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    ANEXO 2: SOLICITUD DE MASTOGRAFÍA

    DETECCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA


    SOLICITUD DE MASTOGRAFÍA FOLIO

    I. Identificación de la unidad II. Fecha de la solicitud


    día mes año
    Unidad Médica Delegación Jurisdicción

    III. Identificación de la paciente M V


    No. Afiliación/CURP Consultorio No DH
    Nombre Edad años
    Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
    Lugar de Residencia
    Calle y número Colonia
    Telèfono
    Municipio o Delegación Entidad Federativa Código Postal

    IV. Resultado de la exploración clínica V. Antecedentes de mastografía: (1) Sí 5.1 Número x No


    (1) Normal (2) Anormal 5.2 Fecha de la última mastografía:
    día mes año
    Nombre, categoría y
    firma del solicitante Matrícula
    RESULTADOS
    VI. Fecha de la mastografía VII. Matrícula del técnico radiólogo:
    día mes año
    VIII. Calidad de la mastografía IX. Fecha de la interpretación
    día mes año
    ( ) Imagen completa de mama ( ) Pezón peppendicular a la mama ( ) Comprensión adecuada
    ( ) Imágenes simétricas de mama ( ) Exposición apropiada ( ) Inadecuada para interpreetación
    Si es inadecuada, especifíque la causa:

    X. Hallazgos radiológicos
    D I D I
    DER (D) IZQ (I)
    ( ) Densidad mamaria asimétrica ( ) Nódulo o masa
    ( ) Casi totalmente grasa (<25% fibroglandular) Forma
    ( ) Fibroglandular dispersa (25-50% fibroglandular) Tamaño cm
    ( ) Heterogénea (51-75% fibroglandular) ( ) Microcalcificaciones
    ( ) Extremadamente densa (>75% fibroglandular) ( ) Macrocalcificaciones

    XI. Diagnóstico (BIRADS)


    D I D I
    ( 0) Estudio no concluyente ( 3) Probablemente benigno
    ( 1) Mama normal ( 4) Probablemente maligno
    ( 2) Hallazgos benignos ( 5) Hallazgos malignos
    Observaciones:

    XII. Conducta a seguir


    ( 1) Detección en dos años ( 3) Evaluación en corto tiempo (6 meses) por BIRADS 0
    ( 2) Repetir mastografía por falla técnica ( 4) Referencia para evaluación diagnóstica
    XIII. Nombre y firma del radiólogo Matrícula

    XIV. Informe del resultado a la mujer XV. Referencia 15.1 Fecha


    día mes año
    día mes año 15.2 Unidad: Delegación

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