Caso clínico Marzo 2014

Una merienda accidentada

 Motivo de consulta.
Aproximación inicial
 16:00 horas. Raúl, lactante de 15 meses, está
tomando la merienda, trozos de manzana, en la
guarderia
 Raúl comienza con tos y eritrosis facial
 Las cuidadoras se dirigen rapidamente hacia él
 Cuando alcanzan a Raúl, éste presenta eritrosis facial,
tos débil, es incapacidad para vocalizar y no respira
con normalidad
 ¿Cuál debería ser la actitud de
las cuidadoras?

1. Hay que actuar inmediatamente. Una cuidadora

activará el Servicio de Emergencias (SE). La otra
animará a Raúl a que siga tosiendo

2. Hay que actuar inmediatamente. Una cuidadora

activará el SE. La otra iniciará maniobras de expulsión
del cuerpo extraño (CE) del paciente consciente con
tos y respiración no efectivas

3. Hay que actuar inmediatamente. Una cuidadora

activará el SE. La otra iniciará maniobras de RCP
 ¿Cuál debería ser la actitud de
las cuidadoras?
1. Hay que actuar inmediatamente. Una cuidadora activará el Servicio
de Emergencias (SE). La otra animará a Raúl a que siga tosiendo
 Se trata de una obstrucción de vía aérea por CE (OVACE) en un
paciente consciente con tos y respiración no efectivas.
 Hay que actuar inmediatamente. Pedir ayuda. Realizar apertura de
boca y extracción manual del CE, si es fácil, e iniciar maniobras de
expulsión del CE:
 En decúbito prono, sobre el antebrazo, apoyando la cabeza sobre la
mano, en posición neutra, ligeramente extendida y más baja que el
tronco. Con el talón de la otra mano dar 5 golpes interescapulares,
rápidos y fuertes
 Cambiar al lactante de antebrazo, colocándolo en decúbito supino,
sujetándole la cabeza con la mano más baja que el tronco. Dar 5
compresiones torácicas con los dedos índice y medio en la misma
zona del masaje cardiaco pero más fuerte y lento
 ¿Cuál debería ser la actitud de
las cuidadoras?
2. Hay que actuar inmediatamente. Una cuidadora activará el SE. La otra
iniciará maniobras de expulsión del cuerpo extraño (CE) del paciente
consciente con tos y respiración no efectivas
 Se trata de una obstrucción de vía aérea por CE (OVACE) en un
paciente consciente con tos y respiración no efectivas.
 Hay que actuar inmediatamente. Pedir ayuda. Realizar apertura de
boca y extracción manual del CE, si es fácil, e iniciar maniobras de
expulsión del CE:
 En decúbito prono, sobre el antebrazo, apoyando la cabeza sobre la mano,
en posición neutra, ligeramente extendida y más baja que el tronco. Con el
talón de la otra mano dar 5 golpes interescapulares, rápidos y fuertes
 Cambiar al lactante de antebrazo, colocándolo en decúbito supino,
sujetándole la cabeza con la mano más baja que el tronco. Dar 5
compresiones torácicas con los dedos índice y medio en la misma zona del
masaje cardiaco pero más fuerte y lento
 ¿Cuál debería ser la actitud de
las cuidadoras?
3. Hay que actuar inmediatamente. Una cuidadora activará el SE. La otra
iniciará maniobras de RCP
 Se trata de una obstrucción de vía aérea por CE (OVACE) en un
paciente consciente con tos y respiración no efectivas.
 Hay que actuar inmediatamente. Pedir ayuda. Realizar apertura de
boca y extracción manual del CE, si es fácil, e iniciar maniobras de
expulsión del CE:
 En decúbito prono, sobre el antebrazo, apoyando la cabeza sobre la
mano, en posición neutra, ligeramente extendida y más baja que el
tronco. Con el talón de la otra mano dar 5 golpes interescapulares,
rápidos y fuertes
 Cambiar al lactante de antebrazo, colocándolo en decúbito supino,
sujetándole la cabeza con la mano más baja que el tronco. Dar 5
compresiones torácicas con los dedos índice y medio en la misma zona
del masaje cardiaco pero más fuerte y lento
 Motivo de consulta.
Aproximación inicial
 Las ciudadoras activan el SE, practican maniobras de
desobstrucción de la vía aérea (golpes interescapulares).
En vez de esperar a la ambulancia, salen a la vía pública,
y al encontrarse el hospital a escasos metros, un
particular los traslada en coche particular
 El celador los dirige al box de estabilización
 Colocamos al paciente en la camilla. El paciente no
presenta movimientos espontáneos, presenta cianosis
central y periférica, con movimientos respiratorios
ausentes
 ¿Cuál sería la actitud inicial?

1. Diagnóstico fisiopatológico de parada cardiorespiratoria

(PCR) . Proceder a la valoración ABCDE y completar la
anamnesis

2. Diagnóstico fisiopatológico de PCR. Administrar O2,

monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía periférica

3. Diagnóstico fisiopatológico de shock descompensado.

Administrar O2, monitorizar, explorar ABCDE y
canalizar vía periférica
 ¿Cuál sería la actitud inicial?
1. Diagnóstico fisiopatológico de parada cardiorespiratoria
(PCR). Proceder a la valoración ABCDE y completar la
anamnesis
 El TEP debe realizarse como primera aproximación a un
paciente, ayuda a identificar la gravedad y urgencia con
la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos
algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas
de estabilización inicial que incluyen la administración de
O2, monitorización y una rápida exploración física inicial
(ABCDE)
 El paciente tiene los 3 lados del triángulo alterados, se
encuentra en PCR y simultáneamente con la valoración
ABCDE precisa medidas de estabilización
 ¿Cuál sería la actitud inicial?
2. Diagnóstico fisiopatológico de PCR. Administrar O2,
monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía periférica
 El TEP debe realizarse como primera aproximación a un
paciente, ayuda a identificar la gravedad y urgencia con
la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos
algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas
de estabilización inicial que incluyen la administración de
O2, monitorización y una rápida exploración física inicial
(ABCDE)

 El paciente tiene los 3 lados del triángulo alterados, se

encuentra en PCR y simultáneamente con la valoración
ABCDE precisa medidas de estabilización
 ¿Cuál sería la actitud inicial?
3. Diagnóstico fisiopatológico de shock descompensado.
Administrar O2, monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía
periférica
 El TEP debe realizarse como primera aproximación a un
paciente, ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la
que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún
lado alterado se debe proceder a realizar medidas de
estabilización inicial que incluyen la administración de O2,
monitorización y una rápida exploración física inicial
(ABCDE)
 El paciente tiene los 3 lados del triángulo alterados, se
encuentra en PCR y simultáneamente con la valoración
ABCDE precisa medidas de estabilización
 Aproximación inicial

 Se procede a la valoración ABCDE y se inician medidas

de estabilización
 (A,B) Se abre vía aérea y se inicia ventilación con bolsa
autoinflable y mascarilla facial conectado a O2 15 lpm.
Se comprueba la ventilación (ausencia de entrada de
aire en hemitórax derecho)
 (C) Se comprueba ausencia de signos vitales y de
pulso arterial central
 Motivo de consulta.
Aproximación inicial
 Mientras se realiza lo anterior al paciente le están tomando
constantes y monitorizando:
 ECG:

 TA no registra FR 20x’ (las administradas por el

responsbale de la vía aérea) SatO2 82%
 Mientras se realiza lo anterior las cuidadoras refieren que
mientras estaba merendado ha sufrido un episodio de
atragantamiento comiendo manzana
 ¿Cuál es el siguiente paso en la
atención de este paciente?

1. El paciente está en PCR por una OVACE. Continuo

ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla hasta
desobstruir vía aérea

2. El paciente está en PCR por una OVACE. Inicio

maniobras de RCP

3. El paciente está en PCR por una OVACE. Inicio

maniobras de desobstrucción con 5 golpes
interescapulares y 5 torácicos
 ¿Cuál sería la actitud inicial?
1. El paciente está en PCR por una OVACE. Continuo ventilación
con bolsa y mascarilla hasta desobstruir vía aérea
 En un paciente inconsciente con sospecha de OVACE se debe
actuar como si se estuviera ante una PCR ya que la RCP es
la maniobra de desobstrucción de la via aérea. Hay 2
peculiaridades
 Al abrir la vía aérea, comprobar si existe CE visible. Sólo se
extraerá si es fácil de extraer, con el dedo en forma de gancho,
introducir el índice por el lateral de la boca y una vez dentro
doblarlo como si fuese un gancho
 Comprobada la ausencia de entrada de aire simétrica, con las 5
ventilaciones de rescate, sin comprobar pulso se iniciará
masaje cardiaco, ya que ésta es la maniobra de desobstrucción
en el paciente inconsciente
 ¿Cuál sería la actitud inicial?
2. El paciente está en PCR por una OVACE. Inicio maniobras de RCP
 En un paciente inconsciente con sospecha de OVACE se debe
actuar como si se estuviera ante una PCR ya que la RCP es la
maniobra de desobstrucción de la via aérea. Hay 2
peculiaridades
 Al abrir la vía aérea, comprobar si existe CE visible. Sólo se
extraerá si es fácil de extraer, con el dedo en forma de gancho,
introducir el índice por el lateral de la boca y una vez dentro
doblarlo como si fuese un gancho
 Comprobada la ausencia de entrada de aire simétrica, con las 5
ventilaciones de rescate, sin comprobar pulso se iniciará masaje
cardiaco, ya que ésta es la maniobra de desobstrucción en el
paciente inconsciente
 ¿Cuál sería la actitud inicial?
3. El paciente está en PCR por una OVACE. Inicio maniobras de
desobstrucción con 5 golpes interescapulares y 5 torácicos
 En un paciente inconsciente con sospecha de OVACE se debe
actuar como si se estuviera ante una PCR ya que la RCP es la
maniobra de desobstrucción de la via aérea. Hay 2
peculiaridades
 Al abrir la vía aérea, comprobar si existe CE visible. Sólo se
extraerá si es fácil de extraer, con el dedo en forma de gancho,
introducir el índice por el lateral de la boca y una vez dentro
doblarlo como si fuese un gancho
 Comprobada la ausencia de entrada de aire simétrica, con las 5
ventilaciones de rescate, sin comprobar pulso se iniciará masaje
cardiaco, ya que ésta es la maniobra de desobstrucción en el
paciente inconsciente
 Evolución
 Se continúa con las maniobras de una RCP avanzada
 Se optimiza la vía aérea y ventilación (A,B): se intuba al
paciente con TET del nº 4. Se consigue normalizar la Sat O2
95%. EtCO2 invasivo 8 Durante la técnica se objetiva trozo de
manzana que se extrae con pinzas

 Se prosigue con el masaje cardiaco (C) con un ritmo de 100

compresiones torácicas y 20 respiraciones por minuto

 Se intenta canalizar una vía periférica sin éxito (3 intentos)

(D)

 Se continúa con la monitorización de ECG para el diagnóstico

y tratamiento de arritmias (E)
 ¿Cómo actuaría con respecto a
la obtención de una vía?

1. El paciente está intubado por lo que ya disponemos de

una vía alternativa para administrar medicación

2. Continuaría intentado la canalización de una vía

periférica

3. Intentaría obtener una vía intraósea

 ¿Cómo actuaría con respecto a
la obtención de una vía?
1. El paciente está intubado por lo que ya disponemos de una
vía alternativa para administrar medicación
 La canalización venosa puede ser difícil. Es imprescindible
establecer un orden de prioridades (en este orden):
1. Vía venosa periférica: de elección (de elección en fosa
antecubital)
2. Vía intraósea indicada si no se consigue canalizar una vía
venosa periférica por una persona experta tras 60
segundos
3. Vía intratraqueal: si el paciente está intubado y no se
consigue otro acceso vascular. Los fármacos que pueden
administrarse por esta vía: midazolán, epinefrina,
lidocaína, atropina y naloxona (MELAN)
 ¿Cómo actuaría con respecto a
la obtención de una vía?
2. Continuaría intentado la canalización de una vía periférica
 La canalización venosa puede ser difícil. Es imprescindible
establecer un orden de prioridades (en este orden):
1. Vía venosa periférica: de elección (de elección en fosa
antecubital)
2. Vía intraósea indicada si no se consigue canalizar una vía
venosa periférica por una persona experta tras 60
segundos
3. Vía intratraqueal: si el paciente está intubado y no se
consigue otro acceso vascular. Los fármacos que pueden
administrarse por esta vía: midazolán, epinefrina,
lidocaína, atropina y naloxona (MELAN)
 ¿Cómo actuaría con respecto a
la obtención de una vía?
3. Intentaría obtener una vía intraósea
 La canalización venosa puede ser difícil. Es imprescindible
establecer un orden de prioridades (en este orden):
1. Vía venosa periférica: de elección (de elección en fosa
antecubital)
2. Vía intraósea indicada si no se consigue canalizar una vía
venosa periférica por una persona experta tras 60
segundos
3. Vía intratraqueal: si el paciente está intubado y no se
consigue otro acceso vascular. Los fármacos que pueden
administrarse por esta vía: midazolán, epinefrina,
lidocaína, atropina y naloxona (MELAN)
 Evolución

 Se canaliza acceso intraóseo en la extremidad proximal

de la tibia, línea media entre la tuberosidad tibial y el
borde interno de la misma, 1-2 cm por debajo
 Tras 2 minutos de RCP, durante 5 segundos, se
suspende la RCP y se comprueba que persiste sin
respiración espontánea, sin signos vitales ni pulso.
 El ritmo que marca el ECG es
 ¿Cuál es el algoritmo a seguir?

1. El paciente está en asistolia. Ritmo no desfibrilable. El

algoritmo se basa en ciclos de RCP de 2 min y
administración de adrenalina

2. El paciente está en asistolia. Ritmo desfibrilable. El

tratamiento se basa en defibrilación precoz, ciclos de RCP
de 2 min, desfibrilación posterior, administración de
adrenalina y amiodarona

3. El paciente está en asistolia. Ritmo no desfibrilable. El

algoritmo se basa en ciclos de RCP de 2 min y al tratarse de
una OVACE no precisa adrenalina
 ¿Cuál es el algoritmo a seguir?
1. El paciente está en asistolia. Ritmo no desfibrilable. El algoritmo se basa
en ciclos de RCP de 2 min y administración de adrenalina
 La asistolia, bradicardia, actividad eléctrica sin pulso (AESP) y bloqueo
AV completo son ritmos no desfibrilables. El tratamiento se basa en
ciclos de RCP de 2 min y adrenalina
 ¿Cuál es el algoritmo a seguir?
2. El paciente está en asistolia. Ritmo desfibrilable. El tratamiento se basa
en defibrilación precoz, ciclos de RCP de 2 min, desfibrilación posterior,
administración de adrenalina y amiodarona
 La asistolia, bradicardia, actividad eléctrica sin pulso (AESP) y bloqueo
AV completo son ritmos no desfibrilables. El tratamiento se basa en
ciclos de RCP de 2 min y adrenalina
 ¿Cuál es el algoritmo a seguir?
3. El paciente está en asistolia. Ritmo no desfibrilable. El algoritmo se basa
en ciclos de RCP de 2 minutos y al tratarse de una OVACE no precisa
adrenalina
 La asistolia, bradicardia, actividad eléctrica sin pulso (AESP) y bloqueo
AV completo son ritmos no desfibrilables. El tratamiento se basa en
ciclos de RCP de 2 min y adrenalina
 Evolución

 Tras el segundo ciclo de RCP, 4 minutos, se suspende la

RCP para comprobar si existe respiración espontánea,
signos vitales, pulso y actividad en el ECG.
 El ritmo que marca el ECG es ritmo sinusal a 80 lpm
 Se comprueba que tiene pulso femoral
 Se toman constantes FC 80 lpm, FR 20x’ (las
administradas por el responsbale de la vía aérea)
SatO2 96% Tª ax 35.5ºC
 Evolución

 Se conecta al paciente al respirador

 Se comprueba que persiste el ritmo y las constantes unos
minutos más. Tras comprobar que no vuelve a entrar en
PCR se traslada al paciente a UCIP previo contacto
telefónico
 Al día siguiente se realiza fibrobroncoscopia donde no se
objetiva CE
 Se extuba y 24 h después el paciente es dado de alta a
domicilio