plicaciones y secuelas.

• Es importante que urgentemente se difunda este tratamiento y se hagan

estudios clínicos y epidemiológicos a nivel mundial para tratar esta enfer-
medad y salvar millones de vidas.

CASO CLINICO Nº 2
NEUMONIA VIRAL PRIMARIA CON CLINICA DE GRIPE,
CURADA CON ANTIVIRICO OSELTAMIVIR
(Neumonía adquirida de la comunidad)

HISTORIA CLINICA: AÑO 2005 Ficha de identificación (nombre (se que es reservado), estado
civil, religión, teléfono celular propio y tel. de emergencia)
1) Datos personales: datos del hospital de ingreso
Sexo: Femenino. pronostico
Edad: 72 años. antecedentes heredofamiliares (todo)
Domicilio: Posadas. antecedentes personales no patológicos (todo)
Ocupación: Ama de casa. interrogatorio por aparato y sistemas (todo)
Nacionalidad: Argentina. nombre completo, cedula profesional y firma del medico

2) Paciente internada: En Hospital.

Fecha de ingreso: 12 de septiembre de 2005 (1er día).
Fecha de egreso: 24 de septiembre de 2005.

3) Motivo de consulta: Astenia intensa.

4) Antecedente de la enfermedad actual: Una semana antes a su con-

sulta la paciente comienza con astenia marcada, fiebre, mialgias generali-
zadas, dolor de garganta, rinorrea, tos con expectoración mucosa escasa,
se agrega al cuadro dolor en base de hemitórax derecho que aumenta con
la inspiración profunda, posteriormente refiere disfonía.
Como dato de interés refiere presentar desde hace cuatro meses antes dis-
nea clase II-III, disnea paroxística nocturna y debilidad muscular.

5) Antecedentes de importancia: Hipertensión arterial de 30 años de

evolución, tratada actualmente con atenolol 100mg. por día.
Hipotiroidismo de más de 30 años de diagnostico tratada con levotiroxina
100mg. por día.
Colecistectomía hace 20 años.
Apendicectomía hace 40 años.
Antecedentes genéticos: Hipertensión arterial e hipotiroidismo.

6) Examen físico:
Tensión arterial: 210/110 mm. Hg.
Frecuencia cardiaca: 50 x’
Frecuencia respiratoria: 24 x’
Temperatura: 36,4°C
Paciente en regular estado, con Glasgow 15/15, ubicada en tiempo y espa-
cio, facie compuesta, en decúbito dorsal indiferente, marcha no evaluable.
Ingresa en sillas de ruedas con vía venosa periférica.

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Tejido celular subcutáneo: Palidez cutánea leve y presenta edemas en
miembros inferiores una cruz (de cuatro).
Cuello: No se palpan tiroides.
Aparato respiratorio: Presenta hipoventilación y rales crepitantes en base
del hemitórax derecho.
Sistema nervioso central y periférico: La paciente lateraliza hacia el la-
do derecho al incorporarse.

7) Diagnósticos:
1- Neumonía adquirida de la comunidad.
2- Gripe.
3- Alteración del equilibrio.
Otros diagnósticos:
1- Hipertensión arterial.
2- Hipotiroidismo.
3- Obesidad.

8) Métodos complementarios:
Laboratorio previo a su internación del día 05 de septiembre de 2005:
Leucocitos: 11.000 mm3
Neutrófilos: 74%
Neutrófilos en cayado: 0%
Linfocitos: 24 %
Eosinófilos: 4%
Basófilos: 0%
Monocitos: 0%
TSH: 12,9 mUI/ml aumentada (valores normales: 0,32 a 5)
Métodos complementarios durante su internación: Rayos x de tórax
previa a su internación de fecha 24 de agosto de 2005.
Infiltrado intersticio alveolar en ambas bases y en hemitórax izquierdo, hi-
lios congestivos. Ver Fig.1

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Fig.1: Fecha: 24/08/05

Radiografía de tórax del ingreso día 12/09/05: Se observan hilios conges-

tivos, infiltrado intersticio alveolar en hemitórax derecho y menor en el iz-
quierdo, cisuritis en hemitórax derecho. Tractos fibrosos en hemitórax iz-
quierdo. Ver Fig.2

Fig.2: Fecha: 12/09/05

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Electrocardiograma: Bradicardia sinusal. Hipertrofia del ventrículo iz-
quierdo con sobrecarga.

Laboratorio:
Leucocitos: 9.600 mm3
Neutrófilos: 75%
Neutrófilos en cayado: 0%
Linfocitos: 15%
Eosinófilos: 5%
Basófilos: 0%
Monocitos: 1%
Glucemia: 1,87 g/L
Urea: 0,32 g/L
Hematocrito: 43%

9) Confirmación diagnóstica: Frente al cuadro clínico, la radiografía de

tórax y el laboratorio se realiza el diagnóstico de:
1- Neumonía viral primaria por gripe.
2- Diabetes tipo II de reciente diagnóstico durante su internación.
Diagnóstico presuntivo: 1- Alteración del equilibrio, afección neurológica
a confirmar, producida por la misma enfermedad viral de gripe.

10) Tratamiento:
1- Reposo.
2- Dieta hiposódica y para diabético.
3- Atenolol 50mg. por día (se disminuye la dosis de 100mg. por bradicar-
dia).
4- Enalapril 20mg. por día (se agrega por mayor cifras tensionales).
5- Espironolactona 25mg. por día.
6- Levotiroxina 100mg. por día.
7- Heparina sódica 5.000 unidades cada 12hs. subcutánea (prevención de
trombosis venosa profunda).

Día 2 de internación 13 de septiembre de 2005

La paciente se encuentra afebril, hipertensa 170/80 mm. Hg., con frecuen-
cia cardiaca 52 x’, continúa con hipoventilación y rales crepitantes en base
derecha.

Día 3 de internación 14 de septiembre de 2005

(1er día con Oseltamivir)
La paciente continúa afebril, hipertensa, en la semiología respiratoria sigue
con hipoventilación y rales crepitantes en base de hemitórax derecho.
Se realiza hisopado nasal y de fauces para estudios diagnósticos de virus.
Interconsulta neurológica informa disbasia.
Laboratorio:
Leucocitos: 10.300 mm3
Neutrófilos: 66%

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Neutrófilos en cayado: 0%
Linfocitos: 32%
Eosinófilos: 2%
Basófilos: 0%
Monocitos: 1%
Eritrosedimentación: 15m/1er H.
Glucemia: 1,25 g/L
Proteínas totales: 8,13 g/dl
Albúmina: 3,74 g/dl
Colesterol total: 205 mg/dl
Triglicéridos: 124 mg/dl
Orina completa: normal
Ecografía abdominal: Normal.
Se decide frente al diagnóstico clínico de neumonía viral y de gripe, agregar
al tratamiento un antivírico específico para virus de gripe, como es el Osel-
tamivir en dosis de una cápsula de 75mg. cada 8hs. y esperar su respuesta
terapéutica y no tratar con antibióticos.

Día 4 de internación 15 de septiembre de 2005

(2do día con Oseltamivir)
Paciente afebril, con tensión arterial 140/70 mm. Hg., frecuencia cardiaca
60 x’, en la semiología respiratoria presenta mejor entrada de aire en base
pulmonar derecha y persistencia de los rales crepitantes, la paciente mejora
extraordinariamente de su evolución clínica, notándose una franca recupe-
ración luego del tratamiento con Oseltamivir y sin antibióticos.
Relato de la paciente: Mejora de su estado anímico, físico, movilidad en la
cama, la astenia intensa disminuye casi totalmente, refiere la mejoría inme-
diata de su cuadro, con la primera dosis del tratamiento antivírico con Osel-
tamivir.

Día 5 de internación 16 de septiembre de 2005

(3er día con Oseltamivir)
Continúa afebril, hipertensa con valores elevados de glucemia 1,37 g/L, si-
gue mejorando la semiología respiratoria, mejor entrada de aire en base
pulmonar derecha y escasos rales crepitantes del mismo lado. Mejora su al-
teración del equilibrio casi por completo.
Relata la paciente una mejora del 70% de su afección, posterior al trata-
miento con el Oseltamivir.
Se decide seguir el tratamiento con Oseltamivir una cápsula de 75mg. cada
8hs. debido a la rápida y muy buena evolución clínica.
Se realiza estudio de ambos oídos con resultado normal.

Día 6 de internación 17 de septiembre de 2005

(4to día con Oseltamivir)
La paciente se encuentra afebril, normotensa, glucemia 1,40 g/L, con mejor
ventilación respiratoria y escasos rales crepitantes en base pulmonar dere-
cha.
La paciente continúa con buena evolución clínica.

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Se realiza T.A.C. de cráneo donde se informa como conclusión: atrofia ence-
fálica difusa córtico- subcortical, no se encontraron focos isquémicos ni he-
morrágicos, en fosa posterior no presenta alteraciones.
No se solicita resonancia nuclear magnética, que sí debería realizarse para
evaluar tronco cerebral.

Día 7 de internación 18 de septiembre de 2005

(5to día con Oseltamivir)
Paciente afebril, normotensa, glucemia 1,40 g/L.
Deambula sola y se ve una mejora clínica notable.

Día 8 de internación 19 de septiembre de 2005

(6to día con Oseltamivir)
Paciente afebril, normotensa, con glucemia de 1,10 g/L, con buena entrada
de aire en ambos pulmones ya no presenta rales crepitantes en la base
pulmonar derecha, no presenta lateralización al deambular, buena evolución
clínica, respiratoria y neurológica.
Laboratorio:
Leucocitos: 10.700 mm3
Neutrófilos: 71%
Neutrófilos en cayados: 0%
Linfocitos: 24%
Eosinófilos: 2%
Basófilos: 0%
Monocitos: 3%
Recuento de plaquetas: 290.000 mm3
Glucemia: 1,13 g/L
Tratamiento: Frente a esta buena evolución se disminuye el Oseltamivir a
una cápsula cada 12hs.

Día 9 de internación 20 de septiembre de 2005

(7mo día con Oseltamivir)
Paciente con buena evolución clínica, afebril, normotensa, deambula sola.
Se realiza fondo de ojo: Arterias de calibre muy disminuido, no se obser-
va otra patología.
Radiografía de tórax (control): Franca disminución del infiltrado intersti-
cio alveolar en base de hemitórax derecho e izquierdo. Ver Fig.3

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Fig.3: Fecha: 20/09/05

Laboratorio: Proteína c reactiva (++++) positiva.

Se solicita mamografía y rayos x de columna cervical.
Día 10 de internación 21 de septiembre de 2005
(8vo día con Oseltamivir)
La paciente se encuentra afebril, normotensa con buena evolución clínica.
Día 11 de internación 22 de septiembre de 2005
(9no día con Oseltamivir)
Afebril, normotensa, buena evolución clínica.
Informe de mamografía: normal para la edad de la paciente.
Laboratorio: Eritrosedimentación 75mm/1er H.
Día 12 de internación 23 de septiembre de 2005
(10mo día con Oseltamivir)
Buena recuperación clínica.
Examen otológico: normal.
Rayos x de columna cervical: normal.
Día 13 de internación 24 de septiembre de 2005
(11 con oOseltamivir)
Alta médica con iguales indicaciones médicas y con Oseltamivir en dosis de
una cápsula cada 12hs. por un total de 5 días más.
Durante la internación no se realizó tratamiento con antiinflamatorios.
Laboratorio:
Leucocitos: 5.200 mm3
Neutrófilos: 69%
Neutrófilos en cayados: 0%
Linfocitos: 26%
Eosinófilos: 1%
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Monocitos: 1%
Basófilos: 0%
Glucemia: 1,24 g/L
Colesterol total: 194 mg/dl
Triglicéridos: 122 mg/dl
Falta el informe viral de hisopado nasal y faringeo.
Comentario final:
Ante el diagnóstico clínico viral, respiratorio, agudo, con toda la clínica de
gripe sin expectoración mucopurulenta y diagnóstico de neumonía, con la
radiografía de tórax donde se observa infiltrado intersticio alveolar. Labora-
torio con leucocitosis a predominio neutrófilos y con cuadro inflamatorio por
P.C.R. (++++) positiva y eritrosedimentación alta, se diagnostica una neu-
monía viral primaria por gripe.
Frente a este diagnóstico se trata específicamente con antivírico Oseltamivir
una cápsula de 75mg. cada 8hs. durante los 5 primeros días y luego cada
12hs. hasta completar los 15 días de tratamiento.
La paciente en los primeros días con el tratamiento antiviral, presenta una
mejora extraordinaria del cuadro clínico en 48hs. de un 70% mejo-
rando todos los síntomas y signos. También la paciente relata una mejo-
ra en un 70% aproximadamente en 48hs. de todos sus síntomas luego
de la administración del Oseltamivir.
La mejora clínica extraordinaria y rápida en 24 a 48 horas con Oseltamivir,
está nuevamente reafirmando que el diagnóstico de neumonía viral por
virus de gripe es el correcto, por la respuesta al tratamiento específico con
antivírico para virus de gripe (buena respuesta al tratamiento).
También puede considerarse esto como una prueba diagnóstica, para
ver la respuesta con la primera dosis del antivírico Oseltamivir, en pocas
horas o en 24 - 48hs. de su efecto terapéutico.

Si bien la persistencia de leucocitos y P.C.R. elevada de (++++) positiva

hasta el 6to y 7mo día del tratamiento con Oseltamivir podría corresponder
a la falta de tratamiento con antiinflamatorios, ya que en la paciente no se
utilizaron corticoides por su diabetes y no se indicó ningún tipo de antiin-
flamatorio no esteroideo, lo cual podría haber mejorado más rápidamente
su evolución clínica.
La aparición de la diabetes es generalmente por una predisposición genéti-
ca, pero en este caso lo más probable es que se produzca por una lesión
pancreática por el virus.

Se concluye que este caso de neumonía viral primaria por gripe, diagnosti-
cada por la clínica y tratada con antivírico específico para la gripe, el Osel-
tamivir, ha tenido una excelente y rápida respuesta, por lo que se sugiere el
tratamiento del mismo y realizar más estudios clínicos y epidemiológicos.
Se observan en los cuadros clínicos de "Gripe Prolongada" y "Gripe Prolon-
gada por Mutación" que presentan un proceso inflamatorio importante,
donde la P.C.R. positiva acompañada de leucocitosis con neutrofilia es muy
importante, ya detalladas en dichas enfermedades.

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