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Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-653267112 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ene 05 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL


Nombre: LUCIA HERLINE VELEZ MACIAS Identificación CC 42676214 Teléfono: 2745276
IPS Afiliado: (1709) IPS SURA MONTERREY Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (282008) CITRATO DE CALCIO/VITAMINA D3 - 1500/800 MG/UI TABLETA RECUBIERTA EQUIVALENTE A 315 MG DE CALCIO
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: dic 31 de 2021
Prescribe: JUAN CAMILLO BOTERO ECHEVERRY - CC 71755330 - RM: 5-2131-99 Fin jul 09 de 2022
Recomendación: Próxima feb 04 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 379102
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:


Imprime: INTERNET Fecha Impresión: ene 05 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 48 # 10 - 45 LCAL 1095 CCIAL
O
Datos de 6043125951 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/02/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660653267112000(92)001000000042676214(93)
Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Fórmula 66666-653267112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ene 05 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUCIA HERLINE VELEZ MACIAS Identificación CC 42676214 Teléfono: 2745276
IPS Afiliado: (1709) IPS SURA MONTERREY Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (282008) CITRATO DE CALCIO/VITAMINA D3 - 1500/800 MG/UI TABLETA RECUBIERTA EQUIVALENTE A 315 MG DE CALCIO
Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: dic 31 de 2021
Prescribe: JUAN CAMILLO BOTERO ECHEVERRY - CC 71755330 - RM: 5-2131-99 Fin jul 09 de 2022
Recomendación: Próxima feb 04 de 2022

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 379102
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010 Firma:


NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: ene 05 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 48 # 10 - 45 LCAL 1095 CCIAL F
Datos de 6043125951 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/02/03. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660653267112000(92)001000000042676214(93)

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