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    Encuesta Retorno-Juan Morejon 04 02 2022-Signed

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    Este documento contiene un cuestionario de evaluación de riesgo biológico respondido por Juan Bolívar Morejón Mariño. El cuestionario consta de 11 preguntas sobre sus actividades, estado de salud y síntomas recientes en los últimos 15 días, así como sus antecedentes médicos. Morejón Mariño respondió que no ha salido del país, de la provincia o del hogar recientemente, no ha tenido contacto con personas con COVID-19 ni presenta síntomas respiratorios agudos actualmente.

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    encuesta_retorno-juan_morejon_04_02_2022-signed

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    EVALUACIÓN POR EXPOSICIÓN A RIESGO BIOLÓGICO

    DATOS GENERALES

    Nombre del Servidor: Juan Bolívar Morejón Mariño

    Nro. Cédula: 1802817468 Edad: 45


    Unidad Administrativa Denominación Analista de Tecnologías de la
    Unidad de Gestión Tecnológica
    a la que pertenece: del puesto: Información 2
    Correo electrónico: juan.morejon@caces.goib.ec Nro. Teléfono: 0996096997
    Ricardo Villavicencio y
    Dirección actual: Sector: Las Casas
    Bartolomé de Las Casas
    Nombre de contacto de
    Bolívar Morejón
    emergencia:
    Número del contacto de
    0991981406 Parentesco: Padre
    emergencia:

    Llene el siguiente cuestionario colocando X en si o no, según corresponda

    Nro. DESCRIPCIÓN SI NO OBSERVACIÓN

    1 ¿Ha estado en los últimos 15 días fuera del país? X


    ¿Ha estado en los últimos 15 días fuera de la provincia de
    2 X
    su residencia? ¿En donde?
    3 ¿Ha estado los últimos 15 días fuera del hogar? ¿En donde? X
    ¿Ha estado en los últimos 15 días internado, o en
    emergencia en alguna clínica, hospital o similar por
    4 X
    enfermedad respiratoria u otra? Especificar diagnostico en
    observación
    ¿Ha estado en los últimos 15 días con personas
    5 consideradas como sospechosas o confirmadas para X
    coronavirus (COVID-19)?
    ¿Presenta actualmente una molestia respiratoria aguda
    6 (dolor intenso de garganta, fiebre de 30 grados o más, X
    “gripe” o resfrío común, tos, dificultad para respirar)?
    Si su respuesta es positiva: ¿Ha visitado a algún médico
    7 que atienda su molestia? ¿Cuándo? ¿Qué le X
    diagnosticaron?
    ¿Tiene antecedentes de diagnósticos respiratorios como
    fibrosis pulmonar, bronquitis, neumonía, insuficiencia
    8 X
    respiratoria, tumor o cáncer de vías respiratorias, influenza
    o alguna otra enfermedad respiratoria?
    ¿Tiene antecedentes de hipertensión, diabetes, síndrome
    9 metabólico, enfermedad de tiroides, artritis y/o enfermedad X
    del sistema inmunológico?
    ¿Usa actualmente medicamentos? ¿Cuáles) ¿Por qué
    10 X Losartán, Hipertensión
    razón?
    11 ¿Considera en general que su estado de salud es bueno? X
    Declaro que la información aquí entregada es verídica y se apega completamente a la realidad, doy el
    consentimiento para la verificación que corresponda para fines médicos y doy fe de haber recibido
    información sobre que hacer en caso de presentar alguna novedad en mi estado de salud en apego a
    los lineamientos establecidos por los entes de control del Ecuador y fuentes oficiales.

    Juan Bolívar Morejón Mariño

    Nombre de la persona que recepta la encuesta: Nombre de la personal que llena la encuesta:

    Firmado electrónicamente por:

    JUAN BOLIVAR
    MOREJÓN
    MARIÑO

    Firma: Firma:

    Fecha: Fecha: 4 de febrero de 2022

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