ANEXO 4 - Ficha Psicológica

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PROGRAMA:

“DESARROLLO ESCOLAR”

FICHA PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES:

Nombre y Apellidos:

Edad: Género: Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento: Ocupación:

Grado: Sección: Nº entre hermanos:

Dirección: _______________________________________________________________

Personas con quien vive: ___________________________________________________

Correo Electrónico: Teléfono:

Religión: Referente:

Fecha: __________________________

Responsable:

II. DATOS FAMILIARES (Genograma u otros)

III. MOTIVO DE CONSULTA


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UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO | LIMA ATE


Carretera Central Km.8.2, Ate Vitarte
Telf. 2009030 Anexo: 8645
PROGRAMA:
“DESARROLLO ESCOLAR”

IV. OBSERVACIONES GENERALES

Físicas:
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Conductuales:
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V. APRECIACIÓN DEL PROBLEMA


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VI. MEDIOS EMPLEADOS: 1. Observación 2. Entrevista


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VII. DIAGNOSTICO INICIAL - PRESUNTIVO


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VIII. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO


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UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO | LIMA ATE


Carretera Central Km.8.2, Ate Vitarte
Telf. 2009030 Anexo: 8645
PROGRAMA:
“DESARROLLO ESCOLAR”

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UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO | LIMA ATE


Carretera Central Km.8.2, Ate Vitarte
Telf. 2009030 Anexo: 8645

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