo intento en
la siguiente fecha de cargo, incluyendo en esta última oportunidad la prima del mes pendiente más la prima del
mes en curso.
• Si luego de todos estos intentos de cargo no se pudiera debitar las primas correspondientes, el Certificado de
Seguro quedará extinguido transcurridos 90 días desde el vencimiento de la primera obligación de pago no
cargada.
• Los reintentos de cargo no suponen la eliminación de la obligación del ASEGURADO TITULAR del pago oportuno
de la prima.
La prima se cargará en Soles al tipo de cambio de la fecha de cargo, en caso la moneda de la cuenta bancaria o
tarjeta sea distinta a aquella con la que se contrató el seguro.

Derecho de Arrepentimiento
Si la presente póliza ha sido ofertada a través del uso de sistemas a distancia por parte de la COMPAÑÍA o a través de
comercializadores, incluyendo la bancaseguros, el ASEGURADO tiene derecho de arrepentimiento para resolver el
Certificado de Seguro, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los quince
(15) días calendarios siguientes a la fecha de recepción del Certificado de Seguro, siempre que el Certificado de
Seguro no sea condición para contratar operaciones crediticias, debiendo la COMPAÑÍA devolver el monto de la
prima recibida.

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Para tal fin, el ASEGURADO que quiera hacer valer su derecho de resolver el certificado de seguro, podrá emplear los
mismos mecanismos de forma, lugar y medios que usó para la contratación del seguro.
En caso el ASEGURADO ejerza este derecho luego de haber pagado el total o parte de la prima, la empresa procederá
a la devolución de la prima pagada dentro de los treinta (30) días siguientes.

Derecho de Resolución sin Expresión de Causa

El ASEGURADO TITULAR puede resolver el contrato de manera unilateral y sin expresión de causa mediante
comunicación escrita cursada con no menos treinta (30) días calendario de anticipación. El artículo 11° de las Cláusulas
Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Accidentes Personales establece este derecho.

Aceptación de Cambio de Condiciones Contractuales (durante la vigencia del contrato)

La COMPAÑÍA está obligada a comunicar por escrito al CONTRATANTE sobre la modificación que quisiera realizar,
quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisión dentro de los (30) días calendarios siguientes
contados desde que recibió la comunicación.

EL CONTRATANTE podrá aceptar o no la modificación propuesta. Si está de acuerdo con la modificación deberá
informarlo por escrito a la COMPAÑÍA dentro del plazo antes señalado. La COMPAÑÍA deberá emitir un endoso a la
Póliza dejando constancia de la modificación efectuada.

En el caso que el CONTRATANTE no esté de acuerdo con la modificación propuesta por la COMPAÑÍA, el contrato se
mantiene vigente en los términos originales, hasta su vencimiento, luego de lo cual no procederá la renovación
automática del contrato.
La COMPAÑÍA proporcionará la documentación suficiente al CONTRATANTE para que éste ponga en conocimiento de
los ASEGURADOS las modificaciones que se hayan incorporado en el contrato.

Renovación Automática
El seguro se renueva automáticamente en la fecha de vencimiento correspondiente, sujeto a los términos de
la Póliza y mientras el ASEGURADO no haya cumplido la edad límite de permanencia. No se emitirán
documentos de renovación ya que la Póliza originalmente entregada al CONTRATANTE constituye evidencia
de la validez de la cobertura.

Cuando la Aseguradora considere incorporar modificaciones en la renovación del contrato deberá cursar
aviso por escrito al CONTRATANTE detallando las modificaciones en caracteres destacados, con una
anticipación no menor de cuarenta y cinco (45) días previos al vencimiento de la póliza. El CONTRATANTE
tiene un plazo no menor de treinta (30) días previos al vencimiento de la póliza para manifestar su rechazo
en la propuesta de la Aseguradora. En caso contrario se entienden aceptadas las nuevas condiciones
propuestas por la Aseguradora. En este último caso, la Aseguradora debe emitir la póliza consignando en
caracteres destacados las modificaciones.

Terminación del Seguro

El Certificado de Seguro terminará en el momento en que suceda alguno de los siguientes hechos:
a) La muerte del ASEGURADO Titular. La muerte de cualquier otro Asegurado Adicional origina la terminación de la
cobertura solo respecto de dicha persona.
b) Al cumplir el ASEGURADO Titular la edad límite de permanencia. El cumplimiento de la edad límite de cualquier
otro Asegurado Adicional origina la terminación de la cobertura solo respecto de dicha persona.
c) Al vencimiento del plazo del presente Certificado de Seguro, en caso éste no haya sido renovado.
d) Si la COMPAÑÍA no reclama el pago de la prima dentro de los noventa (90) días siguientes al vencimiento del plazo.

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Aviso del Siniestro y Procedimiento para solicitar la cobertura

En caso de siniestro, el ASEGURADO y/o BENEFICIARIO deberá cumplir con lo siguiente:
1) Aviso del siniestro: Dar aviso a la COMPAÑÍA o el COMERCIALIZADOR por cualquiera de los medios de
comunicación pactados, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de
conocido el suceso o de haber tomado conocimiento del beneficio, o después de dicho término tan pronto
como sea posible, siempre y cuando el retraso obedezca a motivos de fuerza mayor, caso fortuito o
imposibilidad de hecho.

2) Documentos: Posteriormente, para la Solicitud de Cobertura, deberá presentar en las oficinas de la

COMPAÑÍA o del COMERCIALIZADOR los siguientes documentos (en original o certificación de
reproducción notarial, antes copia legalizada). El ASEGURADO y/o BENEFICIARIO podrá presentar los
documentos en cualquier momento, sin plazo límite específico pero antes del plazo de prescripción
establecido por la normatividad vigente:

Muerte Accidental:
a. Documento de identidad del ASEGURADO fallecido, de tenerlo físicamente;
b. Partida o Acta de Defunción;
c. Certificado Médico de Defunción completo;
d. Documento de identidad de los BENEFICIARIOS;
e. Copia Certificada del Atestado o Informe Policial Completo, según corresponda;
f. Protocolo de Necropsia completo, según corresponda; y
g. Resultado de Dosaje Etílico y/o Resultado de Análisis Toxicológico, según corresponda.

En caso de muerte presunta del ASEGURADO, ésta deberá acreditarse conforme a las disposiciones legales
vigentes.

Reembolso de Gastos Médicos por Accidente:

a. Declaración escrita, con fecha y hora del accidente, el lugar y las circunstancias en que este ocurrió;
b. Certificado del Médico que prestó los primeros auxilios a la víctima, expresando el estado del accidentado,
las dolencias o daños identificados y las consecuencias conocidas o probables.
c. En el caso de accidentes de tránsito en los que el ASEGURADO sea el conductor del vehículo, resultado de
Dosaje Etílico;
d. Relación de gastos de curación incurridos por el ASEGURADO, debidamente fundamentados con los
comprobantes de pago respectivos. En caso el ASEGURADO haya fallecido antes del cobro de la
indemnización, se encontrará facultado para realizar el trámite de cobertura el BENEFICIARIO (Heredero
Legal), quien deberá presentar, adicionalmente:
e. Acta de Sucesión Intestada, Declaratoria de Herederos o Testamento inscrito(a) en los Registros Públicos,
que lo designe, según corresponda;
f. Documento de identidad del BENEFICIARIO (Heredero Legal).

La COMPAÑÍA tendrá un plazo máximo de treinta (30) días contados desde la recepción completa de los
documentos antes indicados, para aprobar o rechazar la solicitud de cobertura; salvo que solicite una
prórroga al ASEGURADO para realizar nuevas investigaciones y obtener evidencias relacionadas con el
siniestro. En caso que el ASEGURADO no apruebe la solicitud de prórroga presentada por la COMPAÑÍA, ésta
se sujetará al procedimiento establecido para tal efecto en el TUPA de la Superintendencia de Banca, Seguros
y AFP’s.

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En caso que la COMPAÑÍA requiera aclaraciones o precisiones adicionales, respecto a la documentación e

información presentada, la COMPAÑÍA podrá realizar tal requerimiento dentro de los primeros veinte (20)
días de recibida la documentación completa presentada para la solicitud de cobertura, lo que suspenderá
el plazo de aprobación o rechazo hasta la presentación de la documentación e información correspondiente.

El plazo de veinte (20) días antes indicado se encuentra dentro de los treinta (30) días con el que cuenta La
Aseguradora para pronunciarse sobre la aprobación o rechazo de la solicitud de cobertura. Si la solicitud de
cobertura fuese aprobada por La COMPAÑÍA o hubiese transcurrido el plazo de treinta (30) días sin
pronunciamiento por parte de la COMPAÑÍA o, de ser el caso, la correspondiente prórroga, se pagará el
beneficio dentro de los treinta (30) días calendarios siguientes. En casos en los que legalmente deba
practicarse una necropsia y/o dosaje etílico, y los mismos no se lleven a cabo por negativa de los familiares,
según corresponda, la COMPAÑÍA quedará liberada de pagar la indemnización o beneficio pactado.

Información Adicional
Lugares autorizados para solicitar la cobertura:
Oficinas de la COMPAÑIA / el COMERCIALIZADOR

Medios habilitados para presentar consultas y/o reclamos:

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o BENEFICIARIO puede hacer consultas o presentar reclamos por los servicios
prestados de forma verbal o escrita, a través de los mecanismos que a continuación se detallan:
a. En forma verbal o por escrito (carta simple) en la oficina principal de la COMPAÑÍA ubicada en Calle Amador Merino
Reyna N°267 Of. 402 – San Isidro. Telf. (51-1) 417-5000 (*).
b. Escribiendo a: atencion.seguros@chubb.com o ingresando a nuestro formulario web de Atención de Consultas y
Reclamos que se encuentra en la siguiente dirección http://www.chubb.com/pe opción “Contáctenos” – “Solicitud
Electrónica”.
c. Llamando a las Ejecutivas de Atención al Cliente a los teléfonos 399-1212 o (51-1) 417-5000 (*)

En los tres mecanismos señalados, como requisito previo para atender el reclamo, se deberá presentar la siguiente
información:
• Nombre completo del usuario reclamante.
• Fecha de reclamo.
• Motivo de reclamo.
• Tipo de Seguro.
• Detalle del reclamo.

El reclamo será atendido en un plazo que no debe exceder los treinta (30) días contados a partir de la fecha de
recepción del mismo.

(*) Horario de atención: Lunes a Viernes de 9:00 am a 6:00 pm

Instancias Habilitadas para Reclamos y/o Denuncias

• Defensoría del Asegurado: En tanto el monto del siniestro no supere los US$50,000.00 el CONTRATANTE y/o
ASEGURADO y/o BENEFICIARIO puede recurrir a la Defensoría del Asegurado. Web: www.defaseg.com.pe
Telefax: 01 421-0614, Dirección: Calle Amador Merino Reyna N°307 Piso 9 San Isidro – Edificio Nacional.
• Superintendencia de Banca, Seguros y AFP: Departamento de Servicios al Ciudadano, Teléfono: 0-800-10840
(llamada gratuita a nivel nacional), Dirección: Av. Dos de Mayo N° 1475, San Isidro – Lima, Web: www.sbs.gob.pe.
• INDECOPI: Dirección: Calle De La Prosa N°104, San Borja - Lima, Teléfono: (511) 224 7777, Web:
www.indecopi.gob.pe.

Autorización de Uso de Datos Personales

El ASEGURADO TITULAR autoriza de forma expresa a Chubb Seguros Perú S.A., el uso de los datos personales
proporcionados en la contratación del presente Certificado de Seguro, para fines comerciales, tales como el envío de
publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades
que forman parte de Chubb Group) y tratamiento de dichos datos personales

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Domicilio y Comunicaciones
La COMPAÑÍA y el ASEGURADO TITULAR señalan como sus domicilios el que aparece registrado en el presente
Certificado de Seguro, a donde se dirigirán válidamente todas las comunicaciones y/o notificaciones extrajudiciales o
judiciales.

El CONTRATANTE y/o ASEGURADO TITULAR y/o BENEFICIARIO notificarán a la COMPAÑÍA anticipadamente y por
escrito, su cambio de domicilio sin cuyo requisito, carecerá de efecto para este Certificado de Seguro.

Asimismo, los avisos y comunicaciones que intercambien las partes contratantes deberán ser formuladas de forma
física o por cualquiera de los medios de comunicación pactados en la solicitud de seguro (electrónicas o telefónicas),
con constancia de recepción, bajo sanción de tenerse por no cursadas.

Importante
• La información contenida en este Certificado de Seguro se complementa con la información en las Condiciones
Generales y Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Accidentes Personales.
• El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Póliza del Seguro a LA COMPAÑÍA, la cual deberá ser entregada
en un plazo máximo de quince (15) días calendarios contados desde la recepción de la solicitud presentada por el
ASEGURADO.
• En el caso que este seguro sea comercializado a través de un comercializador las comunicaciones que le curse el
CONTRATANTE, ASEGURADO o beneficiario por aspectos relacionados con el contrato de seguro, tienen el mismo
efecto que si se hubiere dirigido a LA COMPAÑÍA. Asimismo, los pagos efectuados por el CONTRATANTE o
ASEGURADO al comercializador se consideran abonados a LA COMPAÑÍA en la misma fecha de su realización.
• LA COMPAÑÍA es responsable frente al contratante y/o asegurado de la cobertura contratada.
• LA COMPAÑÍA es responsable de todos los errores u omisiones en que incurra el comercializador; sin perjuicio de
las responsabilidades y obligaciones que le corresponden. En el caso de bancaseguros se aplicará lo previsto en el
Reglamento de Gestión de Conducta de Mercado del Sistema Financiero, aprobado por la Resolución SBS N° 3274-
2017 y sus normas modificatorias.
• En caso el seguro se cargue en una tarjeta de crédito o cuenta; el ASEGURADO TITULAR autoriza a la entidad
financiera a cargar mensualmente en su tarjeta o cuenta designada el importe de la prima antes indicada.
• El presente Certificado forma parte del Registro Nacional de Información de Contratos de Seguros de Vida y de
Accidentes Personales con Cobertura de Fallecimiento o de Muerte Accidental, creado mediante la Ley 29355.

CARGAS
• El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría afectar el pago
de la indemnización o prestaciones a las que tendría derecho.
• Dentro de la vigencia del contrato de seguro el asegurado se encuentra obligado a informar a la empresa los
hechos o circunstancias que agraven el riesgo asegurado.

Fecha de emisión: «TODAY»

Firma Funcionario de Chubb Seguros Perú:

Firma ASEGURADO TITULAR: ____________________________________

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ASISTENCIA DENTAL

El presente documento forma parte del Contrato de Prestación de Servicios del Programa “Chubb – Asistencia Dental”
suscrito entre IMPULSA 365 S.A.C. y CHUBB PERÚ S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, IMPULSA 365 S.A.C.
brindará a los ASEGURADOS de Asistencia Dental, los servicios que se indican en el presente documento y que se refieren
a una o varias contingencias que puedan sufrir los clientes de CHUBB PERÚ S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y
REASEGUROS dentro del producto.
El presente documento regula los términos y condiciones de los diferentes servicios de asistencia que ha contratado el
ASEGURADO con IMPULSA 365 S.A.C.

Cobertura
La presente Asistencia cubre los gastos incurridos por el ASEGURADO a consecuencia de una emergencia odontológica,
entendiéndose como tal cualquiera de los siguientes tratamientos o atenciones médico-odontológicas, siempre que se
adecuen a la definición de emergencia odontológica indicada en las Definiciones de esta Asistencia y que se limitarán a
la(s) pieza(s) que ocasionen la emergencia.

Los procedimientos cubiertos serán los siguientes:

Medicina Bucal: En la que se realizarán Examen Clínico e Historia Clínica. Radiografías Periapicales y Bitewing de
diagnóstico requeridas para realizar los tratamientos cubiertos en este PLAN, realizadas en el consultorio.
Odontología Restauradora y Operatoria: Resinas en piezas dentales anteriores y posteriores. Ionómeros de Vidrio en
Clase V (cuellos).
Endodoncia: Tratamientos de Conductos o Endodoncias en piezas dentales Monorradiculares, Birraculares y
Multirradiculares. No están cubiertos los retratamientos de endodoncias. Pulpotomías en piezas dentales deciduas.
Cirugía: En los casos que la causa de la emergencia sea una pieza dental o resto dental y ya no se pueda realizar otro tipo
de tratamiento para evitar la exodoncia, siempre y cuando la exodoncia sea un procedimiento simple. Se pueden realizar
los siguientes tipos de exodoncia:
- Exodoncias o Extracciones simples en dientes permanentes.
- Exodoncias o Extracciones simples en dientes temporales.
- Exodoncias o Extracciones simples en dientes restos radiculares.
- Exodoncias o Extracciones simples en dientes fracturados.
No están cubiertas en este plan las exodoncias complejas o de terceras molares (llamadas "muelas del juicio").
Emergencias:
- Emergencias Endodónticas: Eliminación de caries, Recubrimiento pulpar directo o indirecto, Intrusión, Extrusión,
Avulsión, Fractura Dentaria, Abscesos, Pulpitis reversibles e irreversibles.
- Emergencias Periodontales: Detartraje simple localizado o de todas las piezas dentales en boca, siempre y cuando la
emergencia lo requiera, Curetaje radicular localizado, Eliminación de contacto Prematuro, Medicación en caso de Dolor
Muscular y Abscesos.
- Emergencias Protésicas: Cementado provisional de coronas y puentes fijos. Reparación de fracturas en la porción
acrílica de dentaduras parciales o totales realizadas en el consultorio o pulido de áreas metálicas que estén causando
irritación o inflamación, Medicación en el caso de Estomatitis Sub- protésica.
Cuando la Emergencia sea producto de un traumatismo o accidente se tendrá como finalidad solucionar la situación de
emergencia con los tratamientos antes descritos, excluyendo los tratamientos posteriores requeridos a causa del
accidente o traumatismo que no se mencionen anteriormente.

Cuando el ASEGURADO requiera de tratamientos y/o procedimientos no originados por una emergencia odontológica,
conforme a las Definiciones de la presente Asistencia, tiene derecho a atenciones ambulatorias (electivas) pagando un
copago según el cuadro siguiente:

PLAN PROTECCION ODONTOLOGICA FINACIERA Oh!

Urgencias y/o Atenciones Ambulatorias Máximo de

Servicios y Procedimientos (*)
Emergencias (**) (COPAGO) Eventos por año
Consulta telefónica 24 horas Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite

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Servicio de citas a través de nuestra línea gratuita a nivel

Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
nacional
Atenciones de Emergencias y/o urgencias dentales 24
Cubierto al 100% Cubierto al 100% Sin Límite
horas
Consulta con el odontólogo general (incluye
Cubierto al 100% S/15.00 Sin Límite
odontograma)
Radiografía periapical (diagnóstico) Cubierto al 100% S/8.00 Sin Límite
Radiografías bitewing (diagnóstico) Cubierto al 100% S/8.00 Sin Límite
Radiografía oclusal (diagnóstico) Cubierto al 100% S/8.00 Sin Límite
Exodoncia (extracción) simple de piezas dentales Cubierto al 100% S/50.00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina simple Cubierto al 100% S/40.00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina compuesta Cubierto al 100% S/60.00 Sin Límite
Obturación anterior o posterior con resina compleja Solo ambulatorio S/90.00 Sin Límite
Curación en cuello de dientes con vidrio ionomérico Cubierto al 100% S/30.00 Sin Límite
Pulpotomías: endodoncias para niños (dientes de leche) Cubierto al 100% S/60.00 Sin Límite
Pulpectomías: endodoncias para niños (dientes de leche) Cubierto al 100% S/60.00 Sin Límite
Endodoncia en dientes anteriores Cubierto al 100% S/120.00 Sin Límite
Endodoncia en dientes premolares Cubierto al 100% S/160.00 Sin Límite
Endodoncia en dientes molares Cubierto al 100% S/200.00 Sin Límite
Destartraje simple (eliminación de sarro) Solo ambulatorio S/25.00 Dos veces al año
Profilaxis o pulido de dientes Solo ambulatorio S/25.00 Dos veces al año
Sellantes por pieza Solo ambulatorio S/15.00 Dos veces al año
Solo en localidades donde no haya centros ASEGURADOS al servicio
Reembolso al 100% para emergencias y urgencias
de asistencia
Tratamientos garantizados 1 año
Tratamientos adicionales: prótesis, ortodoncia
Descuento 20%
(brackets), blanqueamiento, etc.
Red odontológica Centros odontológicos en Lima y Provincias

(*) No incluye prótesis, exodoncias complejas, implantes ni retratamientos de endodoncias.

(**) Solo cubre la(s) pieza(s) que originan la emergencia o urgencia.
Nota: No están cubiertas las endodoncias rotacionales, solo están cubiertas las convencionales.

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Exclusiones
Este plan no cubre los gastos incurridos y los servicios originados directa ni indirectamente como
consecuencia de:
1 Tratamientos y/o controles para las especialidades siguientes: cirugía, radiología, rehabilitación oral y
prótesis, periodoncia, ortopedia funcional de los maxilares, ortodoncia, endodoncia, odontopediatría y
cualquier otra no contemplada específicamente en el ARTICULO 1.
2 Emergencias quirúrgicas mayores: originadas por traumatismos severos que suponen fracturas
maxilares o de la cara y perdida de tejido blando, sustancia calcificada y dientes. Este PLAN no cubre
este tipo de emergencias, ya que se considera una emergencia médica, amparada por pólizas de
accidentes personales y/o hospitalización y cirugía. Además, requiere de la intervención de un equipo
médico multidisciplinario (cirujanos plásticos, traumatólogos, cirujanos maxilofaciales y
anestesiólogos) y el uso de tecnología y equipos de diagnóstico sofisticados. El tratamiento es
comúnmente quirúrgico y se realiza hospitalariamente, es decir, no se hace en un consultorio
odontológico.
3 Anestesia general o sedación en niños y adultos (no obstante, no tendrán costo alguno los
procedimientos realizados y cubiertos de acuerdo al ARTICULO 1, luego de estar el paciente bajo los
efectos de la anestesia general o sedación).
4 Medicinas (a excepción de la anestesia infiltrativa local que se requiera para los servicios cubiertos).
5 Defectos físicos, enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales, radioterapia y/o
quimioterapia. Atención o tratamientos médico-odontológicos que no se ajusten a la definición de
emergencia odontológica indicada en el ARTICULO 3 de este PLAN.
6 Las Endodoncias son Convencionales (No Rotatorio).
7 Cubre TITULARES ASEGURADOS desde 5 años de EDAD hasta los 65 años inclusive.
No obstante, si el asegurado requiere tratamientos o servicios que no se incluyan en el presente
contrato, podrá solicitarlos con la central de I365 para que se coordine un 20% de dcto. como máximo
por dichos tratamientos.

Prestación de Servicios
Los tratamientos cubiertos bajo la presente Asistencia serán prestados de acuerdo con las siguientes condiciones:
- Los tratamientos deberán ser realizados por los Odontólogos ASEGURADOS a la red establecida por I365.
- I365 no será responsable por tratamientos realizados en otros Centros Odontológicos o por otros Odontólogos
diferentes a los de la red, ni por los tratamientos no contemplados en este contrato, aun cuando los mismos sean
realizados en los Centros autorizados.
- Los Odontólogos y Centros Odontológicos atenderán a los ASEGURADOS en los horarios especificados en el listado de
la Red de Proveedores.
- En caso de requerir referencia a algún especialista, su odontólogo le proporcionará la información necesaria. El paciente
no debe acudir al especialista sin referencia previa del odontólogo general que lleva su tratamiento.
- Cuando el ASEGURADO requiera alguno de los tratamientos cubiertos por este contrato, deberá ponerse en contacto
con I365, donde un funcionario lo referirá al odontólogo perteneciente a la Red cuyo Centro o consultorio quede
ubicado en un lugar conveniente para el ASEGURADO.
- El ASEGURADO deberá dirigirse al Centro o consultorio escogido donde, previamente identificado con su documento
nacional de identidad (D.N.I.) o licencia de conducir, recibirá la atención del odontólogo seleccionado por él. Dicho
profesional solicitará a I365, la clave de autorización para iniciar el tratamiento al asegurado.

Casos Excepcionales de Reembolso

En caso de que el ASEGURADO requiera de un tratamiento de emergencia odontológica, conforme a la Definición
establecida en el presente documento, y no existan, en la localidad donde él se encuentre, Centros, Consultorios y
Odontólogos ASEGURADOS a la red de proveedores establecida por I365, el ASEGURADO podrá recibir el Servicio
odontológico necesario para la atención de la emergencia en el centro odontológico, consultorio o por parte del
odontólogo escogido por él.
Los gastos razonables y justificados incurridos por el ASEGURADO por tal servicio de emergencia le serán reembolsados
por I365, una vez que presente la factura original, informe odontológico, radiografías correspondientes y cualquier otro
documento que pudiese requerir.

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I365 puede solicitar información adicional hasta en
una (1) oportunidad más, en un tiempo máximo de
quince (15) días hábiles contados desde la fecha de entrega del último recaudo solicitado.
Se entiende por "gastos razonables" el promedio calculado por I365 de gastos odontológicos facturados durante los
últimos sesenta (60) días en centros, consultorios y odontólogos ASEGURADOS a la red de proveedores, de categoría
equivalente a aquel donde fue atendido el ASEGURADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento odontológico
de equivalente naturaleza libre de complicaciones, cubierto o amparado por la presente Asistencia.
Queda entendido, según los términos de esta Asistencia, que el reembolso será única y exclusivamente para los gastos se
originen en el Perú.

Obligaciones del ASEGURADO

Los ASEGURADOS deberán presentar un documento de identificación con fotografía (D.N.I. o Licencia de conducir) al
acudir al consultorio o centro odontológico a recibir la atención. En el caso de los menores de edad deberán conocer el
número de D.N.I. del titular, el cual deberán proporcionar al momento de la atención.
Los ASEGURADOS que no puedan acudir a las citas previamente convenidas con el Odontólogo tratante o que no puedan
hacerlo a la hora establecida, deberán notificarlo con al menos cuatro (04) horas de anticipación.
El ASEGURADO está obligado a someterse a cualquier tipo de examen que le sea exigido por el Odontólogo para realizar
los tratamientos cubiertos.
EL ASEGURADO está obligado a entregar todas las facturas requeridas por I365 en caso de que proceda el reembolso de
los gastos incurridos por la atención de la Emergencia Odontológica y a someterse a las evaluaciones necesarias
solicitadas por I365, para proceder al reembolso de "gastos razonables".
En caso de requerir referencia a algún especialista, su odontólogo le proporcionará la información necesaria. El
ASEGURADO no debe acudir al especialista sin referencia previa del odontólogo general que lleva su tratamiento.

Exoneración de Responsabilidad
I365 se exime en su responsabilidad en cuanto al diagnóstico y posterior tratamiento realizado a el ASEGURADO, así
como por cualquier negligencia por parte del Odontólogo o Centro Odontológico, asumiendo estos su responsabilidad
frente a el ASEGURADO.
Por cuanto los servicios profesionales que se brindan en virtud de la presente Asistencia están a cargo de Odontólogos
egresados de universidades, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y experiencia profesional. Es clara y
perfectamente entendido que la responsabilidad contractual aquí asumida por I365 en ningún caso y bajo ninguna
circunstancia se extiende a cubrir la responsabilidad profesional que les corresponde a los odontólogos en razón y con
fundamento en el o los tratamientos que practiquen o hagan a el ASEGURADO.
El ASEGURADO TITULAR perderá el derecho de reembolso, si no se hiciere la reclamación por reembolso
correspondiente ante I365 en el lapso establecido, a menos que se demuestre que tal incumplimiento se deba a causa
extraña no imputable a el ASEGURADO.

Procedimiento para Requerir la Asistencia

- El ASEGURADO deberá llamar a la Central de Emergencia 613-1364
- Seguidamente, deberá identificarse con el nombre del ASEGURADO TITULAR de la Asistencia, D.N.I., teléfono
y dirección para la validación respectiva.
- El SERVICIO se efectuará las 24 horas del día los 365 días del año, incluyendo los días feriados y no laborables
siempre que la red odontológica lo permita.
Plazos para presentar Reclamos
Cualquier reclamación, observación o queja con relación a los servicios prestados deberá ser realizada por escrito y
dentro de un plazo no mayor de diez (10) días, después de haberse recibido el servicio o de la ocurrencia de la causa que
origina dicho reclamo a I365.

Definiciones
Para todos los fines y efectos relacionados con la presente Asistencia, queda expresamente convenido que se entiende
por:
ASEGURADO: Es la persona física de CHUBB que se hayan ASEGURADO a “CHUBB – ASISTENCIA DENTAL”. Quien podrá
gozar de todos los servicios a los que tiene derecho el ASEGURADO de conformidad con los términos, condiciones y
limitaciones establecidas en este documento.

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Emergencia Odontológica: Cualquier ocasión
inesperada o repentina que amerita atención
odontológica paliativa urgente o apremiante y que origine procedimientos o servicios cubiertos por la presente
Asistencia y que sean indicados para tratar el dolor originado por las siguientes causas: infecciones, abscesos, caries,
pulpitis, inflamación o hemorragia.
I365: Impulsa 365 S.A.C.
CHUBB: Chubb Perú S.A. Compañía de Seguros y Reaseguros
Red de Proveedores: Proveedores de servicios odontológicos con los cuales I365 ha establecido convenios para la
prestación de servicios relacionados con el objeto de este contrato.
Gastos Razonables: Se refiere al promedio calculado por I365 de los gastos odontológicos facturados en centros,
consultorios y odontólogos ASEGURADOS a la Red de Proveedores, de categoría equivalente a aquel donde fue atendido
el ASEGURADO, en la misma zona geográfica y por un tratamiento odontológico de equivalente naturaleza, libre de
complicaciones, cubierto o amparado por la presente Asistencia. Dicho Promedio será calculado sobre la base de las
estadísticas que tenga I365 de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el
ASEGURADO incurrió en dichos gastos, o las tarifas previamente acordadas con los Centros, Consultorios y Odontólogos,
ASEGURADOS a la Red de Proveedores, que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no
pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado.
SERVICIOS: Los servicios de asistencia contemplados en “CHUBB – ASISTENCIA DENTAL” y que se refiere el presente
documento.
SITUACIÓN DE ASISTENCIA: Todo hecho o acto del hombre, accidente, avería o falla de un vehículo de un ASEGURADO
ocurrido en los términos y con las características y limitaciones establecidas en el documento, que den derecho a la
prestación de los SERVICIOS.
TITULAR: ASEGURADO principal de CHUBB.

Territorialidad
Para hacer uso de los beneficios, se requiere siempre que los ASEGURADOS residan en el territorio nacional.
En las ciudades donde no exista infraestructura para la prestación del servicio, se atenderán mediante las opciones de
reembolso o coordinación con el cliente para atenderlo en la ciudad más cercana donde exista red, dentro de los límites
establecidos en el presente documento y con los sustentos respectivos (boletas o facturas).

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