ENTREVISTA GENERAL-ADULTO MAYOR

Fecha:__________________________________
Datos Generales:

Nombre: _____________________________________________________________________
Dirección:____________________________________________________________________
Números de teléfono:___________________________________________________________
Edad: _____________________Ocupación: ________________________________________
¿Con quién vive en este momento? (Enumere las Personas)_________________________________
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¿Vive en casa propia o alquila? ____________________________________________________

Estado civil:
Soltero-Unión Libre-Casado-Casado por segunda vez-Separado-Divorciado-Viudo
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Datos clínicos:
*Exprese con sus palabras cuáles son sus problemas principales:
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*Breve resumen sobre la historia y desarrollo se sus problemas (desde su origen hasta el
Presente):______________________________________________________________________
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¿A quién consultó previamente acerca de su(s) problema(s) actual(es)?
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Datos personales:
*Fecha de nacimiento: _________________ Lugar de nacimiento: __________________________
Condición de la madre durante el embarazo (en la medida en que lo sepan):
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Estado de salud durante su infancia y adolescencia. Enumere las enfermedades: _______________

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Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que haya tenido lugar durante su infancia:
Terror nocturno Enuresis Sonambulismo
Chuparse el dedo Comerse las uñas Tartamudeo
Temores Infancia feliz Infancia Desdichada

*Estado de salud durante su adultez. Enumere las enfermedades: __________________________

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*Estatura: ________________________ Peso: ________________________
*Subraye cualquiera de los siguientes ítems que sean aplicables en su caso:
Dolores de cabeza Mareos Desmayos
Palpitaciones Problemas estomacales Falta de apetito
Problemas digestivos Fatiga Insomnio
Pesadillas Tomo sedantes Alcoholismo
Tensión Pánico Conmociones
Depresión Ideas de suicidio Drogas
Incapaz de relajarme Timidez
No me gustan los fines de Excesiva ambición Incapaz de tomar
semana ni las vacaciones. Decisiones
No puedo entablar amistades. Sentimiento de inferioridad Malas condiciones en
el hogar.
Problemas de memoria Incapaz de divertirme

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Problemas financieros Dificultad de concentración.

Otros:
*Intereses, hobbies tiempo libre:______________________________________________________
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*¿Cuál fue el último año escolar que completo?________________________________________
Leer: _____ Escribir: ______
*¿Le resulta fácil establecer amistades? ¿Las Conserva? _________________________________
Datos Laborales y Financieros:
¿Qué tipo de trabajo desempeña ahora? ________________________________________________
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*¿Qué tipos de trabajo desempeñó en el pasado?________________________________________
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*¿Cómo es su situación financiera actual?
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Matrimonio:
*¿Cuánto tiempo hace que está casado (a)? ____________________________________________
*¿Durante cuánto tiempo conoció a su actual cónyuge antes de comprometerse? _______________
*Edad de su esposo / esposa: _______________________________
*Ocupación actual o pasada de su esposo / esposa: ___________________________
*Describa tres (3) cualidades y tres (3) defectos de su esposo / esposa (en sus propias palabras):
+____________________ ____________________ ____________________
-____________________ ____________________ ____________________
Proporcione datos detallados sobre cualquier matrimonio anterior:
________________________________________________________________________________
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*¿Cómo se lleva con su familia Política? (Incluyendo cuñados y cuñadas). Explique:
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________________________________________________________________________________
*¿Cuántos hijos tiene? Por favor enumere sexo, edad y relación con sus hijos.

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*¿Cuántos nietos tiene? Por favor enumere sexo, edad y relación con sus nietos:
________________________________________________________________________________
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Datos familiares:
Hermanos:
*Cantidad de Hermanos: ____________________ Edades: ________________________________
*Cantidad de Hermanas: ____________________ Edades: ________________________________

*Relación con sus hermanos:

 Pasada:
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 Presente:
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*De una impresión sobre la atmósfera que reinaba en su hogar (es decir, el hogar en que se crió.
Mencione el grado de compatibilidad entre sus padres y entre padres e hijos):
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*Describa en pocas palabras su formación religiosa:
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Otros datos:
*¿Quiénes son las personas más importantes en su vida?
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¿Algún miembro de su familia sufre de alcoholismo, epilepsia o “trastorno mental”? Detalle.
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¿Hubo algún caso de enfermedad en su familia que merezca ser mencionado?
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*Enumere todas las situaciones que lo hacen sentir especialmente ansioso:
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*Enumere las situaciones que lo hacen sentir sereno o relajado:
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*¿Alguna vez perdió el control de sí mismo (por ejemplo, un berrinche, gritos o agresividad)?
En caso afirmativo, por favor detalle:
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* Sobre su personalidad actual ¿Cómo es su forma de ser?, ha variado en relación a otras etapas?
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*Enumere los beneficios que espera obtener de las terapias:

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Auto descripción:
Por favor complete los espacios en blanco:
Soy _____________________________________________________________________________
Soy _____________________________________________________________________________
Me siento ________________________________________________________________________
Me siento ________________________________________________________________________
Pienso __________________________________________________________________________
Pienso __________________________________________________________________________
Querría __________________________________________________________________________
Querría __________________________________________________________________________

Por favor agregue cualquier información no solicitada en este cuestionario, que pueda ayudar a su
terapeuta a comprenderlo y apoyarlo.