3/6/2020 Simulador Proedumed

Tema:  PATOLOGÍA ABDOMINAL RESOLUCIÓN

Área:  CIRUGÍA
QUIRÚRGICA DE URGENCIA
Especialidad:  CIRUGÍA ABDOMINAL Subtema:  HERNIA VENTRAL

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HERNIA VENTRAL EN EL ADULTO

Hernia ventral es la protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto en la pared antero-lateral del
abdomen, que puede ser detectado en forma clínica o por estudios de imagen, excluyendo a la región inguinal.

La diastasis de rectos es una entidad con la que frecuentemente se le confunde, generada por la separación de los rectos
anteriores del abdomen sin que exista un anillo herniario.

Las hernias ventrales posincisionales se pueden presentar en 11% a 23% de las laparotomías. La posibilidad de recidiva
posterior a su reparación puede alcanzar cifras tan altas con 54% sin el uso de material protésico y hasta 32% cuando se
usan mallas.

En 2011, según el reporte del SINAIS, es nuestro país aproximadamente se realizan 9700 plastias de pared por hernia
incisional de 98,523 egresos hospitalarios por realización de alguna reparación de hernias de pared abdominal, lo que
corresponde a 2.7% del total de estos egresos.

CLASIFICACIÓN

Mediales (M)

Hernias localizadas entre el borde lateral del músculo recto anterior del abdomen, el xifoides y el pubis.

Se subdivide en:

M1. Subxifoideas (a menos de 3cm por debajo del xifoides)

M2. Epigástricas (dentro de una zona que va 3cm por debajo del xifoides y a 3cm por arriba del ombligo)

M3. Umbilicales (dentro de una zona que va 3cm por arriba y 3cm por debajo del ombligo)

M4. Infraumbilicales (dentro de una zona que va 3cm por debajo del ombligo y 3 cm por arriba del pubis)

M5. Suprapúbicas (a menos de 3cm por arriba del pubis)

Laterales (L)

Localizadas entre el borde costal, ligamento inguinal, el borde lateral del recto anterior del abdomen y la región lumbar
(línea axilar posterior).

Se subdivide en:

L 1. Subcostal (dentro de una zona limitada por el borde costal y una línea horizontal que pasa a 3cm por arriba del
ombligo)

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L 2. Flanco (dentro de una zona limitada por dos líneas horizontales que pasan 3cm por arriba y por debajo del ombligo)

L 3. Ilíaca (dentro de una zona limitada por el ligamento inguinal y una línea horizontal a 3cm por debajo del ombligo)

L 4. Lumbar (en una zona limitada entre la línea axilar anterior y posterior)

Tamaño (W)

Se debe establecer el largo (céfalo-caudal) y el ancho (latero-lateral) del anillo herniario. En el caso de múltiples defectos
se tomará como margen al borde lateral del defecto más alejado de la línea media. En el sentido céfalo-caudal, el borde
distal del defecto más alejado del ombligo.

El diámetro obtenido ofrece cuatro posibilidades:

W 1. < 4cm

W 2. 4 a 10cm

W 3. >10cm

Recidivante (R)

Solo se registra:

Sí

No

FACTORES DE RIESGO

Reparaciones quirúrgicas previas, obesidad, tabaquismo, aneurisma aórtico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
sexo masculino, tipo de actividad laboral y física, estreñimiento crónico, malnutrición, uso de corticosteroides, insuficiencia
renal, prostatismo, neoplasias, infección de herida quirúrgica, técnica de sutura, tipo de sutura empleada. Aumento en la
presión intraabdominal y trastornos del tejido conectivo.

DETECCIÓN

Se detecta por el médico de primer contacto, por la sospecha clínica o como hallazgo por imagen o examen médico
Se detecta por el médico especialista (cirujano) en consulta por referencia, por hallazgo clínico o por imagen

Interrogatorio

El cuadro clínico más frecuente presenta: dolor en el sitio de la hernia, estreñimiento, distensión abdominal,
deformidad de la pared, datos específicos de los órganos involucrados dentro de la hernia. Como urgencia puede
presentar oclusión intestinal en cualquiera de sus fases
Poner mayor énfasis clínico en pacientes con cirugías abdominales previas, datos de dolor abdominal recurrente o
deformidad en la pared antero-lateral del abdomen

Exploración Física

Exploración física dirigida a la detección de defectos en la pared abdominal y aumento de volumen o deformidades
Realizar la exploración física completa de la pared antero-lateral del abdomen, en forma estática y dinámica con el
paciente de pie y en decúbito; con especial atención a las zonas de abordajes quirúrgicos previos

Gabinete

El ultrasonido tiene el beneficio de ser un estudio dinámico, pero es operador dependiente, puede llegar a tener una
sensibilidad de 70% y una especificidad hasta de 100%
La tomografía axial computada es útil en casos de duda diagnóstica de hernia ventral, se realiza con maniobra de
Valsalva, medio de contraste oral y cortes de 10mm. Tiene un valor predictivo positivo de 94%
La resonancia magnética dinámica es una herramienta que se utiliza con mayor frecuencia para la evaluación de las
estructuras de la pared antero-lateral del abdomen, con resultados similares a los obtenidos por la tomografía
La herniografía con medio de contraste hidrosoluble intraperitoneal es útil en los casos de sospecha y que la hernia
ventral no sea detectable clínicamente; así como los estudios baritados, como el tránsito intestinal y colon por
enema. Estos exámenes se utilizan en caso de no contar con estudios no invasivos

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MANEJO PREVENTIVO

Corrección o control de los factores de riesgo: obesidad, tabaquismo, infecciones, insuficiencias órgano-sistémicas,
metabólicas, hematológicas, valoración de función respiratoria-cardíaca en hernias con pérdida de domicilio
Estudios de laboratorio o gabinete solicitados en forma particular a cada caso
En mayores de 45 años de edad, electrocardiograma, telerradiografía de tórax y valoración cardiovascular
preoperatoria
El uso profiláctico de antibióticos se selecciona con base en el tipo de herida quirúrgica. En todos los pacientes se
debe llevar a cabo prevención tromboembólica

Cirugía abierta

El tratamiento puede incluir:

El cierre de los tejidos propios del paciente, con cierre primario del anillo herniario o con la técnica de separación de
componentes, utilizando suturas de material sintético no absorbible
La colocación de material protésico de polipropileno, poliéster, parcialmente absorbible, recubierta, biológica,
biosintética, de lato, mediano, bajo y muy bajo peso, según lo requiera cada caso en particular
La recidiva y la infección de herida son mayores con el uso de técnica con tensión o en la colocación de malla supra-
aponeurótica
Con el uso de malla retro-aponeurótica la recidiva es menor
Se recomienda el uso de mallas de tamaño necesario para cada caso, así como la composición, cuando se requiere
de una malla para quedar en contacto con las vísceras; las composiciones pueden variar con las siguientes
características:

- Malla compuesta, del lado anterior de una capa de monofilamento de polipropileno anudado estéril suturada
con monofilamento de PTFE a la cara posterior de una capa de politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) con la
circunferencia cubierta de ePTFE en presentación elíptica

- Malla plana de dos lados: del lado parietal polipropileno y del otro una recubierta de película hidrófila continua
reabsorbible a 90 días, de adhesión-prevención, película elaborada de colágeno, polietilenglicol y glicerol

- Malla multicapa macroporosa separadora de tejidos, compuesta de polipropileno de baja densidad entre dos
láminas de polidioxanona, con una capa de celulosa oxidada regenerada

- Malla de poliéster tridimensional de dos lados: del lado parietal, poliéster, y del otro lado con recubrimiento
hidrófilo reabsorbible, de adhesión-prevención, película elaborada de colágeno, polietilenglicol y glicerol

- Malla parcial absorbible para reparación de hernia ventral de polipropileno (PP) y ácido poliglicólico (PG)
tejida conjuntivamente formando una malla de dos superficies: una de PP y otra de PGA. La superficie de PGA de
la malla está recubierta por una capa de biopolímero (recubrimiento biorreabsorbible de hialuronato de sodio (HA)
modificado químicamente), corboximetilcelulosa (CMC) y polietilenglicol con base de hidrogel (PEG)

- Malla de polipropileno macroporoso laminado entre dos películas de poliglecaprone-25, unida por una
película de polidioxanona sin teñir y un marcador teñido para orientar su colocación

- Malla estéril de monofilamento de polipropileno para el refuerzo de tejidos, con un revestimiento reabsorbible
de =3FA (Omega 3) derivado de aceite biológico, compuesto de ácidos grasos, altamente purificados, que forman
una capa de tejido separadora sobre superficie de las vísceras, para reparación de hernia ventral

Cirugía laparoscópica

La reparación por vía laparoscópica de hernias ventrales es segura, presenta un índice similar de complicaciones al
abordaje abierto, menor estancia hospitalaria y con igual o menor dolor posoperatorio. El índice de recurrencia es
igual al del abordaje abierto
Permite identificar otros defectos en la pared abdominal, no detectables a la exploración física, así como la
evaluación simultánea de los órganos intraabdominales
En el paciente con índice de masa corporal >30, la cirugía por vía laparoscópica puede ser de elección incluso en
defectos complejos
En los casos donde sea necesario colocar la malla sobre el peritoneo se recomiendan las siguientes características:

- Malla plana ligera de polipropileno, monofilamento de poro hexagonal de 1.5mm, peso de 38 g/m2

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- Malla monofilamento macroporosa de baja densidad, compuesta en 50% de polipropileno y 50%

poliglecaprona, con peso de 28g/m2

CRITERIOS DE REFERENCIA

El manejo definitivo es quirúrgico, a ser realizado en segundo nivel de atención una vez establecido el diagnóstico y
compensados los factores de riesgo, que puedan controlarse en primer nivel. En caso de ser necesario, la compensación
específica debe ser realizada en nivel hospitalario. La evaluación debe discernir entre el envío urgente o electivo.

Electivo

Hernias sintomáticas (dolor, deformidad, crecimiento)

Prevención de complicaciones (encarcelamiento, oclusión, pérdida de domicilio)
Duda diagnóstica

Semiurgentes

Infección crónica de malla

Erosión cutánea de malla
Fístula enterocutánea

Urgentes

Estrangulación y gangrena intestinal

Sepsis
Oclusión intestinal

1. Diagnóstico y tratamiento de la hernia ventral en el adulto. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. MÉXICO:
SECRETARÍA DE SALUD, 27/Marzo/2014. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-211-09/RR.pdf

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:

2. Diagnóstico y tratamiento de la hernia ventral en el adulto. Evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD, 27/Marzo/2014. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-211-09/ER.pdf

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GLOSARIO

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