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    Este documento es una declaración jurada de productores agrícolas que contiene información sobre el productor, la ubicación y características de la propiedad, los cultivos plantados, y la firma del propietario para certificar la precisión de la declaración.

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    PONER LOGO DEL MUNICIPIO

    Código del Lugar de Producción

    Sistema Integrado de Información de Moscas de la Fruta y Proyectos Fitosanitarios


    Declaración Jurada de Productores
    Siendo las _____ am( ) pm( ) del ____, de _______________ de ______, en pleno uso de mis facultades declaro bajo
    juramento lo siguiente:
    Dirección SENASA -
    Del productor y/o conductor: Nº Registro:
    Personal natural Persona jurídica
    Apellidos(*): Doc.Identidad (*):
    Nombres(*): RUC:
    Razón Social(**): Teléfono:
    Domicilio: Celular:
    E-mail 1: E-mail 2:
    Asesor Técnico: E-mail:
    Condición frente al predio: Propietario Arrendatario Posesionario Usufructuario/Precario
    Pertenece a alguna Asociación: No Si ¿Qué asociación? ______________________________
    (*) De la Persona Natural o el Representante Legal si es Persona Jurídica. (**) Solo si se trata de Persona Jurídica.

    Del lugar de producción: Nº Registro:


    Nombre: Zona Urbana Zona Rural Área Total: ha
    Trampa de referencia*: - - - - Jt - - - - Mp (Ml) - - - -
    Código de Cuadrante de Información: Unidad Carastral (PETT) / COFOPRI Nº:
    Ubicación política COD Ámbito de trabajo COD
    Departamento: Zona de Producción:
    Provincia: Sector:
    Distrito: Subsector:
    Cultivos Instalados Tipo de Área Destino de Número Fecha de Modalidad de Fecha de
    Especie Cod. Cultivar Cod. Explot. (1) (ha) (2) Produc.(3) Plantas (4) Instalación (5) Producción (6) Baja (7)
    papa yungay c 0.5 local 30000 1 convencional / /
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    Posicionamiento Global del Predio (8)
    Sistema de Coordenadas: UTM Datum: WGS - 84
    Zona geográfica: (17, 18 ó 19) Norte • m
    Altitud: Nivel Medio del Mar • m Este • m

    * En los casos de lugares de producción (predios) de exportación, consignar uno o más códigos de trampas de referencia solo si no se cuenta con trampas oficiales instaladas (Jt, Mp, Ml, etc).

    (1) Puede ser: C = Comercial, H = Huerto o A = Aislado.


    (2) Consignar solo si el tipo de explotación es C (comercial).
    (3) Puede ser: Local, Nacional o Internacional.
    (4) Cosignar el Nº de plantas por hectárea si el Tipo de Explotación es C (comercial), pero si es H (huerto) o A (aislada) colocar el Nº de plantas existentes en el predio.
    (5) Considerar solo quincenas de mes, Ejm. Ene 1º, Mar 15º, Ago 15º, Nov 1º, etc.
    (6) Puede ser: C = Convencional, O = Orgánico.
    (7) Consignar la fecha en que se eliminó la plantación (solo cuando se actualiza una DJ) considerardo solo quincenas de mes, Ejm. Ene 1º, Mar 15º, Ago 15º, Nov 1º, etc.
    (8) Realizar el Registro de Posicionamiento Global del Predio con ayuda de GPS, tomando como referencia la puerta PRINCIPAL de acceso al predio a una distancia de 30 a 50 m. hacia el interior
    del mismo.

    Para dar fe de lo declarado firmo de puño y letra en presencia del representante del Servicio Nacional de Sanidad Agraria
    SENASA.
    Responsable/ propietario del predio:
    _____________, ______ de ________________ de ______Nombres:
    (Lugar) (Fecha) Apellidos:
    DNI:
    Firma:

    Llenado por: Visado por: Técnico SIIMF:


    Nombres: Nombres: Nombres: Fecha
    Apellidos: Apellidos: Apellidos:
    DNI: DNI: DNI:
    Firma: Firma: Firma:

    Servicio Nacional de Sanidad Agraria - Subdirección de Moscas de la Fruta y Proyectos Fitosanitarios Formato: REG-SMFPF-07
    PONER LOGO DEL
    MUNICIPIO

    ENCUESTA PARA DETERMINAR LA LINEA BASE SOBRE LA SITUACIÓN FITOSANITARIA


    DE LA PRODUCCIÓN AGRÍCOLA EN MUNICIPIOS TIPO D

    Región Provincia Distrito


    Nombres y Apellidos del
    Productor
    DNI del productor

    Cultivo:
    1.1    ¿Cuáles son los cultivos más importantes?

    a)………………………………..…. b)…………………………….…………. c)……………………………

    1.2    ¿Por qué los considera cultivos más importantes? (Marque con una X)
    a) Buena productividad/Alto Rendimiento ( ) b) El producto es alimento indispensable ( )
    c) Buen precio de venta y tiene mercado ( ) d) Se adapta a las condiciones climáticas ( )
    e) No requiere mucha agua ( )
    1.3          En los últimos 10 años, ¿Cree usted que sus parcelas o
    (Marque con una X)
    chacras producen menos?
    a) Si ( ) b) No ( )
    ¿Porque?______________________________________________________________________________

    Problemática en parcelas o chacras y disponibilidad de insumos: (Marque con una X)

    1.4    En los últimos 12 meses, ¿utilizó abono o 1.5    En los últimos 12 meses, ¿utilizó semilla
    fertilizante? de calidad?
    a)   Si ( ) b) No ( ) a)   Si ( ) b) No ( )
    1.6    En los últimos 12 meses, ¿utilizó semilla 1.7    ¿Hay suficiente oferta de semilla de
    certificada? calidad?
    a)   Si ( ) b) No ( ) a)   Si ( ) b) No ( )
    1.8    ¿El suelo de su parcela/chacra es 1.9    ¿Existe desgaste del suelo de su
    pobre/infértil? parcela/chacra por lluvias intensas?
    a)   Si ( ) b) No ( ) a)   Si ( ) b) No ( )
    1.10 ¿Existe salinidad del suelo en su 1.11 ¿Existe acidez del suelo en su
    parcela/chacra? parcela/chacra?
    a)   Si ( ) b) No ( ) c) No sabe a)   Si ( ) b) No ( ) c) No sabe
    1.12 ¿Existe sequía/falta de agua en su 1.13        ¿En su parcela/chacra existe la
    parcela/chacra? presencia de plagas?
    a)   Si ( ) b) No ( ) a)   Si ( ) b) No ( )

    1.14        ¿Conoce las plagas que afectan a su cultivo?


    a)   Si ( ) b) No ( )

    1.15        Nombre las tres principales plagas que afectan a su cultivo más importante (según
    respuesta 1.1)
    Cultivo A : ________________ Cultivo B : ______________ Cultivo C : ________________
    PLAGA: PLAGA: PLAGA:
    A.1. _________________ B.1. _________________ C.1. _________________
    A.2. _________________ B.2. _________________ C.2. _________________
    A.3. _________________ B.3. _________________ C.3. _________________
    1.16        Mencione los órganos de la planta atacados por las plagas (según respuesta 1.1)
    A)_________________________ B)____________________ C)____________________
    __________________________ __________________________
    __________________________
    1.17 ¿En los últimos doce meses utilizó
    1.18 ¿Conoce el Manejo Integrado de Plagas?
    plaguicidas para controlar la plaga?

    a)   Si ( ) b) No ( ) a)   Si ( ) b) No ( )

    1.19  ¿Aplica el Manejo Integrado de Plagas?

    a)   Si ( ) b) No ( ) Porque? _________________________________________

    1.20  ¿Qué tipo de control aplica cuando realiza el manejo integrado de plagas?

    a) Control cultural (podas, preparación de


    b) Control físico (temperatura, fuego, etc.) ( )
    terreno, limpieza de campo, etc.) ( )

    c) Control mecánico ( ) d) Control genético (variedades resistentes) ( )

    e) Control biológico ( ) f)  Control etológico (Trampas) ( )

    h) Control legal (normas legales sobre control de


    g) Control químico (plaguicidas) ( )
    plagas) ( )

    1.22. ¿Ha recibido capacitación sobre manejo


    1.21. ¿Ha recibido capacitación sobre plagas?
    integrado de plagas?
    a)   Si ( ) b) No ( ) a)   Si ( ) b) No ( )
    1.23        ¿Qué institución o empresa le ha brindado la capacitación?

    Para dar fe a las respuestas de la presente encuesta, firmo de puño y letra:


    ENCUESTADO
    ________ __,____ de ___________ de ____ Nombres:
    (Lugar) (fecha) Apellidos:
    DNI:

    Firma:

    ENCUESTADOR V°B° DE LA MUNICIPALIDAD


    Nombres: Nombres:
    Apellidos: Apellidos:
    DNI: DNI:

    Firma: Firma:

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