Disfagia en ACV

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Hospital General de Agudos “Enrique Tornú”

Sección de ORL-Fonoaudiología

Curso: Capacitación en la Práctica Clínica sobre los Trastornos


Deglutorios en Pacientes Adultos

Director: Dr. Roberto Mazzarella

Co-Directora y Docente: Lic. Liliana Arjona

Alumna: Lic. María Roberta Martínez

Monografía Tema:
Disfagia en Pacientes con ACV

Año: 2011
DIAGRAMA CONCEPTUAL

INTRODUCCIÓN

DESARROLLO LA ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

DEGLUCIÓN Y DISFAGIA

EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN EN ACV

INTERDISCIPINA EN DISFAGIA POR ACV

REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIA EN ACV


CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN

27-50% ACV DISFAGIA NEUROGÉNICA

Cerca de la mitad de los pacientes disfágicos


por ACV, mueren o se recuperan
espontáneamente dentro de los 14 días
siguientes al ictus.

El resto convive con una alteración de la


deglución que puede impedir
significativamente la función, afectar a la
recuperación y a la calidad de vida.

DISFAGIA incremento en el riesgo de


muerte(1)
ENFERMEDAD CEREBRO-
CEREBRO-VASCULAR

Los eventos
cerebro-vasculares
son episodios de
déficit neurológico.
Su instalación es aguda,
de duración variable.
Causados por isquemia
o sangrado
CLASIFICACIONES

SEGÚN SU DURACIÓN SEGÚN EL TERRITORIO


Y SECUELAS: CEREBRAL AFECTADO

Accidente isquémico Enfermedad carotídea


transitorio (AIT)
Enfermedad vertebro
Déficit neurológico basilar (arteria
isquémico reversible vertebral y/o basilar)

Accidente cerebro Síndromes lacunares


vascular parcial no
progresivo

Accidente cerebro
vascular (ACV)
CLASIFICACIONES
ACV isquémico:
Oclusión de un vaso cerebral, por un
mecanismo trombótico o embólico. Tipos de ACV
El ACV isquémico puede sufrir
transformación hemorrágica secundaria
por necrosis tisular y/o horadación de
vasos vecinos, en especial cuando el
infarto es extenso. 8%
12%
ACV hemorrágico:
Hemorragia dentro del cerebro con
aumento súbito de la presión
endocraneana, que suele ser el
resultado de la ruptura de un
aneurisma o de una arteriola lesionada
por la HTA o la aterioclerosis. Otra 80%
causa de hemorragia puede ser
secundaria a una malformación
vascular cerebral.
ACV isquém ico
Hemorragia subaracnoidea: ACV hem orrágico
La lesión es secundaria al vaso
espasmo arterial. Suele acompañarse Hem orragia subaracnoidea
por cefalea, signos meníngeos y
afección de los nervios craneales
adyacentes.
Epidemiología

Los ACV constituyen la tercera causa de muerte


en los países desarrollados.
Su incidencia aumenta con la edad y es más
frecuente en los varones.
El 5% de los individuos mayores de 65 años
sufrirá un ACV en algún momento de su vida.
El 75% de los ACV ocurre en este grupo etario
y representa -para este grupo-, la segunda
causa de muerte.
La mortalidad del ACV en los primeros 30 días
es de alrededor del 20% y puede llegar al 40%
dentro del primer año.
La prevalencia de pacientes que ha sufrido un
ACV es de 5 en 1.000 (0.5%)
DEGLUCIÓN Y DISFAGIA
Etapas de la deglución

1 2

3 4
Control Neurológico de la deglución

1) Tronco cerebral:
Organiza los actos
reflejos de la deglución.

2) Control cortical:
Aparece más
tardíamente, durante el
1° año de vida.

3) Otras estructuras:
Como los núcleos
grises centrales y el
cerebelo.
Definición y etiología de la disfagia

La disfagia se define como la alteración de la deglución, y alude a


un signo o síntoma de una enfermedad subyacente. Comprende
desde la alteración de la simple sensación, al trastorno motor grave
con bloqueo de los alimentos o bronco aspiración, cuya
sintomatología es marcada por el propio paciente o el familiar que
lo acompaña.

El concepto de trastorno deglutorio, en cambio, alude a una


incoordinación en el mecanismo de la deglución, pero que el
paciente no reconoce o no es consciente de ello.

Las etiologías son múltiples:


-Lesiones neurológicas agudas (ACV, TEC, etc.)
o crónicas y progresivas (ELA, enfermedad de Parkinson, Esclerosis en placas, entre otras)
-Lesiones neoplásicas ORL o sus secuelas (cirugía, radioterapia, quimioterapia)
-Trastornos de las funciones superiores (demencias degenerativas o vasculares, patol. psiquiátricas)
-Déficit vinculado con la edad y al envejecimiento de las estructuras: algunas manifestaciones
son la dificultad para masticar, insalivación mediocre, lentificación de las funciones neurológicas,
mala calidad de la atención y posición anómala durante las comidas.
Síntomas de Disfagia
Babeo Cianosis, disnea,
Disartria grave desaturación
Dificultad para mantener, Variaciones en las
masticar y controlar la cualidades de la voz
comida en la boca Obstrucción bronquial a
posteriori
Restos de alimento en la
boca luego de la Pérdida de apetito y/o
deglución pérdida de peso
Sensación de acidez o ardor
Estornudo, nariz sucia,
secreción mucosa Infecciones respiratorias
frecuentes
Tos: antes, durante o Excesivas secreciones
después de la deglución
Picos de fiebre sin causa
Molestia en la garganta, aparente
dolor al tragar
Acumulación de saliva en la
Bloqueo en la garganta boca
Vómito
Factores Predisponentes para
desarrollar Neumonía Aspirativa
Ácido: Pacientes con Reflujo Gastro Esofágico (RGE)
pueden aspirar el material ácido, mucho más irritante
para la mucosa respiratoria.

Grasas: Las dietas grasas son más peligrosas que los


alimentos a base de agua.

Cantidad: Cuanto mayor la cantidad de alimento


aspirado, más riesgo de neumonía.

Bacterias: Si hay falta de higiene bucal, las bacterias


acumuladas pueden aspirarse y causar neumonía
bacteriana.

Salud: El estado de salud general y pulmonar, así como


los antecedentes pulmonares previos a la disfagia son
determinantes para el desarrollo de neumonías
aspirativas. (6)
Disfagia en el ACV

LESIÓN
Gral: Espasticidad, hipertonía,
hiperrreflexia
Vocal: Disfonía espástica
NMS Deglución: Reducción de la
fuerza y sensibilidad de la zona
oral, afectada la competencia
del cricofaríngeo

LESIÓN
Gral: hipotonía, flaccidez,
afección de los movimientos,
fasciculaciones, hiporeflexia
NMI Vocal: Disfonía fláccida
Deglución: Debilidad, retención
de restos en valéculas, débiles
Contracciones del cricofaríngeo
Disfagia en el ACV
Puede decirse que hay una mayor
incidencia de disfagia en ACV
hemorrágico que en ACV LESIÓN HD LESIÓN HI
isquémico. (6)

Según Robbins y cols., también


Mov. Laríngeo Mov. Laríngeo
existe una relación en cuanto al Alterado Normal
hemisferio cerebral lesionado y el
tipo de disfagia causada, que se
vuelca en el siguiente cuadro: (6)
Alteración Alteración oral
faríngea con y en relación a
Sme de Wallenberg penetración la apraxia
infarto bulbo medular lateral de líquidos oral y verbal
(20% de los ACV isquémicos).
Disfagia y disfonía,
compromiso del núcleo Retraso en el
ambiguo y de las aferencias disparo
propioceptivas que provienen
del tracto solitario. Disfunción
del músculo cricofaríngeo, que Grado de disfagia Grado de
imposibilita la alimentación por moderado a disfagia leve
vía oral. severo a moderado
Tipos de disfagia
-Penetración: es el paso de los
alimentos a nivel del vestíbulo
laríngeo. Cualquier presencia de
comida o de saliva a este nivel no
es fisiológica. En general, la tos
permite evacuar los residuos (si no
está inhibida).
-Aspiración: es el paso de alimentos
o de saliva bajo el plano glótico
delimitado por las cuerdas vocales.
A partir de allí existe una vía abierta
hacia la tráquea y los bronquios.

Tanto la penetración como la


aspiración de alimentos a la vía
aérea, pueden ocurrir en tres
momentos diferentes relacionados
con el reflejo deglutorio.
a.Fase oral; b. fase faríngea; c. fase esofágica;
1.lengua; 2. velo del paladar; 3. músculos
Antes del disparo deglutorio
suprahioideos; 4. epiglotis; 5. faringe; Durante el disparo deglutorio
6. esófago; 7. vestíbulo laríngeo; 8. cavidades
nasales. Después del disparo deglutorio
Grados de severidad de la disfagia

Escala PAS (penetration-aspiration scale) de


Rosenbeck, JC y col.

Escala de deglución de Karnell (SPSS, Swallowing


Performance Status Scale)

Estadios de Deglución del Lic. Horacio Cámpora

Grados de severidad de la disfagia de Nazar, Ortega


y Godoy

Etc.
Grados de Severidad de la Disfagia(1)
(Escala ampliamente utilizada en los informes de estudios de
Videofluoroscopía, por Técnicos radiólogos, o Especialistas en Diagnóstico por
imágenes.)

Disfagia Mínima: la VF muestra una ligera desviación de la deglución


normal, el paciente puede referir cambios en la sensación durante la
deglución. No requiere cambios en la dieta.
Disfagia Leve: presenta una disfunción orofaríngea que puede ser
manejada con sugerencias a la hora de comer, ligeras modificaciones en la
consistencia de la dieta.
Disfagia Leve a moderada: posibilidades de aspiración que disminuyen
con técnicas específicas de deglución y una dieta modificada. El tiempo
para alimentarse esta aumentado, puede indicarse complemento
nutricional.
Disfagia. moderada: potencial significativo de aspiración. Evidencia de
aspiración de 1 o más consistencias. Puede comer ciertas consistencias
pero usando técnicas específicas para minimizar el riesgo de aspiración.
Requiere supervisión durante las comidas.
Disfagia Moderadamente severa: se aspira de un 5% a un 10% de una
o más consistencias. Reflejo tusígeno ausente o poco efectivo. Requiere vía
alternativa para asegurar nutrición.
Disfagia Severa: más del 10% de aspiración con todas las consistencias.
Se recomienda no ingesta por boca. Vía alternativa S.N.G o gastrostomía.
EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN EN
PACIENTES CON ACV

1) Examen clínico.

2) Auscultación cervical.

3) Video fluoroscopia.

4) FEES.
Examen clínico

El examen clínico de la
deglución o ‘evaluación
bedside’ comprende:

ANAMNESIS,

OBSERVACIÓN Y
EVALUACIÓN DE LA
CAVIDAD ORAL,

OBSERVACIÓN DEL
MOMENTO DE LA
ALIMENTACIÓN.
Auscultación cervical:
Es el empleo de un dispositivo de
audición (estetoscopio) para evaluar
los sonidos durante la deglución.

Abordaje no invasivo, de fácil


acceso y económico.

Colocando el estetoscopio sobre la


piel en la región de la laringe al lado
lateral del cartílago tiroides; pueden
detectarse los sonidos de la
deglución y de esta forma
determinar la posibilidad de una
falsa ruta, la presencia de disfagia y
la probabilidad de aspiración.

Los datos que se pueden recopilar


son de carácter perceptual (sonidos
respiratorios, sonidos click y
Diferentes estudios, manifiestan un % de sonidos propios deglutorios, número
especificidad y sensibilidad del de degluciones por bolo) y de
procedimiento entre un 73 y un 87.3 %, lo carácter acústico (la duración,
cual indica que es altamente sensible para
frecuencia y amplitud de onda de la
señal).
detectar personas con deglución anormal,
pero poco específico para detectar
personas con deglución normal. (15)
Videofluoroscopia
Es un estudio radiológico contrastado que evalúa el acto deglutorio
en forma dinámica, examinando las distintas etapas que lo componen.

Proyección de perfil: Permite analizar las estructuras digestivas superiores, así como
una observación dinámica con diferentes consistencias de producto de contraste
Videofluoroscopia

Proyección de frente: Esta visión completa el estudio de perfil y sólo se


realiza si no existe broncoaspiración. Se pueden observar la simetría
del paso del alimento y el peristaltismo faríngeo.
FEES Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing

Se realiza con una fibra óptica flexible introducida por vía


nasofaríngea, conectada a una micro cámara, sistema de
video y monitor, que permite realizar una buena evaluación
anatómica y funcional de la etapa faringolaríngea de la
deglución.

Este método es de utilidad tanto en el diagnóstico como en la


reevaluación del tratamiento escogido.

Brinda información sobre la anatomía, sensibilidad, motilidad


y coordinación de las estructuras que intervienen en la etapa
faringolaríngea.

La etapa esofágica se evalúa indirectamente (ya que no se


ve), por la presencia o persistencia del lago faríngeo, aunque
si bien puede deberse a un aumento de la resistencia
cricofaríngea, también puede deberse a una contracción
faríngea insuficiente o incluso a la combinación de ambas
situaciones.
FEES Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing
Aspectos a tener en cuenta en la realización de la FEES:
1. Es un método sencillo, portátil, breve y económico, que puede realizarse en
consultorio o al pie de cama,
2. Tiene concordancia comprobada con la VDG, sin utilizar radiación ionizante o
bario,
3. No se utilizan anestésicos (disminuirían la sensibilidad de la zona),
4. Se puede realizar con y sin alimento,
5. El alimento (semisólidos, sólidos y líquidos) se tiñe con anilina comestible índigo
blue, para una mejor visualización de su recorrido. (17)
6. Una parte fundamental de la FEES es la exploración de las degluciones “secas”,
sin alimento, que permite valorar la localización de las secreciones y la
capacidad del paciente para liberarlas.

Imagen de FEES (Retención de secreciones y


penetración al vestíbulo laríngeo)
(Tomado de http://www.actaorl.com.br)
FEES Fiberoptic Endoscopic
Evaluation of Swallowing
FEES con alimento

Objetivo principal: valorar la funcionalidad durante la ingesta.

Se realiza con volúmenes crecientes (3, 5, 10, 15 y 20ml) y en texturas pudín,


néctar, líquida y sólida.

Permite visualizar la presencia de reflujo nasal, alteraciones en la movilidad de


la base de la lengua, discurrimiento del alimento antes del disparo deglutorio,
detectar la presencia de residuos postdeglución en valécula y senos piriformes,
penetración laríngea y aspiración laringotraqueal, tanto sintomática como
silente.

Asimismo, la capacidad del paciente para liberar los residuos de la vía


respiratoria.

Además, durante la exploración pueden introducirse cambios en la postura


cervical o maniobras compensatorias para valorar su eficacia en la reducción de
los signos de disfagia.

El test sensitivo durante la FEES, puede realizarse mediante la insuflación de


aire en el repliegue aritenoepiglótico. Si la sensibilidad es adecuada (nervio
laríngeo superior), se producirá la aducción de esa cuerda vocal. También se
puede estimular con líquidos o bien, tocando dicho repliegue y observando la
respuesta. (17)
INTERDISCIPLINA EN DISFAGIA POR ACV

MEDICO CLÍNICO
NEURÓLOGO
ORL
Equipo de los profesionales
RADIÓLOGO
involucrados en la
NUTRICIONISTA
detección,
FONOAUDIÓLOGO
evaluación,
NEUROCIRUJANO
tratamiento
FISIATRA
y rehabilitación
GASTROENTERÓLOGO
del paciente
NEUMONÓLOGO
que ha sufrido un ACV
PSICÓLOGO
y cursa con una secuela
ODONTÓLOGO
de disfagia
KINISIÓLOGO
TERAPISTA OCUPACIONAL
ETC.
INTERDISCIPLINA EN DISFAGIA POR ACV

Los principales objetivos de este equipo deben ser:


a) la identificación precoz de aquellos con riesgo de
presentar aspiraciones;

b) la exclusión de cualquier causa estructural de disfagia,


agregada a la funcional;

c) la caracterización de las alteraciones de la respuesta


motora oro faríngea mediante exploraciones funcionales
como la VDG y la FEES;

d) la selección de las estrategias terapéuticas más


apropiadas para lograr una deglución segura y eficaz del
paciente, o la indicación de una vía alternativa de
alimentación en base a signos objetivos y reproducibles.
(7)
LA REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIA EN ACV

Se basa en los resultados de


la evaluación de la disfagia.

Prioridad: garantizar las


necesidades en relación a la
nutrición e hidratación del
paciente, permitiendo una
alimentación segura y eficaz.

El objetivo será el de
recuperar la función perdida
o afectada tras el ictus, o
bien trabajar en la búsqueda
e implementación de un
nuevo mecanismo que
reemplace al anterior.

En algunos enfermos la
alimentación oral es
imposible o insuficiente y
debe complementarse con
una sonda o debe ser
utilizada como única vía.
Terapia Indirecta (Intervención Compensatoria)
Intervención Compensatoria: Redirigir el bolo. Eliminar los síntomas de la
disfagia sin modificar la fisiología de la deglución. Pautas e indicaciones al
paciente y su familia acerca de qué y cómo debe comer.

TÉCNICAS
POSTURA CONSISTENCIA SABOR POSTURALES

RITMO VOLUMEN HIGIENE

MANIOBRAS
VOLUNTARIAS
AMBIENTE V.A.
Terapia Directa (Intervención Directa)

Intervención directa: Se busca cambiar la fisiología de la


deglución, ayudando al desarrollo de movimientos sincrónicos
y coordinados del aparato vocal y de los sistemas
respiratorio, fonatorio y deglutorio. Todo esto con el objetivo
de reestablecer la mecánica deglutoria y asegurar una
adecuada nutrición e hidratación a través de la vía oral.

La estimulación que se realiza es multimodal, con el fin de


aumentar y facilitar la propioceptividad, coordinación y fuerza
neuromuscular, basándose para la elección de la misma en
los desórdenes presentes en las diferentes fases de la
deglución. Son requisitos para su aplicación, que el paciente
tenga un nivel de vigilancia adecuado, y un nivel nutricional
acorde. Con respecto a este último punto, un peso un 10%
menor al peso ideal, significa un riesgo elevado de sufrir
complicaciones por desnutrición. Asimismo, la pérdida de un
10% del peso habitual en un período inferior a seis meses
también sitúa al paciente en un lugar de riesgo.
Terapia Directa (Intervención Directa)
Praxias Orolinguofaciales

Emisiones

Maniobras de resistencia, presión y estiramiento

Estimulación termo táctil con frío

Electroestimulación

Técnicas inhibitorias o facilitatorias que se aplican de


acuerdo al perfil neuromuscular

Estimulación gustativa

Ejercicios respiratorios y vocales

Reflejos orales y faríngeos


CONCLUSIONES

El ACV es una patología de Los mejores resultados se


alta prevalencia, que en la obtienen cuando la
mayoría de los casos, deja evaluación, tratamiento y
secuelas permanentes en seguimiento es llevado a
quienes la han sufrido, tales cabo por un equipo
como la disfagia. interdisciplinario de
especialistas en el tema, y
A su vez, la disfagia se cuando se cuenta con una
relaciona con complicaciones buena adherencia al
graves tales como la tratamiento por parte del
neumonía aspirativa, la paciente.
malnutrición y la
deshidratación. Este último punto se
relaciona con el status
La recuperación de estos cognitivo y psicológico del
pacientes, muchos de ellos individuo y la contención
complejos, depende de su familiar con que cuenta, que
correcta evaluación y de la determina, a su vez, en
elección de un abordaje muchos casos, la conducta
adecuado. profesional.
¡Muchas gracias!
BIBLIOGRAFÍA REVISADA
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agudo” www.thecochranelibrary.com
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(17) MAZZARELLA R., ARJONA L. “Abordaje clínico y evaluación fibroendoscópica de la deglución en
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