FORMATO 1 y 2 Libro de Registro de Incidencia

FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIA
CASO N°…………….. N° de registro en SíseVe……………… (una vez registrado el caso)

I.E …………………………………………………………………… DRE…………………………. UGEL …………………………
1. Fecha Actual: ……./……./……. Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiantes ( ) Entre estudiantes
(Día, mes y año)
2. Datos de la persona informantes de caso: …………………………………………………………………………………
Nombre y apellidos
Padre ( ) Madre ( ) Hermano/a ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………………….

Correo electrónico……………………………………………………………..
3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………..
Iniciales del o de la estudiante
Edad……… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/Sección …….. Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ……………

Discapacidad (Sí) (No) Especificar ………………………………………………………………………………………………
Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (SI) (NO) Especificar: ………………………………………
4. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):
Estudiantes:
Iniciales…………………………………………………………………… Edad: …………………… Sexo: M ( ) F ( )
Discapacidad (Sí) (No) Especificar ………………………………………………………………………………………………
Estudiantes del mismo grado ( ) Estudiantes grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )
Grado y Sección………………….. Turno M ( ) T( ) N( )
Personal de la IE:
Nombre y apellidos……………………………………………………………………………………………………………………….
DNI…………………………………………..
Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) otros /Especifique………………
5. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una)
Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)
6. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:
Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.
Porque es o creen que es Por las características Por tener alguna discapacidad
Homosexual. (Por ejemplo: estatura, peso,

Por tener orejas o nariz
grande, granitos)
Por sus creencias religiosas Por tener más o menos Por su cultura o costumbres.
Dinero que el resto.
Por tener notas más Por ser Callado o tímido. Sin motivo alguno, sólo por
bajas o más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
compañeros.
7. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los
hechos):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los protocolos para la
Atención de la Violencia Escolar)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Medida correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
……………………………………………………………. …………….……………………………………………….
Nombre y firma de responsable de Nombre y firma del informante
Convivencia Escolar.
………………………………………………………….
Nombre y firma del Director de la IE
FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS
CASO N°……………. N° registro de SíseVe……………………
IE ……………………………………………. DRE ………………………………… UGEL ……………………………………………
Fecha del Reporte : ……………………………………………….
día/ mes/ año
Si las acciones fueron registradas en el Portal del SiseVe, se quiere indicar la fecha y el paso
correspondiente:
Fecha: ……… /………. /…….. Acción
Fecha: ……… /………. /…….. Derivación
Fecha: ……… /………. /…….. Seguimiento
Fecha: ……… /………. /…….. Cierre
Atención del caso: medida adoptada por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción
realizada).
El…… /……. /……… Se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........................
día mes año
El…… /……. /……… Se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N° .........................
día mes año
El…… /……. /……… Se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.
día mes año
El…… /……. /……… Se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto,
día mes año
El…… /……. /……… Se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a, Oficio N°..................
día mes año
El…… /……. /……… Otros. Especificar………………………………………………………………………………………………………………..
día mes año
Otras acciones (especificar) :

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
…………………………………………………………. …………………………………………………………
Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma de responsable de
Convivencia Escolar.

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CASO N°…………….. N° de registro en SíseVe……………… (una vez registrado el caso)

Padre ( ) Madre ( ) Hermano/a ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………………….

Edad……… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/Sección …….. Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ……………

Homosexual. (Por ejemplo: estatura, peso,

Fecha: ……… /………. /…….. Acción

Fecha: ……… /………. /…….. Derivación

Fecha: ……… /………. /…….. Seguimiento

Fecha: ……… /………. /…….. Cierre

Otras acciones (especificar) :

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