Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 20-490-D-10

E – 20-490-D-10

Exploración funcional y alteraciones del gusto

A Faurion
© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Definición del gusto No es pues extraño constatar una confusión entre las diver-
sas modalidades sensoriales, en los descriptores gustativos
Para el fisiólogo el gusto es la sensación, originada en las del vocabulario corriente. El gusto no puede existir aislado,
microvellosidades de las células sensoriales de las papilas lo que el paciente señala con el término «gusto» es más que
gustativas, trasnportada por los nervios gustativos (VII bis y el gusto fisiológico, es un conjunto de sensaciones múltiples.
IX), así como por la rama laríngea superior del vago [34, 105, 106, 135]. Conviene pues, durante la anamnesis, intentar distinguir el
Las modalidades sensoriales presentes en la cavidad bucal origen de la alteración (gustativa, olfativa o trigeminal) y
son múltiples (somestésicas y químicas): térmica, táctil y pro- luego emprender el estudio de la sensibilidad afectada. Se
pioceptiva por una parte, gustativa, olfativa y química trige- distinguen diferentes tipos de alteraciones: ageusia, hipo-
minal por otra. Los estímulos presentados en la boca estimu- geusia disociada o no, es decir que afecta solamente a algu-
lan simultáneamente todas estas modalidades. Es así como se nos o a todos los sabores igualmente, disgeusias e hipergeu-
percibe el olor de las moléculas en la boca por la vía retrona- sia. En el caso de las hipogeusias disociadas, se tiene la indi-
sal, ya que las coanas tienen aberturas más grandes y mejor cación de una perturbación periférica que afecta a las células
orientadas hacia la mucosa olfativa que las narinas. Fisiológi- sensoriales y, en ellas, a los quimiorreceptores o a los meca-
camente la modalidad olfativa está siempre asociada a la nismos de transducción. En el caso de una perturbación
modalidad gustativa y esto es inconsciente: la introspección generalizada de todos los sabores, se considerará más bien
no logra disociar estas dos sensaciones. Para descubrir la con- un fenómeno neuropático o central. Las perturbaciones
fusión, se debe suprimir la olfacción retronasal por un artifi- yatrógenas de origen medicamentoso pueden actuar de
cio que consiste en insuflar aire a 200 l/h en la nariz del suje- manera disociada sobre diferentes sistemas proteicos qui-
to en el sentido anteroposterior por medio de un molde miorreceptores e informar al fisiólogo sobre la farmacología
estanco de las narinas: así, las moléculas odorantes presentes de los receptores gustativos.
en la cavidad bucal no pueden ascender a la mucosa olfativa.
Además de la olfacción, la temperatura y la textura de los ali-
mentos interfieren con las percepciones gustativas. Todas
estas informaciones simultáneas se amalgaman inconsciente- Cuatro sabores
mente en una sola imagen sensorial global.
En los centros nerviosos las convergencias neuroanatómicas Se ha podido demostrar recientemente, sobre la base de medi-
constituyen el soporte fisiológico de una imagen sensorial das precisas de intensidades percibidas por el hombre [40, 41, 42] y
multimodal. Una misma célula puede responder a los estí- sobre la base de medidas electrofisiológicas unitarias [43] que
mulos gustativo y táctil o gustativo y térmico, o gustativo y todas las moléculas son bien discriminadas por el sistema
olfativo, etc., en cualquier nivel que se encuentre en la cade- gustativo y cada una suscita una imagen sensorial particular.
na sensorial: mesencéfalo, tálamo, córtex. Al nivel de la cor- En una misma sensación, por ejemplo el gusto dulce, dos
teza primaria, es muy difícil encontrar células que respon- moléculas como la sacarina y el aspartamo, captadas por los
dan exclusivamente a los estímulos gustativos [141]. Casi todas quimiorreceptores gustativos, son muy diferentes; las molé-
responden igualmente a una o a varias de las modalidades culas más semejantes no son nunca totalmente idénticas.
percibidas en la cavidad bucal. Además, desde el nivel de la Además de las sensaciones designadas por los cuatro térmi-
primera sinapsis, en el núcleo del haz solitario del bulbo nos «dulce, salado, ácido y amargo», el hombre dispone de
raquídeo, se registran también las informaciones químicas un número ilimitado de sensaciones gustativas diferentes, o
de origen visceral [105]. sabores (ejemplo, el gusto del ácido glicirrícico o regaliz, el
gusto del glutamato de sodio o «umami», el gusto de la D-
treonina, de la L-valina, etc. Para todos estos sabores, el
hombre no tiene descriptores.
Los cuatro descriptores actuales se basan en la presencia del
producto de referencia cristalizado en la alacena de la cocina:
Annick Faurion : Docteur ès Sciences, chargée de recherche au CNRS, laboratoire de neurobiolo-
gie sensorielle, École pratique des hautes études, 1, avenue des Olympiades, 91305 Massy. la sal y el azúcar son sólidas referencias. La referencia ácida
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(vinagre, limón) y la referencia amarga (café) son variables, ■ Umbral de detección

mezcladas con olores y no existen verdaderamente (la verda- En el caso de las medidas absolutas, se observan varios tipos
dera referencia ácida es el ion H+, el pH, cuyo gusto no es de dificultades.
conocido fuera del laboratorio); se ven también confusiones
— El umbral de detección es una variable aleatoria que evo-
sistemáticas entre ácido y amargo en las descripciones espon-
luciona con el aprendizaje: cuanto más se repite la medición
táneas. Por otro lado, se tiene tendencia a definir como amar-
más disminuye la concentración umbral, hasta alcanzar una
go todo lo que es desagradable; sin embargo, todo lo que es
meseta representativa del límite real de sensibilidad de los
desagradable no es amargo y todo lo que es amargo no es
receptores periféricos. El aprendizaje se hace durante varias
idéntico. La analogía mental se hace sobre un criterio hedó-
sesiones en días sucesivos. Si se estudia la evolución de un
nico y no cualitativo. En realidad, como en la olfacción, los
umbral en el transcurso de un tratamiento, se corre el riesgo
nombres de los productos son los verdaderos descriptores.
de ver bajar el umbral por efecto del aprendizaje y deducir
Estos descriptores son prototipos, es decir ejemplos concre-
erróneamente que ese tratamiento es eficaz para la recupera-
tos, son modelos, y existe un acuerdo sobre la designación del ción de la sensibilidad gustativa.
objeto fisicoquímico, no sobre la percepción que produce. Se
sabía que no existían descriptores de la olfacción, se sabe — El umbral de detección se distorsiona fácilmente por con-
taminaciones olfativas o térmicas y la técnica de ejecución lo
actualmente que no existen tampoco para la gustación. Hay
debe tener en cuenta. Se deben presentar al sujeto soluciones
que saber que los cuatro sabores no constituyen toda la gus-
estériles y las muestras que se quieren hacer comparar (estí-
tación. Es un dogma reciente y un error epistemológico pues-
mulo y referencia) deben equilibrarse térmicamente con un
to que no se puede percibir conscientemente el continuum de
margen de error de 0,1 °C.
los sabores en la experiencia cotidiana.
— El umbral de detección no proporciona una información
La incapacidad para nombrar lo que se puede percibir gus-
completa de las percepciones supraliminales del sujeto con
tativamente dificulta la anamnesis. En la definición de las
respecto a concentraciones elevadas encontradas en la vida
disgeusias, principalmente, se percibe esta fragilidad semán- cotidiana.
tica y es necesario ser consciente de ello.

■ Umbral de reconocimiento
Medida de la sensibilidad Es un parámetro mal definido y su medida depende de varios
factores (psicológico, sensorial, sémantico y grado de apren-
gustativa dizaje). El tipo de aprendizaje es un poco distinto al del
umbral de detección: la percepción cualitativa cambia con la
Tres parámetros definen la sensación gustativa. La calidad concentración, y la concentración considerada como umbral
en el sentido de «¿cuál es este gusto?», la cantidad o la inten- de reconocimiento depende de la decisión arbitraria del suje-
sidad «¿cuál es su fuerza?» y el factor hedónico, «¿cuánto me to de reconocer la naturaleza del estímulo en una sensación
gusta o no me gusta?». cuyo parecido es aproximativo. Hay que recordar por ejem-
plo, que a baja concentración el NaCl se interpreta a menudo
CALIDAD como ligeramente azucarado, interpretación que no es patoló-
gica. Además, el sujeto puede aprender a identificar cada vez
En virtud del párrafo precedente, se comprende que la des- mejor un compuesto y el valor del umbral bajará en conse-
cripción semántica de los cuatro sabores no basta para descri- cuencia. Interviene también un factor psicológico: un indivi-
bir las percepciones. Se pueden evaluar las similitudes entre duo poco seguro de sí mismo puede retrasar el reconocimien-
los compuestos con la utilización de una escala llamada «de to del producto hasta llegar a concentraciones suficientemen-
distancia», o hacer clasificar los compuestos en grupos que se te elevadas para que su criterio de probabilidad de reconoci-
parezcan. Se evalúa entonces cuantitativamente la proximi- miento sea del 100 % (sólo si está seguro), mientras que un
dad entre las percepciones o las similitudes cualitativas. individuo con una psicología diferente puede decidirse a
reconocer el estímulo con una probabilidad del 50 % (acepta
INTENSIDAD equivocarse). En estas condiciones, en un grupo de sujetos, la
diferencia de las concentraciones umbral no reflejará sólo las
Se puede fácilmente medir la intensidad percibida de varias diferencias de sensibilidad gustativa verdaderas. Otro factor
maneras. Se distinguen las medidas absolutas y las medidas que interviene es el semántico: algunos compuestos son per-
relativas. Entre las medidas absolutas, que son igualmente cibidos como radicalmente diferentes por los sujetos (ejemplo:
medidas de umbral, se puede definir el umbral de detección. metil alfa-D manopiranosa, L-valina [dulces o amargos],
El umbral de identificación o de reconocimiento no es real- ácido glicirrícico [dulce o regaliz]).
mente una medida absoluta pues depende de la decisión del
En conclusión, el umbral de reconocimiento puede poner en
sujeto de determinar a partir de qué concentración la per-
evidencia ageusias flagrantes pero, teniendo en cuenta las dis-
cepción es suficientemente clara para ser llamada azucarada,
torsiones citadas precedentemente y la variación de las sensi-
amarga u otra. Un sujeto más entrenado reconoce un com- bilidades interindividuales, no se podrá en ningún caso obje-
puesto en una concentración inferior, únicamente por un tivar las hipogeusias de manera fiable. El umbral de detección
efecto de aprendizaje. es un excelente medio para cuantificar la función gustativa del
Entre las medidas relativas, en las cuales se sitúan todas las sujeto, pero es muy difícil de ejecutar técnicamente.
medidas supraliminales, se pueden distinguir las medidas
homocualitativas (la referencia de intensidad se parece al
estímulo) y heterocualitativas (la referencia no se parece al ■ Medidas supraliminales
estímulo). En el primer caso se pueden ubicar las medidas de En el caso de las medidas supraliminales, que son también
poder edulcorante por ejemplo, que permiten obtener el medidas relativas a una referencia, el problema de la varia-
equivalente de edulcorante que proporcionará la misma bilidad térmica del estímulo puede inducir una distorsión
intensidad de percepción que una cierta cantidad de azúcar. debido a la convergencia celular de estas informaciones.
En el segundo caso, se pueden realizar las medidas de con- Dicha variabilidad técnica puede remediarse utilizando
centraciones isointensas, por ejemplo la concentración de baños termostáticos. El riesgo de contaminación odorante y
azúcar que producirá la misma intensidad global que una bacteriana es más bajo puesto que se trata de una sensación
cierta concentración de NaCl. ya relativamente fuerte para enmascarar las impurezas hasta

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un cierto grado. El aprendizaje no representa un peligro cru- Los médicos franceses han utilizado ese sistema de estimu-
cial: es muy rápido. Los factores de variaciones cuantitativas lación, el único que puede prepararse instantáneamente
de la medida pertenecen más bien al dominio del condicio- antes del empleo; se ha comercializado un electrogustómetro
namiento: si recibe una información, el sujeto puede cambiar normalizado cuya superficie de estímulo es de 40 mm2.
de criterio de evaluación de la intensidad: el agente pertur- Se utiliza generalmente sólo para el extremo de la lengua (a
bador es un factor hedónico. Estas medidas supraliminales 1,5 cm frente al canino con la lengua parcialmente hacia ade-
son más fáciles de ejecutar técnicamente, pero su inconve- lante). A causa del reflejo nauseoso es difícil examinar las
niente reside en su principio mismo: la medida de la sensi- papilas de la V lingual así como el territorio del glosofarín-
bilidad para un producto se realiza con respecto a la sensibi- geo. Pero, aunque no se acostumbra, sería posible estimular
lidad del sujeto para otro producto. En el caso de alteración las papilas foliáceas, territorio que tiene la doble inervación
disociada de la sensibilidad gustativa, se verá en estas medi- de la cuerda del tímpano y el glosofaríngeo.
das un reflejo de la alteración. En el caso de una hipogeusia La electrogustometría, tal como se aplica actualmente en clí-
general, no se verá probablemente nada. nica, sólo permite sentir una sensación compleja e indefini-
ble, habitualmente denominada «metálica» a falta de mejor
definición, y el examen no puede comprobar la eventual
■ Función de intensidad disociación de las hipo o de las ageusias específicas. La elec-
Se puede medir el aumento de la sensación percibida y, trogustometría clásica puede comprobar la deficiencia del
según el aumento de la concentración del estímulo x, trazar funcionamiento nervioso aferente, probablemente la defi-
un gráfico y = f(x). Este método no es útil para evaluar la ciencia salival, la de las células sensoriales globalmente y la
sensibilidad de los pacientes, pero muestra la existencia de de los sistemas de transducción de los canales receptores,
una meseta de saturación de la respuesta por encima de una pero no la función de las proteínas de membrana quimiorre-
cierta concentración. Hay que saber, en el caso de medidas ceptoras que discriminan las diferentes estructuras de las
supraliminales, no situarse demasiado alto en la escala de las moléculas orgánicas. Este último aspecto sólo sería intere-
concentraciones. En un individuo cuya función gustativa sante para el estudio de los efectos yatrógenos diferentes de
periférica estuviera degradada, harían falta más estímulos los medicamentos sobre el funcionamiento de la célula y el
para obtener una señal y creer en la ausencia de déficit a ensamblaje de diversos receptores membranarios. El neuró-
nivel supraliminal. Éste sería no obstante medible en la zona logo, en cambio, encuentra toda la información deseable en
donde la función de intensidad es continua y ascendente, y una electrogustometría.
aún mejor al nivel del umbral. El valor medido por la electrogustometría es un umbral de
En conclusión, la medida de la sensibilidad gustativa por detección y representa un parámetro absoluto de la sensibi-
estímulo químico es siempre un poco difícil de ejecutar en lidad del sujeto. El paciente funciona como su propio con-
medio médico. Es lenta y minuciosa (condiciones que per- trol, comparando los lados derecho e izquierdo de la lengua.
miten una medición precisa y segura). Se elegirá un proto- La amplitud de las diferencias interindividuales de los um-
colo particular según la cuestión propuesta entre los nume- brales medidos es grande, de 2 a 40 µA, sea 5 a 100 µA/cm2 [78],
rosos disponibles [39, 46, 47]. En general, se deberán utilizar incluso un poco más según algunos autores [53]. Por encima de
varios métodos para evaluar un posible déficit gustativo. La 40 µA (100 µA/cm2), se considera que hay patología, inicial-
elección inteligente de los controles es primordial. Se efectúa mente hipogeusia, luego ageusia hacia 300 µA (750 µA/cm2).
sea en una población normal, pero hay que recordar que un Una diferencia de 30 o 50 %, según los autores, se considera
umbral promedio no representa nunca correctamente a una como indicativa de una patología. El umbral promedio varía
población debido a la amplitud de las diferencias de sensibi- con la edad, de 11 a 20 µA (25 a 50 µA/cm2) de 10 a 70 años.
lidades interindividuales, sea en el sujeto mismo: su sensibi- El autor de este artículo ha estudiado la función de intensi-
lidad puede evolucionar según el tratamiento, pero también dad, es decir la intensidad del estímulo gustativo según la
con el aprendizaje. Por este motivo es más fácil realizar intensidad de corriente aplicada en un vaso de precipitación
medidas de sensibilidad supraliminal, pero no se dispone de que contiene una solución sápida en la cual el sujeto moja su
un valor absoluto, solamente de la relación entre la sensibili- lengua. Si se añade en el circuito eléctrico, en contacto con la
dad del sujeto para una y otra molécula. Por último, para lengua, una solución que contiene una sustancia ionizada
cada caso particular, se puede desarrollar un protocolo (por ejemplo: sacarinato de Na, ciclamato de Na, acesulfam
adaptado. El umbral de reconocimiento parece ser el menos K) en concentración subliminal no perceptible, el anión azu-
fiable de los parámetros medidos en caso de sospecha de carado puede ser transportado por la corriente hacia los qui-
hipogeusias moderadas. miorreceptores y el paciente puede percibirlo. Esta estimula-
ción iontoforética es la única manera de realizar una onda
cuadrada de estimulación gustativa. El autor encuentra una
■ Electrogustometría relación lineal entre la intensidad percibida del gusto azuca-
rado del ciclamato, por ejemplo, y la densidad de corriente
La electrogustometría consiste en aplicar una onda cuadrada
aplicada, hasta 40 µA/cm2, más allá, observa una saturación,
de corriente continua por un cátodo o un ánodo puesto sobre
incluso una disminución de la percepción que el autor atri-
la lengua, mientras que el electrodo indiferente (o de refe-
buye a un enmascaramiento de la sensación gustativa por la
rencia) cierra el circuito en la muñeca del sujeto. En estas
sensación somestésica naciente, debida al reclutamiento de
condiciones se hidroliza la saliva y se aplica instantánea-
terminaciones libres trigeminales. Con algunos microampe-
mente una onda cuadrada de estimulación química, por ion-
rios más, el sujeto normal percibe picores ligeros, índice de
toforesis. La estimulación depende de lo que se ha hidroli-
estimulación trigeminal, y quemadura hacia los 80 µA/cm2.
zado en la saliva, es decir de la composición salival, de la
intensidad y del sentido de la corriente. La intensidad de la
percepción depende no sólo de la intensidad de la corriente
FACTOR HEDÓNICO
aplicada sino también de la superficie del electrodo, es decir
de la densidad de la corriente. Para comparar los resultados Varios tipos de mediciones pueden evaluar el parámetro
obtenidos con diferentes equipos en diferentes países, con- hedónico de un estímulo para un sujeto, pidiéndole, por
viene mencionar las intensidades de corriente en la superfi- ejemplo, que anote el estímulo en una escala de -10 a +10 (de
cie estimulada en µA/cm2 (microamperios por centímetro muy malo a muy bueno), o que clasifique los compuestos
cuadrado), por ejemplo. por orden de preferencia.

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Hay que saber que la variable hedónica es eminentemente Se asocia casi siempre con anosmia, cuya prevalencia es
cultural y no representa realmente la sensibilidad gustativa mucho más grande. El sujeto no siempre se da cuenta de su
propia del sujeto. Si el sujeto es agéusico para un estímulo, alteración gustativa, sobre todo si conserva una olfacción
no podrá nunca preferirlo, pero si no prefiere nunca un estí- normal. La manifestación de la disfunción gustativa puede
mulo, no quiere decir que sea agéusico para ese estímulo. ser inmediata al traumatismo o retardada con evolución pro-
gresiva hasta la ageusia total en algunas decenas de días. Se
puede observar una hipogeusia disociada, por ejemplo el
caso de una mujer que podía detectar el gusto del NaCl y del
Variabilidad de las medidas HCl pero no el del azúcar ni el de la quinina. La mejoría de
individuales las alteraciones gustativas, más frecuente que la de las alte-
raciones olfativas, puede necesitar varios meses; general-
Las sensibilidades absolutas de los sujetos para una misma mente las descripciones de los pacientes sugieren que la
molécula orgánica son diferentes [40, 41, 42]. Para compuestos recuperación de la sensibilidad somestésica precede a la de
como la sacarosa o la fructosa, la sensibilidad de la mayor la sensibilidad química. La recuperación puede ser incom-
parte de una población (60 %) varía en un factor 3 y los extre- pleta e implicar por ejemplo sólo el gusto de la sacarosa y del
mos en un factor 10. Lo que significa que el yogurt azucara- NaCl, pero no el del ácido cítrico ni el de la quinina, dejando
do uniformemente al 12 % será percibido como muy dulce así una ageusia disociada como secuela.
por algunos y poco dulce por otros, según el conjunto de Estas ageusias e hipogeusias son ocasionadas por hemato-
quimiorreceptores propio de cada individuo. Algunos com- mas debidos a diversas fracturas: temporales, occipitales,
puestos sápidos presentan distribuciones más variables aún basilares o parietales [116, 132]. Las lesiones afectan al opérculo
que las de la sacarosa. Lo que significa también que se puede frontoparietal, al uncus del hipocampo o a la ínsula. Un caso
considerar patológica una sensibilidad baja pero normal de de anosmia con ageusia ha sido descrito como secuela aisla-
un paciente, observación ya anunciada por Bornstein [15, 16], y da de una anoxia severa en el transcurso de una anestesia.
que se puede no observar sensibilidades alteradas debido al Estas alteraciones sensoriales parecen definitivas [144].
promedio de las observaciones de grupos cuya variancia
Algunos casos bien netos de ageusia ipsolateral a la fractura
fisiológica es muy extensa.
podrían contribuir a resolver la controversia persistente
Medir la sensibilidad de cada sujeto para cada producto per- sobre la eventual decusación lemniscal de las vías gustati-
mite establecer perfiles. Estos perfiles, es decir el conjunto de vas. Pero las alteraciones gustativas debidas a los choques
respuestas de todos los sujetos para una molécula o el con- temporoparietales pueden tener un origen simultáneamente
junto de respuestas de un sujeto para todas las moléculas, se central y periférico pues la cuerda del tímpano ha podido ser
parecen más o menos. Estas similitudes son cuantificables, lo lesionada en el transcurso del traumatismo. Las otras zonas,
que permite apreciar unas con respecto a otras. Utilizando exceptuando la ínsula, son con seguridad asociativas y sus
suficientes moléculas de referencia para establecer los perfi- alteraciones no aportan información sobre la lateralidad de
les de sensibilidad de los sujetos, se descubre que cada suje- las vías gustativas. Benedek (1919), citado por Sumner [132],
to es reproducible y que todos son diferentes. Tales resulta- describió un caso de ageusia izquierda después de una heri-
dos, basados en datos cuantitativos rigurosos, no presentan da por bala que había determinado una hemiplejía izquier-
ningún sesgo de orden lingüístico o cultural. No existe un da. Bornstein, 1940 [16], que localiza la proyección gustativa a
observador gustativo estándar y el promedio de una pobla- nivel del área 43 de Brodmann, es decir en la base de la cir-
ción no representa a los individuos de esa población. En cunvolución parietal ascendente, refiere diferentes casos que
conclusión, la variabilidad interindividual es tan grande que parecen indicar una proyección contralateral. Un sujeto heri-
la distinción entre los grupos patológicos y los grupos de do por bala presentó un síndrome del opérculo parietal
control es muy difícil. izquierdo y un déficit gustativo contralateral fuerte acompa-
Se ha mostrado que el sistema de los quimiorreceptores ñado de una hipogeusia ipsolateral leve. Una cicatriz de
gustativos distingue todas las moléculas; la gustación es un 1,5 cm de diámetro y 0,5 cm de profundidad fue localizada
continuo de percepciones y no un conjunto limitado de cua- post mortem en el tercio medio de las circunvoluciones pre
tro sabores. Se ha mostrado también que todos los sujetos y postcentrales (opérculo parietal). La sensibilidad gustativa
perciben sensaciones diferentes los unos de los otros. había mostrado una recuperación entre dos exámenes prac-
Gracias a estas medidas de sensibilidad que muestran que ticados respectivamente 3 y 4 años después de la herida. Un
cada sujeto tiene su propia percepción del espacio gustativo caso de hemihipoestesia y analgesia derecha se acompañaba
se ha podido comprender la razón de la falta de descripto- de hipogeusias localizadas en la lengua, más importantes a
res gustativos. Si cada individuo percibe un poco diferente- la derecha y a la izquierda. Una bala había entrado por el
mente cada estímulo, cuantitativa y también cualitativa- lado izquierdo, 7 cm por encima del trago de la oreja y vuel-
mente, ningún consenso se puede establecer y ningún tér- to a salir 7 cm por detrás, al mismo nivel, afectando la base
mino puede emerger para definir estas percepciones, en de las circunvoluciones pre y postcentrales así como el opér-
ninguna cultura. culo frontal. Un tercer caso equivalente muestra, como los
dos primeros, una fuerte hipogeusia, incluso ageusia, del
ETIOLOGÍAS DE LAS ALTERACIONES GUSTATIVAS lado contralateral. Cabe notar no obstante que estas lesiones
son bastante extensas como para implicar efectos motores,
■ Origen neurológico incluso afásicos, y la zona lesionada desborda probablemen-
te el territorio gustativo primario. Yamamoto et al [141] han
Traumatismos craneales
hallado muy pocas células puramente gustativas en una
Otros autores han descrito las vías gustativas [34, 105, 135]. Los zona muy reducida en la rata y, más generalmente, células
traumatismos craneales, accidentales o yatrógenos, las afec- multimodales o convergentes de otras modalidades senso-
ciones neurológicas y los tumores pueden occasionar altera- riales; se puede pensar que las lesiones afectaban a las
ciones gustativas. estructuras asociativas tanto como a las primarias.

Córtex Tálamo
La ageusia postraumática es relativamente rara, el 0,4 % Una alteración olfativa y gustativa que tiene por origen el
según una revisión de Mifka (1965) sobre 1000 pacientes [132]. núcleo ventroposteromediano (parte parvocelular) (VPM

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pc) del tálamo confirma la localización de esta conexión en vio lingual (16 pacientes) o del nervio alveolar inferior (24
el hombre [66]. Una hemorragia talámica a nivel del VPM pc pacientes). Todos estos pacientes han recuperado comple-
observada por resonancia magnética [69] ha dado lugar a una tamente su función gustativa después de 6 meses. La lesión
ageusia ipsolateral (lado derecho) y parece confirmar un tra- del nervio lingual se traduce simultáneamente por una
yecto ipsolateral para la quimiorrecepción gustativa, mien- anestesia que afecta a los dos tercios de la lengua ipsolate-
tras que los trayectos ipso y contralaterales podrían implicar ralmente.
a las proyecciones trigeminales somestésicas. Pareciera que
la proyección gustativa química (no trigeminal) fuera ipsola-
Intervenciones de las vías aéreas superiores
teral hasta el tálamo y luego bilateral del tálamo al córtex.
La rama lingual del IX par puede lesionarse excepcional-
Área gustativa protuberancial mente durante la amigdalectomía: sólo 3 casos (0,3 %)
entre las 3 500 quejas de alteraciones del gusto observadas
Una lesión del puente de Varolio [68] ocasionó perturbaciones por Ohtuka et al [107].
gustativas contralaterales, pero se trataba en realidad de un La intubación traqueal también puede lesionar el lingual
caso de esclerosis múltiple y la lesión contralateral no fue tal bilateralmente [18].
vez el origen de la alteración funcional.
En algunos casos de broncoscopia y laringoscopia pueden
No todos los autores consideran demostrada la existencia de lesionarse la rama lingual del IX par y el hipogloso [14]. A la
la conexión protuberancial (segunda conexión después del
ageusia se añade una anestesia táctil, térmica y dolorosa del
núcleo del haz solitario) descrito en el animal por Norgren y
tercio posterior de la lengua y de la faringe, ipsolateralmente.
Leonard en 1971 [106]. Norgren la describió como una cone-
xión no obligatoria en el primate [105], con función más bien La sutura de las extremidades seccionadas del lingual o de la
viscerosensorial. Algunos casos aislados en la literatura cuerda del tímpano han sido descritas con éxito diverso [67, 145].
aportan crédito a la existencia de esta segunda conexión pro- Parece que los sujetos no tienen siempre una percepción
tuberancial en el hombre: una ageusia total en relación con objetiva de su déficit: algunos agéusicos no tienen concien-
una lesión vascular por encima del núcleo del V par descri- cia de su alteración y otros, que han recuperado una sensibi-
ta por Harris (1926), citada por Sumner [132]; las hemorragias lidad gustativa mesurable normal, se dicen agéusicos. Esta
han dado lugar a evaluaciones cuantitativas de hipogeusia o observación es probablemente interesante para comprender
de ageusia [54, 101]. la relación entre la sensibilidad gustativa y la cognición.

Lesiones periféricas debidas a traumatismos

■ Afecciones neurológicas verdaderas
Una fractura del cóndilo maxilar puede acarrear una ageusia
ipsolateral por aplastamiento o sección de la cuerda del tím- Los neurinomas de la célula de Schwann asociados al gloso-
pano. faríngeo son muy raros; en cambio, se encuentran más a
menudo neurinomas asociados a la porción vestibular del VIII
par (neurinoma acústico) que comprimen el nervio interme-
■ Lesiones yatrógenas de origen quirúrgico diario de Wrisberg y causan una pérdida del gusto de los dos
Centros tercios anteriores de la lengua. Estas hipoageusias o ageusias
no son precoces. Aparecen a continuación de la invasión
Se han observado disgeusias en casos de injerto de hueso cocleovestibular, con las alteraciones trigeminales. Pero prece-
parietal [16], de ablación de meningioma cerebeloprotuberan- den a la instauración clínica de la parálisis facial [114].
cial [122] o de lobectomía temporal [64].
Tumores derivados de la glia, astrocitomas, oligodendro-
gliomas y sobre todo glioblastomas asociados a la ínsula
Oído medio pueden, si se desarrollan rápidamente, afectar la función
En las intervenciones por otosclerosis u otoespongiosis y gustativa [37].
reconstrucción osicular, puede ocurrir que la cuerda del tím- La parálisis facial idiopática causó la elevación de los umbra-
pano sea estirada, comprimida o seccionada [70]; resulta una les gustométricos en 18 casos observados [108]; la meningorra-
alteración gustativa y también un grave déficit de la función diculoneuritis por Borrelia [3] produce el mismo efecto.
salival [77] por lesión de las fibras eferentes secretomotoras del En el caso de la lesión troncular del VII par, la ageusia se loca-
VII par bis. A veces se evitan las intervenciones bilaterales liza en los dos tercios anteriores de la lengua, ipsolateralmen-
gracias al número creciente de estudios que insisten en las te. Cuando es de origen viral, aparece un gusto metálico 48 h
alteraciones del gusto, alteraciones que parecen secundarias antes de que se instale la parálisis facial. La recuperación gus-
a la degradación de la función salival [7, 8]. Con respecto a la tativa precede, en general, a la recuperación motora y consti-
gustación, parece que la función gustativa se recupera en tuye un excelente pronóstico. La inexcitabilidad completa en
algunos meses o años si la cuerda del tímpano se corta uni- la prueba de electrogustometría hasta el 15º día es un elemen-
lateralmente. Kveton y Bartoshuk [74] han mostrado que la to desfavorable para la evolución [33].
cuerda del tímpano ejerce una inhibición fisiológica en la res- La disautonomía familiar o síndrome autosómico recesivo de
puesta del IX par al estímulo gustativo. En los casos de lesión Riley-Day es una enfermedad hereditaria recesiva muy rara
de la cuerda durante ablaciones de neurinomas acústicos, por
que se observa en las poblaciones de origen semita. Los
ejemplo, puede suceder que se libere la inhibición del IX par,
pacientes son totalmente agéusicos, no tienen lágrimas, sudor
aportando entonces una compensación sensorial. La pérdida
ni salivación abundante, presentan una alteración de la coor-
del gusto en una zona reducida de la lengua, por ejemplo en
dinación y una disminución de la sensibilidad al dolor.
los dos tercios anteriores de una hemilengua, asociada a una
Carecen habitualmente de papilas fungiformes y caliciformes.
compensación por el IX par, no parece constituir una moles-
tia para el sujeto. La inervación gustativa múltiple explica En una variedad de tipo II de la enfermedad, habría presencia
probablemente la baja prevalencia de quejas de ageusia. de papilas pero no sensibilidad gustativa.
Algunos casos de perturbación gustativa asociada a dolores
en la zona otorrinolaringológica sin ninguna patología de
Cirugía dentaria
esta zona, se deben a veces a la incoordinación muscular y al
Un estudio de Schultze-Mosgau et al [123] muestra que el 1,4 % espasmo de la articulación temporomaxilar [85], que puede
de las quejas corresponden a una lesión reversible del ner- acarrear el «burning mouth syndrome» [44].

5
E – 20-490-D-10 Exploración funcional y alteraciones del gusto Otorrinolaringología

ALTERACIONES YATRÓGENAS DE ORIGEN ALTERACIONES YATRÓGENAS

MEDICAMENTOSO DE LA QUIMIOTERAPIA Y DE LA RADIOTERAPIA
ANTICANCEROSAS
Algunos medicamentos poseen un efecto nocivo sobre la
función gustativa. Este efecto puede intervenir en el caso de La literatura sobre las alteraciones gustativas de los pacientes
una aversión condicionada (cf supra): actuando como un cancerosos [93, 100] ha sido reemplazada por una abundante lite-
estímulo gustativo, la droga, que posee a la vez un gusto ratura sobre las alteraciones yatrógenas del gusto debidas a
propio y una acción tóxica, actúa como estímulo condicional las terapéuticas anticancerosas. Se propone una técnica de
e incondicional. El gusto de la droga puede percibirse duran- investigación rápida y eficaz para evaluar los déficits [36]. La
te largo tiempo debido a su excreción en la saliva durante su radioterapia y la quimioterapia tienen por consecuencia
persistencia en el organismo y puede igualmente estimular secundaria una degradación rápida de la función gustativa
los receptores gustativos por vía sistémica. Cuando el sujeto seguida de una recuperación lenta durante varios meses o
se queja de percibir un «mal gusto» y si se sospecha una per- años [8, 34]. Estas terapias afectan a las células sensoriales, las
turbación de la función gustativa, resulta necesario compro- fibras nerviosas, el transporte axonal de sustancias tróficas, las
bar que no se trata sólo del gusto de la droga. Con este fin, glándulas salivales y provocan infecciones orales. Estas per-
se hace probar al enfermo una dilución de la sustancia pre- turbaciones degradan la calidad de vida y crean un problema
guntándole si se trata del gusto del que se queja. nutricional que frena la recuperación de la enfermedad.
Los medicamentos pueden degradar el sistema de los recep- El cese de las multiplicaciones celulares destruirá bastante
tores moleculares periféricos, los sistemas de transducción eficazmente el pool de células gustativas gracias a su turnover
(adenosín monofosfato cíclico [AMPc], inositol-trifosfato, rápido (10 días y medio), casi tan rápido como el de las célu-
canales de sodio, potasio, calcio o no específicos), pueden las cancerosas. Pero el efecto yatrógeno del tratamiento se
perturbar las células sensoriales y modificar la transmisión extiende también a otras funciones que causan por sí mismas
nerviosa de los mensajes por una acción sobre los neuro- una deficiencia gustativa secundaria. La población bacteria-
transmisores. na y fúngica de la cavidad bucal está alterada, el flujo salival
Estas perturbaciones son más importantes de lo que se cree está reducido e incluso interrumpido, la composición salival
y pueden justificar el cese del tratamiento. está degradada [7].
Es difícil poner en evidencia las causas precisas de esta La vinblastina actúa directamente sobre la actividad mitóti-
acción nefasta del medicamento sobre la función gustativa, ca de las células gustativas y conduce a una pérdida total del
pues sólo un bajo porcentaje de los pacientes sometidos a gusto [71]. El cisplatino, la bleomicina y el metotrexato provo-
una misma prescripción sufren ese efecto secundario y, por can una alteración del gusto [84]. Las sensaciones dulces, sala-
otra parte, los pacientes que tienden a quejarse de un efecto das, ácidas y amargas en bajas concentraciones se perciben
secundario presentan otras patologías eventualmente causa- con más intensidad en el transcurso de un tratamiento por
les de la alteración del gusto, atribuida sin razón al medica- bleomicina, actinomicina D, vindesina y dacarbazine. Por
mento; por último, los grupos no son homogéneos y siempre último, sensaciones de gusto amargo (disgeusias) se obser-
demasiado reducidos. van durante el tratamiento, que podrían provenir de la esti-
Varias publicaciones tratan este tema [57, 63, 99, 119], donde se encon- mulación sistémica de las células sensoriales gustativas [108].
trarán acciones sobre el turnover celular (metotrexato, antimi- La radioterapia de la cabeza y del cuello origina hiposialia,
crobianos, agentes antiproliferativos, irradiaciones, hormo- xerostomía y disgeusias variadas. Los umbrales gustativos son
nas, etc.), agentes que modifican la permeabilidad de la mem- superiores a lo normal para todos las sabores estudiados [6, 35, 97].
brana (por ejemplo la anfotericina B que forma poros en la Disminuye el número de primordios gustativos y la función
membrana celular), agentes que modifican el transporte axo- gustativa. La función gustativa se altera muy pronto, en 1 o 2
nal (por ejemplo, la colchicina), medicamentos que intervie- días [26]. Podría observarse un efecto yatrógeno no sólo sobre las
nen en la producción de energía (metronidazol), agentes que células sensoriales sino también sobre las fibras nerviosas que
modifican la doble capa lipídica de la membrana (benzocaína las inervan [38]: en microscopia electrónica se observa un defec-
y anestésicos en general), medicamentos activos sobre los to de diferenciación celular como en el caso de las desnerva-
canales iónicos (amilorida, hidrocortisona, fenitoína, que ciones experimentales que conllevan la degeneración del pri-
modifican el flujo de Na+, nifedipina y diltiazem que bloquean mordio gustativo por cese del transporte axonal. La recupera-
los canales cálcicos). Los medicamentos interactúan también ción de la función gustativa necesita entre 60 y 120 días. En la
con el metabolismo de los mensajeros secundarios. Todos los rata, la irradiación modifica las preferencias alimentarias, dis-
compuestos que intervienen sobre los receptores de los neu- minuye la amplitud de las respuestas de la cuerda del tímpa-
rotransmisores pueden también modificar el gusto. Los vaso- no y provoca un importante deterioro de la mucosa bucal [102].
dilatadores actúan también por modificación del flujo sanguí- La radioterapia disminuye también la secreción salival en el
neo a nivel de la papila gustativa (cuadro I). hombre y en el animal [73, 97, 98]. En el hombre, el deterioro de la
La D-penicilamina, sustancia antirreumática, provocó ageu- función salival alcanza su máximo 5 años después del trata-
sia en 13 de los 100 casos estudiados por Camus et al [22]. Es miento. Disminuye el flujo salival a nivel de la parótida y de
el efecto quelante del cobre por el medicamento en las per- la glándula submandibular y también a nivel de las glándu-
sonas cuyas reservas en cobre son escasas el que modifica las las de Von Ebner, pequeñas glándulas localizadas en el inte-
cuproproteínas en los poros gustativos. La ageusia aparece rior mismo del surco de las papilas caliciformes y foliáceas,
entre el 2ª y el 4º mes del tratamiento y desaparece en 10 a 20 que liberan sus secreciones salivales a nivel de las células
días con la administración, alejada de la toma del medica- sensoriales [28]. Bodner [13] ha podido objetivar, en la rata, el
mento, de una sal de cobre. La sulfasalazina, antirreumático, aspecto de degeneración celular 1 día después de la irradia-
parece provocar alteraciones del gusto en pacientes ancianos ción. La función salival estaba degradada 2 o 3 días después
[90]
. y se desarrollaba una estomatitis con disminución de la
Casos de ageusia han sido registrados después de una utili- ingesta alimenticia y pérdida de peso del 42 % 1 semana des-
zación diaria prolongada de clorhexidina en el tratamiento pués.
de la placa bacteriana [2]. La radioterapia disminuye el flujo salival y la composición
Una serie de artículos recientes tratan numerosos problemas proteica de la saliva. Ésta contiene más de 100 proteínas con
gustativos en relación con la toma de un nuevo antifúngico, funciones variadas; amilasa, NGF (nerve growth factor), EGF
la terbinafina [130], y con la pentamidina utilizada en el trata- (ephitelium growth factor), lipasas específicas, IgA (inmunoglo-
miento del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida bulinas A) y proteínas responsables de la lubrificación. La dis-
(SIDA) [52]. minución del flujo salival y la alteración de su constitución

6
Otorrinolaringología Exploración funcional y alteraciones del gusto E – 20-490-D-10

Cuadro I. – Medicamentos que alteran la función gustativa (según Cuadro I. – (Continuación).

Mott et al y Schiftman [99, 118]).
Clorhexidina Perturbación del gusto,
Naturaleza gusto persistente
Función Molécula Antisépticos (dentarios) ageusia
de la alteración gustativa
Hexetidina Perturbación del gusto
Lauryl-sulfato de sodio Ageusia a la sal
Ampicilina
Bleomicina
Cefamandol Mal gusto Diversos Acetazolamida Disgeusia amarga
Lincomicina Perturbación del gusto Isotretinoína Ageusia al ácido cítrico
Penicilina G procaína Dysgeusie metálica Etidronato
Antimicrobianos Idoxuridina
Metronidazol HCI Disgeusia metálica
Sulfasalazina Perturbación del gusto Vitamina D
Tetraciclina Disgeusia metálica
Niridazol Anestésicos locales Benzocaína
Pentamidina Procaína HCI
Lidocaína
Anfotericina B Perturbación del gusto
Antifúngicos Griseofulvina Perturbación del gusto Tranquilizantes, Clormezanona Ageusia
Terbinafina hipnóticos Zopiclone Perturbación del gusto

Antituberculosos Etambutol Disgeusia metálica Carbonato de litio Disgeusia metálica

Carbamazepina
Amebicidas Metronidazol Perturbación del gusto Psicotropos Fenitoína
y antihelmínticos Niridazol Psilocibina
Trifluoperazina
Anticoagulante Fenindiona Perturbación del gusto
Aumento del umbral
Anticonvulsivante Carbamacepina Hipogeusia, ageusia Estimulantes del sistema para el dulce y
Dextroanfetamina
nervioso central disminución del umbral
Biguanida Dysgeusia metálica para el amargo
Antidiabéticos Glipicida
Fenformina y derivados

Antihistamínicos Azelastina Disgeusia metálica,

Maleato de clorfenamina amargo van a disminuir la lubrificación, el poder de solubilización, el
poder tampón, las defensas antimicrobianas y antifúngicas [7].
Anticolesterolemiante Clofibrato La radioterapia y la quimioterapia provocan la formación de
Salicilatos Perturbación del gusto condicionamientos aversivos [48]. El consumo de sacarina aso-
Fenilbutazona Ageusia, hipogeusia ciado a la irradiación en la rata provoca una aversión condi-
Antiinflamatorios Levamisol
Dexametasona
cionada a la sacarina. Asimismo, la asociación de la vinblas-
Alopurinol tina y de la sacarina conduce en la rata a una aversion condi-
cionada al azúcar y a la sacarina que dura aproximadamente
Hipolipidemiantes Colestiramina Perturbación del gusto
Clofibrato Hipogeusia 8 días, después de lo cual el comportamiento vuelve a ser
normal. Este condicionamiento ha sido ampliamente descri-
Modificación de la to, en el hombre, para los dos tipos de tratamiento. Bradley [17]
sensibilidad al gusto
5-fluorouracilo amargo y ácido y aumento ha demostrado que la aversion condicionada se realiza tam-
de la sensibilidad al gusto bién si el estímulo gustativo se aplica por vía sístémica (arte-
Antimitóticos dulce ria lingual, en la rata). Es posible que la vinblastina actúe a la
e inmunosupresores Azatioprina Perturbación del gusto
Bleomicina Ageusia vez como estímulo gustativo incondicional por vía sístémica
Cisplatino Ageusia durante un tiempo bastante largo alrededor de la perfusión y
Metotrexato Disgeusia ácida como estímulo visceral condicional. Pero todo alimento inge-
y metálica,
ageusia rido (estímulo incondicional) durante el período de acción de
la vinblastina (estímulo condicional) puede acarrear una
Levodopa Perturbación del gusto
Antiparkinsonianos
Baclofeno Ageusia, hipogeusia
aversion relativamente duradera. Tales aversiones condicio-
y miorrelajantes nadas se consiguen mejor si el estímulo es desconocido por el
Cloromezanona
animal (el efecto es entonces potenciado por la neofobia natu-
Carbimazol Ageusia
Metimazol Ageusia ral), lo que ha dado la idea a Bernstein [10, 19] de asociar ali-
Antitiroideos Metiltiouracilo Ageusia mentos no esenciales a la quimioterapia, por ejemplo los
Tiamazol Ageusia caramelos en los niños.
Propiltiouracilo
Reflexiones sobre los tratamientos más apropiados y la elec-
Antiartríticos Alopurinol Disgeusia metálica ción de las dosis permiten ahora tratar de limitar estas con-
Auranofine Disgeusia metálica
Penicilamina Ageusia,
secuencias yatrógenas [123]. Se estudia el efecto atenuador de
Sulfasalazina disgesia metálica compuestos como la dexametasona sobre el desarrollo de
una aversión condicionada debida al cisplatino [96]. Los auto-
Amilorida Modificación de la
sensibilidad al NaCl res insisten sobre el papel preventivo del dentista antes de
Amrinona Hipogeusia cualquier irradiación [133].
Bretilium Refuerzo de la sensibilidad
al NaCl
Captopril Aumento de los umbrales ENFERMEDADES DE ORIGEN ENDOCRINO
gustativos
Diltiazem Hipogeusia
Enfermedades Dipiridamol Perturbación del gusto ■ Tiroides
cardiovasculares Enalapril Disgeusia
Nifedipina Ageusia Tal vez porque los pacientes hipotiroideos tienen tendencia
Trinitrina (transdermal) Ageusia a añadir grandes cantidades de sal a su alimentación, se ha
Espironolactona Ageusia
Oxifedrina
considerado, en los años 20 a 50, que el bocio estaba asocia-
Bamifilina HCI do a una pérdida del gusto [87]. Pero Pittman y Breschi [113] y
Diazóxido otros autores no encontraron déficit gustativo en 10, 16 o 17
Ácido etacrínico
pacientes en estudios controlados. De manera contradicto-

7
E – 20-490-D-10 Exploración funcional y alteraciones del gusto Otorrinolaringología

ria, se ha observado un aumento de los umbrales de detec- les privados de sodio (n = 33) con respecto a los controles (n
ción y de reconocimiento en 18 hipotiroideos mejorados por = 34). Brosvic et al [20] observaron que los umbrales de detec-
el tratamiento [86] y Schaupp y Seilz [115] han hallado umbrales ción gustativos no son alterados por una suprarrenalectomía
electrogustométricos significativamente aumentados en los en la rata.
hipotiroideos y no significativamente disminuidos en 73 pa-
cientes hipertiroideos. Recientemente, Bhatia et al [12] obser-
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
varon una alteración disociada a nivel supraliminal en los
hipotiroideos: la sensación a la glucosa y a la quinina dismi- Un estudio con más de 100 pacientes muestra que más del
nuye; en los hipertiroideos, todas las sensibilidades dismi- 40 % se queja de que la «alimentación no parece tan bue-
nuyen. Uchiyama et al describieron un caso de pérdida total na» [31]. Estudios de los años setenta que utilizaron la técni-
del gusto en un hipotiroideo que no percibía ninguna sensa- ca de las tres gotas depositadas sobre la lengua, de Henkin
ción con respecto al azúcar o la sal saturada, sin déficit olfa- et al [65], mostraron de manera contradictoria que el umbral de
tivo [134]. Un mes de tiroxina le ha permitido recuperar una los pacientes estaba aumentado para la sal y un compuesto de
sensibilidad gustativa normal. El modelo animal no puede gusto amargo, o que la sensibilidad para los cuatro sabores
resolver la controversia: en las ratas hipotiroideas el umbral estaba disminuida [50]. En cambio, dos estudios [30, 70] que utili-
de preferencia varía, pero el hipotiroidismo tiene efectos zaron una técnica de estimulación de la lengua entera no
sobre los mecanismos homeostásicos que modifican las demostraron diferencia de sensibilidad entre los pacientes y
tomas alimentarias e hídricas independientemente de la sen- los sujetos controles. La contradicción entre estos resultados
sibilidad gustativa. Un ligero déficit olfativo ha sido puesto no parece deberse a la diferencia de superficie de lengua esti-
en evidencia en los hipotiroideos, aunque el número de mulada; la diferencia interindividual puede ser más impor-
pacientes en los diferentes estudios era muy escaso, salvo tante que el déficit de origen patológico en cada individuo y,
para Schaupp y Seilz. Se podría pensar que una alteración de en este caso, el déficit aparecerá o no, de manera aleatoria,
la función gustativa ha pasado desapercibida en los estudios según los experimentos. Paradójicamente, todos estos resul-
que no la han encontrado. tados contradictorios son verdaderos. Además, la reunión de
patologías variadas en un mismo grupo de pacientes puede
■ Paratiroides reforzar la amplitud de la distribución de las medidas en la
población estudiada. En conclusión, no se sabe si, en su con-
Un estudio de Henkin [61] con 6 pacientes pseudohipoparati- junto, las enfermedades hepáticas inducen una modificación
roideos ha mostrado un aumento de los umbrales de detec- de la sensibilidad gustativa. Tendría valor poder registrar los
ción, pero no de reconocimiento, para la sal y el azúcar, y un parámetros de la sensibilidad de cada paciente antes de su
aumento de los dos tipos de umbrales para el ácido y el amar- enfermedad y compararlos con los mismos parámetros
go, hasta respectivamente 14 y 20 veces la norma. La hormo- registrados en condición patológica, siendo cada paciente su
na paratiroidea regula la concentración de Ca++ sérico. Los propio control, para eliminar el factor de variancia interindi-
receptores de la hormona se acoplan a una enzima adenilato- vidual y observar probables pero leves déficits gustativos en
ciclasa por una proteína Gs que se asocia a un guaninanucleó- algunos casos.
tido. Esta proteína Gs es deficitaria en la forma 1a del pseu- Cualquiera que sea su sensibilidad objetiva, estos pacientes
dohipoparatiroidismo, distinta en esto a la forma 1b [82]. En las presentan aversiones gustativas en el 12 al 55 % de los casos
dos formas, la calcemia es baja. Según los resultados de y compulsiones alimentarias en el 75 % [31]. Esta última
Weinstock et al [139], que han mostrado una alteración de la observación es sorprendente en algunos pacientes, princi-
sensibilidad olfativa únicamente en los pacientes de tipo 1a, palmente los cancerosos con metástasis, para los que se des-
los pacientes de Henkin, deficientes olfativos, eran también criben habitualmente aversiones gustativas.
del tipo 1a. Las proteínas G están ampliamente implicadas en
Garrett-Laster [50], que había hallado un déficit gustativo para
la etapa de transducción de los compuestos dulces. Se tendría
el NaCl, urea, sacarosa y HCl, observó una mejoría de la sen-
entonces una explicación de la correlación entre pseudohipo-
sibilidad gracias a un tratamiento con vitamina A. Pero
paratiroidismo 1a y reducción de la sensibilidad gustativa.
Pero la hipótesis sólo es válida para los compuestos orgáni- Weismann et al [140] observaron también una tendencia a la
cos, pues el Na+ pasa por diversos canales de sodio no espe- mejoría de la sensibilidad gustativa con un tratamiento
cíficos, mientras que H+ se limita a cerrar los canales potási- mixto de vitamina A y cinc en los sujetos de control.
cos [5]. La proteína Gs no es la única explicación de las altera- Sturniolo et al [131] observaron en un estudio con 60 pacientes,
ciones del gusto observadas. que la elevación de los umbrales en los pacientes cirróticos
se debe a la enfermedad en sí y no a una deficiencia en cinc.
En conclusión, la vitamina A implicada en la síntesis del reti-
■ Corticosuprarrenales nal y la visión tendría tal vez también una acción sobre la
Los umbrales gustativos están muy alterados en los insufi- gustación. Las hipótesis actuales sobre los receptores perifé-
cientes corticosuprarrenales (enfermedad de Addison) para ricos consideran que las proteínas receptoras y transducto-
el NaCl, el KCl, el Na2CO3, la sacarosa, la urea y el HCl [65]. ras de los sistemas visual y gustativo podrían ser muy pró-
Los umbrales electrogustométricos son muy bajos [72]. La ximas constitutiva y funcionalmente [115].
prednisolona aumenta los umbrales a nivel normal. Por otro
lado, 4 pacientes que padecían hipercorticismo verdadero (la ALTERACIONES RENALES
enfermedad de Cushing, que es bastante rara) tenían umbra-
les de detección y de reconocimiento 10 veces superiores a la En las enfermedades urémicas, se tiende a limitar las proteí-
norma [62]. El tratamiento fue eficaz en la sensibilidad gusta- nas para limitar la uremia: en consecuencia, se encuentran a
tiva en todos los casos. Schaupp y Seilz [115] no encontraron menudo tasas de cinc muy bajas. Correlativamente, algunos
una modificación del umbral gustativo en 24 casos de autores observaron umbrales elevados para el ácido y la
Cushing, pero confirmaron un aumento de los umbrales en sacarosa [21, 128], otros estudios en doble ciego [88, 89], umbrales
24 casos de hipopituitarismo. En el animal, los umbrales de elevados para todos los sabores estudiados. Burge [21] obser-
preferencia no muestran cambios en los modelos suprarre- vó que los umbrales de reconocimiento están inversamente
nalectomizados u otros, pero Contreras y Frank [27] han obser- correlacionados con la depuración de la creatinina y, por lo
vado, con registros de neuronas aisladas en la cuerda del tanto, con la gravedad de la enfermedad.
tímpano, un leve descenso de la sensibilidad supraliminal al En cambio, Ciechanover et al [25] no encontraron diferencias
NaCl únicamente (los umbrales son normales) en los anima- en los umbrales de reconocimiento de los pacientes urémicos

8
Otorrinolaringología Exploración funcional y alteraciones del gusto E – 20-490-D-10

y de los sujetos de control. Este autor observó que los umbra- enfermedad, sea que los diabéticos poseen una sensibilidad
les de reconocimiento evolucionan con la edad y que hay más grande para la fructosa que para la sacarosa que los
que ser muy meticuloso en la selección de grupos de edad sujetos normales (o una sensibilidad más baja para la saca-
equivalente entre los pacientes y los grupos de control. rosa que para la fructosa). Settle [125, 126] ha hallado una hipo-
Los estudios precedentes parecen confirmarse con la obser- sensibilidad a la glucosa en familiares sanos de sujetos dia-
vación del efecto de los transplantes [88] y de la diálisis [127]. Los béticos. Estudios de relación estructura/actividad han per-
pacientes transplantados muestran una disminución de los mitido pensar que la sacarosa sería percibida por su parte de
umbrales entre 12 y 18 meses después del transplante, lo que glucosa y no por su parte de fructosa. En este caso, podría
pudiera ser sólo un efecto del aprendizaje de la evaluación considerarse que existe una característica genética de los
del umbral, pero la comparación con un grupo de sujetos de receptores de los diabéticos, menos sensibles a la glucosa.
control ha identificado umbrales idénticos entre los sujetos
normales y los pacientes urémicos transplantados única- Diabetes y burning mouth síndrome (BMS)
mente, y esto 18 meses después del transplante [88]; simultá-
neamente estos pacientes recuperan un valor normal de cinc Se piensa actualmente que la diabetes sería un factor etioló-
después de 12 meses aproximadamente. gico del BMS (cf infra) [51, 60]. La diabetes puede reducir el flujo
salival y la xerostomía puede ser un factor del BMS, facili-
Por otro lado, un estudio en doble ciego con crossover de la
tando por ejemplo la multiplicación de Candida, factor etio-
suplementación en cinc durante la diálisis, mostró una mejo-
lógico reconocido del BMS. En este caso, algunos efectos de
ría de la conducción nerviosa y de la sensibilidad gustativa
la diabetes sobre el gusto resultarían de un BMS consecutivo
en el transcurso del tratamiento en 12 semanas [129].
a la diabetes. Lamey et al [75] analizan todas las perturbacio-
Estos estudios de umbrales de reconocimiento sugieren una nes bucales que guardan relación con la diabetes.
relación entre la enfermedad urémica, la tasa de cinc, la neu-
ropatía y la gustación. En este caso, si la causa de la altera-
ción gustativa supuesta fuera de origen nervioso, deberían AFECCIONES DE LA ZONA ORAL
encontrarse alteraciones en otros sistemas sensoriales, tam-
bién de origen neuropático. ■ Xerostomía
La xerostomía es un síntoma subjetivo de sequedad bucal
DIABETES
frecuentemente asociado a una reducción grave de la pro-
ducción salival, que a su vez acompaña a menudo a las
Pirart ha observado numerosas anomalías que afectan a las enfermedades auto-inmunes, a la diabetes, a la hipertensión
funciones periféricas y autónomas en 4 400 pacientes diabé- arterial, a las terapias medicamentosas o a la irradiación
ticos [112]. Algunos estudios refieren una elevación de los terapéutica. Estudios experimentales han mostrado una pér-
umbrales de reconocimiento en los pacientes diabéticos con dida de la sensibilidad gustativa con la supresión de la fun-
respecto a los grupos de control para la sacarosa, el NaCl, la ción salival [102]. El síndrome de Sjögren asocia xerostomía y
urea y el sulfato de quinina [59, 104]. En el estudio de Hardy [59] queratoconjuntivitis seca. Weiffenbach [138] 1995, no encontró
se han medido los umbrales de detección y de reconoci- un déficit gustativo en todos los estudios, y piensa que la
miento en 100 jóvenes diabéticos y 100 jóvenes sanos, así sensibilidad está alterada solamente para las concentracio-
como en 22 adultos diabéticos y 41 adultos sanos. La contro- nes bajas, pero que es normal para las concentraciones
versia sobre la mayor perturbación en los insulinodependien- supraliminales.
tes o los no-insulinodependientes no ha sido resuelta. Pero Las causas de la reducción de secreción salival son múltiples;
todos estos estudios parecen implicar la neuropatía de una se deberá indagar si se debe a una patología de las cuerdas
diabetes avanzada, complicada y mal equilibrada [1, 79, 80]. del tímpano (con función secretomotora sobre las glándulas
Argasinska et al [4] y Le Floch et al sólo encontraron una ele- salivales) o a una acción más general que afecta igualmente
vación de los umbrales gustativos, obtenidos por electrogus- a las glándulas de Von Ebner, glándulas salivales incluidas
tometría, en los diabéticos con neuropatía. Sin embargo, en las papilas foliáceas y caliciformes e inervadas por el IX
Lassila et al en 1988 [76] no encontraron diferencias, en las per- par. En efecto, si sólo las cuerdas del tímpano están afecta-
sonas mayores de 65 a 87 años, entre los diabéticos y los gru- das, se podría muy bien conservar una sensibilidad gustati-
pos de control. A esta edad, ¿el déficit debido a la edad igua- va normal en el territorio del glosofaríngeo.
la el déficit debido a la patología?
Dejean et al [32] han medido los umbrales de sensibilidad a la
■ Burning mouth síndrome
sacarosa en el transcurso de una hiperglucemia provocada
en una paciente. La sensibilidad a la sacarosa disminuyó Este síndrome (estomatodinia) ha sido recientemente recono-
después del pico de hiperglucemia, el mínimo a los 4 min, y cido en Estados Unidos y Grushka [58] parece ser su autor pri-
después aumentó hasta su valor de origen. El efecto pudiera vilegiado. Se trata de un dolor urente en la cavidad bucal que
provenir de una adaptación a la glucosa sanguínea por vía afecta la punta de la lengua, el paladar óseo, la parte interna
sistémica o excretada en la saliva, hipótesis estudiada nue- del labio inferior o cualquier otra zona. No existen signos par-
vamente por Bhatia en 1991 [11]. ticulares y cualquier lesión visible de la mucosa bucal elimina
Fontvieille et al [45] han buscado índices eventuales de otro el diagnóstico de BMS. Desde 1900 y hasta un pasado recien-
origen que la neuropatía para la modificación del gusto en te, el BMS era considerado como de origen psicógeno; hasta
los diabéticos. Los autores han hallado una relación de las 1982, no se disponía de ningún signo clínico. No obstante, las
sensibilidades a la fructosa y a la sacarosa significativamen- alteraciones del gusto y de la sensibilidad somestésica han
te diferentes entre los dos grupos, pero muy pequeña (3 %). sido objetivamente demostradas después.
Esta experimentación ha servido sobre todo para mostrar Los pacientes se quejan de una perturbación del gusto y de la
que la amplitud de las diferencias interindividuales, en cada presencia de un gusto persistente amargo o metálico. La
grupo, enmascara fácilmente las diferencias intergrupales. experimentación manifiesta una disminución significativa de
De todas maneras, la pequeña diferencia objetivada por el 2 °C en la resistencia dolorosa al calor (n = 70 pacientes y 43
estudio de Fontvieille no puede relacionarse con ninguna controles de la misma edad), lo que se parece a un síntoma
neuropatía cuyo efecto sería absolutamente similar sobre la postraumático de una lesión nerviosa. Los umbrales de
sensibilidad a la fructosa y a la sacarosa. Sea que los dos gru- detección químicos y las respuestas supraliminales han sido
pos de sujetos (n = 29; n = 33) tenían, por azar, una sensibili- estudiados en 47 pacientes y 27 controles. Sólo los umbrales
dad diferente para estos compuestos, no relacionada con la para la sacarosa, en las cuatro moléculas estudiadas, son sig-

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nificativamente más elevados en los pacientes que padecen ■ Fibrosis oral submucosa
BMS [58]. Un conjunto de factores etiológicos ha sido propues-
En 50 casos de esta patología, se ha hallado anquiloglosia en
to, pero ninguno ha sido reconocido como la única causa sis-
el 25 % de los pacientes y aumento de los umbrales electro-
temática. El origen multicausal del síndrome es evidente. Las
gustométricos en el 50 % de los mismos [24].
vitaminas B1, B2, B6 son deficientes en el 40 % los pacientes
BMS estudiados, frente al 7,5 % de los controles. El trata-
miento vitamínico ha sido eficaz en un estudio en el 85 % de ■ Transplantes de médula ósea
los pacientes (n = 70), pero en otros estudios no se han encon- Marinone et al [91] describen una hipogeusia altamente signifi-
trado resultados tan altos. El hierro sérico ha sido estudiado, cativa para la sal y el ácido en 15 pacientes que han sufrido un
así como la sensibilidad al mercurio [9]. Han sido excluidas, alotransplante de médula ósea, comparados con 8 pacientes
hipótesis de alergia a las resinas acrílicas de las prótesis, la con trasplantes autólogos. El estudio de Mattson et al [95] con-
irritación mecánica y el roce que provoca isquemia es cierta- firma estos resultados. Se plantea aquí la cuestión de la rela-
mente un factor etiológico, pero no único. En el caso de la dia- ción entre la sensibilidad de las células sensoriales y las enfer-
betes, la prevalencia del síntoma es baja. Una inflamación del medades autoinmunes sistémicas.
tejido linfoide a nivel de las papilas foliáceas puede estar aso-
ciada al BMS. Sólo la xerostomía, a menudo de origen medi-
camentoso y en los sujetos ancianos, parece ser un factor etio- ■ Prótesis dentarias
lógico importante. En conclusión, parecería tratarse de un Los portadores de prótesis se quejan habitualmente de una
síndrome objetivo con disfunción gustativa y alteración de la disminución del gusto, pero se desconoce la razón de esta
sensibilidad somestésica. queja pues la medida de la sensibilidad de la lengua de estas
personas es normal. Sería necesario explorar el efecto de la
DIVERSOS prótesis sobre la accesibilidad del estímulo gustativo a las
zonas extralinguales portadoras de primordios del gusto
■ Hormonas sexuales y embarazo eventualmente funcionales; el 40 % de los sujetos adultos
Contrariamente al caso bien documentado de la variación de conserva la sensibilidad gustativa a nivel del paladar.
la sensibilidad olfativa en el transcurso del ciclo menstrual, se
tienen pocos datos sobre las eventuales modificaciones del ■ Gusto galvánico
gusto según el estado hormonal [118]. Se han señalado casos de
Resulta de la estimulación iontoforética por hidrólisis de la
elevación del umbral electrogustométrico en el final del emba-
saliva engendrada por una diferencia de potencial, ocasio-
razo [23], que vuelven a ser normales después del parto.
nada a su vez por la presencia de dos metales diferentes en
Así como Zalewski [143] ha demostrado el papel trófico de la la boca (cf Electrogustometría). En el caso de coronas y amal-
testosterona sobre las terminaciones gustativas en la rata, se gamas, la corriente es permanente y conduce a la destruc-
ha observado en el hombre un aumento de la sensibilidad ción histológica cerca de las prótesis metálicas.
gustativa para los cuatro sabores en los casos de tumores
suprarrenales virilizantes.
■ Tabaco
■ Envejecimiento El efecto de la utilización del tabaco sobre la sensibilidad
gustativa da lugar a resultados contradictorios en la literatu-
La sensibilidad gustativa disminuye con la edad sistemática ra. Le Mouel et al [81] observaron un aumento de los umbra-
y significativamente [120, 137]. les electrogustométricos en los fumadores, mientras que
Perkins et al [110] encontraron una diferencia de apreciación
■ Avitaminosis hedónica del estímulo dulce, pero no diferencia de sensibili-
En la pelagra (déficit en vitamina B3) se ha observado hipo- dad. Esta diferencia, si existe, es probablemente menor que
geusia, reversible con niacina [56]; Rollin [114] menciona los la diferencia interindividual. Tendría que seguirse a los mis-
déficits en vitamina B2 y vitamina A como responsables de mos sujetos fumadores y luego no fumadores durante 10
hipogeusia. años para que cada uno sea su propio control.

■ Alcohol
■ Cinc
Henkin et al han suministrado pruebas de la carencia en cinc Las perturbaciones de los umbrales electrogustométricos
como causa de hipogeusia; sin embargo, numerosas publica- aparecen lentamente; el umbral es más elevado si el etilismo
ciones han desmentido esta relación entre déficit en cinc e crónico data de más de 10 años [78, 81]; Weismann encontró una
hipogeusia [25, 131, 136]. Más tarde, Matsunaga et al [94] encontra- mejoría después de tratamiento con sulfato de cinc [140];
ron una relación entre ageusia y la actividad de la superóxi- Garret-Laster [50] encontró una mejoría con la vitamina A.
do-dismutasa (enzima que utiliza el cinc como cofactor). Las glositis infecciosas, las micosis de la cavidad bucal, el
Otros autores han estudiado la hipótesis de la eficacia de un liquen plano, los tumores linguales, los traumatismos y las
tratamiento con cinc [142]. quemaduras térmicas provocan hipogeusias transitorias y
disociadas. Se observan eventualmente ageusias en los casos
de infecciones virales [49], lepra y espondiloartritis anquilo-
■ Amiloidosis sante. Una función gustativa alterada se encuentra en los
Se ha observado una perturbación del gusto y macroglosia enfermos de SIDA [55]. Por último, una ausencia congénita de
asociadas a la amiloidosis [29]. Marinone et al [91] encontraron percepción en una zona localizada de la lengua es muy fre-
una perturbación del gusto en 16 casos sobre 20 de amiloi- cuente y pasa desapercibida. Otras revisiones de la literatu-
dosis sin complicaciones orales. Los autores justifican la ra sobre las alteraciones gustativas pueden aportar comple-
hiposensibilidad por una neuropatía. mentos detallados [30, 111, 121].

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Faurion A. Exploration fonctionnelle et troubles du goût. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-490-D-10, 1996, 10 p.

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