Historia Clinica y Sus Caracteristicas

Definición: FRADIANA
La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las

prácticas de atención sanitarias de personas humanas y tiene diversas funciones que la
constituyen en una herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica
médica.
Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro burocrático, sino que
constituya una suerte de “patobiografía” del paciente, que permita el seguimiento de
la evolución de su salud a lo largo del tiempo.
La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud

en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención
primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo
de la semiología clínica.
Se ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento médico-legal

escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la narración de
todos los sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo
médico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado
desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte
Principios La confección de la historia clínica debe sujetarse a los principios de

integridad, unicidad, inviolabilidad y confidencialidad.
Principio de integridad. La historia clínica es un documento de elaboración progresiva

y de carácter complejo, integrado por los consentimientos informados, las hojas de
indicaciones médicas, las plantillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las
prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas o abandonadas,
registradas mediante asientos efectuados con un breve sumario del acto de
agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del
profesional actuante.
Principio de unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada

establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al paciente por medio
de una “clave uniforme”, la que deberá serle comunicada.
Principio de inviolabilidad. La historia clínica es inviolable, los establecimientos

asistenciales y los profesionales de la Salud, titulares de consultorios privados, tienen
a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de ella.
Principio de confidencialidad. Estrechamente vinculado con el principio de
inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a los centros y profesionales de
la Salud adoptar las medidas que pudieran resultar necesarias para evitar que
personas no autorizadas accedan al contenido de la historia clínica, al tiempo que
impone al personal autorizado el deber de no divulgarlo.
KERVIN.
Rol del establecimiento sanitario. El rol del establecimiento sanitario con relación a
la historia clínica es el de custodio y titular del soporte material y, eventualmente, del
sistema de base de datos en el que se confecciona. Debe adoptar las medidas
necesarias para asegurar su confidencialidad, unicidad, integridad y disponibilidad, así
como el acceso a la información en ella contenida por los legitimados a requerirla.
Dado que la historia clínica reúne información relevante sobre el paciente y su

custodia, hace a la responsabilidad del centro de Salud en el que fue elaborada, es de
buena práctica judicial que, en caso de ser necesario incorporarla como prueba en un
proceso iniciado o a iniciarse, el juez ordene que la medida se cumpla por medio de la
extracción de una copia –en soporte papel o digital, según la forma de confección–y no
del secuestro de los originales.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método

clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:
 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por

el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la
conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los
veterinarios)
 Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y
signos vitales.
 Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el
paciente;
 Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y
exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia
evolución natural de la enfermedad;
 Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para
fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad;
 Tratamiento instaurado.
Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan
a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
RONALD
MODELOS
Hay varios modelos de historia clínica:
 la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

 la orientada por problemas de salud,1 manejada sobre todo en atención primaria y
descrita por el doctor Lawrence L. Weed en 1968;2
 la protocolizada: con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas; se usa en unidades especializadas.
Soporte físico
Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
 Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual
o familiar.
 Electrónico: es la denominada historia clínica electrónica almacenada en
ordenadores mediante la utilización de programas informáticos.
CARACTERISTICAS
Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia

clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.

Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los
datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en
los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara
a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión.

Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a todos, a
los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.

Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz,
constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en
un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y
coetánea con la asistencia prestada al paciente.

Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del
paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden
todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que intervenga
en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de
forma legible, rúbrica y número de colegiado.

Historia Clinica y Sus Caracteristicas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica y Sus Caracteristicas

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica y Sus Caracteristicas

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Definición: FRADIANA

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las

La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud

Se ha definido a la historia clínica como el documento o instrumento médico-legal

Principios La confección de la historia clínica debe sujetarse a los principios de

Principio de integridad. La historia clínica es un documento de elaboración progresiva

Principio de unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro de cada

Principio de inviolabilidad. La historia clínica es inviolable, los establecimientos

Dado que la historia clínica reúne información relevante sobre el paciente y su

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método

 La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por

 la cronológica: la tradicionalmente usada en los hospitales;

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia

También podría gustarte