Medicina Interna Curso AMA 2020

Bradiarritmias:
Diagnóstico e Indicación de
Implante de Marcapaso Cardíaco
Definitivo

Dr. Alejandro Villamil

Hospital El Cruce
Hospital F. Santojanni
Bradiarritmias y Marcapasos AMA 2020

1.- Bradiarritmia sinusal

2.- Bloqueo AV de primer grado

3.- Bloqueo AV de segundo grado

4.- Bloqueo AV de tercer grado

5.- Predictores ECG de evolución a

bloqueo AV completo.

6.-Indicación y selección del modo de

estimulación.
Enfermedad del Nódulo Sinusal
Formas de Presentación
 Bradicardia Sinusal (permanente o intermitente).
 Paro Sinusal
 Insuficiencia cronotrópica durante la actividad
 Enfermedad Taquicardia – Bradicardia.
 Pausas exageradas post ESV-V, TA o FA
 Origen:
Trastornos degenerativos primario del NS (Familiar).
Enfermedad coronaria, Chagas, cirugía CV, etc.
Secundaria a drogas, medio int, hormonal, etc.
 Síntomas de ENS
 Asintomáticos.
 Mareos – Síncope – Presíncope.
 Inestabilidad en la marcha.
 “Ausencias”.
 Perdida de la visión transitoria.
 Sensación de “vacío” en la cabeza.
 Disnea de esfuerzo, Fatiga.
 Palpitaciones.
 Cambios personalidad. Insomnio. Irritabilidad.
 Deterioro del sensorio.
 Diagnóstico ENS

 Anamnesis.
 ECG
 Holter
 Prueba Ergométrica
 Masaje de los senos carotideos
 Pruebas Farmacológicas (Atropina-Adenosina)
 Estudio Electrofisiológico
 Grabador de eventos implantable.
 Bradicardia Sinusal

Paciente añoso que niega síntomas.

El familiar refiere que esta somnoliento

Clase I
Bradicardia síntomatica, aun inducida por
drogas que no pueden ser discontinuadas
(Level of evidence: C)
HOLTER Paro sinusal
 Sindrome Taquicardia- Bradicardia
 Paciente de 82 años. HTA
 Refiere Mareos precedido de Palpitaciones.

Pausa sinusal postaquicardia

Enfermedad del Nódulo Sinusal

Registro diurno de paciente de 70 años con mareos y

cansancio, sin síncope ni presíncope.
 ¿Que le parece este caso?

 Varón de 35 años deportista. HVI.

 Asintomático
 Derivado al consultorio para evaluar implante de MPD
 Incompetencia Cronotrópica
durante el ejercicio
Falla en alcanzar el pico Incremento errático de la FC
de la FC apropiada con abrupto descenso al
terminar el ejercicio

Ritmos supletorios auriculares durante la prueba

Informe:
• Ritmo de Fibrilación Auricular de moderada respuesta ventricular.
• Pausa nocturna de 2.6 segundos
 Estudio Electrofisiológico en ENS
Tiempo recuperación del Nodo Sinusal
(Supresión por sobreestimulación)

Estimulación por encima de la

frecuencia del nodo sinusal

 TRNS < 1500 ms

 TRNSc < 500 ms

Altamente específico pero poco

Sensible.
Grabador de eventos
implantables. (Loop Recorder)

Sistema de Registro
implantable
Activador de
Monitor
 Sobrevida en pacientes con ENS
comparado con población general

Shaw DB, Holman RR, Gowers JI. Br Med J 1980; 280:139-141

Indicaciones: ENS
 ¿Que marcapasos le implantaría?
Clase 1.-

1. MPD doble cámara (DDDR) o unicameral auricular

(AAIR) se encuentra recomendado en pacientes con
ENS con sistema de conducción AV conservado.

2. MPD doble cámara (DDDR) está recomendado en

pacientes con ENS sin certeza del estado de
conducción AV.

 DDDR
 AAIR
 ENS Conclusiones
 La ENS es una entidad clínica sub diagnosticada,
muchas veces invalidante, que justifica la 2/3 partes de
los implantes de MPD

 La sola asociación de Bradicardia con síntomas de bajo

gasto hace el diagnóstico.

 El implante de marcapasos DDDR alivia los síntomas.

 Las 2/3 partes de los pacientes desarrollaran FA en el

transcurso de 10 años.
Bloqueos de la conducción
 BAV 1er Grado

0.30 seg

 Mujer de 75 años. HTA.

 Disnea de esfuerzo (al apurar el paso)
 BAV 1er grado
 Puede ser a nivel NAV o HIS o ambos.
 Si PR > 300 mseg hay compromiso Nodal
 Si es aislado (QRS angosto y No cardiopatía) tiende a
evolucionar favorablemente, solo requiere control periódico.
 Vigilar uso de fármacos (BB, BC, Antiarrrítmicos)
 Asociado a Bloqueo Bifascicular es predictor de BAV y puede
ser necesario realizar EEF.
 En casos extremos se puede presentar “Síndrome de
marcapasos con ICC por Discincronía AV” y estar indicado el
implante de MPD DDD (Clase IIb)
 Bloqueo sino auricular de segundo grado

NS
A
AV
V

Pausa múltiplo del ciclo sinusal basal

 BAV 2do Grado Mobitz I (Wck)

A
AV
V

 Varón de 85 años HTA. Asintomático.

 Derivado por Cardiólogo para implante de MCP.
 Marcapasos SI o NO?
BAV 2do Grado Mobitz I (Wck)

 Es casi siempre Nodal (>90%)

 Efecto decremental de fibras cálcicas nodales.
 Asociado a hipertonía vagal en jóvenes
deportistas y/o uso de fármacos.
 Hallazgo frecuente en Holter nocturno.
 Si no da síntomas, no requiere tratamiento.
 BAV 2do Grado Mobitz II

A
AV
V
 BAV 2do Grado Mobitz II

 Es siempre patológico
 Se localiza intra o infrahisiano.
 Correlaciona con HV prolongado en el EEF.
 Patognomónico de fibras Na+.
 La progresión a BAV completo es inminente e
impredecible.
 Es agravada por antiarrítmicos de la clase I
 BAV 2do grado (2:1)

A
AV
V

El BAV 2:1 en su gran mayoria sons variantes de Mobitz II,

con mal pronóstico, especialmente con QRS ancho.
BAV de alto grado 3:1
 BAV Completo o 3er Grado
Disociación AV

A
AV
V
Bloqueo AV de tercer grado intermitente
con asistolia en paciente con síncopes
 BAV Completo o 3er Grado
Disociación AV

 Es una entidad generalmente sintomática y de

riesgo de muerte súbita.
 Se asocia frecuentemente a arritmia ventricular.
 Solo algunos casos congénitos con buen escape
pueden quedar sin estimulación permanente.
 El paciente debe permanecer internado hasta
implantarse un marcapasos definitivo.
Predictor ECG de evolución a BAVC
Bloqueo alternante de ramas 1:1
Sumatoria de eventos arrítmicos en un mismo trazado ECG

Informe de Holter:
• Ritmo de aleteo auricular
• Bloqueo aurículo ventricular completo
• Ritmo idioventricular a 30 lpm con QRS ancho
• Extrasistolia ventricular bigeminada ligada a ritmo idioventricular
Estudio electrofisiológico cardiaco
A H V

A V
H
 Estudio Electrofisiológico
Bloqueo AV de 2 grado suprahisiano

A A A A A

H H H
 BAV 2:1 infrahisiano
DI P P P
DII

DIII

AH A H AH
 Bloqueo intrahisiano AV
DI

DII

DIII

AD

HIS

V1

V6
El primer paciente en recibír MPD en 1958, Arne Larsson,
sobrevivió 43 años.

Desde entonces su
indicación en pacientes
con BAV sintomático, ha
estado fuera de
discusión.
 Tipos de MCP:
Código Genérico NASPE
I II III IV

Programabilidad de
Cámara(s) Cámara(s Respuesta a
la Modulación en
Estimulada Sensada lo detectado frecuencia

O = Ninguna O = Ninguna
A = Aurícula O = Ninguna
A = Aurícula T = Disparado
V = Ventrículo R =Modulación
V = Ventrículo I = Inhibido
D = Doble (A+V) en frecuencia
D = Doble (A+V) D = Doble (A+V)
 Sistema Unicameral

 El cable-electrodo de
estimulación es
implantado en la aurícula
o en el ventrículo
dependiendo de la cámara
a ser estimulada y
detectada
 Modos de estimulación
Unicameral

VVI

AAI
Reconociendo un Ritmo de
Marcapasos

VVI / 60 mayormente estimulado con

sensado del ritmo propio e inhibición
Ventajas y Desventajas de un Sistema de
Estimulación Unicameral

Ventajas Desventajas
 Implantación de un  El cable-electrodo ventricular
único no proporciona
solo electrodo sincronía AV
 ECONÓMICO!  Un electrodo auricular único
no provee respaldo cuando la
conducción A-V se pierde
Los Sistemas Bicamerales Tienen
Dos Cables-Electrodos
 Uno implantado en la
aurícula y el otro en el
ventrículo
 Reconociendo un Ritmo de
Marcapasos

DDD en Modo sensado. Ritmo propio sensado por el MPD e inhibido

 Reconociendo un Ritmo de
Marcapasos

DDD en Modo AAI 60 . Estimulación auricular e inhibición

ventricular por conducción AV preservada
 Reconociendo un Ritmo de
Marcapasos

DDD en Modo VDD 60 con sensado auricular seguida de estimulación

ventricular por ausencia de conducción AV propia
Reconociendo un Ritmo de
Marcapasos

DDD en Modo DDD con ritmo de estimulación

auricular y ventricular
 Reconociendo un Ritmo de
Marcapasos

AAI / 60 estimulación auricular que alterna con sensado de ritmo

propio conducido
Caso
Paciente de 73 años, HTA, portador de un marcapaso definitivo VVIR
Implantado por bloqueo AV completo en presencia de FA permanente.
Consulta por mareos e inestabilidad en la marcha presentando en un
Holter el siguiente trazado.

Elija su diagnostico:
1.- Falla de captura
2.- Falla de sensado.
3.- Funcionamiento normal.
4.- Agotamiento de batería.
Holter de 3 canales. VVI. Sobresensado de señales externas o catéter
 AUSENCIA DE ESPIGA VENTRICULAR POR SOBRESENSADO
DE SEÑAL AURICULAR EN CATETER VENTRICULAR

FALLA DE CAPTURA AURICULAR Y VENTRICULAR CON

CAPTURA VENTRICULAR INTERMITENTE
 Incremento de mortalidad proporcional
al ancho del QRS
QRS
Vesnarinone Study1 100% Duration
(VEST study analysis) (msec)

 3654 p NYHA Clase II-IV 90% <90

Cumulative Survival
 Edad, Creatinina, FC, Fey 90-120
 QRSd fueron variables 80%
120-170
independientes de
mortalidad. 170-220
70%

 QRSd: indica un >220

riesgo 5x mayor 60%
0 60 120 180 240 300 360

1
Days in Trial
Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
 Causas de pérdida de la sincronía
BCRI

MPD desde
Punta de VD
 Fisiopatología de la Miocardiopatía
inducida por Marcapaso

Asincronía Asincronía FEVI

Eléctrica Mecánica IM

Dependiente del
tiempo y el %
acumulado de
estimulación

Pastori J. Terapeutica electromecánica de la IC

Est. Apical del VD  Perjuicio Hemodinâmico

Pulso de Pulso de
QRS QRS
Estreito Largo
Evidencias clínicas del efecto deletereo de la Est. Apical del VD

Estudio DAVID

RVA pace

No pace

Más Est. Apical = Más IC y mortalidad

JAMA 2002; 288:3115

Evidencias clínicas del efecto deletereo de la Est. Apical del VD

MADIT II – Sobrevida sin IC y Mortalidad

Más Est. Apical = Más IC y mortalidad

J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16:359.

Evidencias clínicas del efecto deletereo de la Est. Apical del VD

MOST – Mode Selection Trial (Subestudio)

Sobrevida sin IC

Más est. apical = Más IC!

Circulation 2006;113:2082
Como reducir la estimulación del VD
y lograr estimulación más fisiológica

 Programación de modo: (AAIR  DDDR)

(Método de búsqueda de conducción AV nativa)

 Estimulación biventricular RSC.

 Estimulación en diferentes sitios del VD:

Septum y TSVD
His y Para His
 Método de búsqueda de conducción AV nativa
(AAIR  DDDR)

AAIR Búsqueda continua DDDR

Predominante de evento ventricular Est. Soporte

Logra reducir gran % de estimulación ventricular (80%)

Terapia de
Resincronización
Cardiaca
VD BiV

Estimulación
Bi ventricular
 TECNICA DEL IMPLANTE
Posición del electrodo en el Seno Coronario
 Disociación Longitudinal y reclutamiento

Narula: Ramas
predestinadas

Bypass eléctrico

Teng et al. / Journal of Electrocardiology 49 (2016)

Estimulación en His

His

NAV

Vijayaraman, Journal of Electrocardiology 49 (2016)

La estimulación en His o Peri his es el sitio que genera menos
retardo en la activación de la pared libre del VI

La captura del tronco del haz de his resulta en un QRS angosto,

similar al de la conducción normal, con eficiencia hemodinámica parecida.
 Pacientes con indicación de MP

Fey VI <50%

Estimulación
esperada>40%

Marcapaseo en His para mantener la

fisiología de la activación VI
(Clase IIa)
JACC VOL. 74, NO. 7, 2019 AUGUS
Cuando la estimulación en His
no es la mejor opción

• En pacientes con bloqueo AV completo

Infranodal sin ritmos de escape.

• Cuando no se logra un umbral de

estimulación adecuado o sensado
correcto.

• Ante la imposibilidad de fijar el catéter en

forma estable.
Conclusiones
 La estimulación desde apex de VD salva vidas
pero puede generar Miocardiopatía inducida
por marcapasos por discincronía.

 En cuanto sea posible, se debe minimizar la

estimulación ventricular mediante el uso de
programaciones como la AAI<> DDD.

 Cuando la estimulación esperada sea > del 40%

en pacientes con deterioro de la función VI,
evaluar otros sitios más favorables que la
punta del VD. (RSC – His)
Marcapaso sin
necesidad
de catéter

Muchas gracias por su atención