Formato Checklist

CHECK LIST – DOCUMENTOS PARA CONTRATACION DE PERSONAL
Apellidos y Nombres:
DNI:
Correo:
Tipo de Contrato
DOCUMETOS / CARGOS A PRESENTAR - POR EL COLABORADOR Practicante Practicante Empleado

APE
PRE PRO Planilla
1 RQ - REQUERIMIENTO DE PERSONAL FIRMADO (EMPLEADOR)
2 FICHA DE PERSONAL
3 1 COPIA DE DNI
4 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
5 CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO: CON CERTIFICADO DE TRABAJOS ANTERIORES

CERTIFICADO DE 5TO DE SECUNDARIA Y/O ESTUDIOS SUPERIORES (CASO CONTRARIO -
6 DECLARACION JURADA DE HABER CULMINADO 5TO DE SECUNDARIA)
8 PAGO DE ANTECEDENTES LABORALES (IPARTNER) (VOUCHER)
9 FORMATO DE REGISTRO DE DERECHOHABIENTES

COPIAS DE DNI DE CONYUGE (COPIA DE PARTIDA DE MATRIMONIO) // CONCUBINA/O
10 (DECLARACION JURADA DE CONCUBINATO) // HIJOS.
CERTIFICADO DE RETENCIONES DE QUINTA CATEGORIA - ULTIMO EJERCICIO LABORAL
11 (CASO CONTRARIO - DECLARACION JURADA DE NO HABER PERCIBIDO RENTAS DE QUINTA
12 CERTIFICADO DE UTILIDADES - ULTIMO EJERCICIO LABORAL
13 FORMATO DE ELECCION DEL SISTEMA DE PENSIONES
14 CONSTANCIA DE EGRESADO (PRACTICANTES PROFESIONALES)
15 CARTA DE PRESENTACIÓN EMITIDA POR LA UNIVERSIDAD
16 HORARIO DE ESTUDIOS (EXCLUSIVO PRE-PROFESIONAL)
17 CONSTANCIA DE ENTREGA DE REGLAMENTOS INTERNOS DE TRABAJO
18 ACUERDO DE ENTREGA DCTOS. DE PAGO VÍA ELECTRÓNICA
19 DECLARACION JURADA DE PARENTEZCO/ CONOCIMIENTO COD. CONDUCTA
20 FORMATO DE IDENTIFICACION DE RIESGOS POR ACTIVIDAD (IPER)
21 FORMULARIO DE INFORMACION Y CONSENTIMIENTO DE DATOS PERSONALES
22 COMPROBANTE DE LUZ, AGUA O TELÉFONO
V°B° Selección
Entrega de certificado de antecedentes policiales/ penales/ judiciales y ficha Reniec.
Entrega de ficha original - ingresantes de provincia.
V°B° Adm.Personal
FICHA PERSONAL DEL TRABAJADOR
FOTO
CÓDIGO SAP:
I. - DATOS DE IDENTIFICACION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
NOMBRES SEXO EDAD

( )Masculino ( )Femenino
D.N.I. CARNET DE EXTRANJERÍA ESTADO CIVIL NACIONALIDAD GRUPO SANGRE
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SISTEMA PENSIONES NOMBRE AFP

( ) SNP ( ) AFP
TELÉFONO CASA TELÉFONO CELULAR E-MAIL LICENCIA DE CONDUCIR
DOMICILIO Y DIRECCIÓN
VIVIENDA PROPIA: VIVIENDA ALQUILADA CASA DE PADRES OTROS (ESPECIFICAR)
TIPO DE VIA ( )Avenida / ( )Jirón / ( )Calle / ( )Pasaje / ( )Alameda / ( )Malecón / ( )Ovalo / ( )Parque / ( )Plaza / ( )Block / ( )Carretera / ( ) Otros
N°/Km/Mz Interior / Dpto /lote
NOMBRE DE VIA
TIPODEZONA ( )Urban./ ( )P.Joven / ( )U.Vecinal / ( )C.Habitacional / ( )A.Humano / ( )Cooperativa / ( )Residencial / ( )Z.Industrial / ( )Grupo / ( )Caserío / ( )Fundo
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIAS
PROVINCIA DISTRITO
DEPARTAMENTO
EN CASO DE EMERGENCIA
PERSONA DE CONTACTO 1 TELÉFONO
PERSONA DE CONTACTO 2 TELÉFONO
II.- ANTECEDENTES LABORALES - Enumere los últimos 3 empleos que ha tenido iniciando con el más reciente
PERIODO
EMPRESA CARGO NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO TELÉFONO MOTIVO DE CESE
DESDE HASTA
* Presentar copia del certificado de trabajo de cada empleo declarado
III.- FORMACION ACADÉMICA

GRADO CULMINADO PERIODO
NOMBRE DE INSTITUCIÓN ESPECIALIDAD GRADO OBTENIDO
ACADÉMICO SI NO DESDE HASTA
PRIMARIA
SECUNDARIA
TECNICA
UNIVERSITARIA
MAESTRIA
OTROS ESTUDIOS
OTROS ESTUDIOS
OTROS ESTUDIOS
* Presentar copia del certificado de estudios
*521*
521
IV. - DATOS FAMILIARES
PADRES
DOCUMENTO Fecha Vive Con
PARENTESCO Nombres y Apellidos Completos Sexo Nacionalidad
Tipo Número Nacimiento El Trabajador
PADRE Masculino ( )Sí ( )No
MADRE Femenino ( )Sí ( )No
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Ningún familiar hasta el cuarto grado de consanguinidad/afinidad*, trabaja en LOS PORTALES S.A. Si ocurriera algún cambio en sentido
contrario a lo afirmado me comprometo a informar de inmediato sobre ello, dirigiendo a los efectos una comunicación escrita a la Jefatura
de Capital Humano de mi Unidad de Negocios.
Sí tengo familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad/afinidad trabajando en LOS PORTALES S.A., los mismos que detallo a
continuación (Señalar nombre / cargo / empresa).
DECLARACIÓN JURADA DE REINGRESO
No he trabajado anteriormente para el grupo empresarial. Los Portales (la referencia incluye las Unidades de Negocio Vivienda ,
Estacionamientos, Hoteles, Consumo y Unidad Central, Minera Caudalosa y LP Holding).
Sí he trabajado anteriormente para el grupo empresarial. Los Portales (Indicar Unida d de Negocios, área, cargo, periodo y nombre del jefe
directo).
DECLARO BAJO JURAMENTO DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, NI PENALES Y JUDICIALES.
No he sido sentenciado por delitos dolosos inhabilitado por sentencia judicial o resolución administrativa, haber sido desped ido por faltas
graves en mis anteriores empleos, y que de ser falsa esta información será causal de nulidad o rescisión del vínculo de trabajo.
Sí he tenido antecedentes (Policiales, Penales, Judiciales).
DECLARO BAJO JURAMENTO DE NO TENER DEUDAS
Declaro no tener deudas vencidas en el Sistema Crediticio.
Declaro sí tener deudas vencidas en el Sistema Crediticio.
Declaro que la información que he consignado en mi solicitud de empleo es cierta y verificable; por ello, autorizo a la compa ñía Los Portales
S.A. para que realice cualquier investigación y/o trámite que tenga por finalidad corroborar la veracidad de dicha información.
FIRMA TRABAJADO R:
D.N.I.:
FECHA:
HUELLA DIGITAL
VI.- INFORMACION LABORAL (PARA SER LLENADA POR EL EMPLEADOR)

FECHA DE INGRESO PUESTO NUEVO ( )
REEMPLAZO ( ) REEMPLAZA A:
REMUNERACION PUESTO / POSICIÓN
SUELDO
OTROS
UNIDAD ORGANIZATIVA / ÁREA / PLAYA
TOTAL
V°B° Selección
Lima, ………. de………………..…de 20…
CERTIFICADO DE DOMICILIO
LEY Nº 28882 Y ART. 41.1.3 DE LA LEY 27444.
DECLARACIÓN JURADA
Yo,.………………….………………………………………………………………………………………………..………….,
identificado(a) con DNI Nº…………………….…., declaro bajo juramento que el domicilio
donde resido habitualmente, se encuentra ubicado en
………………………………………………………………………………….…………………………………………………
…….………………………………………………………………………………………………………………………………
…………. asumiendo expresamente toda responsabilidad administrativa, civil o penal
por lo manifestado.
De igual manera, asumo toda responsabilidad de informar a la empresa en caso exista

cambio de domicilio.
El presente escrito tiene carácter de Declaración Jurada.
………………………………………………………………..
Firma Huella Digital
DNI:……………...................
DECLARACIÓN JURADA SECUNDARIA COMPLETA
Yo,…………………………………………………………………………………………………., identificado con

DNI………………………domiciliado en ……………………………………………………………………………………
Declaro en pleno ejercicio de mis facultades haber culminado satisfactoriamente mis

estudios de Secundaria Completa.
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es

verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.
En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra La Fe Pública y seré sometido
a la renuncia de manera voluntaria a la empresa en la cual me encuentro ejerciendo labores.
En señal de conformidad firmo el presente documento.
Lima,…………….de ..................... del 2021
Firma
Huella Digital
REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
Datos del Titular o Pencionista :
Apellido Paterno : Apellido Materno :
Nombres : Tipo de Documento : DNI Otros N°
Cónyuge Concubina (o) Marcar con una "X", según corresponda
Nombres :
Documento de Identificación (Ver Tabla 1) Sexo Fecha de Nacimiento Nacionalidad Teléfono

Cod. Doc. Número Día Mes Año
M F
--------------------------------
Domicilio:
Vía (Ver Tabla 2) Zona (Ver Tabla 3)
Cod. Nombre de la Vía Cod. Nombre de la Zona
Nº / Km / Mza Int / Dpto /Lote Referencias
Departamento Provincia Código Nombre del Distrito (Ver Tabla 4)
¿Actualmente vive con usted? SI NO Marcar con una "X", según corresponda
Nombres :

H Cod. Doc. Número Día Mes Año
M F
I --------------------------------
J Domicilio:
O
1
Nombres :

M F
I --------------------------------
J Domicilio:
O
2
Nombres:

M F
I --------------------------------
J Domicilio:
O
3

Nombres :

M F
I --------------------------------
J Domicilio:
O
4
Nombres :

M F
I --------------------------------
J Domicilio:
O
5
Declaro bajo juramento que la información proporcionada es verdadera y que de ser falsa esta información será considerada nula.
FIRMA TRABAJADOR :
D.N.I. : _______________
FECHA : V°B° RR.HH
Lima, ……. de .................. del 2021
DECLARACION JURADA SOBRE RENTAS DE QUINTACATEGORÍA
Yo identificado con DNI N° , con carácter de Declaración Jurada

manifiesto no haber percibido Remuneraciones Afectas a retención de Quinta Categoría durante el período
comprendido entre el mes de Enero del 2021 a la Fecha, por este motivo, al no haber estado trabajando
dependientemente en dicho período, no cuento con el correspondiente Certificado de Remuneraciones y
Retenciones de Quinta Categoría.
El presente escrito tiene carácter de Declaración Jurada.
NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………
FIRMA……………...................
CONSTANCIA DE ENTREGA
Mediante el presente, se deja constancia que el/la Sr.(ra)(rta.): ……………….…………………………………………………………….
Identificado (a) con DNI N°…………………………….………………………………………………………. DECLARA BAJO JURAMENTO
que ha recepcionado en su correo electrónico un ejemplar de los siguientes documentos:
Reglamento interno de trabajo (RIT).

Art. 4° del D.S. N° 039-91-TR
Reglamento de seguridad y salud en el trabajo (RISST).
Inciso a) del art. 35° de la Ley N° 29783
Manual de prevención y sanción del hostigamiento sexual.
Procedimiento general para la aplicación de sanciones laborales.
Código de ética.
Boletín informativo AFP .
Código de conducta.
Boletín informativo en seguridad social en salud.

Manual para la prevención de LA/FT.
Política de compensaciones.
Política de prevención de actos de corrupción.
Política de gestión de conflictos de intereses.
Política de interacción con funcionarios públicos.
Manual de cumplimiento normativo penal.
Video para la prevención del LA/FT
Plan de vigilancia Covid-19
Asumo mi responsabilidad de dar lectura a su contenido y cumplir de manera estricta todo lo estipulado, así como
con las actualizaciones y modificaciones que realice la Empresa, las mismas que me deberán ser comunicadas
oportunamente a mi correo electrónico.
A los………………. días, del mes de………………. del año……………….
……………………………………..
Firma del trabajador
Correo Electrónico:
ACUERDO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE PAGO
A TRAVES DE MEDIOS INFORMATICOS
(Boletas de Pago, Liquidación de CTS Semestral, Certificado de 5ta Categoría, Hoja de Liquidación de la Distribución de Utilidades).
Conste por el presente documento el ACUERDO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE PAGO A TRAVÉS DE

MEDIOS INFORMÁTICOS que celebran, de una parte, LOS PORTALES S.A., identificado con Registro Único de
Contribuyentes No. 20301837896, domiciliado en Jr. La Mar 991, Magdalena del Mar, Lima, debidamente representada
por su Gerente De Administracion,Credito Y Cobranzas, Sr. Arturo Gamarra Guzman identificado con D.N.I. Nº
10556901 y por su Gerente Corporativo Capital Humano Lucienne Mariana Freundt Thurne Claux, identificado con
DNI Nº 07824185, según poder inscrito en la partida registral N° 11026203 del Registro de Personas Jurídicas de Lima,
al que en adelante se le denominará “LOS PORTALES”; y, de la otra parte, el
Sr(a)(ta):………………………………………………………….……….…………........., con domicilio
en,……………………………………………………………., identificado con DNI N°…………………………. a quien en
adelante se denominara EL TRABAJADOR; en los términos y condiciones siguientes:
PRIMERA.-Marco Legal:
De acuerdo al marco legal – laboral vigente, LOS PORTALES debe entregar a EL TRABAJADOR los documentos
siguientes:
1. Boletas de Pago Art. 19° del DS N° 001-98-TR, modificado por el Art N° 1° del DS N° 009-2011- TR.
2. CTS semestral TUO DLeg. 650, DS 001-97TR, modificado por el DS 004-97-TR del 11/04/97
3. Certificado 5ta DS N° 122-94-EF, DS N° 132-2004-EF, Res N° 010-2006- SUNAT.
4. Utilidades DL N° 892, DS N° 009-98 TR.
Los documentos detallados en los puntos del 1 al 4, se denominaran “Documentos”
EL TRABAJADOR debe recibir los mencionados Documentos dentro del tercer día hábil siguiente a la fecha en la que
éstos se emiten y/o pagan, según corresponda.
SEGUNDA.- Objeto del Convenio:
Con la finalidad de que LOS PORTALES pueda cumplir puntualmente con las obligaciones referidas en la cláusula
primera precedente, EL TRABAJADOR presta su consentimiento voluntario y expreso para que LOS PORTALES
haga uso de la tecnologías de la información y comunicación que estime conveniente, para efectuar la entrega de los
documentos mencionados a la dirección electrónica ………………..……..........@............................................... Para tal
efecto, LOS PORTALES enviará en la oportunidad que corresponda a EL TRABAJADOR un correo electrónico a la
dirección electrónica declarada, adjuntando Documentos mencionados.
TERCERA- Obligaciones complementarias:
Con la finalidad de hacer efectivo el compromiso establecido en la cláusula anterior, EL TRABAJADOR se obliga a
confirmar la recepción del correo y de lo (s) Documento (s) que se adjunten al mismo, dentro de dos (2) días de
recibido, para lo cual deberá ingresar al icono de confirmación del referido correo, (s). En caso EL TRABAJADOR no
confirme la recepción de Documentos en el plazo indicado, se entenderá por recibido el correo y los Documentos
adjuntos al mismo. El incumplimiento de la mencionada obligación podría ser considerada como una falta laboral
susceptible de amonestación, de acuerdo con las políticas internas dispuestas por LOS PORTALES.
Firmado en señal de conformidad, el……... de……………………del………….
………………………………………………………… …………………………………………………….
EL TRABAJADOR LOS PORTALES
DECLARACION JURADA DE RECEPCIÓN Y
CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE CONDUCTA
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
1.- Que mis generales de ley actualizadas a la fecha son:
Nombres: Apellidos:
Ser de nacionalidad: Peruana Otra (Indicar):
de estado civil: soltero divorciado conviviente
identificarme con: DNI Pasaporte Carné de Extranjería N°
tener como domicilio personal actual:
Jr./Av./Calle/Pasaje Dpto./Int
Distrito:
Provincia:
Y que mantengo vínculo laboral/contractual con: (Indique nombre del empleador o contratante)
2.- Que, a la firma del presente documento he recibido la versión del Código de Conducta aplicable a
mi empleador/contratante, quien tiene la calidad de sujeto obligado a informar a la Unidad de
Inteligencia Financiera del Perú, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 27693, sus normas
modificatorias y reglamentarias.
3.- Conocer que el Código de Conducta es de obligatorio cumplimiento.
4.- Conocer que si trasgredo las disposiciones del Código de Conducta soy pasible de sanción
disciplinaria por parte de mi empleador/contratante.
5.- Adicionalmente, declaro a la fecha:

Tener vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de SI NO
consanguInidad o segundo de afinidad con otro trabajador, accionista,
director, de mi empleador/contratante
Tener vínculo de parentesco dentro del cuarto grado de SI NO
consanguInidad o segundo de afinidad con funcionario de entidad
pública o privada integrante del Sistema de Prevención del Lavado de
Activos y Financiamiento del Terrorismo
Tener vínculo laboral con persona natural o jurídica que sea cliente o SI NO
competidor de mi empleador/contratante
Ser Oficial de Cumplimiento de mi empleador/contratante y no SI NO
desempeñarme como Oficial de Cumplimiento de otro sujeto obligado,
o ser Oficial de Enlace o Coordinador acreditado ante la UIF-Perú
De ser afirmativa alguna de las opciones del numeral 5, el declarante se obliga a informar a su Jefe inmediato y al Gerente Corporativo de Capital Humano, o
en defecto de este último al Gerente General del empleador/contratante
Afirmo y ratifico todo lo manifestado en la presente declaración jurada, en señal de lo cual la firmo, en el
lugar y fecha que se indica:
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO FECHA (dd/mm/aaaa)
FIRMA
DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Por la presente el Sr. (a) (ta) ------------------------------------------------------------------------------------------------- Identificado con D.N.I. N°#: ------------------------------------------
(En adelante “EL TRABAJADOR”) declara conocerla Política de Protección de Datos Personales de su empleador LOS PORTALES S.A. (“PORTALES”) según
términos que constan en el presente documento:
A) CONFIDENCIALIDAD:
CONFIDENCIALIDAD EN EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
1.1. En caso, El TRABAJADOR accediera a datos personales de cualquier índole, para el desarrollo de las labores encomendadas por LOS PORTALES S.A. (“LOS
PORTALES”), deberá cumplir lo dispuesto en la reglamentación interna aprobada por LOS PORTALES referida a Protección de Datos Personales, que incluye la
normativa de la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 003-2013-JUS y la Directiva de
Seguridad aprobada por la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales mediante la Resolución Directoral Nº 019-2013-JUS/DGPDP.
En cualquier caso, será LOS PORTALES, quien decidirá sobre la finalidad, contenido uso y tratamiento de los Datos Personales, limitándose EL TRABAJADOR a
utilizar éstos única y exclusivamente para el cumplimiento de sus funciones y conforme a las indicaciones de LOS PORTALES.
1.2. De esta forma, EL TRABAJADOR queda obligado a:

i. Tratar, custodiar y proteger los Datos Personales a los que pudiese acceder como consecuencia del ejercicio de sus funciones, cumpliendo con las medidas de
índole jurídica, técnica y organizativa establecidas en la Ley, Reglamento y políticas de LOS PORTALES.
ii. Mantener el deber de secreto y confidencialidad de Datos Personales durante la relación laboral, así como una vez concluida ésta.
iii. El incumplimiento de EL TRABAJADOR respecto de sus obligaciones vinculadas en el tratamiento, custodia y protección de Datos Personales, constituyen
incumplimiento de obligaciones laborales que darán lugar a la imposición de sanciones disciplinarias, sin perjuicio de las responsabilidades penales, civiles y/
administrativas que su incumplimiento genere.
B) TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Los datos personales de EL TRABAJADOR contenidos en el contrato de trabajo suscrito entre EL TRABAJADOR y LOS PORTALES, así como cualquier anexo al
mismo serán recogidos en un banco de datos denominado “RECURSOS HUMANOS” de titularidad de LOS PORTALES, con domicilio en Jirón Mariscal La Mar
Nro. 991 – Mezanine, Distrito de Magdalena del Mar, Lima, Perú.
Este banco de datos tiene la finalidad que LOS PORTALES pueda gestionar adecuadamente los recursos de la empresa.
De la misma forma, mediante la presente cláusula se informa al TRABAJADOR, que, con fines de control laboral, acorde a lo dispuesto por el artículo 9º del Texto
Único Ordenado del Decreto Legislativo N° 728, Ley de Productividad y Competitividad Laboral, aprobado por Decreto Suprem o No. 003-97-TR, el desempeño de
sus funciones podrá ser video vigilado por LOS PORTALES, actividad que realizará atendiendo a criterios de razonabilidad y proporcionalidad, y sin afectar los
derechos del TRABAJADOR.
El ejercicio por parte del TRABAJADOR de sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión, y oposición se podrá llevar a cabo en los
términos dispuestos en la Ley y su Reglamento en la sede de LOS PORTALES; asimismo, puede ejercer dichos derechos mediante comunicación dirigida a la Oficina
de Capital Humano de LOS PORTALES en Jirón Mariscal La Mar Nro. 991 – Mezanine, Distrito de Magdalena del Mar, Lima, Perú.
CONSENTIMIENTO PARA TRANSFERENCIA
Si Autorizo Libre y expresamente la transferencia de mis datos personales, contenidos en el contrato de trabajo suscrito con LOS PORTALES y
cualquier anexo al mismo, por parte de LOS PORTALES, a:
(i) Empresas -------------------------------- que contratan a LOS PORTALES y que requiere conocer dicha información como parte de la prestación del servicio que
brinda ésta última. Dichas empresas son:
(ii) A sus empresas vinculadas, domiciliadas o no en el Perú, para la consolidación de datos, preparación de estadísticas corporativas, elaboración de políticas, etc.
Dichas empresas vinculadas son: LOS PORTALES CONSTRUYE S.A., GR HOLDING S.A., INVERSIONES NUEVA ETAPA S.A., CIA MINERA CAUDALOSA S.A.,
CONSORCIO ESTACIOAMIENTOS GAMARRA S.A., CONCESION ESTACIONAMIENTOS MIRAFLORES S.A.
(iii) A las empresas que otorgan beneficios a los trabajadores de LOS PORTALES en el marco de convenios que se suscriben, las cuales se encuentran debidamente
publicadas en el Intranet de LO PORTALES
(iv) A empresas contratadas por LOS PORTALES para realizar informes de auditoría y/o asesoría laboral, tales como Casa Hierro Abogados Sociedad de
Responsabilidad Limitada u otras que se contrate para dicho fin.
El ejercicio por parte del TRABAJADOR de sus derechos de acceso, actualización, inclusión, rectificación, supresión, y oposición se podrá llevar a cabo mediante
comunicación dirigida a la Oficina de Capital Humano de LOS PORTALES.
No autorizo
En señal de conformidad y aceptación EL TRABAJADOR suscribe el presente documento:
Magdalena del Mar, de del 2021
………………….………………………………………
Firma
2018
DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES
(Del trabajador y/o del Oficial de Cumplimiento del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del Trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a través de la UIF-Perú en materia de lavado de activos
y de financiamiento del terrorismo
Por el presente documento, declaro bajo juramento, los siguiente:

I. Que los consignados en el presente documento, son verdades y actuales. En caso de variación de alguno de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo máximo
que no excederá de quince (15) días calendario de producido el cambio.
1.
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
2. NACIONALIDAD:
3. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PROVINCIA / DEPARTAMENTO DÍA / MES / AÑO
4. PROFESIÓN (Si corresponde)
4.1 N° Colegio profesional (Solo si aplica):
5. OCUPACIÓN / CARGO:
6. ESTADO CIVIL: a) Soltero b) Casado c) Concubino d) Divorciado e) Viudo
7.1 Tipo: a) D.N.I. b) Carnet Extranjería c) Otro
7. DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
7.2 Número: 7.3 País: (Para extranjero)
8. DOMICILIO ACTUAL:
Jr./ Av. /Calle /Pasaje N° Dpto. /Int. N°
Edificio /Urb. /Complejo /Zona /Sector Departamento
Provincia Ciudad
Dato del contacto personal:

Fijo (Casa) Celular Correo electrónico
9. REGISTRO SUNAT: RUS: RUC: N°
10. INFORMÁCIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA:
II. Antecedentes penales, policiales no judiciales.

No tengo antecedentes penales, policiales y/o judiciales.
Tengo los siguientes antecedentes penales, policiales y/o judiciales:
SUSCRITO EN:
Ciudad DÍA / MES / AÑO
Los Portales garantiza la confidencialidad y la custodia de la información declarada por el colaborador. En caso que sea necesario, solo podrán acceder a dicha información las áreas de Auditoría Interna ante
instrucción expresa del Directorio de Los Portales o la UIF del Perú como institución fiscalizadora.
Firma:
DNI:
DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES LABORALES
(Curriculum Vitae, Hoja de Vida o Curricula de Vida) (Del trabajador del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del Trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a través de la UIF-Perú en materia de lavado de activos y de
financiamiento del terrorismo
Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, autorizando su verificación.
I. Datos Personales
1.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
2. Nacionalidad:
3. Lugar y fecha de nacimiento:

Provincia / Departamento Ciudad Día / Mes / Año
4. Estado civil: a) Soltero b) Casado c) Concubino d) Divorciado e) Viudo
5. Documento de identidad:
6. Domicilio actual:
Provincia Distrito
II. Estudios realizados

Universidad - Instituto - Centro de Estudios Fecha de Expedido el
Título o Grado Especialidad
(Indique Ciudad / País) Título
Post-Grado:
Doctorado
Maestría
Diplomado o Especialización
* De no tener título, indique si el título está en trámite, es Egresado o está cursando estudios a la fecha (Indique el ciclo)
Pre-Grado:
Licenciatura o Título Profesional
Bachillerato
Estudios Técnicos
Si no concluyó indique último Año

Educación Escolar Concluidos Colegio (Indique Ciudad / País) Año Inicio
Grado o Año de estudios Término
Secundaria SI No
Primaria SI No
Otros Estudios: (Idioma / Computación / Otros)
III. Experiencia Laboral

Fecha de Inicio Fecha de Conclusión
N° Nombre de la Empresa o Entidad Cargo desempeñado
Mes - Año Mes - Año
1
Complete los datos de su experiencia laboral, de las más reciente a la más antigua. Adicione más filas si lo requiere.
IV. Capacitación
N° Nombre del Curso o Evento Institución (es) Organizadora (s) Mes - Año
Complete los datos de las capacitaciones recibidas, de las más reciente a la más antigua. Adicione más filas si lo requiere.
SUSCRITO EN:
Los Portales garantiza la confidencialidad y la custodia de la información declarada por el colaborador. En caso que sea necesario, solo podrán acceder a dicha información las áreas de Auditoría Interna ante instrucción
expresa del Directorio de Los Portales o la UIF del Perú como institución fiscalizadora.
Firma:
DNI:
DECLARACION JURADA DE INFORMACIÓN PATRIMONIAL
(Del trabajador y/o del Oficial de Cumplimiento del Sujeto Obligado)
Para ser incorporada al Legajo Personal del Trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a través de la UIF-Perú en materia de lavado de activos
y de financiamiento del terrorismo
Declaro bajo juramento que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales, obligándome frente a mi empleador a presentarla anualmente, durante el mes de enero del año
calendario siguiente, con datos actualizados a la fecha de presentación de conformidad con lo dispuesto por el artículo 8° de la Resolución SBS N° 486-2008 y sus normas modificatorias, en concordancia con la Ley N°
27693 y sus normas modificatorias.
INFORMACIÓN PERSONAL
1.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
2. Nacionalidad:
3. Lugar y fecha de nacimiento:

Provincia / Departamento Ciudad Día / Mes / Año
Estado Civil: a) Soltero b) Casado c) Concubino d) Divorciado e) Viudo
4.
Nombre - Apellido Paterno - Apellido Materno del cónyuge o concubino (Si aplica) N° Dependientes
5. Documento de identidad:
6. Domicilio Actual:
Provincia Distrito
Casa Propia De los Padres De la sociedad conyugal De los concubinos
7. CONDICIÓN DEL INMUEBLE EN EL QUE VIVE:
Alquilada Cedida en uso Otra (Indicar)
INFORMACIÓN PATRIMONIAL
I. INGRESOS 1. Remuneración bruta mensual (En planilla del Empleador) S/.
2. Otros ingresos por ejercicio individual de profesión, oficio u otra labor S/.
3. Otros ingresos mensuales: S/.
TOTAL: 0.00
II. BIENES INMUEBLES EN EL PERÚ O EN EL EXTRANJERO

Dirección (Jr/Av/Calle - N° - Dpto o Interior - Urb/Zona/Sector/Complejo - Distrito - Provincia - Departamento - País) N° Ficha/Partida (Inscripción Registral) Valor S/.
Marque "P" si es propio; "C" si es sociedad conyugal o los convivientes; "CO" si es copropietario con terceras personas TOTAL: 0.00
III. BIENES INMUEBLES

Tipo de vehículo (Auto - Station Wagon - Camión - Moto) Marca Modelo Año Placa de Rodaje Valor S/.
Otros (Joyas, Objetos de Artes, etc.) Descripción Características Valor S/.
TOTAL: 0.00
IV. AHORROS, DEPÓSITOS, COLOCACIONES, INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO
Nombre de la Entidad Financiera Tipo de cuenta, Depósito o Instrumentos Financieros Valor S/.
TOTAL: 0.00
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES
Detalle de la acreencia u obligación a su cargo Asumida ante Monto S/.
Entidad Financiera Personal Natural Otro

TOTAL: 0.00
SUSCRITO EN:
Los Portales garantiza la confidencialidad y la custodia de la información declarada por el colaborador. En caso que sea necesario, solo podrán acceder a dicha información las áreas de Auditoría Interna ante instrucción
expresa del Directorio de Los Portales o la UIF del Perú como institución fiscalizadora.
Firma:
DNI:
Fecha: ____ /____ / 202__
PUESTO AL QUE POSTULA:
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos
DNI Edad
Lugar Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Civil ¿Tiene hijos? SÍ ( ) NO ( )
Número de Hijos Edades
¿Movilidad propia? SÍ ( ) NO ( ) Brevete
Celular Teléfono fijo
Correo electrónico
Dirección actual
2. ESTUDIOS
Centro de Estudios Especialidad Nivel Alcanzado Periodo
3. EXPERIENCIA LABORAL (mencione las 3 últimas comenzando por la más reciente o actual)
EMPRESA Cargo Desempeñado Motivo de Cese
I
Periodo Remuneración
II
III
Expectativa Salarial: ____________________ Disponibilidad de incorporación: ______________

*Indique monto bruto
4. REFERENCIAS LABORALES
Nombre a las 3 personas que hayan sido sus últimos JEFES INMEDIATOS
Empresa Nombre y Apellidos Cargo Teléfono
Nombre a 3 personas que hayan sido sus PARES

Nombre a 3 personas que le hayan REPORTADO DIRECTAMENTE
5. POSTULACIÓN
¿A través de qué medio se enteró de esta convocatoria?
Universidad ( ) Referido ( ) Computrabajo ( ) Spot TV ( )
Instituto ( ) Bumeran ( ) Facebook ( ) LinkedIn ( )
Otro (especifique): ____________________________________________________________________
6. DECLARACIONES JURADAS
A. PARENTESCO
Ningún familiar hasta el cuarto grado de consanguinidad/afinidad*, trabaja en LOS PORTALES S.A. Si ocurriera algún cambio en setido contrario a lo
afirmado me comprometo a informar de inmediato sobre ellos, dirigiendo a los efectos una comunicación escrita a la Jefatura de Capital Humano de
mi Unidad de Negocios.
Sí tengo familiaraes hasta el cuarto grado de consanguinidad/afinidad trabajando en LOS PORTALES S.A. Los mismos que detallo a continuación.
NOMBRE UNIDAD CARGO PARENTEZCO
B. REINGRESO
No he trabajado anteriormente para el grupo empresarial LOS PORTALES (la referencia incluye las Unidades de Negocio Vivienda, Estacionamientos,
Hoteles, Consumo y Unidad Central, Minera Caudalosa y LP Holding)
Sí he trabajado anteriormente en el grupo empresarial LOS PORTALES
UNIDAD AREA CARGO PERIODO JEFE INMEDIATO
C. ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y JUDICIALES
No he sido sentenciado por delitos dolosos, inhabilitado por sentencia judicial o resolución administrativa, haber sido despedido por faltas graves en
mis anteriores empleos. De ser falsa esta información será causal de nulidad o recesión del vínculo de trabajo.
Sí tengo antecedentes (policiales, penales y/o judiciales): _______________________________________________
D. DEUDAS
Declaro NO tener deudas en el sistema financiero
Declaro SI tener deudas en el sistema financiero: _______________________________________________________
Declaro que la información que he consignado en mi solicitud de empleo es cierta y verificable; por ello, autorizo a la compañía Los Portales S.A.
para que realice cualquier investigación y/o trámite que tenga por finalidad corroborar la veracidad de dicha información
FIRMA
Nombre completo:
DNI:
DECLARACION DE BENEFICIARIOS PARA SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO
PARA PERSONAL EMPLEADO / OBRERO
DECLARACIÓN JURADA
El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Artículo 6° del Decreto Legislativo No.688, efectúa su declaración
de beneficiarios:
PRIMER BENEFICIARIO: Cónyuge e Hijos (A falta del cónyuge se puede nombrar a la persona con la cual convivía
un período mínimo de dos años)
Nombres y Apellidos Parentesco DNI Fecha de Domicilio

Nac.
A FALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: Padres y Hermanos menores de 18 años
Nombres y Apellidos Parentesco DNI Fecha de Domicilio

Nac.
Lima, ...........................................................
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASEGURADO
..........................................................................
FIRMA
NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR: .............................................................................................
DNI No.: ..................................................
NOTA: La firma del asegurado debe ser certificada notarialmente.

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CHECK LIST – DOCUMENTOS PARA CONTRATACION DE PERSONAL

DOCUMETOS / CARGOS A PRESENTAR - POR EL COLABORADOR Practicante Practicante Empleado

1 RQ - REQUERIMIENTO DE PERSONAL FIRMADO (EMPLEADOR)

4 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

5 CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO: CON CERTIFICADO DE TRABAJOS ANTERIORES

8 PAGO DE ANTECEDENTES LABORALES (IPARTNER) (VOUCHER)

9 FORMATO DE REGISTRO DE DERECHOHABIENTES

12 CERTIFICADO DE UTILIDADES - ULTIMO EJERCICIO LABORAL

13 FORMATO DE ELECCION DEL SISTEMA DE PENSIONES

14 CONSTANCIA DE EGRESADO (PRACTICANTES PROFESIONALES)

15 CARTA DE PRESENTACIÓN EMITIDA POR LA UNIVERSIDAD

16 HORARIO DE ESTUDIOS (EXCLUSIVO PRE-PROFESIONAL)

17 CONSTANCIA DE ENTREGA DE REGLAMENTOS INTERNOS DE TRABAJO

18 ACUERDO DE ENTREGA DCTOS. DE PAGO VÍA ELECTRÓNICA

19 DECLARACION JURADA DE PARENTEZCO/ CONOCIMIENTO COD. CONDUCTA

20 FORMATO DE IDENTIFICACION DE RIESGOS POR ACTIVIDAD (IPER)

21 FORMULARIO DE INFORMACION Y CONSENTIMIENTO DE DATOS PERSONALES

22 COMPROBANTE DE LUZ, AGUA O TELÉFONO

Entrega de certificado de antecedentes policiales/ penales/ judiciales y ficha Reniec.

Entrega de ficha original - ingresantes de provincia.

NOMBRES SEXO EDAD

D.N.I. CARNET DE EXTRANJERÍA ESTADO CIVIL NACIONALIDAD GRUPO SANGRE

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SISTEMA PENSIONES NOMBRE AFP

TELÉFONO CASA TELÉFONO CELULAR E-MAIL LICENCIA DE CONDUCIR

VIVIENDA PROPIA: VIVIENDA ALQUILADA CASA DE PADRES OTROS (ESPECIFICAR)

PERSONA DE CONTACTO 1 TELÉFONO

PERSONA DE CONTACTO 2 TELÉFONO

* Presentar copia del certificado de trabajo de cada empleo declarado

III.- FORMACION ACADÉMICA

* Presentar copia del certificado de estudios

MADRE Femenino ( )Sí ( )No

DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

DECLARO BAJO JURAMENTO DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES, NI PENALES Y JUDICIALES.

Sí he tenido antecedentes (Policiales, Penales, Judiciales).

DECLARO BAJO JURAMENTO DE NO TENER DEUDAS

Declaro no tener deudas vencidas en el Sistema Crediticio.

Declaro sí tener deudas vencidas en el Sistema Crediticio.

VI.- INFORMACION LABORAL (PARA SER LLENADA POR EL EMPLEADOR)

REMUNERACION PUESTO / POSICIÓN

De igual manera, asumo toda responsabilidad de informar a la empresa en caso exista

El presente escrito tiene carácter de Declaración Jurada.

Yo,…………………………………………………………………………………………………., identificado con

Declaro en pleno ejercicio de mis facultades haber culminado satisfactoriamente mis

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es

En señal de conformidad firmo el presente documento.

Lima,…………….de ..................... del 2021

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Nombres : Tipo de Documento : DNI Otros N°

Cónyuge Concubina (o) Marcar con una "X", según corresponda

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Documento de Identificación (Ver Tabla 1) Sexo Fecha de Nacimiento Nacionalidad Teléfono

Nº / Km / Mza Int / Dpto /Lote Referencias

Departamento Provincia Código Nombre del Distrito (Ver Tabla 4)

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Documento de Identificación (Ver Tabla 1) Sexo Fecha de Nacimiento Nacionalidad Teléfono

Departamento Provincia Código Nombre del Distrito (Ver Tabla 4)

Apellido Paterno : Apellido Materno :

Documento de Identificación (Ver Tabla 1) Sexo Fecha de Nacimiento Nacionalidad Teléfono

Expectativa Salarial: ______ Disponibilidad de incorporación: