La primera entrevista: cocrear un contexto para el cambio

Cocrear un clima terapéutico para el cambio

Hay cuatro importantes actividades terapéuticas que debe realizar todo terapeuta
especializado en terapia breve a fin de cocrear un clima propicio para el cambio en el caso
de los adolescentes difíciles y sus familias: 1) explicar el formato de la sesión, 2) establecer
rapport, 3) evaluar a la clientela y 4) realizar entrevistas sistémicas con un propósito
determinado.

Explicar el formato de la sesión

Antes de establecer rapport con los nuevos pacientes, me gusta explicarles el formato de
la sesión y obtener su consentimiento por escrito para grabar las sesiones en videocinta, y
también invito a mis colegas terapeutas a colaborar con nosotros como equipo asesor. Al
describir el formato de la sesión, le explico a la familia que me agrada pasar parte del
tiempo con todos sus miembros, reunirme a solas con los padres y concederle un tiempo
de sesión individual al adolescente. Asimismo, les comunico que tomaremos un descanso
durante la sesión y que en ese lapso mis colegas ingresarán al cuarto de terapia, mientras
nosotros (la familia y yo) nos colocaremos detrás del vidrio espejado para escuchar sus
reflexiones sobre lo acontecido hasta el momento en la entrevista. Después, cambiaremos
nuevamente de cuartos y se le pedirá a la familia que reflexione sobre las reflexiones del
equipo. En cuanto a mi pedido de grabar las sesiones en videocinta, les señalo que la
cámara actúa como un par de ojos y oídos suplementarios que captan cosas importantes a
veces inadvertidas por mí y que me sirven para ayudarlos de un modo más eficaz. Cuando
les propongo que mis colegas nos observen y colaboren con nosotros, les aclaro que “tres
cabezas son mejores que una” en cuanto a lucidez y creatividad.

Establecer rapport
Luego de explicar el formato de la sesión, doy comienzo al proceso de establecer rapport.
Para ello, invito a cada uno de los miembros de la familia, empezando por los padres, a
hablarme de sus fuerzas y talentos personales, de sus pasatiempos y de las cosas que
suelen hacer mejor. De los padres, me interesa particularmente el tipo de trabajo que
realizan y un informe detallado de sus habilidades en el terreno laboral. El terapeuta
especializado en terapia breve puede utilizar esa valiosa información en el área
problemática.

Cuando me reúno con adolescentes, me gusta saber qué año de la secundaria cursan,
cuáles son sus materias favoritas y por qué; si practican deportes, qué grupos musicales
prefieren y si tienen talentos y pasatiempos especiales. Con los jóvenes más callejeros
resulta útil manejar la jerga de la calle, especialmente los nombres de los lugares en
donde se vende y se consume droga, así como familiarizarse con la parafernalia de la
droga. En la primera entrevista, les presto suma atención a los elementos humorísticos de
la historia familiar que pueden utilizarse para que la sesión de terapia resulte más
divertida. Al emplear en nuestras preguntas terapéuticas sus palabras claves y su sistema
de creencias, “estamos cerca” de los miembros de la familia.

Cuando se suscitan demasiadas disputas y acusaciones en el cuarto de terapia, el

terapeuta debe separar a los padres y al adolescente y reunirse con cada subgrupo de
forma individual. Se trata, sin duda, de una estrategia útil cuando no es posible negociar
un mismo objetivo de tratamiento con los padres y el adolescente. En ese caso, el
terapeuta puede negociar distintos objetivos con cada una de las partes.

Evaluar a la clientela
De Shazer (1988) ha elaborado una guía terapéutica sumamente práctica para evaluar
quién, dentro del sistema del paciente, está más motivado para trabajar con el terapeuta
en la resolución del problema. De Shazer distingue tres modelos diferentes en la relación
terapeuta-familia: los visitantes, los demandantes y los clientes

Visitantes
El joven “visitante” y su familia suelen ser derivados a terapia por algún agente de control
social. En otros casos, son los padres preocupados y frustrados los que arrastran al
adolescente a terapia. Sea como fuere, lo más común es que el joven se niegue a aceptar
sus conflictos cuando se le pregunta si tiene algún problema. Hay dos preguntas útiles que
deben plantearse a las familias visitantes y que sirven no sólo para aclarar por qué la
persona ha sido derivada a terapia, sino también para mantener la maniobrabilidad
terapéutica desde el comienzo de la primera entrevista: “¿Por qué razón crees tú que [a la
persona que lo ha derivado] se le ocurrió la idea de que necesitas consejo terapéutico?”;
“¿Qué piensas que debería suceder en la consulta para que [la persona que lo ha
derivado] se convenza de que ya no necesitas venir más por aquí?” He descubierto que
existen tres estrategias muy eficaces para emplear con los visitantes. La primera estrategia
de intervención consiste en que el terapeuta sienta empatía por el problema del
adolescente, reconozca el dilema en que se halla la familia al verse obligada a concurrir a
terapia y acepte los objetivos que ellos mismos se fijan, sean éstos cuales fueren. El
terapeuta puede establecer una separación entre él y el agente de control social al ofrecer
al paciente librarlo de este último. Otra estrategia que puedo emplear como último
recurso con los jóvenes visitantes más difíciles es el “enfoque de Columbo”. Hay
adolescentes que pueden hacer sentir inepto incluso al más avezado de los terapeutas. El
detective Columbo me ha enseñado algunas lecciones muy valiosas sobre cómo ser
estratégico y utilizar mis sentimientos de incompetencia con los jóvenes visitantes
difíciles. Si ninguna de las estrategias mencionadas da por resultado un objetivo de
tratamiento común a todos o un proyecto de trabajo conjunto, me limito a elogiar a los
miembros de la familia por las cosas que están haciendo y que son positivas para ellos,
tales como presentarse a la primera entrevista, y no les propongo ninguna tarea
terapéutica. Normalmente elogio a los jóvenes visitantes por venir a mi consultorio, pues
ello demuestra que son responsables, y “por no sabotear la sesión”

Demandantes
El demandante puede ser uno de los padres, un funcionario de la escuela o algún otro
agente de control social. Los demandantes se preocupan mucho por ciertos aspectos de la
conducta del paciente; sin embargo, no se consideran parte del proceso de resolución del
problema. En el caso de los adolescentes difíciles, es muy común que los padres
demandantes quieran que el terapeuta “arregle” a su hijo por medio de la terapia
individual. También es posible que aleguen no tener tiempo para acompañar a sus hijos a
las sesiones de terapia porque están abarrotados de trabajo. Como los demandantes
conocen muy bien la conducta del paciente, los elogio por su comprensión de la situación
y por ayudarme a entender mejor sus inquietudes. También los felicito cuando me
informan que están empleando estrategias útiles para manejar la situación problemática
del adolescente. Existen dos estrategias muy eficaces para los padres demandantes:
asignarles una tarea de observación y hacer que “reflexionen” sobre la conducta del
paciente

Clientes
El cliente es la persona que se presenta a terapia y desea trabajar con el terapeuta para
resolver un problema específico. De acuerdo con mi experiencia clínica, los clientes son
generalmente los padres. No obstante, en algunos casos se trata de adolescentes difíciles
que deciden convertirse en clientes cuando el terapeuta ha negociado un buen contrato
compensatorio entre ellos y sus padres.

Otra manera expeditiva de identificar quién es el cliente dentro del sistema del paciente
consiste en formular las siguientes preguntas: “¿Quién es el miembro de la familia que
más se preocupa por este problema?”; “¿Hay alguien más?”; [dirigiéndose al paciente] “En
una escala de uno a diez, donde el diez representa a la persona más preocupada por ti,
¿qué número le correspondería a cada miembro de la familia?”. “Cuando el conflicto se
resuelva, ¿qué cosas serán diferentes para los miembros de la familia?”
 La entrevista sistémica con un propósito determinado
El terapeuta centrado en la solución formula preguntas con un propósito determinado,
evaluando cuidadosamente las pautas peculiares de respuesta cooperativa de la familia y
adecuando las preguntas a dichas pautas

La entrevista con un propósito determinado constituye una danza recursiva en la que la

realimentación verbal y no verbal de la familia indica al terapeuta la futura categoría de
preguntas que debe seleccionar.

Las diversas preguntas centradas en la intervención que analizamos aquí pueden

promover la auto curación y liberar a la familia de los problemas opresivos que padece,
abriendo el camino a nuevas posibilidades.

Secuencia del cambio previo al tratamiento

Weiner-Davis et al. (1987) han demostrado que los pacientes suelen tomar medidas
positivas para resolver sus conflictos luego del primer llamado telefónico al consultorio o a
la clínica y antes de la primera sesión terapéutica.

En tales casos, basándome en la investigación de Weiner-Davis y sus colegas y en la firme

creencia de que todos los pacientes poseen las fuerzas y los recursos necesarios para
cambiar, me gusta comenzar la primera entrevista con la siguiente pregunta: “Y entonces,
¿qué has notado que anda mejor desde que llamaste por primera vez a la clínica?”. La
pregunta no sólo les transmite a los pacientes la confianza del terapeuta en las fuerzas y
recursos que ellos poseen para intentar un cambio, sino que presupone que el cambio se
ha producido, lo que ayuda a poner en marcha la cocreación de una profecía positiva de
autocumplimiento.

Las expresiones de aliento sirven para señalar las excepciones y hacerlas “dignas de ser
noticia”; las preguntas por el “cómo”, para que los miembros de la familia valoren sus
propios recursos

Otras preguntas acerca de los cambios previos al tratamiento son: “¿Hacer esas cosas
entraña alguna diferencia para él?”; “¿Qué tendrá que seguir haciendo usted para que [la
conducta excepcional] ocurra con más frecuencia?”; “¡¿Cómo logró una cosa
semejante?!”

Preguntas acerca del "por qué ahora”

Los terapeutas centrados en la solución creen firmemente que el contexto terapéutico no
es un lugar en donde se “conversa sobre el problema” sino donde se intenta el cambio. Sin
embargo, es fundamental para nosotros —como paso previo a la determinación del
objetivo— sacar a luz la razón específica que ha llevado al paciente a recurrir a terapia.
Por lo tanto, con los pacientes que no han notificado cambios previos al tratamiento,
resulta útil comenzar la entrevista preguntándoles: “¿Qué te trae ahora por aquí?” o
“¿Qué te gustaría cambiar hoy?” en lugar de: “¿Cuál es el problema?” Si los padres se
ponen a recitar una lista interminable de conflictos, me remito a preguntarles: “¿Qué les
gustaría cambiar primero?” Una vez que sepamos en qué desean trabajar específicamente
los pacientes en primer término, estaremos en condiciones de negociar un pequeño
objetivo de tratamiento.

Las preguntas centradas en la excepción

En algunos casos de adolescentes difíciles, no resulta tan sencillo apartarlos de la
“conversación sobre el problema” en la primera entrevista o negociar con ellos objetivos y
soluciones accesibles. Por lo tanto, el terapeuta especializado en terapia breve debe
interrumpir con firmeza la pauta interactiva de “conversación sobre el problema” y
preguntar por las excepciones. Las excepciones toman la forma de pensamientos,
creencias, sentimientos y pautas útiles de conducta que han ayudado al paciente a librarse
de la mortificación que le ocasiona el conflicto. Estas excepciones, amplificadas por el
terapeuta, sirven de bloques para construir la solución. Los siguientes son algunos
ejemplos de preguntas centradas en la excepción:

“Usted me ha dado una muy buena descripción del problema que le preocupa, pero a fin
de tener un cuadro más completo de lo que debo hacer aquí, necesito saber qué ocurre
cuando no se presenta ese problema.” “¿Qué cosas distintas están haciendo ustedes [los
padres] con respecto a Bill [el hijo]?” “¡¿Cómo se le ocurrió semejante idea?!”

Las preguntas sobre la explicación y la redescripción únicas

Las preguntas sobre la explicación única inducen a la familia a encontrarles sentido a las
excepciones significativas, vinculándolas con pautas de interacción particulares o con una
serie de acontecimientos ocurridos en un determinado tiempo y lugar. Los siguientes son
algunos ejemplos de preguntas sobre la explicación única: “¿Cómo se las arregló para dar
un paso tan importante y revertir la situación?”; “¿Qué se dijo a sí mismo cuando se
dispuso a tomar una medida de tal naturaleza?”

Las preguntas sobre la redescripción única permiten a los miembros de la familia dar un
nuevo significado a las excepciones y a la explicación única por medio de la redescripción
de sí mismos, de sus relaciones familiares y de otras personas importantes en sus vidas
Además, los habilita “para operar en el dominio de la conciencia y sacar a luz
conocimientos alternativos”
Otros ejemplos de preguntas sobre la redescripción única son: “¿Qué le dice esto acerca
de sí mismo que es importante que usted sepa?”; “¿Hasta qué punto la nueva imagen de
sí mismo ha cambiado la percepción que tenía de su persona?”

Preguntas presuposicionales
Las preguntas presuposicionales son preguntas eficaces centradas en la intervención
terapéutica, que se pueden emplear para amplificar los cambios y excepciones previos al
tratamiento, convencer al paciente de la inevitabilidad del cambio, descubrir el objetivo
del paciente y cocrear con éste una realidad futura libre de problemas. Las preguntas
presuposicionales también pueden producir cambios significativos en las percepciones y
conductas del paciente. Escuchar con atención las suposiciones del paciente a menudo
nos da la clave para saber en dónde se ha estancado y qué dirección tomar. Si una familia
parece estancada en el pasado en su manera de percibir la situación problemática del
presente, es conveniente desplazar la conversación terapéutica hacia el futuro, pues en el
futuro existen muchas más posibilidades de cambio. Los siguientes ejemplos
corresponden a preguntas presuposicionales.

“¿Cómo sabrás que ya no necesitas venir aquí?” “Imagínate que estás conduciendo rumbo
a tu casa, de regreso de la sesión de hoy, y que se ha cumplido lo que estabas esperando.
¿Qué habrá cambiado en tu situación?” “Si vinieras la próxima semana y yo te dijese que
estás bien encaminado, ¿en qué consistiría ese pequeño progreso?”

La secuencia de la pregunta por el milagro

La pregunta por el milagro fue ideada por de Shazer a fin de desplazar rápidamente a los
pacientes a una realidad futura exenta de problemas. La pregunta es sobre todo útil para
determinar objetivos accesibles de tratamiento y para obtener, por parte del paciente,
una descripción detallada de lo que sería el resultado ideal una vez solucionado su
problema.

“Supongamos que ustedes tres regresan a casa esta noche y mientras duermen se
produce un milagro y el problema se resuelve. ¿Por qué dirán, a la mañana siguiente, que
se ha producido un milagro?” “¿Qué cosas serán diferentes?” “¿Cómo lo habrán logrado?”
“¿Qué otras cosas serán distintas entre ustedes?

La clave para obtener más beneficios de esta categoría de preguntas consiste en expandir
las posibilidades; es decir, en lograr que los miembros de la familia describan un cuadro
detallado de cómo serán las cambios producidos por el milagro en cada contexto donde
ellos interactúan y, además, qué personas importantes en su vida advertirán tales
diferencias de conducta, luego de ocurrido el milagro.
 La secuencia de manejo de la situación problemática
Con las familias que tienden a ser más pesimistas y no responden bien a la pregunta por el
milagro, cambio de táctica y me limito a reflejar su postura pesimista, preguntándoles:
“¿Por qué las cosas no están peor?”; “¿Qué es lo que usted y otras personas están
haciendo para que la situación no empeore?”. Una vez que los padres me responden con
algunas excepciones específicas, cambio nuevamente de táctica, amplifico las estrategias
que están usando para solucionar el problema y les pregunto: “¡¿Cómo se les ocurrió
semejante idea?!”; “¡¿Cómo fueron capaces de hacer eso?!”; “¿Qué tendrían que seguir
haciendo para lograr que eso ocurra más a menudo?”

Preguntas por la escala

Las preguntas por la escala sirven para obtener una medición cuantitativa del problema
familiar antes del tratamiento y en el presente, y también del lugar en donde desearían
colocarse los miembros de la familia al cabo de una semana. Esta categoría de preguntas
constituye una herramienta valiosa para determinar el objetivo y mantener claro el foco
durante el curso de la terapia. Una vez que la familia ha identificado y calificado la
situación problemática en una escala del 1 al 10, la tarea del terapeuta consiste en
negociar con los padres y el adolescente lo que tendría que hacer cada una de las partes
para obtener al menos medio punto o un punto entero en la escala al cabo de una
semana.

Las preguntas sobre la escala sirven para medir el nivel de confianza del paciente en
cuanto a la posibilidad de resolver su problema. A un padre que discute a menudo con su
hijo puedo preguntarle: “¿Cómo se calificaría en una escala de 1 a 10, en donde el 10
significa tener absoluta confianza en la solución del problema?”. Una vez que los padres
me dan el número de la escala, les pregunto qué harán para obtener un puntaje más alto.
Y entonces la respuesta se transforma en el objetivo inicial de la terapia. Después de
emplear la secuencia de la pregunta por el milagro, pueden utilizarse las preguntas por la
escala para negociar con la familia un objetivo de tratamiento bien formulado.