Comparación de hemodiafiltración “mid-dilucional”

respecto a hemodiafiltración pre y postdilucional

Premio Fresenius Medical Care

Magda Sánchez - Mª Rosa Vallvé - Mª Teresa López - Neus Gispert - Ángeles Mayordomo
Sonia Lage - Antonia Vives

Unidad Diálisis del Hospital Clínic. Barcelona

Resumen retinol en comparación con el modo postdilucional,

y más llamativa en comparación con la hemodiafil-
La hemodiafiltración permite varias alternativas se- tración predilucional.
gún se incorpore el líquido de reinfusión: pre-dilucio-
nal (antes del dializador), post-dilucional (después
del dializador) y mixta (pre y post-dilución). Una PALABRAS CLAVE:
alternativa a esta última es un dializador diseñado - HEMODIAFILTRACIÓN MID-DILUCIONAL
para realizar la mid-dilución, dónde la sangre entra - HEMODIAFILTRACIÓN ON-LINE
por un haz de fibras centrales y regresa, en sentido - EFICACIA DIALÍTICA
contrario, por fibras periféricas. El líquido de reinfu-
sión se incorpora en la mitad de los dos tramos del
dializador, así en el primer tramo se produce una he- Comparison of “mid-dilution” haemodiafiltra-
modiafiltración post-dilucional y en el segundo tramo tion with pre- and post-dilution haemodiafiltra-
una hemodiafiltración pre-dilucional. tion

El objetivo de este estudio fue comparar el modo Abstract

de infusión mid-dilucional con los modos pre y
post-dilucional, evaluando la depuración de varias Various alternative forms of haemodiafiltration are
moléculas de diferente peso molecular. possible depending on when the reinfusion liquid is
incorporated: pre-dilution (before the dialyser), post-
Cada paciente fue sometido a tres sesiones de diá- dilution (after the dialyser) and mixed (pre- and
lisis con una técnica diferente cada vez, respetan- post-dilution). An alternative to the latter is a dialy-
do las características de la diálisis a excepción del ser designed for mid-dilution, where the blood passes
volumen de infusión. through a membrane of central fibres and returns,
in the opposite direction, through peripheral fibres.
La hemodiafiltración on-line con el modo de infu- The reinfusion liquid is incorporated in half of the
sión mid-dilucional parece ser una buena alterna- two sections of the dialyser. Thus, in the first section
tiva que permite altos volúmenes convectivos con post-dilution haemodiafiltration takes place, and in
una mayor depuración de β2-microglobulina, pro- the second section, pre-dilution haemodiafiltration.
lactina, mioglobina y proteína transportadora de
The aim of this study was to compare the forms
of mid-dilution infusion with pre- and post-dilution,
evaluating the removal of various molecules with
Correspondencia: different molecular weight.
Magda Sánchez
Santa Carolina 30, ático 1ª
Each patient underwent three dialysis sessions,
08025 Barcelona
magdasanruiz@hotmail.com
using a different technique each time, respecting

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the characteristics of the dialysis except for the in- • Hemodiafiltración post-dilucional. Es el método
fusion volume. de infusión más eficiente para obtener aclaramien-
tos de pequeños solutos y sustancias de mayor peso
Mid-dilution on-line haemodiafiltration seems to a molecular. Este método puede provocar compli-
be a good alternative that permits high convective caciones técnicas, como la hemoconcentración o
volumes with a greater purification of β2-micro- elevación de la presión transmembrana (flujos de
globulin, prolactin, myoglobin and retinol binding ultrafiltración limitados).
protein compared to post-dilution haemodiafiltra-
tion, and more marked compared to pre-dilution • Hemodiafiltración pre-dilucional. Respecto a
haemodiafiltration. la hemodiálisis de alto flujo, presenta unos acla-
ramientos más bajos de solutos de pequeño peso
molecular, aunque permite una mejor extracción
KEY WORDS: de medias y altas moléculas. Se puede utilizar con
- MID-DILUTION HAEMODIAFILTRATION elevados flujos de infusión y reduce la hemocon-
- ON-LINE HAEMODIAFILTRATION centración.
- DIALYTIC EFFICACY
• Hemodiafiltración mixta (pre- y post-dilucional
simultáneamente). Esta podría ser una técnica al-
Introducción tamente eficaz para depurar toxinas urémicas, a la
vez que elude las desventajas de los dos métodos
La hemodiálisis se puede considerar una terapia sus- anteriores. Una alternativa reciente a este método
titutiva renal que garantiza resultados a corto pla- es un dializador diseñado para realizar la mid-di-
zo razonables. Sin embargo, los resultados clínicos lución, dónde la sangre entra por un haz de fibras
a largo plazo podrían ser mejorados. Muchas de las centrales y regresa, en sentido contrario, por fibras
complicaciones de los pacientes en hemodiálisis han periféricas. El líquido de reinfusión se incorpora
sido atribuidas a una incompleta depuración de solu- en la mitad de los dos tramos del dializador, así en
tos potencialmente dializables y a la acumulación de el primer tramo se produce una hemodiafiltración
solutos de gran peso molecular que son difíciles de post-dilucional y en el segundo tramo una hemo-
eliminar por diálisis convencional. diafiltración pre-dilucional.

La hemodiafiltración en línea (HDF on-line) es una de Objetivo

las técnicas más recientes de hemodiálisis. Su carac-
terística principal es que el propio monitor de diálisis El objetivo de este estudio fue comparar, con la misma
genera el líquido de sustitución de manera continua a membrana de diálisis, el modo de infusión mid-dilu-
partir del líquido de diálisis1. En la hemodiafiltración cional con los modos pre y post-dilucional, evaluando
se utilizan con gran eficacia el transporte difusivo y la depuración de varias moléculas de diferente peso
el convectivo. Esta técnica precisa de dializadores molecular.
de alto flujo, membranas de alta biocompatibilidad,
líquido de diálisis ultrapuro y altos volúmenes de re- Material y Métodos
posición (entre 5 y 10 L/h). Los elevados volúmenes
de reposición proporcionan una manera óptima de Este estudio prospectivo fue realizado en 20 pacien-
eliminar toxinas urémicas y depuran de forma muy tes (12 hombres y 8 mujeres) con una edad media de
eficiente las pequeñas y medianas moléculas sin que 57,8 ± 18 en programa estable de hemodiálisis y con
exista retrofiltración2. un buen acceso vascular.

La HDF permite varias alternativas según se incorpo- Cada paciente fue sometido a tres sesiones de diá-
re el líquido de reinfusión: pre-dilucional (antes del lisis: una con membranas de polifenileno de 1,7 m2
dializador), post-dilucional (después del dializador) y y 200 mL/min de infusión pre-dilucional, otra con
mixta (pre y post-dilución)3. membrana de polifenileno de 1,7 m2 y 100 mL/min

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Comparación de hemodiafiltración “mid-dilucional” respecto a hemodiafiltración pre y postdilucional

de infusión post–dilucional, y una tercera con una Durante el estudio se registraron los valores de pre-
membrana de polifenileno de 1,9 m2 y 200 mL/min sión transmembrana (PTM) en la 1ª y 3ª hora de he-
de infusión mid-dilucional. Se randomizó el orden de modiálisis, el Kt en litros con dialisancia iónica, el
las tres sesiones. volumen convectivo infundido, el peso inicial y final.
Se realizaron analíticas pre- y post- sesión de diáli-
El resto de parámetros de diálisis no variaron: mo- sis para determinar los valores de urea, creatinina,
nitor Fresenius 4008 S, flujos de baño (Qd) de 800 β2-microglobulina, mioglobina, prolactina y proteína
mL/min, tiempo de diálisis de 269 ± 32 min, flujos de transportadora de retinol (RBP), usados para calcu-
sangre (Qb) 443 ± 29 mL/min, agujas del 15G, peso lar los porcentajes de reducción en cada sesión.
63,7 ± 12 Kg., Hto 36,5 ± 5%, fraxiparina 0,325 ±
0,16 ml (1ml = 950UI anti Xa). Los resultados se expresan como la media aritmética
± desviación típica. Para el análisis de la significa-
El cebado del circuito en el sistema de mid-dilución ción estadística de parámetros cuantitativos se ha
es más laborioso que en las otras técnicas, ya que empleado ANOVA para datos pareados. Se ha consi-
hay que hacer pasar un mínimo de 2 l de líquido de derado estadísticamente significativa una p< 0,05.
reinfusión, primero se ceba el haz central, y poste-
riormente las fibras periféricas. En la técnica de mid- Resultados
dilución el circuito sanguíneo inicialmente se realizó
con entrada por el haz de fibras periféricas y retorno No se observaron complicaciones técnicas durante
por el haz central. Sin embargo, en estudios posterio- las sesiones, alcanzando los volúmenes de infusión
res, Santoro y col. observaron una menor presión in- pautados sin incidencias. Se redujo el número de in-
tra-filtro con la infusión por el haz central de entrada cidencias de alarmas de presión venosa y PTM.
y retorno periférico (Reverse Mid-dilución)4, por lo
cual nosotros aplicamos esta forma de infusión en el El volumen convectivo fue de 53,1, 26,9 y 52,9 L en
estudio (figura 1). el modo pre-, post- y mid-dilucional respectivamente.
Los resultados de la PTM observados en la primera
y tercera hora en las tres sesiones se muestran en la
figura 2.

Figura 1. Filtro Reverse mid-dilution Figura 2. Presión transmembrana a la 1ª y 3ª hora

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Los porcentajes de reducción de urea y creatinina significativamente superiores comparados con HDF
fueron ligeramente superiores en HDF post-dilucio- post-dilucional (83,3± 3%, 68,4 ± 10% y 62,8 ± 8%
nal frente HDF pre- y mid-dilucional (figuras 3 y 4). respectivamente) y HDF pre-dilucional (79,6 ± 4%,
54,9 ± 12% y 51,8 ± 10% respectivamente).

El porcentaje de reducción de RBP (29,2 ± 9%) con

el modo HDF mid-dilucional fue significativamente su-
perior al HDF post-dilucional (23,5 ± 10%, p<0.01)
y HDF pre-dilucional (22,5 ± 10%, p<0.01).

Discusión

La eficacia depurativa es el objetivo principal en el

que se centra el esfuerzo de investigación y desarro-
llo de la diálisis. Esta demostrado que la diálisis HDF
Figura 3. Porcentaje de la reducción de urea on-line es una técnica alternativa válida en el trata-
miento de la insuficiencia renal crónica. La asocia-
ción entre transporte difusivo y convectivo garantiza
buenos resultados en casos de solutos de peso mole-
cular pequeño, medio y alto, permitiendo conseguir
resultados depurativos adecuados.

Los métodos actuales de la diálisis HDF on-line más

utilizados son la hemodiafiltración post- y pre-dilu-
ción, presentando ambos tanto características positi-
vas como negativas5. La HDF pre-dilucional permite
altos volúmenes de líquido de sustitución, elevados
flujos de ultrafiltración y mejor convección con altos
Figura 4. Porcentaje de la reducción de creatinina
aclaramientos de moléculas de tamaño medio. El
principal efecto negativo que presenta éste método
Resultados similares de depuración de urea fueron es el bajo aclaramiento de las moléculas pequeñas,
obtenidos con dialisancia iónica y expresados como debido al bajo gradiente de concentración producido
Kt en litros (figura 5). por la hemodilución.

La diálisis HDF post-dilucional favorece el aclara-

miento de las moléculas de peso molecular pequeño
y mediano. Puede presentar problemas de hemocon-
centración con elevados niveles de PTM y limitación
de la tasa máxima de reinfusión por debajo de los
niveles normales (25-30%) de flujo hemático. Las
alarmas son más frecuentes, alargando el tiempo de
sesión de la diálisis y aumentando la carga de trabajo
de enfermería.

La diálisis HDF mid-dilución permite combinar las

Figura 5. Depuración de urea por dialisancia iónica
ventajas de las dos técnicas anteriores, minimizando
los efectos negativos de éstas6. Reduce los niveles de
Los porcentajes de reducción de β2 –microglobulina hemoconcentración, consigue niveles de PTM dentro
(85,3 ± 3%), mioglobina (73,6 ± 11%) y prola- del rango, utiliza un gran volumen convectivo (200
ctina (67,8 ± 14%) en HDF mid-dilucional fueron mL/min), presenta buena tolerancia hemodinámica y

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Comparación de hemodiafiltración “mid-dilucional” respecto a hemodiafiltración pre y postdilucional

mejora los resultados depurativos de la β2-microglo- Bibliografía

bulina, prolactina, mioglobina y RBP en comparación
con los resultados de la post-dilucional, y aún mayo- 1. Maduell F: Hemodiafiltration. Hemodial Int 9: 47-
res respecto a los pre-dilucionales. 55, 2005.

En cuanto al trabajo de enfermería, se redujo el nú- 2. Maduell F, García H, Hdez-Jaras J, Calvo C, Navarro
mero de incidencias de alarmas de presión venosa y V: Comparación de la infusión predilucional versus
PTM. Las tensiones arteriales se mantuvieron esta- postdilucional en HDF en línea. Nefrología 1998; 18
bles durante toda la sesión, sin hipotensiones sinto- (Suppl 3):49.
máticas. No hubo presencia de residuos hemáticos y
no fueron necesarios cambios de línea y dializadores, 3. Maduell F. Optimizing the prescription of hemodia-
situación que ocasionalmente se produce en la postd- filtration. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 158: 225-
ilución. Aunque el sistema de cebado en este método 231, 2007.
es más laborioso, las ventajas que presenta en cuanto
a la reducción de incidencias lo hacen un buen méto- 4. Santoro A, Ferramosca E, Mancini E, Monari C,
do de HDF on-line. Varasani M, Sereni L, Wratten M. Reverse mid-di-
lution: new way to remove small and middle mole-
cules as well as phosphate with high intrafilter con-
Conclusiones
vective clearance. Nephrol Dial Transplant. 2007;
22(7):2000-5.
La hemodiafiltración on-line con el modo de infusión
mid-dilucional parece ser una buena alternativa que
5. Pedrini L, De Cristofaro V, Pagliari B, Samà F: Mixed
permite altos volúmenes convectivos con una mayor
predilution and postdilution online hemodiafiltration
depuración de β2-microglobulina, prolactina, miog-
compared with traditional infusion modes. Kidney Int
lobina y RBP en comparación con el modo post-di-
2000; 58(5):2155-2165.
lucional y más llamativa en comparación con HDF
pre-dilucional.
6. Krieter DH, Falkenhain S, Chalabi L, Collins G, Le-
mke HD, Canaud B. Clinical cross-over comparison of
La buena tolerancia clínica y disminución de inci-
mid-dilution hemodiafiltration using a novel dialyzer
dencias durante la sesión de hemodiálisis, hacen de
concept and post-dilution hemodiafiltration. Kidney
ésta técnica una buena opción tanto para el paciente
Int. 2005; 67(1):349-56.
como para el personal de enfermería.

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