Consentimiento Informado PLASMAPEN

MÉDICO
Nombre del médico:
Dra. Sara Judith Romo Pérez
Nombre la compañía:
Dra. Sara Judith Romo Pérez
Correo Electrónico:
sararomoperez@gmail.com
Teléfono:
(667) 318 5608
Fecha: 08 de febrero del 2022

PACIENTE
Nombre del paciente:
Victor Manuel Arana Alarcón
Correo Electrónico
//
Teléfono:
(667) 361 6407

VISIÓN DE CONJUNTO
Confirmo que tengo más de 18 años y menos de 65 y me han informado de lo siguiente:

Este dispositivo no está diseñado para tratar ninguna enfermedad o condición

médica. Es sólo para la eliminación de lesiones benignas de la piel por

razones estéticas.

Al firmar este documento, usted confirma que ya ha buscado atención médica en

relación con la lesión (o lesiones) que desea eliminar y ha sido diagnosticado

como lesión cutánea benigna que puede ser eliminado por razones estéticas.
Cuando se eliminan lesiones benignas siempre hay un bajo riesgo de

cicatrización hipertrófica o atrófica, así como hipo o hiperpigmentación que pueden

desarrollarse después de la cicatrización. Estos riesgos pueden minimizarse pero

nunca eliminarse. Usted comprende que el practicante de belleza / el operador del

dispositivo no pueden dar ninguna garantía que después de la curación no se

desarrollarán ninguno de los riegos anteriores. Tenga en cuenta que en ciertas

lesiones de piel benignas pueden reaparecer nuevamente a pesar del método

utilizado para eliminarlas. 

En el caso de los tratamientos de eliminación de tatuajes o maquillaje

permanente, no pueden garantizar una desaparición perfecta del tatuaje en una

sola sesión.

Aunque la probabilidad de cicatrización, hiperpigmentación o hipopigmentación es

muy baja, siempre existe la probabilidad a pesar del método utilizado para realizar

el tratamiento. La eliminación de tatuajes y el tratamiento de maquillaje

permanente implican formación de costras y la aparición de una nueva piel

durante el proceso de curación. Por lo tanto, el área tendrá una textura de piel

diferente después de que las costras se hayan caído. No se pueden garantizar

resultados perfectos después de la eliminación del tatuaje. Las infecciones o la

exposición temprana al sol durante el período de curación aumentan la

probabilidad de posibles reacciones adversas enumeradas anteriormente,

incluidas las cicatrices.

En caso de estiramiento de párpados con plasma, los tratamientos pueden

provocar algunas reacciones inmediatas, como enrojecimiento, hinchazón y dolor

o sensibilidad. El dolor por lo general dura hasta 24 horas después del tratamiento,

pero algunas veces es un poco más prolongado. La hinchazón puede durar hasta

cinco días. Si alguno de estos síntomas persiste durante más de seis días, o si se

desarrollan otros efectos secundarios, informe a su especialista de belleza y

consulte a su médico profesional. El enrojecimiento a largo plazo y la sensibilidad

leve pueden continuar por algunas semanas después del tratamiento.

Es imperativo que las instrucciones de post tratamiento se sigan según lo prescrito

para minimizar la probabilidad de reacciones adversas.

Existe un pequeño riesgo de cicatrices, hipopigmentación o hiperpigmentación que

pueden minimizarse pero nunca pueden evitarse por completo, sin embargo, estos

riesgos aumentan bastante si no se siguen estrictamente las instrucciones

posteriores al tratamiento.

El número de sesiones requeridas para lograr el resultado deseado estará

determinado por el tipo de tratamiento que solicite y el tamaño del área que se

está tratando.

El intervalo mínimo entre tratamientos en la misma área es de 6 semanas. Este

período de tiempo mínimo puede ampliarse a discreción de su especialista de

belleza, dependiendo de su tipo de piel y su reacción individual.

La probabilidad de hiperpigmentación es muy baja y se puede minimizar, pero

nunca se puede evitar por completo. La hipopigmentación es una reacción normal

en la renovación de piel y normalmente desaparece después de algunos meses.

Estos riesgos se minimizan siguiendo las recomendaciones de post tratamiento,

evitando la exposición al sol y aplicando bloqueador solar total durante el período

prescrito. En ciertas circunstancias, las manchas rojas o rosadas donde se realizó

el tratamiento pueden desarrollarse y ser visibles durante algunos meses. Esto

probablemente se deba al uso de productos cosméticos después del tratamiento.

Estas manchas eventualmente desaparecerán con el tiempo.

Evite la exposición extrema al sol, la luz ultravioleta, las temperaturas de

congelación y los saunas durante 2 semanas después del tratamiento. No use

productos autobronceadores durante al menos 3 meses después del último

tratamiento.

No se recomienda el uso en aquellos clientes con mayor susceptibilidad a la

formación de queloides.

SI USTED HA TENIDO EPISODIOS DE HERPES SIMPLEX, SE RECOMIENDA

REALIZAR UN TRATAMIENTO COMPLETO DE CURSO ANTIVIRAL ANTES DE

REALIZAR CUALQUIER TRATAMIENTO CON EL DISPOSITIVO. 

LOS TRATAMIENTOS CON EL DISPOSITIVO NO SE RECOMIENDAN SI TIENE

UN MARCAPASO o un implante de metal.

Se desconocen los efectos para el uso simultáneo con tratamientos basados en

peeling, botox, láser o ultrasonido y deben evitarse durante al menos dos meses

después del último tratamiento.

No hay datos disponibles (eficacia, tolerancia) sobre la aplicación:

a) En clientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes o que reciben

inmunoterapia

b) En un área que ya ha sido tratada con un producto de relleno (especialmente

materiales de relleno permanentes) a menos que sea seguro que el producto de

relleno ya no está presente.  

c) Un área tratada con láser o láseres cosméticos.

Mi médico me ha:

Proporcionado suficiente información sobre el tratamiento para tomar una decisión de este
consentimiento, entendiendo los riesgos

Hecho entender que si no quiero tomar estos riesgos, simplemente puedo abstenerme de cualquier
tratamiento con el dispositivo.

Dado la oportunidad de hacer todas las preguntas que pueda tener sobre los tratamientos,
respondiendo las inquietudes pertinentes

Proporcionado tiempo suficiente para considerar si deseo someterme al tratamiento estético.

He proporcionado información relevante del historial médico, el cual respondí a mi leal saber y
entender.

HISTORIAL MÉDICO
¿Está embarazada o amamantando? ¿Está enfermo? ¿Tiene menos de 18 años o más de 65?
Yes / No
¿Es susceptible a cicatrización hipertrófica o formación de queloides?
Yes / No
¿Tiene un marcapasos?
Yes / No
¿Sufre alguna alergia, en particular alergias o hipersensibilidad a antibióticos, esteroides,
látex?
Yes / No
¿Actualmente recibe algún tratamiento médico?
Yes / No
¿Actualmente está tomando antidepresivos, esteroides, aspirina o anticoagulantes (por
ejemplo, warfarina, heparina, marcumar)?
Yes / No
Tenga en cuenta que continuar con el tratamiento es bajo su propio riesgo

¿Alguna vez ha recibido tratamientos estéticos (por ejemplo, láser, rellenos dérmicos de
Botox, exfoliaciones, dermoabrasión, etc.)?
Yes / No
¿Alguna vez ha sufrido alguna enfermedad autoinmune o alguna enfermedad que afecte el
sistema inmunitario?
Yes / No
¿Le han diagnosticado diabetes y le se le dificulta sanar?
Yes / No
¿Tiene alguna infección de la piel o problemas inflamatorios (por ejemplo, herpes, incluso
si no está activo, acné, etc.)?
Yes / No
¿Sufre de epilepsia?
Yes / No
¿Sufre de un trastorno del ritmo cardíaco?
Yes / No
¿Alguna vez ha tenido herpes labial o herpes simple, incluso ahora si está inactivo?
Yes / No
 RECOMENDACIÓN DEL POST
TRATAMIENTO
   

Para minimizar el riesgo de infección o efectos no deseados, que incluyen

cicatrices, hiperpigmentación e hipoglucemia y otros efectos no deseados,
se deben seguir estas instrucciones.

1. Los tratamientos pueden provocar algunas reacciones inmediatas, como

enrojecimiento, sangrado leve e hinchazón. Si aparece una hemorragia leve
poco después del tratamiento, esto puede ser normal. Cualquier hinchazón
puede durar hasta 6 días. Si el enrojecimiento persiste, hay signos de
infecciones o si la parte está dolorida después de 10 días, consulte a su
médico profesional.

2. En cualquier momento si tiene alguna inquietud, consulte a su practicante

de belleza. Tenga en cuenta que, en algunos casos, los consejos de su
especialista en belleza no deben interpretarse como consejos médicos.
Para consejos profesionales, siempre consulte a un médico de confianza.

3. Es su responsabilidad mantener limpia el área tratada y minimizar los

riesgos de infección. Aplique el producto antiséptico apropiado dos veces al
día.

4. En el caso improbable de que surja una infección, la hinchazón o el

enrojecimiento no hayan desaparecido en 6 días, comuníquese con su
médico. Una infección persistente puede provocar cicatrices.

5. Evite la exposición directa al sol, la luz ultravioleta, las temperaturas de

congelación y las saunas durante diez días después del tratamiento. Una
vez que el área tratada se haya recuperado (las costras se hayan caído),
aplique protector solar total diariamente durante 3 meses después del
último tratamiento. Debe evitarse la exposición al sol durante este tiempo
después del tratamiento, incluso cuando se use protector solar,
especialmente en áreas tropicales o subtropicales donde los rayos
ultravioleta son muy fuertes. No tome el sol, no use productos de bronceado
o lámparas UV. De lo contrario, puede aumentar la probabilidad de
desarrollar hiperpigmentación.
 6. Evite el uso de coberturas en el área tratada.

7. No use ningún maquillaje para cubrirlo, ni ningún tipo de maquillaje normal

hasta que las costras se caigan solas y el área se haya recuperado por
completo. El uso de cualquier tipo de maquillaje mientras el área aún se
está recuperando puede aumentar los riesgos de formación de cicatrices e
hipopigmentación.

8. No use cremas de ningún tipo en el área tratada. Evite el uso de productos

antibióticos y cremas antibióticas para prevenir infecciones. Las cremas o
productos con antibióticos sólo deben usarse para curar cierto tipo de
infecciones y no como post tratamiento estándar.

9. No use ningún producto no recomendado expresamente por escrito por su

especialista de belleza.

10. Evite el ejercicio, el tabaquismo y el consumo de alcohol durante un día

después del tratamiento y los deportes extremos hasta que la parte tratada
se haya recuperado por completo.

11. Evite cualquier actividad que pueda aumentar los riesgos de infección.

12. No retire las costras que puedan seguir al tratamiento estético.

Preguntas hechas por el paciente:

Respuestas y explicaciones proporcionadas por el médico:

 ACUERDO
   

Tuve la oportunidad de hacer todas las preguntas

Entiendo todo lo anterior y soy el único responsable de la atención posterior después del
tratamiento estético.

He leído lo anterior y doy mi consentimiento para recibir el tratamiento a mi propia discreción.

FOTOGRAFÍAS
Autorizo la toma de fotografías y videos que se conservarán como un registro privado para la
clínica y el profesional.

ACEPTO EL USO DE MIS FOTOGRAFÍAS Y VÍDEOS DE FORMA GRATUITA PARA FINES DE

MARKETING (opcional)

FIRMAS
   

Para el Paciente

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Nombre completo y firma

        

Para el Médico

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Nombre completo y firma