E – 20-758-A-10

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 20-758-A-10 (2004)

Intubación: indicaciones, técnica,

vigilancia y complicaciones
L. Vazel
G. Potard
C. Martins-Carvalho
Resumen. – La intubación traqueal es el método de elección para el aislamiento y la
M. Le Guyader
protección de las vías respiratorias superiores, así como para asegurar la ventilación. Se
N. Marchadour trata de una maniobra corriente y sencilla para los equipos anestésicos entrenados. La
R. Marianowski laringoscopia es la técnica básica de la intubación traqueal. Se han presentado modernos
dispositivos que permiten la ventilación y/o la intubación. Los resultados preliminares son
interesantes e incluso muy prometedores, por lo que podrían conducir a la modificación de
las recomendaciones de la conferencia de expertos, introduciéndolos en los algoritmos de
intervención.
© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Sonda de intubación; Laringoscopio; Mandriles de intubación; Mascarilla

laríngea; Tubo laríngeo; Intubación difícil

Introducción metálicos como los descritos en el tratado de Mushin. Las

intubaciones consistían en la retirada de obstáculos
laríngeos y la ventilación.
La intubación traqueal se define como el cateterismo de la
tráquea, a través de la glotis, mediante un tubo que queda Esta técnica se abandonó rápidamente tras la publicación
accesible a nivel de la boca o de los orificios nasales según por Leroy en 1827 de un neumotórax sofocante gravísimo.
la vía de introducción elegida. Fue recuperada por Bichat y posteriormente por Mac Ewen
en 1880 y O’Dwyer en 1887, practicándose con éxito para el
Se trata de una maniobra corriente, generalmente fácil y
tratamiento de las obstrucciones laríngeas de la difteria.
rápida, que a menudo es indispensable en anestesia y
reanimación de urgencia; que permite mantener la Hasta entonces, la intubación traqueal se realizaba a ciegas.
permeabilidad y la hermeticidad de las vías respiratorias El perfeccionamiento de la laringoscopia directa por Kirstein
superiores y controlar la ventilación y la hematosis. en 1896 y Jackson en 1911 permitió la intubación nasal bajo
La intubación puede resultar difícil en determinadas control directo; Magill y Rowbotham preconizaron la
circunstancias patológicas congénitas o adquiridas que intubación para administrar la anestesia.
conviene identificar previamente para adaptar el material y La técnica se perfeccionó durante la primera guerra mundial
elegir el mejor protocolo posible. en el ámbito de la traumatología facial con la utilización de
Se han descrito nuevas técnicas para la intubación difícil que sondas de goma.
parecen prometedoras a la vista de los primeros estudios A partir de la década de 1950, la American society for testing
publicados. materials definió las características de los tubos y del balón.
Gracias a las mejoras técnicas (visualización directa
mediante laringoscopios cada vez más sofisticados, sondas
Reseña histórica [15]
de materiales más adaptables y mejor tolerados, utilización
de diversas mascarillas laríngeas), la intubación dispone de
Las intubaciones experimentales en animales son antiguas: nuevos y prometedores instrumentos.
Brassalva y Vesale describieron la técnica en el cordero en
1542.
En el siglo xviii comenzaron a practicarse las primeras Indicaciones
intubaciones traqueales en el hombre, utilizando tubos
Las indicaciones son:
– la protección de las vías respiratorias inferiores y del
L. Vazel
parénquima pulmonar contra el riesgo de aspiración;
Adresse e-mail: laurent.vazel@free.fr
G. Potard, C. Martins-Carvalho, M. Le Guyader, N. Marchadour, R. Marianowski : Service ORL,
– el tratamiento de la obstrucción de las vías respiratorias
CHU Morvan, 5, avenue Foch, 29200 Brest, France. superiores;
E – 20-758-A-10 Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones Otorrinolaringología

– la aspiración traqueobronquial en los pacientes que no

pueden asegurar el drenaje correcto de su árbol
traqueobronquial (secreciones abundantes, tos ineficaz) con
riesgo de atelectasia;
– la ventilación mecánica en el paciente en insuficiencia
respiratoria aguda o en situación de riesgo vital.
La intubación está indicada ante cualquier situación
responsable de síndrome de asfixia o de obstrucción
broncopulmonar importante. El examen clínico debe buscar
signos de insuficiencia respiratoria aguda como tiraje,
cianosis, aleteo nasal, palidez y sudoración. De este modo,
una PaO 2 inferior a 45 mmHg (6 kPa) en atmósfera
enriquecida en O2 (60%) y una PaCO2 superior a 65 mmHg
(8 kPa) constituyen habitualmente indicaciones tributarias Figura 1 Hoja recta de Miller.
de anestesia-reanimación [15].
laringe, pudiendo ser desechables. Existen diferentes
La intubación siempre supone un acto médico de alto riesgo. tamaños que se numeran en orden creciente: la talla 3 es la
Habitualmente tiene carácter urgente, lo que complica aún que se utiliza más a menudo en el adulto, reservándose la
más una situación clínica dominada por la presencia de hoja 4 para los casos difíciles o poco habituales (obeso,
dificultad respiratoria, hemodinámica inestable y plenitud mandíbula y cuello largos). El sistema de iluminación puede
gástrica. Cualquier actuación técnica incorrecta puede consistir en una bombilla atornillada o en un haz de fibras
complicar aún más la situación. Solamente el estado de ópticas que transmiten la luz a partir de una fuente
muerte aparente justifica la intubación sin preparación. En contenida en el mango. El contacto es más fiable, la limpieza
el resto de los casos, esta preparación facilita la actuación más fácil y la intensidad luminosa superior. Existen nuevas
técnica y disminuye la frecuencia de complicaciones. hojas que permiten separar el haz de fibras ópticas de la
Cuando se prevé una intubación de larga duración, puede porción metálica para facilitar su mantenimiento.
indicarse la traqueotomía con objeto de evitar las Existen varios tipos de hoja. La más utilizada es la hoja
complicaciones debidas a la presencia de la sonda en las curva introducida por Macintosh: posee una curvatura
fosas nasales, las cavidades bucales y el conducto uniforme con una aleta a la izquierda y existe una versión
faringolaríngeo. Se han publicado diversos estudios simétrica para personas zurdas. Dentro de las hojas rectas,
contradictorios que pretenden determinar cuál es el la de Miller es la más utilizada (Fig. 1): su extremo está
momento más adecuado para traqueotomizar a un paciente afilado y levantado hacia arriba, la bombilla puede estar en
cuando se prevé una intubación prolongada. Para la la espátula o a nivel del reborde y la hoja puede estar a la
mayoría de los equipos, la traqueotomía se realiza derecha o a la izquierda.
preferentemente antes, o si no después, de la 2.ª y La hoja recta es especialmente útil cuando la abertura bucal
3.ª semanas de intubación. La actuación durante este está limitada (incisivos prominentes), cuando la laringe es
período crítico puede ser responsable de alteraciones anterior o cuando la distancia tiromentoniana es corta. Sin
inflamatorias cuya patogenia resulta mal conocida. embargo, la hoja curva puede resultar interesante cuando se
necesita mayor espacio para utilizar determinados
instrumentos (pinza de Magill, cambio de sonda
Intubación traqueal simple [7, 17]
endotraqueal, etc.). Finalmente, después de realizar un
primer intento con la hoja curva, está indicado emplear la
La intubación traqueal permite cateterizar la tráquea a hoja recta en la segunda laringoscopia cuando la epiglotis
través de la glotis con un tubo que queda accesible a nivel es larga y caída hacia atrás de forma que impide la correcta
de la boca o de los orificios nasales, según la vía de visualización de la laringe.
introducción elegida.
¶ Sondas de intubación
Es una maniobra corriente, por lo general fácil y rápida, a
menudo indispensable en anestesia y reanimación de En la práctica, las sondas de intubación que se utilizan
urgencia, que permite: habitualmente son de policloruro de vinilo (PVC), con un
balón de baja presión y gran volumen. La flexibilidad del
– asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias PVC se adapta a la intubación traqueal. También posee otras
superiores; propiedades importantes: ligero aumento de la flexibilidad
– proteger las vías respiratorias de la aspiración de entre 20 y 40º, impermeabilidad a los gases anestésicos y
secreciones digestivas; superficies muy lisas. El único inconveniente radica en que
la sonda se puede volver más rígida por la exposición
– la ventilación controlada en una tráquea hermética;
prolongada a las secreciones o a la lidocaína.
– facilitar la aspiración de las secreciones La silicona es un polímero sintético que aporta varias
traqueobronquiales. ventajas como su gran termoestabilidad, una combustión
difícil y una muy buena biocompatibilidad. Por ello se
utiliza en la composición de algunas sondas (en concreto,
MATERIAL
en la de las denominadas «reforzadas») aunque resulta más
cara que el PVC. El material de la sonda debe estar
¶ Hojas de laringoscopio
desprovisto de propiedades tóxicas o irritantes. En la pared
El laringoscopio estándar rígido incluye una hoja de la sonda se incluye una línea de material radiopaco para
desmontable y un mango que contiene la fuente de luz. Las ayudar a su colocación.
hojas estándar poseen un reborde para rechazar Habitualmente, la utilización clínica de la sonda se
lateralmente la lengua y un lado abierto para visualizar la encuentra condicionada por el diámetro interno, que es el

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Otorrinolaringología Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones E – 20-758-A-10

factor que limita el flujo aéreo. El diámetro exterior de la ¶ Material complementario

sonda depende de su diámetro interno y del grosor de la
pared, que varía según los fabricantes. El diámetro externo Está constituido por:
está limitado por el grado de abertura de la glotis y del – abrebocas, calzabocas y cánula de Guedel o de Mayo;
anillo cricoideo. Las sondas poseen un radio de curvatura
– material de ventilación manual con conectores adaptados
comprendido entre 12 y 16 cm y su extremo distal termina
y fuente de oxígeno;
en bisel, con la abertura hacia la izquierda. En algunas
sondas, existe un orificio lateral denominado ojo de Murphy, – aspirador bucofaríngeo y sondas de aspiración traqueal
que está ideado para que permitir el paso de los gases si la estériles de diferentes calibres;
luz se encuentra obstruida a nivel del bisel. Las sondas de – pinza de Magill adaptada a la edad del paciente para
PVC son desechables y se suministran esterilizadas. facilitar la introducción de la sonda de intubación;
La elección del tamaño de la sonda de intubación tiene en – lubrificantes para la sonda (gel anestésico o de silicona);
cuenta varios factores: traumatismo si la sonda es
demasiado grande o fuga y aumento de las resistencias en – material para fijar la sonda (esparadrapo, cinta, etc.);
caso de que sea demasiado pequeña. Por otra parte, la – estetoscopio para controlar la auscultación en los dos
introducción de una sonda de pequeño diámetro resulta campos pulmonares;
más fácil. De hecho, no existe ningún sistema satisfactorio
– mandril semirrígido que puede utilizarse para la
que rija la elección de la sonda: se recomienda como ideal la
introducción de la sonda;
de 7,5 mm en la mujer y la de 8,5 mm en el hombre. No
obstante, con el fin de limitar el riesgo de complicaciones – broncoscopio rígido que siempre se debe tener a mano y
posteriores a la extubación, en la intubación oral se utilizan en condiciones de utilización inmediata por si es preciso
sondas de 7-7,5 mm en la mujer y de 7,5-8 mm en el hombre; reventilar al paciente para restablecer la hematosis correcta,
mientras que en la intubación nasal se emplean evitando así la traqueotomía que, de todas formas, siempre
respectivamente de 6,5-7 mm y de 7-7,5 mm. debe estar preparada.
Existen otros tipos de sonda de intubación endotraqueal:
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
– las sondas preformadas: existen dos versiones, oral y
nasal, siendo opuestos su radios de curvatura. El objetivo El objetivo de esta preparación consiste en anticiparse a
consiste en alejar la sonda y el manguito anillado del campo cualquier problema, evitando así tener que resolverlo en una
operatorio. Disponen de una marca rectangular para indicar situación de pánico:
la posición correcta, que debe situarse a nivel de las arcadas – efectuar una consulta de anestesia que verifique la
dentales (o del orificio nasal), teniendo en cuenta que se ha ausencia de criterios de intubación difícil;
previsto para la población media. Son más fáciles de fijar,
pero presentan resistencias más elevadas en relación con las – comprobar la dentición del paciente (prótesis que se
sondas estándar del mismo tamaño; deben retirar, dientes sobre soportes, dientes inestables);
– hablar con el paciente y explicarle, si es preciso,
– las sondas reforzadas: la sonda se encuentra reforzada por
determinadas actuaciones que se llevarán a cabo a su
una espiral metálica para reducir el riesgo de aplastamiento
alrededor antes de la inducción;
o acodamiento. Se pueden utilizar para intervenciones de la
cabeza, del cuello o de neurocirugía. Son muy útiles en casos – preoxigenar al paciente al menos 3 minutos en oxígeno
en los que el tubo se puede doblar o comprimir, ya que puro;
permite alejar el circuito ventilatorio del campo operatorio; – valorar la posibilidad de ventilar al paciente con
– las sondas endobronquiales de doble luz, que están mascarilla.
constituidas por dos tubos yuxtapuestos: uno se denomina
tubo traqueal y termina a nivel de la tráquea, por encima de
MONITORIZACIÓN DE BASE
la carina, y el otro termina en el bronquio principal
apropiado, por lo que se denomina tubo bronquial. Son de La monitorización de base es:
PVC, desechables, y se comercializan con mandril y – clínica;
conectores. Permiten asegurar la ventilación separada de los
dos pulmones o la ventilación de un solo pulmón. Existen – cardíaca con un osciloscopio;
sondas derechas e izquierdas. La diferencia es el ángulo que – de la presión arterial;
existe entre la porción distal del tubo y la porción traqueal.
– de la saturación (oximetría pulsátil);
Algunas están provistas de un espolón para evitar su
desplazamiento secundario, pero son más difíciles de – de la capnografía;
colocar. Los tamaños varían desde 35 hasta 41 F – de los gases (O2, NO2, agentes halogenados);
(habitualmente 41 F en el hombre y 39 F en la mujer). La
profundidad de inserción media es de 29 cm para un – de la temperatura, sobre todo en los niños.
paciente de 170 cm, sea hombre o mujer. Esta profundidad
varía 1 cm por cada aumento de 10 cm en la talla. Si se TÉCNICA
utiliza un bloqueador bronquial se puede aislar un lóbulo o
un pulmón entero; el pulmón contralateral y el resto del ¶ Intubación orotraqueal bajo laringoscopia
parénquima homolateral no aislados se ventilan por medio
directa
de una sonda endotraqueal tradicional. El único bloqueador
bronquial comercializado que existe es de PVC, presenta La posición de la cabeza del paciente en hiperextensión,
mayor diámetro externo que las sondas tradicionales de la inicialmente descrita por Jackson, debe favorecer la
misma talla y está disponible hasta el número 6. exploración laringoscópica.

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E – 20-758-A-10 Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones Otorrinolaringología

Técnica en el adulto La propia mecánica respiratoria se altera: al abolirse el

El mango del laringoscopio se sostiene con la mano reflejo tusígeno aumenta la acumulación de secreciones
izquierda (para el diestro) y la mano derecha separa los bronquiales; la pérdida de la presión positiva espiratoria
labios, siendo muy recomendable la utilización de un fisiológica, que evita el colapso alveolar, agrava la
protector dental. La hoja curva (menos traumatizante y hipoxemia preexistente.
menos reflexógena) se introduce por la derecha, rechazando Resulta indispensable la vigilancia constante del paciente,
la lengua hacia la izquierda. Progresa por el centro que comprende:
utilizando la úvula como referencia. – fisioterapia (postura, clapping [palmeteo], aspiraciones);
Cuando se localiza la epiglotis, se desliza el extremo de la
hoja por el repliegue glosoepiglótico y se levanta entonces – aspiraciones estériles, breves y no traumáticas;
el laringoscopio, sin hacer palanca (lo que supondría – humidificación y calentamiento del aire o de los gases
apoyarse en los incisivos superiores), abriendo el triángulo respirados;
glótico.
– controlar la correcta posición de la sonda, que se debe
Se introduce la sonda de intubación a través de la comisura fijar;
labial derecha en la inspiración, si es necesario con ayuda
de un mandril que se retira cuando se franquea el plano – desinfección de las cavidades orales y nasales;
glótico. – el paciente debe mantenerse en ligera posición proclive
El tubo se coloca de manera que su extremo distal quede a para disminuir el riesgo de reflujo gastroesofágico.
una distancia media de las cuerdas vocales y de la carina. A
continuación, se infla el balón hasta conseguir la presión
suficiente para asegurar la hermeticidad. Se fija entonces la Intubación difícil [1, 2, 3, 16]

sonda y se evita que el paciente la muerda introduciendo

una cánula de Guedel. La intubación orotraqueal constituye una actuación corriente
Es preciso controlar inmediatamente: para el anestesista-reanimador. Por lo general, se realiza
– el murmullo vesicular, que debe ser simétrico para fácilmente gracias a un material simple y a una posición
descartar una intubación selectiva; estandarizada. Se debe investigar la posibilidad de que se
trate de una intubación difícil (ID) (aunque sea infrecuente)
– los signos clínicos: cianosis, sudoración y oxigenación
mediante un examen preanestésico orientado
periférica así como los datos paraclínicos: volumen corriente
sistemáticamente a su detección. La intubación traqueal
con la espirometría, saturación con el oxímetro y
debe ocupar un lugar importante en la docencia del médico
capnografía.
durante el período de especialización así como en la
Técnica en el niño pequeño formación continuada. Aunque el anestesista no pueda
dominar todas las técnicas descritas en caso de ID, siempre
Las peculiaridades anatómicas de la laringe, que es más debe ser capaz de asegurar una oxigenación eficaz.
anterior, más alta y más flácida, requieren la utilización de
una hoja recta para cargar la epiglotis. La cabeza debe estar
en ligera hiperextensión (sniffing position) (posición de DETECCIÓN DE LA INTUBACIÓN DIFÍCIL [8, 12, 13]

inhalación); en el recién nacido, un ayudante mantiene la Se considera que una intubación es difícil para un
cabeza. El calibre de la sonda depende del peso y de la talla anestesista experimentado cuando requiere más de diez
del niño. Las sondas con balón deben prohibirse en el niño minutos y/o más de dos laringoscopias, en la posición
muy pequeño debido a la fragilidad de las paredes modificada de Jackson (Fig. 2), con o sin compresión
traqueales, indicándose solamente su empleo en laríngea (maniobra de Sellick).
reanimación o circuito cerrado en anestesia.
Una laringoscopia difícil se define por la ausencia de visión
de la hendidura glótica (estadios III y IV de Cormack y
INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL Lehane [Fig. 3]).
Se utiliza en cirugía otorrinolaringológica (ORL) o Esta detección debe hacerse de forma sistemática en
estomatológica y en casos de intubación prolongada o cualquier consulta preanestésica mediante el interrogatorio
difícil. Es preciso utilizar un tubo lubrificado, que se y el examen clínico, incluso si se programa una anestesia
introduce a través de la fosa nasal más permeable, con el locorregional. Los resultados deben recopilarse por escrito
bisel orientado hacia el tabique. El cateterismo de la glotis indicando las pruebas utilizadas. Durante el interrogatorio
se lleva a cabo bajo visión directa con ayuda de la pinza de se concretan las condiciones en las que se han desarrollado
Magill. Debe realizarse siempre con suavidad. Su fijación las anestesias anteriores y se investiga sobre la existencia de
nasal es fácil. lesiones dentales y/o gingivales. También se buscan
antecedentes y signos de obesidad mórbida, afección
Vigilancia reumática, diabetes, disnea, alteraciones del sueño,
intubación prolongada o traqueotomía y de traumatismos
La intubación orotraqueal o nasotraqueal modifica la maxilofaciales.
fisiología ventilatoria. El paciente intubado necesita La exploración se realiza en cuatro tiempos, de frente y de
vigilancia constante, por lo que debe ser atendido en una perfil, primero con la boca cerrada y después abierta:
unidad de cuidados intensivos. La colocación de una sonda
de intubación induce la desecación del moco y la retención – tiempo 1, de frente, con la boca cerrada, para buscar una
de las secreciones bronquiales por la falta de humidificación, asimetría mandibular, cicatrices faciales y/o cervicales,
de calentamiento y la interrupción de la actividad ciliar. bocio o cuello corto;
Se modifica la resistencia tisular a la infección; a lo que se – tiempo 2, de frente, con la boca abierta, para asegurarse
añade la existencia de un cuerpo extraño, aumentando de la inclinación de los incisivos superiores, la existencia de
todavía más el riesgo de infección. dientes ausentes o frágiles y la posibilidad de subluxación

4
Otorrinolaringología Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones E – 20-758-A-10

c
b

Figura 2 Posición modificada de Jackson. La posición de la cabeza, la colocación de un cojín debajo del occipucio y el laringoscopio permiten alinear los
tres ejes (a: eje bucal; b: eje faríngeo; c: eje laríngeo) y visualizar la glotis.

Figura 3 Clases de Mallampati (arriba) y grados de Cormack (abajo): lamente es visible el paladar óseo; grado 1: se ve toda la hendidura glótica;
Clase 1: toda la úvula y las celdas amigdalinas son visibles; clase 2: la úvula grado 2: sólo se ve la porción anterior de la glotis; grado 3: sólo es visible la
es parcialmente visible; clase 3: el paladar membranoso es visible; clase 4: so- epiglotis; grado 4: la epiglotis no es visible.

anteroposterior de la mandíbula. A continuación se abre la IMPORTANCIA DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN EN

boca al máximo para evaluar la distancia interdental y las EL DIAGNÓSTICO DE LA INTUBACIÓN DIFÍCIL
clases de Mallampati (Fig. 3). Estas maniobras se llevan a Para la detección sistemática de la ID no son necesarios los
cabo con el paciente sentado, con la mirada horizontal, sin estudios con técnicas de diagnóstico por imagen. Pero sin
fonación; embargo, pueden serlo, en función del contexto clínico, para
– tiempo 3, de perfil, con la mirada horizontal, para buscar especificar las anomalías anatómicas, pudiendo incluso
retrognatia y medir la distancia entre el mentón y el hueso llegar a modificar la conducta anestésica. Se deben practicar
hioides; dos proyecciones radiológicas: una con la boca cerrada, con
la mirada horizontal, y la otra con la boca abierta en
– tiempo 4, de perfil, con la cabeza en extensión máxima, posición de intubación (Fig. 4). Cuando estas exploraciones
para medir la distancia entre el mentón y el cartílago se han practicado con propósitos diferentes a la detección
tiroides. de la ID, debe informarse al anestesista.
De forma sistemática, se debe medir la abertura de la boca,
evaluar la clase de Mallampati y medir la distancia
tiromentoniana. Existen motivos para prever una ID en un TÉCNICAS PARA LA INTUBACIÓN DIFÍCIL
A CIEGAS
adulto si presenta uno de los siguientes criterios: abertura
de la boca inferior a 35 mm, clase de Mallampati superior a
2 y distancia tiromentoniana inferior a 65 mm. ¶ Intubación sobre guía larga y flexible
Los siguientes datos se deben considerar como causas de En los casos en los que la glotis no puede ser expuesta, suele
intubación imposible por vía orotraqueal: abertura de la ser posible introducir una guía larga y flexible (bujía o
boca inferior a 20 mm, columna vertebral bloqueada en estilete) por debajo de la epiglotis y a continuación en la
flexión, dismorfia facial grave del niño o antecedentes de tráquea, que servirá de tutor a la sonda de intubación. Todo
fracaso de una intubación previa por vía orotraqueal. anestesista debe dominar esta técnica, que se practicará de

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E – 20-758-A-10 Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones Otorrinolaringología

difícil. Debe utilizarse en primera instancia en caso de que

la intubación se considere imposible. Técnicamente, la vía
nasal es más fácil, pero también más traumática. Las técnicas
de anestesia vigil que facilitan su utilización, raramente
resultan realizables en el niño. Sin embargo, esta técnica se
encuentra limitada por el oscurecimiento del objetivo
A C (secreción, sangre), la modificación del tono de la orofaringe
(anestesia, curarización), la modificación de las referencias
B anatómicas (edema, traumatismo) o por la obstrucción de
las vías respiratorias. Por tanto no es la mejor técnica en
situaciones de urgencia o después de múltiples intentos de
a intubación en un paciente anestesiado. Además, requiere un
aprendizaje y una práctica regular. En cambio, la
fibroendoscopia bronquial permite: administrar oxígeno por
el canal de trabajo, controlar la posición de la sonda,
establecer el diagnóstico y valorar la gravedad de una
inhalación bronquial y realizar la aspiración bajo control
visual.
A
¶ Mascarilla laríngea

La mascarilla laríngea (ML) es fácil y rápida de colocar sin

laringoscopia. Constituye una alternativa a la sonda
endotraqueal o a la mascarilla facial, que permite recurrir a
b
la ventilación mecánica o al mantenimiento de la ventilación
Figura 4 a. radiografía lateral con la mirada horizontal, según White y espontánea. Todo médico anestesista debe saber colocar una
Kander; se debe temer una intubación difícil si A/B <3,6 o C <4 mm; b. ra- ML tanto en el adulto como en el niño, aunque se
diografía lateral, con la cabeza en posición de intubación según Delègue; se
recomienda una adecuada experiencia antes de utilizarla en
debe prever una intubación difícil cuando el ángulo maxilofaríngeo (A)
<100°. casos difíciles. La ML ocupa actualmente un lugar de
elección tras el fracaso de la intubación en la cirugía
entrada cuando la exposición de la glotis sea insuficiente. programada. La anestesia profunda facilita su colocación.
Es indispensable la presencia de este material en todos los Sin embargo, la ML no debe utilizarse en primera instancia
puntos de anestesia. si se considera que la intubación es imposible, ya que las
Las guías flexibles son preferibles a las guías rígidas anomalías de la laringe y de la hipofaringe son motivo de
maleables, que son potencialmente traumatizantes. Se fracaso en su colocación. Las contraindicaciones de la ML
recomiendan las guías huecas ya que permiten la son el estómago lleno y las lesiones obstructivas de las vías
oxigenación y se puede controlar su posición, si se mantiene respiratorias superiores. Su limitación principal viene
la ventilación espontánea, conectándolas a un capnógrafo. representada por los pacientes cuya distensibilidad
toracopulmonar es reducida o presentan elevadas
¶ Intubación nasal resistencias bronquiales, y que requieren presiones de
En teoría, esta técnica es sencilla y no requiere material insuflación superiores a 20 cmH2O. Sin embargo, entre el
suplementario. La localización de la laringe puede llevarse riesgo inmediato de hipoxia ante una ID de urgencia y el
a cabo por el sonido o con un capnógrafo. Esta técnica posible riesgo de aspiración bronquial, se puede utilizar la
presenta inconvenientes (50% de éxito y riesgos de ML en ausencia de otra solución terapéutica.
traumatismo) que no permiten recomendarla. El porcentaje
de éxito aumenta con la experiencia y el hinchado del balón
de la sonda una vez que se ha introducido en la hipofaringe. ¶ Acceso traqueal de urgencia

¶ Intubación retrógrada Ante la imposibilidad de asegurar eficazmente la

ventilación, la actuación esencial consiste en asegurar la
La intubación retrógrada constituye una técnica invasiva oxigenación mediante un catéter transtraqueal. En caso de
que permite la intubación por vía oral o nasal, sin que esta técnica fracase, se impone el acceso quirúrgico de
movilización de la columna cervical. Aunque puede la tráquea.
practicarse con el material que existe en el quirófano
(catéteres venosos o peridurales), es preferible utilizar un La traqueotomía es difícil de realizar rápidamente en las
equipo especial. La disponibilidad del resto de las técnicas, situaciones de urgencia y por ello se desaconseja, al menos
que son menos invasivas, suele limitar su indicación. No en primera instancia y en ausencia de un cirujano
obstante, conserva un papel esencial, debido a su rapidez y especializado. En cambio, se dispone de diversos
a la baja tasa de fracasos tras su aprendizaje. dispositivos de coniotomía (o cricotiroidotomía) de rápida
colocación, pero que conllevan un elevado riesgo de lesiones
TÉCNICAS PARA LA INTUBACIÓN DIFÍCIL iatrogénicas. Solamente se recomiendan los dispositivos que
CON VISIÓN GLÓTICA emplean la técnica de Seldinger, aunque requieren
aprendizaje. Estos dispositivos se deben utilizar con
¶ Fibroendoscopia bronquial prudencia cuando las referencias anatómicas del cuello se
La fibroendoscopia bronquial constituye actualmente la encuentran modificadas (edema, tumor, hematoma), así
técnica de referencia para toda intubación que se prevea como en el recién nacido y en el lactante.

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Otorrinolaringología Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones E – 20-758-A-10

Figura 5 Hoja curva de Mac Coy.

Figura 7 Mascarilla laríngea-Fastrach.

Figura 6 Trachlight.
TÉCNICAS RECIENTES
[5, 6]
PARA LA INTUBACIÓN DIFÍCIL
¶ Laringoscopio de Mac Coy (Fig. 5)
Se trata de una técnica de intubación con visión glótica. La
hoja es del tipo Macintosh modificada. El extremo distal es
articulado y puede levantarse al accionar una palanca Figura 8 Combitube.
solidaria con la hoja. El mango es el de un laringoscopio
clásico y está provisto de una charnela en la que se acopla recomendándose para asegurar la oxigenación y la
la hoja por medio de ganchos. ventilación o para efectuar la intubación. La tasa de éxito de
Su interés se basa en que permite la intubación de la intubación a ciegas varía de un estudio a otro y parece
determinados pacientes cuya exposición glótica es difícil, sin que depende del especialista que la practica. La utilización
ejercer una tracción importante en el mango del del fibroendoscopio aumenta la tasa de éxito, que se acerca
laringoscopio y disminuyendo el riesgo de traumatismo al 100%. Sin embargo, el diámetro de la sonda que se admite
dental. El rendimiento de la técnica ha mejorado asociándola en la ML es de 6 mm para la de talla 4 y de 7 mm para la
a la presión sobre el cartílago tiroides y a la utilización de la ML de talla 5. Además, la sonda del número 6 puede
guía larga y flexible. resultar demasiado corta en el adulto, quedando el balón a
nivel de las cuerdas vocales o en la región subglótica. La
¶ Trachlight [11] (Fig. 6)
ML Fastrach (MLF) se ha concebido específicamente para la
La intubación a ciegas por transiluminación se describió por intubación. Su mascarilla se parece a la ML estándar pero
primera vez en 1959. La guía luminosa puede resultar una las lengüetas de protección se han reemplazado por una sola
ayuda importante cuando fracasa la intubación, sobre todo lengüeta, más ancha, media, rígida y fijada a un extremo; la
en caso de urgencia. El Trachlight difiere de los modelos sonda de intubación que sale del tubo la levanta. La
antiguos en varios aspectos: la iluminación es intensa, lo que lengüeta, al levantarse, pasa la epiglotis y la aparta, dejando
permite una transiluminación eficaz, incluso con luz libre el paso hacia la laringe. La rampa de salida tiene forma
ambiental y un estilete retráctil en el interior del mandril de V para centrar la sonda en la mascarilla. Es necesario
hace que el dispositivo sea más flexible, lo que facilita la realizar estudios comparativos con el fibroendoscopio antes
intubación oral e incluso nasal (aunque requiere de recomendarla de entrada en los pacientes con
aprendizaje). El mandril flexible permite visualizar, por antecedentes conocidos de intubación difícil y de modificar,
transiluminación, el extremo de la sonda de intubación en si fuera preciso, las recomendaciones del grupo de expertos.
la tráquea. Todavía son necesarios más estudios para
determinar la importancia del Trachlight, principalmente ¶ Combitube (Fig. 8)
porque esta técnica de intubación a ciegas no permite la
ventilación ni la oxigenación. El Combitube es un tubo con doble luz que permite la
ventilación protegiendo las vías respiratorias superiores del
¶ Mascarillla laríngea-Fastrach [4, 10] (Fig. 7) riesgo de aspiración del contenido gástrico regurgitado [3].
Los algoritmos de intervención propuestos por diferentes Fue concebido por Frass y Frenzer a finales de los años
sociedades científicas otorgan un papel importante a la ML, ochenta, a partir del obturador esofágico. El Combitube está

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E – 20-758-A-10 Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones Otorrinolaringología

compuesto en la parte proximal por dos tubos diferentes pérdida provisional del habla, se le debe oxigenar mediante
pegados, que en la mitad distal se encuentran separados por mascarilla o sonda nasal, si es posible bajo control de un
una pared. El primer tubo, denominado esofágico o oxímetro digital. El enfermo debe perfundirse en decúbito
faríngeo, está cerrado en su extremo distal. A lo largo de la dorsal, con la cabeza en hiperextensión sobre un plano
porción terminal del tubo, que se encuentra entre los dos sobreelevado en relación con los hombros. Si el paciente está
balones, se distribuyen ocho perforaciones ovaladas, consciente, resulta imprescindible sedarlo, pudiéndose
situadas en las paredes anteriores y posteriores. Estas administrar diazepam o midazolam.
perforaciones permiten la ventilación si la posición es El especialista que la va a practicar se coloca en la cabecera
esofágica. El segundo tubo se denomina traqueal. Está del paciente y verifica la permeabilidad de las vías
abierto en su porción distal y está provisto de un balón respiratorias superiores, así como la hermeticidad y la
inflable de baja presión. permeabilidad del balón de la sonda traqueal. El extremo
El Combitube se utiliza en urgencias prehospitalarias y en distal de la sonda se unta con un gel lubrificante y
cuidados intensivos por parte de algunos equipos. Se anestésico. A continuación, efectúa la intubación por vía
encuentra incluido en las recomendaciones de la American orotraqueal o nasotraqueal, vía preferida en los enfermos
Heart Association para la intervención en la parada agitados ya que la contención de la sonda es mejor.
cardíaca, aunque su empleo está todavía poco extendido en
otros países.
INTUBACIÓN CUANDO EXISTE DISNEA
LARÍNGEA
¶ Mascarilla laríngea de tipo Proseal
Cuando existe un obstáculo en las vías respiratorias
Esta mascarilla laríngea se ha concebido para aumentar la superiores, las manifestaciones clínicas suelen ser muy
hermeticidad alrededor de la laringe y proteger contra el características: disnea constante de predominio clásicamente
riesgo de aspiración de líquido gástrico. Se compone de un inspiratorio si la obstrucción es laríngea, o disnea en ambos
doble conducto: uno semirrígido para las vías respiratorias, tiempos respiratorios en las afecciones traqueales. La
parecido a la mascarilla laríngea estándar; y otro flexible respiración es ruidosa y se acompaña generalmente de
para las vías digestivas, de 10 mm de diámetro, a través del estridor y signos de distrés respiratorio agudo (cianosis y
cual se puede introducir una sonda gástrica 14 F por vía tiraje por la utilización de los músculos respiratorios
digestiva. accesorios). La gasometría arterial indica el grado de
hipoxemia, de hipercapnia y de acidosis respiratoria.
¶ Chorro de ventilación de alta frecuencia [9]
Siempre se debe considerar la posibilidad de practicar una
Este sistema se utiliza en la microcirugía laríngea y traqueal traqueotomía para permitir la ventilación cuando existe un
y en la cirugía laríngea con láser. El chorro de ventilación obstáculo laríngeo.
de alta frecuencia es una técnica de ventilación que consiste En el adulto, la etiología de la disnea laríngea puede ser:
en inyectar en la tráquea un chorro de gas con una elevada tumoral benigna (papilomatosis, condroma cricoideo,
presión, a través de un catéter fino, a velocidad muy alta y laringocele, tumor de Abrikossof), tumoral maligna
con una frecuencia que varía entre 60 y 300/min. Las (carcinoma epidermoide laríngeo), neurológica o funcional
complicaciones propias de esta técnica son el enfisema (síndromes de Rigel y de Gerhardt, espasmo laríngeo,
subcutáneo y el edema laríngeo. accidentes vasculares cerebrales, enfermedad de Parkinson,
etc.), infecciosa o inflamatoria (epiglotitis, laringitis) y
¶ En la práctica
traumática (externa o interna).
Cuando el anestesista no domina la técnica que permite El recién nacido puede presentar disnea laríngea en la
resolver las dificultades, resulta necesario trasladar al misma sala de partos, debida a malformaciones congénitas
paciente o solicitar la colaboración de un equipo (estenosis laríngea, diastema, quiste o linfangioma) y
especializado (excepto en situación de urgencia). durante los primeros días, por parálisis laríngeas
Normalmente resulta inútil intentar dos veces la misma unilaterales o bilaterales, laringitis o laringomalacia. Otras
técnica cuando la primera vez ha fracasado. Además, causas que pueden hacer necesaria la intubación son: hasta
después de tres intentos, existe gran riesgo de no poder los 6 meses, el hemangioma subglótico (que regresa
ventilar ya al paciente con la mascarilla. Siempre se deben espontáneamente al año); y después de los seis meses, las
anteponer las técnicas menos iatrogénicas, y como la etiologías infecciosa, traumática y tumoral.
prioridad es la oxigenación, el método elegido debe En la práctica, las exploraciones radiológicas generalmente
asegurar que ésta se podrá mantener a lo largo de todas las no son suficientes, aunque pueden ser de utilidad al mostrar
maniobras de intubación. En cualquier etapa se puede compresión o estenosis traqueal, atelectasia o enfisema
plantear la posibilidad de reanimar al paciente. subyacente a un cuerpo extraño a veces radiopaco. El
examen de referencia es la fibroendoscopia, que se debe
efectuar de forma prioritaria ya que confirma el diagnóstico
Intubación urgente no programada de obstrucción de las vías respiratorias, permite precisar el
obstáculo (localización, extensión, naturaleza) y en ocasiones
Está indicada en caso de coma, distrés cardiorrespiratorio,
puede tratarlo (cuerpo extraño accesible). La oxigenación
destrozo facial, respiración paradójica y traslado de
puede asegurarse durante la fibroendoscopia mediante la
enfermos con riesgo de descompensación. Requiere un
insuflación de oxígeno en el canal de trabajo del
enfoque diferente dependiendo de si existe o no disnea de
fibroendoscopio o con una mascarilla facial especialmente
origen laríngeo.
diseñada para ello. Además resulta recomendable controlar
la saturación en oxígeno de la hemoglobina mediante un
INTUBACIÓN SIN OBSTÁCULO LARÍNGEO pulsioxímetro.
En este caso, las técnicas clásicas de intubación deben ser En el caso concreto de la epiglotitis, la intubación con una
eficaces y suficientes. Después de haber explicado al epiglotis muy voluminosa conlleva el riesgo de provocar
enfermo consciente las diferentes etapas y de avisarle de la una parada cardiorrespiratoria de origen vagal. Por tanto

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Otorrinolaringología Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones E – 20-758-A-10

Intubación que se Intubación que se Ventilación ineficaz con mascarilla

prevé imposible AG ± curare
prevé difícil

Técnica vigil Cirugía Mascarilla laríngea

Intubación difícil
+ AG imprevista
Fibroendoscopia Ventilación Fracaso o contraindicación
O2transtraqueal
Éxito
espontánea
Intubación rétrógrada
Traqueotomía Intubación Despertar O2 transtraqueal

Éxito Fracaso
Ventilación con mascarilla Ventilación con mascarilla
eficaz ineficaz Despertar Otras técnicas Coniotomía o
de intubación traqueotomía

Éxito Fracaso
Algoritmo 1 Algoritmo(s) Algoritmo 2 Despertar
(Fig. 10) personal(es) (Fig. 11)
Figura 11 En caso de ventilación ineficaz con mascarilla facial.
Figura 9 Diagrama de decisión general. AG: Anestesia general.
no se conoce la prevalencia, los factores de riesgo ni las
actitudes preventivas recomendables para reducir la
Ventilación eficaz con mascarilla incidencia de las lesiones postintubación, ya que no existen
trabajos prospectivos, aleatorizados y multicéntricos
dedicados al estudio de estas lesiones.

Intentar otra técnica guías flexibles

(2 intentos ≤ 5 min.) otras COMPLICACIONES GENERALES
El tratamiento de las complicaciones derivadas de la anoxia,
los reflejos vagales, el espasmo laríngeo y la aspiración de
Éxito Fracaso contenido gástrico, corre a cargo del especialista en
anestesista y reanimación.
Cirugía Mascar laríngea
COMPLICACIONES LOCORREGIONALES
Cirugía INMEDIATAS
La epistaxis que se produce por el traumatismo del cornete
Despertar Éxito Fracaso o C.I.
inferior durante la intubación nasotraqueal se puede evitar
Intubación utilizando una sonda de calibre adaptado y bien lubrificada,
Fibroendoscopio o laringoscopios sobre todo cuando el paciente es hipertenso o presenta
especiales trastornos de la coagulación.
(2 intentos ≤ 5 min.) Es preciso vigilar el hematoma del suelo de la boca, aunque
ocurre excepcionalmente.
Éxito Fracaso Los traumatismos alveolodentales superiores son frecuentes.
La utilización de un protector maleable permite asegurar
una protección eficaz [14].
Despertar Durante una intubación a ciegas, las falsas vías faríngeas,
Figura 10 En caso de ventilación eficaz con mascarilla facial. CI: com- rinofaríngeas o hipofaríngeas pueden ocasionar
plicaciones internas. complicaciones infecciosas o estenosis cicatrizales.
Durante la intubación, existe riesgo de traumatizar la laringe
resulta aconsejable llevar a cabo la intubación en el
(6% según McCulloch), pudiéndose producir: heridas,
quirófano, en presencia de un cirujano dispuesto para
hematomas de las cuerdas vocales, abrasiones cartilaginosas,
practicar una traqueotomía.
granulomas e incluso subluxación aritenoidea, cuya
evolución es preciso vigilar. Las causas que clásicamente se
Algoritmos de decisión reconocen como responsables de estas lesiones son: la
intubación de urgencia, las dificultades de exposición, el
Después de conseguir el acuerdo entre los expertos, la empleo de sondas de elevado calibre, la utilización de
sociedad francesa de anestesia y reanimación ha publicado mandriles, la colocación del cuello en hiperextensión, las
tres algoritmos de decisión para guiar al especialista durante lesiones mucosas preexistentes, la sobreinfección y los
la intubación (Figs. 9, 10 y 11). factores que disminuyen la perfusión submucosa.
Las heridas traqueobronquiales son poco frecuentes (0,5-
Complicaciones [15] 1,9%) y están favorecidas por la utilización de sondas de
intubación selectiva en cirugía pulmonar [19]. La herida
A veces la intubación puede ser iatrogénica, pero se pueden traqueal se manifiesta por enfisema subcutáneo extensivo, a
limitar los riesgos si el especialista es competente y emplea veces con neumomediastino, y su reparación quirúrgica
una técnica perfecta con el material adecuado. Actualmente inmediata constituye el tratamiento de referencia. Las

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E – 20-758-A-10 Intubación: indicaciones, técnica, vigilancia y complicaciones Otorrinolaringología

lesiones isquémicas, secundarias al desequilibrio entre la relacionada con la duración de la intubación. Por regla
presión de perfusión de la mucosa y la presión ejercida por general, regresan, aunque pueden persistir en forma de
el balón, se presentan en general en las intubaciones de nódulo fibroso o evolucionar hacia una sinequia. Es preciso
varias horas de duración. realizar un control fibroendoscópico, que orientará la
Las perforaciones de la boca esofágica o del seno piriforme rehabilitación ortofónica, o incluso practicar una
debidas a un trayecto erróneo de la sonda son poco microcirugía laríngea, que puede facilitarse con el empleo
frecuentes y se deben detectar precozmente a partir de la del láser.
aparición de un enfisema cervical subcutáneo que se La parálisis recurrencial transitoria unilateral o bilateral es
extiende rápidamente. El riesgo de que se provoque una poco frecuente y estaría producida por estiramiento o
herida faríngea aumenta clásicamente en casos de edad compresión.
avanzada, intubación nasotraqueal, urgencia, utilización de Más graves son las estenosis glotosubglóticas o traqueales,
mandriles, malposición de la cabeza y presión sobre el a veces asociadas, en las que la destrucción mucosa y
cartílago cricoides. Se han descrito casos de necrosis de la cartilaginosa se sustituye por tejido fibroso cicatrizal. La
úvula, absceso laterofaríngeo o retrofaríngeo y disnea inspiratoria o en los dos tiempos respiratorios (según
espondilodiscitis. El riesgo vital depende sobre todo del la localización de la estenosis) constituye el signo principal,
riesgo mediastínico. Cuando el paciente presenta dolor asociada a tiraje con ruido respiratorio permanente.
cervical lateralizado espontáneo, dolor torácico con No se debe ignorar la posibilidad de que se produzca una
irradiación posterior, disfagia dolorosa, dolor a la palpación disfunción laríngea con riesgo de atragantamiento y de
o crepitación cervical se debe sospechar una perforación que aspiración bronquial. Por este motivo, algunos autores
debe ser tratada adecuadamente. Se debe interrumpir la recomiendan esperar 24 horas antes de reiniciar la
alimentación oral y valorarse la antibioticoterapia y la alimentación.
indicación quirúrgica.

COMPLICACIONES LOCORREGIONALES Conclusión

SECUNDARIAS
En la tercera parte de los pacientes sometidos a intubación La intubación traqueal es el método de elección para el aislamiento
por vía nasal se produce a partir de los 3 días un derrame y la protección de las vías respiratorias superiores, así como para
intrasinusal debido a obstrucción nasal [18]. asegurar su ventilación. Se trata de una maniobra habitual y
sencilla para los equipos anestésicos entrenados. La laringoscopia
La necrosis septal, velar o columelar es rara y se debe
es la técnica básica de la intubación traqueal. Se han presentado
directamente a la compresión local. Este mismo mecanismo
nuevos dispositivos que permiten la ventilación y/o la intubación.
puede provocar isquemia en la membrana traqueal.
Los resultados preliminares son interesantes e incluso muy
El edema glótico, más frecuente en el niño, puede ponerse prometedores, por lo que podrían conducir a la modificación de las
de manifiesto por estridor, voz ronca, tos «perruna» y tiraje. recomendaciones de la conferencia de expertos, introduciéndolos en
El tratamiento es médico y asocia corticoterapia mediante los algoritmos de intervención. El paciente que ha resultado difícil
aerosoles y por vía general. de intubar debe ser informado de ello: sería deseable que se le
Los granulomas se localizan preferentemente en la glotis proporcionara un documento en el que se especifique la causa de
cartilaginosa, en la apófisis vocal del aritenoides o rodeando dicha intubación difícil y los medios que se han empleado para
por delante al tubo. Su incidencia es variable y no está superarla.

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