EMDR y Procesamiento Emocional

Trabajando en pacientes con desregulación grave

Anabel González

Copyright © Anabel Gonzalez

Todos los derechos reservados.

ISBN: 978-84-09-14624-6

ISBN-13: 978-84-09-14624-6"Es mejor dotar a los clínicos con un marco

conceptual o modelo que les sirva de guía para su práctica clínica que darles
únicamente un procedimiento paso a paso para implementar EMDR".
Frandne Shapiro (2001).

"Cuando estamos trabajando con los pacientes más debilitados, es

particularmente importante que incorporemos el conocimiento de otros
campos. Cuanto más aprendamos de otras disciplinas, más eficientes y
efectivos nos volveremos. Para que EMDR se pueda emplear como un
abordaje psicoterapéutico aplicable a un amplio rango de situaciones
psicopatológicas, el modelo teórico necesita integrar la neuropsicología del
desarrollo con el efecto acumulativo de las experiencias traumáticas". Luber
y Shapiro (2009).

Anabel González

iv

DEDICATORIA

A Francisca García, con la que llevo muchos años trabajando en el

desarrollo de la terapia EMDR en nuestro país. Con el equipo de
compañeros de la Asociación EMDR España, a la que pertenecemos, hemos
vivido juntas muchos momentos que han supuesto todo un aprendizaje de
regulación emocional.

Francisca estuvo presente en mi desarrollo como terapeuta EMDR y asistió

a mi evolución en la forma de entender el tratamiento de los cuadros más
complejos. Con ella me formé también como entrenadora, lo que me ha
dado la oportunidad de transmitir a los terapeutas que empiezan el modelo
EMDR, que es mi perspectiva central para entender la patología y la
estructura de la personalidad. En todos estos años he aprendido muchas
cosas, probablemente las más importantes son las que no están en los libros.

Comparto con Francisca un modo de entender EMDR como abordaje

psicoterapéutico, basado en la comprensión del caso y la adaptación de los
procedimientos a las características únicas de cada paciente. Este libro se
basa en esta filosofía, poniendo el énfasis en entender - con la regulación
emocional como hilo conductor - las rutas que llevan desde la historia
relacional del individuo a su forma de funcionar en el presente.

CONTENIDO

Prólogo 1

1 La terapia EMDR: emociones y recuerdos 9

2 Aspectos generales sobre la regulación emocional 19

3 La importancia de la regulación emocional en EMDR 27

4 Un proceso de terapia centrado en la emoción 41

5 ¿Dónde se aprende la regulación emocional? 49

6 La historia clínica de la regulación emocional 59

7 Una propuesta de entrevista estructurada para explorar los orígenes

69
de la regulación emocional

8 Más allá de la ventana de tolerancia 83

9 La regulación de abajo a arriba 95

10 Estrategias de regulación emocional 111

11 La evitación de la emoción 119

12 Orientación de la atención en el trabajo con EMDR 137

13 Rumiación y preocupación 151

14 Estrategias de infra y sobrerregulación 167

15 El trabajo con pacientes infrarregulados 175

16 El trabajo con pacientes sobrerregulados: el problema del control 185

17 La regulación de los estados de baja actividad o baja activación 207

18 No todas las emociones son iguales 225

19 Mejor prevenir que curar: entendiendo las secuencias 239

20 Los niveles de complejidad en la regulación emocional 247

21 Pensamiento reflexivo y regulación 267

22 La regulación interpersonal 281

23 Disociación y regulación emocional 297

La disociación como compartimentalización: trabajando con la

24 321
fragmentación mental

25 Sin acceso a las emociones: el paciente desconectado 329

Algunas herramientas para el trabajo con EMDR en pacientes

26 347
severamente desregulados

27 El caso de Sara 365

28 El caso de Noa 375

29 El caso de Víctor 391

Anexo 399

Referencias 411

AGRADECIMIENTOS

Para Mabel, Paloma, Lucía y Adriana, por su contribución dar forma a este
texto.
Prólogo

Por lucía del río

Anabel me propuso prologar este libro tomándonos un vermú en la boda de

una compañera. Recuerdo haber pensado: "¿Pero esta mujer no descansa
nunca?" A esta propuesta le siguieron otras dos más para futuras
colaboraciones y a la vista de estas líneas, Anabel fue convincente.
Haberme escogido para prologar este libro dice mucho de la autora.
Habitualmente se tiende a escoger a personas de mayor reputación que la
del autor, de tal modo que el libro comience con un toque de glamour y sea
más vendible. En cambio, Anabel escogió a una de sus discípulas para
prologar el libro, diciéndome que de un artículo en el que ella había
trabajado para ayudarme en mi tesis doctoral había salido la idea que sería
germen de este texto. Honrar los orígenes y el trabajo diario, por encima de
lo rápido y vistoso, fue la forma en la que seleccionó a la prologuista y
también el lugar desde el que este libro está escrito. Igualmente, este texto
supone un fruto (más profundo de lo que yo nunca hubiera imaginado)
cultivado a lo largo de muchas horas de trabajo en los últimos 5 años, en los
que conjuntamente decidimos estudiar la regulación emocional en las
personas con Trastorno Conversivo. Posteriormente, iríamos ampliando el
estudio hacia otros tipos de disociación somatomorfa y psicomorfa, hasta
que lo aprendido de nuestros pacientes conversivos supuso solo una
pequeña parcela del conocimiento acumulado por Anabel en el campo de
los trastornos relacionados con el trauma y la desregulación emocional. Así
que puedo decir orgullosa que mi interés por la histeria y el papel de las
emociones en la misma contribuyó a poner una semilla, a partir de la cual
surgieron reflexiones profundas, reformulaciones de casos en base a los
nuevos conocimientos y conclusiones que habíamos extraído y, por último,
un marco teórico amplio y profundo como lo es este texto.

Cuando leí el libro por primera vez pensé que era como presenciar una
charla o una supervisión de Anabel durante horas y horas. Según avanzaban
los párrafos reconocía su estilo, su forma de concebir la patología, sus
modos de aproximarse a los pacientes, su saber hacer. Me resultó por
encima de todo un libro honesto, sin artificios, sin falsas promesas y sin
simplificación. Anabel es eminentemente ecléctica, crítica y práctica, y
sintetiza contribuciones de diversos modelos teóricos. Tiene la capacidad de
traducir horas y horas de lectura de los textos más complejos de la
neurobiología en un capítulo de carácter claramente clínico lleno de
consejos terapéuticos y "perlitas" a la hora de conceptualizar un caso. Su
enfoque es siempre integrador, realizando propuestas que incluyen
concepciones netamente neurobiológicas o evolutivas, aportando también
una visión del ser humano desde su carácter corpóreo (no tenemos un
cuerpo, sino que somos cuerpo), pasando por el mundo de las emociones y
su regulación y llegando, sin escatimar, a la profundización en el psiquismo
del individuo o en el carácter sistémico de las cuestiones a abordar. Este
libro es por tanto tan multidimensional como lo es el ser humano: cuerpo,
mente y emoción, por un lado; individuo, miembro de la familia y
participante social, por otro. De tal modo, aunque el objeto de estudio es el
mundo emocional, la autora no deja atrás la atención al cuerpo ni la revisión
de los casos atendiendo a las cogniciones que bloquean el procesamiento
(con su origen biográfico siempre detrás).

Se trata de un libro orientado a terapeutas que trabajan con patologías del

espectro traumático y que utilizan como abordaje la metodología propuesta
desde EMDR. Pero, como bien advierte la autora, no se trata de un libro de
protocolos, ante los que Anabel González se ha mostrado abiertamente
escéptica. En los últimos años, han proliferado en EMDR múltiples
protocolos para cada situación concreta, síntoma determinado o patología
específica a los que el terapeuta se enfrenta. Protocolos que tiene su utilidad
en la medida en que nos permiten profundizar en cuestiones específicas,
pero que entendidos como fin en sí mismo desvirtúan la terapia. Que el
protocolo no reste presencia al terapeuta ni genere una simplificación de los
casos es una de las reivindicaciones explícitas e implícitas del libro. Y
efectivamente, a tal fin, este texto resulta de especial utilidad. Lejos de crear
protocolos específicos para los bloqueos emocionales, ni de generar
algoritmos para abordar distintos patrones de desregulación emocional, el
libro presenta una visión más amplia y compleja sobre el trabajo con
EMDR. El texto se centra en cómo las dificultades en la regulación
emocional son causa, síntoma y consecuencia de la traumatización y, por lo
tanto, serán frecuentes en nuestros pacientes
no solo causando patología, sino también dificultando el propio
procesamiento adaptativo de la información que tanto necesitamos
estimular. Uno de los méritos fundamentales del libro es precisamente el de
poner en valor la importancia de las emociones y su regulación a lo largo
del proceso terapéutico. Es frecuente que se preste atención a las creencias
negativas, distorsiones o esquemas de tipo cognitivo que aparecen a lo largo
de la terapia con EMDR, pero es menos frecuente el poner el acento en las
emociones que acompañan a todo el proceso, siendo habitual que nos
conformemos simplemente con preguntar qué emociones surgen ante un
recuerdo y con dejarlas "fluir" a lo largo del procesamiento. En este sentido,
el libro es todo un canto al mundo emocional y su valor terapéutico. Aporta
un marco teórico y a su vez, recorre las principales estrategias
disfuncionales de regulación emocional de forma práctica y basada en casos
reales. Ante cada una de esas estrategias nos aporta posibles claves que
ayudarán en algunas ocasiones a conceptualizar el caso de forma global y
en otras, a desbloquear momentos críticos de la terapia donde las
herramientas habituales son insuficientes.

Pues bien, llegados a este punto y con el permiso del lector, creo que vale la
pena parar y recordar algunas ideas en tomo a las emociones y su papel en
la psicoterapia. Mucho se ha escrito sobre la definición y conceptualización
de la emoción, surgiendo modelos incluso contrapuestos para explicar su
naturaleza. Sin ánimo de realizar una revisión profunda del asunto podemos
resumir que existen dos visiones, aquella que considera a las emociones
como fenómenos emergentes (es decir, que surgen de forma automática tras
un estímulo determinado, como fruto de un estado corporal y neural
concreto) y la que las considera un constructo (fruto del aprendizaje
anterior, que las dota de significación y valor subjetivo). En el primer caso,
diríamos que no decidimos las emociones que sentimos, y que lo único que
podremos hacer es modular lo que hacemos con ellas. En el segundo caso,
haríamos más hincapié en cómo lo que nos decimos a nosotros mismos y
nuestras experiencias previas condicionan una vivencia emocional
determinada ante un estímulo X. En cualquiera de los dos casos, a la hora
de regular la vivencia de ciertas emociones (o sus respuestas conductuales
asociadas) no nos queda más remedio que aludir a los componentes
emocionales que sí son modificables: desde la atención a las emociones, la
identificación de las mismas, la atribución de agencia y significado, y la
conducta que ponemos en marcha tras ellas. Regular las

emociones es por tanto un proceso en el que se pueden poner en marcha

estrategias funcionales o disfuncionales que atañen a momentos distintos de
dicho proceso.

La etimología de la palabra "emoción" nos lleva al latín pues viene de

emotio, emotionis, nombre a su vez derivado del verbo emovere. Este verbo
está formado por el prefijo e- (o ex) y el verbo movere, que alude a hacer
mover, desalojar de un sitio, agitar, o bien sacar hacia fuera. Por tanto, una
emoción es algo que nos mueve, nos remueve, nos agita, nos saca del lugar
donde estamos. No nos deja indiferentes, produce movimiento y es
dinámica. Y es aquí que aprecio el primer acierto del libro, el de no analizar
las emociones de forma discreta y aislada, como eventos a gestionar en
momentos concretos, sino como parte de un proceso que evoluciona por
definición. El medio en que nos movemos es cambiante y, por lo tanto, las
emociones que nos suscita deben serlo también para estar adaptadas al
medio: llorar y sentir tristeza es adaptativo cuando estamos en duelo,
alegramos y reír lo es cuando jugamos con un niño; del mismo modo tiene
sentido sentir asco cuando una comida está mala o tener miedo cuando
pasamos por un lugar oscuro o rabia cuando hemos sido agredidos y
necesitamos defendernos. Es necesario que las emociones cambien para que
resulten funcionales, para que nos ayuden a leer el entorno y a
comunicarnos con los demás. La flexibilidad emocional se hace necesaria y
la rigidez (ya sea esta por estancamiento en una única respuesta emocional,
por "apagón" o por "atracón" emocional) genera patrones disfuncionales.

Pero además de entender la regulación emocional como un proceso,

debemos entenderla también como el resultado de una interacción entre
variables biológicas y ambientales. Sí, en la forma en la que vivenciamos
las emociones hay también una parte de genética, una predisposición que
cada vez se conoce en mayor profundidad. Es sobre esta constitución basal
que comenzará un proceso de modelado emocional posterior, que se inicia
ya antes de parto y que se irá perfilando a través de las relaciones
significativas en la infancia (con las figuras de apego y otras de referencia).
Si el vínculo es el que nos cura cuando hacemos terapia, también es el
vínculo el que nos enferma; en este último caso, nos hace incapaces de
regular de forma sana nuestras emociones. En este libro Anabel González
dedica especial atención a todo lo relacionado con la regulación emocional
interpersonal, es decir, con como regulamos nuestras emociones a través de
la relación con el otro

(normalmente reproduciendo patrones antiguos, los que aprendimos de

niños cuando eran nuestros padres los que nos ayudaban - o dificultaban -
que procesásemos experiencias emocionales).

Otro acierto del libro es el de incluir al terapeuta dentro de la ecuación, pues

cuando trabajamos de esta forma, nos damos cuenta de que el terapeuta es
también un regulador externo de Jas emociones del paciente. Es con el
terapeuta que el paciente puede reparar y aprender a regularse. La atención
a las emociones y la validación de las mismas por parte del terapeuta
supone a menudo una experiencia que el paciente no ha tenido en su
infancia. Es así que el paciente con estrategias de regulación emocional
disfuncionales puede aprender a vivenciar sus emociones de otra manera,
tanto a través de la actitud del terapeuta, como a través del trabajo
psicoeducativo para comprender como ciertas pautas de regulación
emocional disfuncional fueron aprendidas, de donde vienen, que función
tenían entonces... Así, el paciente aprende que lo que en algún momento le
sirvió (para no sufrir, para ser amado, para ser atendido...), no solo ya no le
sirve, sino que le impide relacionarse sanamente con otros y consigo
mismo. En este sentido, el libro aporta múltiples ejemplos para el trabajo
psicoeducativo propio de la fase 2, orientado este también desde el punto de
vista de las emociones, y no solo de los recuerdos. Si el paciente conoce
porqué reacciona de tal o cual manera ante una situación, cuando esto se
reproduzca durante el procesamiento (fases 3-8), habrá un lugar donde
asirse. Pero este trabajo no es solo útil para el paciente, sino que permite al
terapeuta conocer algo más allá del relato biográfico de la persona, algo
más complejo y útil: cuáles son las narrativas que esta biografía ha
generado (entendiendo narrativas en el sentido amplio de aquellas que
configuran la identidad y que no son solo una narración verbal, sino
también una narración a través del cuerpo y de la emoción).
La forma en que regulamos nuestras emociones es por tanto un elemento
clave en la configuración de nuestra imagen de nosotros mismos y del
mundo que nos rodea, de tal modo que, si nos limitamos a un trabajo
puramente cognitivo, hay un relato emocional y otro corporal que están
siendo olvidados. Esta ha sido una de las grandes negligencias de las
perspectivas psicoanalíticas y cognitivas de las primeras generaciones.
Durante décadas, el mundo emocional era olvidado mientras que los
terapeutas dilucidaban sobre las motivaciones subconscientes y los

mecanismos defensivos en un caso, y el condicionamiento de los estímulos

y las modificaciones del comportamiento por el otro. Hasta la segunda
mitad del siglo XX los abordajes que daban importancia tanto al cuerpo
como a las emociones eran minoritarios, y durante un tiempo resultaban de
interés solo a los terapeutas humanistas y a algunos abordajes concretos
surgidos del psicoanálisis, como el psicodrama. Del mismo modo, hasta el
auge de la psicología del apego, la función de los padres como reguladores
de las emociones de los niños pasaba prácticamente desapercibida o era
comprendida desde un punto de vista menos vinculado al mundo
emocional. Por fortuna, con el paso de los años y la llegada de las llamadas
psicoterapias de 3a y 4a generación, la emoción ha pasado a ocupar un lugar
fundamental en los procesos terapéuticos y los abordajes tradicionales se
han ido transformando adquiriendo también este modelo más completo y
más humano. En este sentido, la terapia EMDR es un abordaje privilegiado,
completo e integrador. Como podemos ver en fase 3, se identifica un
recuerdo (perspectiva biográfica), se incluye un punto de vista cognitivo (a
través de la extracción de las cogniciones negativas y positivas), y se asocia
con un correlato corporal asociado a las memorias y a las emociones
oredominantes. Este carácter integrador es, a mi entender, una de las
mayores riquezas del EMDR (junto con el doble foco). Sin embargo, es
frecuente que en la práctica diaria los terapeutas dediquen más tiempo a
trabajar en tomo a las cogniciones que aparecen y bloquean el
procesamiento, que a trabajar desde la corporalidad o la emoción. El libro
de Anabel González reivindica la atención a las emociones tanto durante la
fase de preparación y la psicoeducación, como durante la desensibilización
y reprocesamiento.
Por otro lado, conviene recordar que el estudio de las emociones y su
regulación es tan amplio y se llega al mismo desde lugares tan distintos, que
los conceptos son a menudo vagos. Se puede hablar de regulación
emocional refiriéndonos a si sus componentes son intrínsecos (innatos e
involuntarios) o extrínsecos (aprendidos y voluntarios), en función de si nos
referimos a una regulación intrapersonal o interpersonal, de si estamos
estudiando la atención a la emoción o la regulación cognitiva posterior
(desde el punto de vista de un proceso), de si consideramos la regulación
como algo adaptativo vs desadaptativo, si estudiamos cómo se regulan
emociones específicas, si nos referimos al nivel de activación que las
emociones producen y cómo modularlo, si nos centramos en las respuestas
conductuales tras la vivencia emocional y así, una larga gama de etcéteras.
Pues bien, la autora parece haber tenido en cuenta cada uno de estos
modelos, no para adentrarse en cada teoría, sino a la hora de decidir qué
abordar y qué no, y desde qué perspectiva. Reconozco que la primera vez
que leí el índice me dije: "Madre mía, juro que no entiendo qué clase de
estructura tiene esto": hasta que inicié la lectura y devoré el libro. Los
capítulos no traducen una clasificación determinada fruto de un único
modelo de los que vengo de mencionar, sino que responden a un compendio
de situaciones clínicamente relevantes relacionadas con la forma en que
regulan las emociones los pacientes. Según avanza la lectura, es fácil
apreciar cómo todo cobra sentido, y mucho. Anabel González se sirve de
diversos modelos teóricos, pero evita en todo caso una enumeración de
teorías en tomo la regulación de las emociones que no aportaría mucho a la
práctica diaria. En su lugar, pone la teoría al servicio de la clínica para ir
navegando, capítulo tras capítulo, en las cuestiones fundamentales que
necesitamos tener en cuenta para trabajar con población traumatizada y
desregulada. Esta es una de las mayores riquezas un libro que, en todo caso,
promueve la evitación de simplificaciones. Si el lector busca respuestas a
qué hacer cuando el paciente demuestre tal o tal otra emoción a lo largo del
procesamiento, terminará frustrado. Las emociones tienen funciones
determinadas, podríamos decir que incluso evolutivas, pero no son una
cuestión de sota, caballo y rey. Una misma respuesta emocional puede ser
adaptativa en un paciente y desadaptativa en otro, o bien en diferentes
contextos. Un paciente puede haber sido penalizado por mostrar su rabia y
ocultarla sistemáticamente, otro haber respondido de forma rebelde ante la
misma penalización y haberse quedado fijado en un exceso de rabia. Sentir
la tristeza puede ser un dato de buen pronóstico en un paciente que no se lo
permitía habitualmente mientras que puede ser parte de un bucle patológico
en un paciente depresivo. Es decir, aquí tampoco existen recetas mágicas. Y
si por algo destaca este libro es por intentar proponer un abordaje completo
y complejo de los casos. Importa el significado que cada paciente atribuye a
sus emociones y a las del otro, importa en qué momento biográfico se
dieron dichos aprendizajes, importa cómo la persona ha aprendido a
regularse en el vínculo y a calmarse también en soledad, importa si las
emociones son rechazadas o aceptadas y cuidadas, importa la intensidad,
pero no solo la intensidad, etc. De tal modo, la propuesta trasciende a
visiones simplistas como la ventana de tolerancia emocional (útil pero
incompleta) y no permite, por su propia naturaleza, extraer un protocolo
para lidiar con las emociones. A mi modo de ver, todo esto permite que
EMDR evolucione desde ser una técnica hasta ser un abordaje
psicoterapéutico con todo lo que esto implica.

Por último, no quisiera cerrar este prólogo sin hacer una pequeña reflexión
en torno a un tema fundamental que Anabel González introduce y que, tal y
como refiere, "daría para un libro". Se trata de la función del terapeuta
dentro del proceso. Ya he adelantado algo cuando me refería al terapeuta
como regulador externo (interpersonal) de los estados emocionales del
paciente, pero la cuestión es más profunda. El terapeuta no solo puede
promover una regulación sana y ayudar a la persona a entrenarse en dicha
regulación diádica, sino que también puede ser un disparador de malestar en
el paciente. Aun teniendo la actitud más cuidadosa del mundo, el mero
hecho de que alguien esté presenciando sus reacciones emocionales puede
ser en sí mismo un disparador de angustia. Por otro lado, EMDR no está
exento de los tradicionales procesos de transferencia y contratransferencia
(por poco que me gusten dichos términos) que genera cualquier
psicoterapia. En este sentido, cuanto más "trabajado" esté un terapeuta,
mejor compañero de viaje será para el paciente. El terapeuta que conoce sus
limitaciones sabe hasta dónde puede acompañar y hasta donde no, avanza
no solo cuando el paciente está preparado, sino también cuando el propio
terapeuta puede abordar el tema en cuestión. El terapeuta que ha
profundizado en su propia historia biográfica, puede identificar cómo van a
influirle las diferentes dianas a trabajar con el paciente y a menudo podrá
anticipar si va a poder estar emocionalmente disponible para el paciente
(tratar una diana que produzca desconexión o activación excesiva en el
terapeuta puede ser retraumatizante para el paciente). El terapeuta que trae
consigo un trabajo personal sabe lo que es enfrentarse a lo que da miedo, y
entiende que la evitación de los pacientes no es caprichosa, ni algo para
fastidiar al de enfrente. Aprende a poner los límites necesarios que permitan
su propio autocuidado y modela el del paciente. Y aun así... el camino es
arduo y difícil, igual que nutritivo y reconfortante.

Y sin más, agradecida y con la mente abierta, me despido. Buena lectura y

mejor camino, terapeutas.

Capítulo 1

La terapia EMDR: emociones y recuerdos

La terapia EMDR (Shapiro, 1996, 2018; Shapiro et al., 1998) es un

tratamiento orientado al trauma que ha sido reconocido como una terapia
basada en la evidencia para el trastorno de estrés postraumático (TEPT)
(Bisson et al., 2013). Las siglas EMDR corresponden a Desensibilización y
Reprocesamiento por Movimientos Oculares, lo que hace referencia tanto al
procesamiento de los recuerdos, que es la base desde la que se estructura
este tratamiento, como al uso de los movimientos oculares con este
propósito. Aunque el debate sobre el papel de los movimientos oculares y
su mecanismo de acción todavía continúa abierto (Landin-Romero et al.,
2018), lo que parece claro es que los movimientos oculares son un
ingrediente activo con tamaños de efecto entre moderado y grande (Lee y
Cruijpers, 2013).

El modelo en que se basa EMDR postula que gran parte de la

psicopatología es debida a que determinadas experiencias no han podido ser
asimiladas y permanecen almacenadas disfuncionalmente. Dicho de otro
modo, en la base de los problemas presentes estarían experiencias
bloqueadas que, debido a su impacto traumático o a sus características
particulares, no se han podido integrar y elaborar. Nuestra mente va a
buscar al archivo de nuestra historia pasada experiencias similares a lo que
vivimos ahora, para tomar referencias de cara a saber cómo interpretar lo
que ocurre en el presente y cómo actuar ante ello. Cuando esas situaciones
no fueron procesadas, no funcionarán como aprendizajes, sino como fuentes
de bloqueo. Conectamos con aquello que pasó, pero ni ahora ni

entonces podemos deshacer el nudo. Se forman así cadenas de conexiones

entre diversos momentos, enlazados por un hilo conductor, dando lugar a
efectos acumulativos.

Cuando ocurre algo en el presente que el cerebro conecta con alguna de

estas experiencias no procesadas, el individuo va a reaccionar en el aquí y
ahora con elementos de allí y entonces. Por ejemplo, se sentirá igual de
bloqueado ante el mal carácter de su jefe que cuando era pequeño y estaba
ante su profesor de matemáticas, ya que su cerebro asocia automáticamente
el tono áspero de voz de ambos hombres y enlaza estas dos situaciones, por
lo demás bien diferentes. Esto opera en la mayor parte de los casos a un
nivel no consciente, notando como mucho que nuestra forma de reaccionar
de ahora no se corresponde con nuestros recursos y capacidades; decimos:
"no entiendo por qué me pasa esto".

La terapia EMDR se basa en identificar estas experiencias y acceder a ellas,

incluyendo tanto las percepciones y los elementos cognitivos (creencias
autorreferentes, lo que el recuerdo lleva a la persona a pensar sobre sí
misma) como las emociones y sensaciones asociadas. Una vez que el
recuerdo está activado en el sistema nervioso, se utiliza el movimiento
ocular u otros métodos de estimulación bilateral (EB) del cerebro, como la
estimulación táctil (tapping) o la estimulación auditiva alternantes, para
desbloquear esa memoria y promover así su integración en otras redes. El
efecto de la estimulación bilateral consiste generalmente en promover un
proceso asociativo, disminuir la perturbación, hacer que la imagen se vea
más distante y borrosa y/o facilitar pensamientos sobre el recuerdo
relacionados con tomar perspectiva o adquirir conciencia de otros aspectos.

Aunque, como vemos, la emoción es uno de entre varios elementos con los
que se trabaja en EMDR, las emociones tienen también mucho que ver con
las razones por las cuales determinados recuerdos no pueden ser
procesados. Sabemos que la emoción potencia la consolidación de los
estímulos (Putman et al., 2004; Roozendaal, 2000), a través de la secreción
de hormonas del estrés como la adrenalina y el cortisol, que llevan a una
activación noradrenérgica en la amígdala (McGaugh, 2006), lo que a su vez
modula regiones como el hipocampo. Además, las experiencias que nos
generan emociones abrumadoras e inmanejables son las que suponen
mayores desafíos para nuestro sistema de procesamiento, y muchas de ellas
pueden no llegar a elaborarse por completo incluso después de años de
haberse producido. Veremos más adelante los complejos matices que el área
de las emociones introduce en el trabajo con trauma, y en particular con
EMDR.

El tratamiento con EMDR no se limita al uso de movimientos oculares con

un recuerdo, sino que se estructura en ocho fases: fase 1 cubre la historia
del paciente y la planificación del tratamiento, en las que se identifican los
recuerdos que no fueron elaborados e integrados, y se evalúan distintos
aspectos que han de trabajarse para poder acceder a esas memorias y
elaborarlas de un modo productivo. En la fase 2 de preparación y
estabilización, el terapeuta prepara al paciente para el reprocesamiento de
los objetivos seleccionados. En las fases 3-7, se incorpora la EB para
promover el procesamiento del recuerdo. La fase 8 consiste en una
reevaluación de la memoria previamente procesada, para asegurar que
dicho reprocesamiento ha sido completo.

El efecto de la EB y de la terapia EMDR ha sido analizado desde diferentes

paradigmas. Los modelos predominantes son los basados en el papel de la
memoria de trabajo y el reflejo de orientación (Andrade et al., 1997;
Kavanagh et al., 2001; Van den Hout et al., 2001; Barrowcliff et al., 2003;
Christman et al., 2003). Desde una perspectiva teórica, Shapiro (2012,
2018) ha desarrollado el modelo de procesamiento adaptativo de la
información (AIP), según el cual la estimulación bilateral tendría el efecto
de desbloquear el sistema innato del cerebro que permite elaborar las
situaciones que vamos viviendo. Al hacerlo, los recuerdos que no pudieron
ser procesados debido al impacto de la experiencia traumática podrían
conectarse a redes de memoria adaptativas, integrándose con el resto de los
recuerdos.

Sin embargo, el procesamiento de la información no es un proceso

puramente cognitivo ni tampoco una función cerebral simple, sino que se
trata de un fenómeno complejo que solo ha sido parcialmente estudiado y
entendido. Los modelos de procesamiento de la información provienen en
su mayoría de la neurociencia cognitiva. El área de regulación de la
emoción, que ha asistido en los últimos años a un crecimiento exponencial,
ha aportado datos muy interesantes y está generando desarrollos teóricos
diversos. Esta área puede aportar ideas relevantes para una mayor
comprensión de los mecanismos subyacentes a los síntomas postraumáticos
y al mecanismo de acción de EMDR en el reprocesamiento de las memorias
traumáticas.

Un concepto relacionado con el de procesamiento de información,

procedente del estudio de la afectividad, es el de procesamiento emocional
(Rachman, 1980, 2001). Rachman definió éste como el proceso por el cual
la perturbación emocional generada por un evento vital estresante va
disminuyendo hasta que la persona puede continuar con el funcionamiento
previo. Comenta el autor que, habitualmente, las personas procesan la
mayor parte de las situaciones aversivas de sus vidas. Sin embargo, cuando
los individuos son incapaces de absorber o "procesar" la perturbación
emocional, seguirán funcionando con un nivel de activación
permanentemente elevado y con una intrusión tan continuada de sus
emociones que les hará difícil concentrarse en las actividades de la vida
diaria. Estas experiencias emocionales que no se absorben o procesan por
completo darían lugar a la vuelta de los temores, o al desarrollo de
obsesiones o pensamientos intrusivos. Sería la evitación excesiva o la
inhibición rígida y prolongada de la experiencia emocional negativa lo que
impediría su reintegración y resolución. Como vemos, esta definición tiene
muchos paralelismos con el modelo de procesamiento adaptativo de
información, aunque pone mucho más énfasis en el componente emocional.

El procesamiento emocional ha sido propuesto como un proceso central en

las terapias de exposición (Foa y Kozak, 1998). Estos autores toman la idea
y el término de Rachman, pero cuestionan su escasa fundamentación
teórica. Ellos hablarán sobre todo de la emoción de miedo y de lo que

denominan "estructuras de miedo", en las que un estímulo se queda

asociado a un significado y a una acción. Afirman que las estructuras de
miedo patológico son resistentes a la modificación, y Foa, Huppert y Cahill
(2006) proponen que esto se debe a la evitación conductual y cognitiva.
Solo cuando se incorpora nueva información relevante que resulte
inconsistente con los elementos de la estructura de miedo se producirá el
procesamiento emocional; este proceso se vería interferido por la evitación
y los sesgos cognitivos, por ello es en estos aspectos en los que centran su
intervención terapéutica.

Las terapias psicodinámicas modernas han propuesto modelos integrando la

teoría del apego con la neurociencia afectiva. Por ejemplo (Fosha, 2000,
Lipton y Fosha, 2011) han desarrollado la psicoterapia psicodinámica
experiencia! acelerada (AEDP). En ella proponen un trabajo experiencial,
momento a momento, en el que el apego seguro será la referencia para
saber qué aspectos promover. Se parte de la idea de que en todo ser humano
existe el potencial de desarrollar esa seguridad en el apego, aunque no haya
podido establecerse inicialmente, así como una tendencia a la autocuración
y la transformación. El trabajo terapéutico pone aquí el énfasis en que el
terapeuta promueva activa y explícitamente un apego seguro, ofreciendo al
paciente una nueva experiencia de seguridad emocional. Como ocurre en la
interacción temprana entre madre y bebé, lo que se busca es permanecer
una buena parte del tiempo en interacciones positivas y metabolizar
rápidamente las emociones negativas asociadas a los desencuentros y
alteraciones. Entienden que el trauma relaciona! es el resultado de
experimentar emociones desbordantes en medio de una terrible soledad. En
terapia, el paciente ha de sentir que se da la bienvenida a todos sus
sentimientos, incluso aquellos que sus experiencias relaciónales previas le
llevaron a no reconocer, rechazar o compartimentalizar. Esta vez será
diferente: el paciente no estará solo con sus emociones abrumadoras, ni se
verá avergonzado por sus necesidades y reacciones. Esto le permitirá
metabolizar estas experiencias negativas.

Greenberg y Pascual-Leone (2006) señalan que es importante elaborar el

papel del procesamiento emocional en distintos abordajes terapéuticos,
debido a que los matices del procesamiento emocional parecen aplicarse de
modo diferencial a lo largo de distintos modelos de terapia. Por ejemplo,
Foa y Kozak (1986) describen indicadores de que el procesamiento
emocional se ha producido, relacionados con una curva de disminución
gradual del miedo y de la respuesta ante el objeto temido afirmando que, si
no se ve esta curva, el hecho de que simplemente el objeto no active la
reacción podría deberse también a un mecanismo de evitación. En EMDR,
dado que el mecanismo subyacente no parece ser la habituación sino la
reconsolidación (Suzuki et al., 2004), la disminución de la emoción se
produce muchas veces de modo completo dentro de una única sesión.
Aunque con la habituación el cambio es más progresivo (Rogers, 1999) que
en las sesiones de EMDR, en éstas hemos de ver un proceso rápido, pero
también ha de ser gradual. Cuando una emoción desaparece de repente, o de
modo demasiado rápido, muchas veces lo que ocurre es que el paciente no
ha procesado realmente el material, sino que lo está evitando o
suprimiendo, o se ha desconectado de modo automático debido a una
estructura disociativa (cambio a otro estado mental disociado). Este
ejercicio de leer las situaciones que se presentan en EMDR, aplicado a
diversas patologías y viñetas clínicas, es uno de los principales objetivos de
este libro.

Ahondando sobre lo anterior, distintas terapias pueden conseguir un mismo

efecto utilizando para ello distintas rutas. Tanto la terapia de exposición
como EMDR abordan los recuerdos traumáticos, pero mientras la primera
actúa a través de la habituación, el funcionamiento de la segunda parece
diferente. El mecanismo propuesto para el efecto de EMDR es la
reconsolidación (Schiller et al., 2009). En él, la memoria se vuelve lábil, y
durante un determinado periodo puede ser actualizada junto a información
nueva, volviendo a almacenarse después de un modo completamente
distinto. Por ello a veces el recuerdo ha modificado sus características, no
solo perdiendo viveza o emocionalidad, sino incluyendo o excluyendo
elementos, o incluso modificando el argumento de la situación. En la
habituación se crea otra memoria que compite con la memoria traumática
inicial, pero la original queda de algún modo latente. Si aparece un
elemento relacionado que no haya sido habituado, se puede reactivar la
respuesta emocional negativa. En cambio, con la reconsolidación esto no
ocurre porque no queda una base activa que pueda ser reactivada, es la
memoria original en sí la que ha sido modificada.

Por ejemplo, Herminia está procesando la memoria de su primera crisis de

ansiedad. Recuerda que había mucha gente y empezó a sentirse mal. En

la transcripción se reflejan solo algunos fragmentos de la sesión, relativos a

los cambios que la paciente espontáneamente refiere sobre la imagen. Los
puntos suspensivos representan fragmentos de la sesión que han sido
omitidos en Ja transcripción, incluyendo las tandas de estimulación
bilateral.

Paciente: Es como si la gente se me juntara toda, ¿sabes? La sensación que

tengo es como si la gente se me viniera toda encima. Es angustioso... La
impotencia de decir: estoy en un sitio del que no debo de salir, pero
tampoco puedo aguantarme aquí dentro...

Terapeuta: Cuándo piensas en ese recuerdo, ¿qué es lo que te viene ahora

sobre eso?

P: Una imagen mucho más vaga de la situación, mucho más distendida.

Pienso en ello y me da... a ver, me veo yo con menos miedo, porque la
sensación es como la pescadilla que se muerde la cola: cuanto más pienso
más me acelero y más nerviosa me pongo cuando me da. Ahora pienso en
ello, y lo veo de otra manera.

T: Y cuando vuelves al recuerdo, ¿qué te viene sobre eso ahora?

P: Como si la gente no estuviera tan pegada a mí, la veo ya como más

sueltecita, cada uno más a su rollo...

P: Noto como si la gente se apartara...

P: Ay, ¡quedamos cuatro o cinco nada más!...

P: Me veo sola, en una iglesia, además en la iglesia, ¡en la iglesia!...

P: Me veo sola con una luz blanca (la paciente se muestra realmente
extrañada de lo que está viendo, indicando que no se trata de un proceso
dirigido). Tengo esa imagen.

T: Y con ese recuerdo, tal como lo ves ahora, ¿cuánta perturbación notas?

P: No noto ninguna, noto mucha tranquilidad.

Estos cambios, en los cuales vemos que la imagen se vuelve más borrosa,
más distante o incluso resulta difícil acceder a ella, mientras la persona va
experimentando una disminución gradual de la perturbación, son frecuentes
en las sesiones de EMDR. Sin embargo, como puede observarse en la
sesión, el efecto que se produce va más allá. Cambia el contenido del
recuerdo y, sobre todo, cambia su significado. Esto que en muchos

pacientes ocurre de modo espontáneo cuando se accede al recuerdo y se

aplica la estimulación bilateral (EB), ha de ser promovido activamente en
los casos en los que la evolución es diferente y el procesamiento no fluye.

Por tanto, como comentaba anteriormente, el análisis de los procesos

emocionales que ocurren en la terapia EMDR ha de ser específico, no
podiendo generalizarse sin más a partir de lo que se ha postulado desde
otras orientaciones. Hasta ahora, desde la propia terapia EMDR los
desarrollos teóricos se han centrado más en los procesos de memoria que en
los emocionales. Los autores que defienden la hipótesis de la memoria de
trabajo para explicar el efecto de la terapia EMDR, no toman muy en cuenta
el papel de la emocionalidad del recuerdo en el procesamiento. Gunter y
Bodner (2008) describen, por ejemplo, que los movimientos oculares
producen sus beneficios debido a que son una tarea distractora que la
persona realiza, mientras mantiene en su mente un recuerdo. Sin embargo,
la hipótesis de la memoria de trabajo no tiene en cuenta el papel de la
emoción, considerándola únicamente una consecuencia de lo anterior, y un
indicador del resultado de la intervención (Eidhof, 2012).
Cuando estamos trabajando con EMDR, y accedemos a un recuerdo, lo
racemos también a la emoción asociada a éste (Alien, Kaut y Lord, 2008).
Eidhof (2012) encuentra que el efecto de la estimulación bilateral de
disminuir la viveza de la imagen solo se produce con las imágenes
emocionales, y no con las neutras, afirmando que la emoción ha de
considerarse un elemento crucial en el procesamiento de los recuerdos
durante el trabajo con EMDR. Uno de los objetivos de este libro es abrir
perspectivas diferentes respecto al papel de la emoción en el procesamiento
de los recuerdos y sus alteraciones, en el efecto de la estimulación bilateral
y las dificultades de su aplicación, y en los resultados de los procedimientos
específicos de EMDR.

Hayes et al. (2007) señalan también que, para poder valorar su significación
clínica, los investigadores han de elaborar un modelo de procesamiento
emocional momento a momento que abarque todo el tratamiento,
incluyendo lo que ocurre en la sesión. Welling (2012) propone tener en
cuenta la secuencia de transformación emocional como un principio común
de cambio en psicoterapia, articulando desde esta base las intervenciones en
distintos modelos de terapia, aunque señala que cuando existe evitación o
no reconocimiento de determinadas emociones tiene más sentido la
exposición. Este análisis de procesos ha ocupado poco espacio en la
literatura sobre terapia EMDR, en la que predominan las hipótesis sobre lo
que la estimulación bilateral activa o desencadena y por qué. A nivel de
procedimientos, la terapia EMDR se ha centrado en la definición y análisis
de protocolos. Dado que la intervención terapéutica con EMDR en el TEPT
se ha estructurado como un protocolo en ocho fases (Shapiro, 1996, 2018),
parece que cualquier autor que se precie ha de definir un protocolo con
nombre propio si quiere que su propuesta sea considerada legítima, y se
utilice como herramienta terapéutica. Llegados a este punto, para que el
lector no se llame a engaño con este libro, creo necesaria una declaración de
intenciones por mi parte: este no va a ser un libro de protocolos. De hecho,
creo que ya tenemos demasiados, y que pese a su utilidad sobre todo a
efectos de investigación, han generado importantes efectos secundarios en
la comunidad de terapeutas EMDR. Como supervisora he visto cómo
muchos compañeros que reciben a un paciente nuevo con una problemática
X, se plantean como primera pregunta si hay un protocolo para esto.
Trabajar de este modo supone en mi opinión una simplificación extrema de
lo que es una psicoterapia y, lo que es peor, nos aparta del elemento esencial
que es entender el caso desde la perspectiva de EMDR. En otras palabras, el
protocolo no nos deja ver al paciente. Además, este estilo pragmático lleva
implícita la creencia errónea de que la psicoterapia se reduce a la aplicación
de recetas y que, si tenemos un catálogo de técnicas suficientemente diverso
y variado, podremos resolver todos los problemas. Esta creencia es muy
destructiva para el terapeuta, que se ve abocado a hacer cursos sin parar de
toda cuanta intervención mágica aparezca en el mercado - que siempre
promete resolver lo que todas las demás técnicas no han conseguido - y a
aprender todo abordaje terapéutico que afirme ser más eficaz que sus
competidores. La consecuencia de esta bulimia formativa -aparte del
consumo de tiempo y dinero - no suele ser la sabiduría, sino el incremento
de la creencia de "nunca es suficiente". Por muy eficaces que sean las
técnicas aprendidas - muchas pueden ser útiles en momentos puntuales -
nada sustituye a la comprensión en profundidad del modelo central con el
que trabajamos y del ser humano único que tenemos delante. Por ello creo
firmemente en el análisis de los procesos en psicoterapia, y que necesitamos
trabajar más en ello desde el paradigma de EMDR. Las intervenciones que
propongo tendrán así que ver con entender las características del sistema de
cada paciente, en concreto su modo de procesar las emociones y las
situaciones que se van desarrollando en la sesión y entre sesiones.

A lo largo del libro iré planteando muchas preguntas y algunas posibles

respuestas sobre distintos aspectos relacionados con el procesamiento
emocional como, por ejemplo, si todas las emociones evolucionan con el
procesamiento del mismo modo, qué papel juega la intensidad de la
emoción en el trabajo con EMDR (se verá algo de ello al analizar el
concepto de ventana de tolerancia'), si algunos mecanismos de regulación
emocional pueden facilitar o entorpecer el procesamiento de los recuerdos,
y si el reprocesamiento de determinadas experiencias puede modificar la
regulación emocional del sujeto. Trataré de aportar reflexiones clínicas,
enlazándolas con diversas investigaciones en el área de la emoción, de cara
a abrir un análisis más amplio de todos estos aspectos. Pese a que es
importante tener en cuenta que nos movemos en el campo de las hipótesis,
éste será un libro centrado en la práctica clínica, de cara a que estas
hipótesis nos abran ventanas de comprensión del paciente y contribuyan al
desarrollo de herramientas de intervención.
Capítulo 2

Aspectos generales sobre la regulación emocional

El concepto de emoción ha sido definido y analizado desde muy distintas

perspectivas, como las teorías cognitivas de le emoción (ej: Gore y Ortony,
2008), las teorías socioconstructivistas (Averill, 1980; Bodor, 2004; Harre,
1986), las teorías biológicas (Darwin, 1872/1963) y las visiones
integradoras (Buck, 1985; Strongman, 2003).

Durante muchos años el campo de la emoción fue menos estudiado por las
dificultades que suponía traducir las emociones a mediciones concretas. Sin
embargo, en las últimas décadas, cada vez más estudios han abordado
diversos aspectos de la emoción. En los años 60 se empezaron a integrar las
emociones en el marco cognitivo (Deak, 2011). Amold (1960) y Lazaros
(1966) desarrollaron el concepto de valoración (appraisal) y empezaron a
diferenciarse los elementos que producían una respuesta positiva, aversiva o
neutra, en base a la respuesta emocional que generaban. Las emociones
pasan así a verse como sensores para interpretar lo que ocurre a nuestro
alrededor. Más tarde Schachter y Singer (1962) hablarán de las emociones
como una interacción entre esta valoración cognitiva y la activación
(arousal) fisiológica, incorporando así lo corporal a la ecuación. Más
adelante se desarrollarán diversas teorías en las que el procesamiento
emocional juega un papel fundamental (Damasio, 1994; Davidson, 1995;
LeDoux, 1996; Panksepp, 1998) y las nuevas técnicas de neuroimagen han
permitido que nos aproximemos a las bases neurales de la emoción.
Damasio (1994) ha destacado el papel de la emoción en los procesos de
toma de decisiones. Ya Lazarus (1991) señalaba que la emoción no
informaba solo

de si un estímulo era o no relevante para el individuo, sino que tenía que ver
con saber qué hacer ante esa situación. La emoción es esencial para
entender la acción (Zhu y Thagard, 2002), y puede entenderse como algo
que se practica y se aprende en el contexto social (Scheer, 2012).

En este libro voy a definir la emoción como un estado mental y fisiológico

de carácter dinámico. Es algo que está en el cuerpo y está en el cerebro. En
el cuerpo se produce una respuesta fisiológica característica para ese estado
emocional. En el cerebro se activan determinados circuitos neurales y a
niveles superiores de procesamiento, una percepción subjetiva de la
emoción. La función de la emoción es la de sensor que nos informa sobre el
significado de las experiencias y la de motor que nos lleva a una respuesta
que tiene un fin para la supervivencia.

En otras palabras, la emoción está a la vez en el cerebro y en el cuerpo, y es

algo que experimentamos, pero también algo que nos mueve en una
dirección. Es percepción y es acción. Algunas emociones tienen una
función protectora y generan una sensación que se percibe negativamente;
por ejemplo, la rabia nos empuja a pelear con quien nos agrede, el miedo a
huir de lo que sentimos como peligroso, el asco a vomitar una comida en
mal estado. Otras se generan más frecuentemente en situaciones sociales;
por ejemplo, sentimos vergüenza cuando realizamos una conducta
inapropiada para el grupo al que pertenecemos y a consecuencia de ello
ajustaremos nuestro comportamiento; o experimentamos tristeza cuando
perdemos una

relación significativa, y por ello tenderemos a buscar consuelo. Las

emociones positivas son menos, porque la protección es prioritaria para la
supervivencia, pero la alegría y las sensaciones placenteras nos hacen saber
en qué hemos de quedarnos y qué nos interesa buscar.

Parece claro que existen emociones predeterminadas en todos los

individuos, aunque no hay todavía un acuerdo sobre qué emociones han de
considerarse primarias, básicas o innatas (Kassam et al., 2013). Otros
estados emocionales se desarrollan posteriormente y se denominan
emociones secundarias. Pero tanto las emociones primarias como las
secundarias están muy presentes en nuestro desarrollo evolutivo y
participan desde el nacimiento en los intercambios relacionales con los
cuidadores primarios y con las figuras significativas de nuestra vida.

La regulación de las emociones

Gross (2007, 2015) define la regulación de las emociones como la

capacidad para modificar - de modo consciente o no consciente -
componentes de la experiencia emocional, incluyendo la respuesta
fisiológica, la vivencia subjetiva, la expresión verbal y no verbal, y las
conductas secundarias a la emoción. Es decir, regular la emoción no
significa únicamente bajar la intensidad de una emoción en un momento
determinado, sino que se trata de un conjunto complejo de procesos. Antes
de pasar a aspectos más específicos, es importante que repasemos algunos
conceptos que se manejan en la literatura.

Diversos autores han clasificado las estrategias de regulación emocional en

base a distintos aspectos (Del Río Casanova, 2018):

1) Regulación emocional implícita y explícita.

La regulación emocional implícita sería la que se produce de forma

espontánea, involuntaria, como parte inicial del procesamiento de la
información emocional. Por su parte, la regulación emocional explícita hace
referencia a todos los procesos voluntarios, que modulan la respuesta ante
un estímulo o la vivencia emocional. Esta última implica un proceso de
evaluación y tiene un carácter cognitivo (Lazarus y Folkman, 1984; Gross,
2007).
Ochsner y Gross (2005) propusieron la existencia de un continuum entre las
diferentes etapas de modulación y regulación emocional:

- En un primer nivel, más inmediato respecto al estímulo, la persona puede

no prestar atención a éste, distraerse con otra cosa o centrarse más o menos
en los aspectos emocionales vs los no emocionales.

- En estadios posteriores tendría lugar una regulación emocional más

puramente cognitiva, en la que la persona haría una valoración sobre lo que
está pasando, y podría cambiar el sentido que da a la experiencia y
reformularla (reappraisal). Esta capacidad para modificar la perspectiva
sobre lo que ocurre y lo que sentimos se considera un recurso adaptativo
(cuando el cambio de perspectiva ayuda a modular la emoción) en lo que
respecta a la regulación emocional.

Braunstein et al. (2017) diferencian entre regulación con objetivos

explícitos (la persona tiene el deseo consciente de modificar la emoción) e
implícitos, que no implicarían un deseo consciente. Separan esto del nivel
de automatismo o control voluntario de la regulación, planteando que puede
haber distintas combinaciones de estas dos dimensiones.

2) Regulación emocional sobre el significado y sobre la respuesta.

Algunos mecanismos de regulación/desregulación producen su efecto

modificando la atención que prestamos al impacto emocional: podemos
evitar las emociones asociadas a una experiencia, aceptarlas tal como
llegan, o torturamos por sentir lo que sentimos o por lo que ha ocurrido
(rumiación).

La reevaluación implica un cambio de otro orden, que se produce a nivel

cognitivo-lingüístico. En los individuos severamente traumatizados
podemos ver una tendencia a hacer una constante reevaluación negativa, en
la que todo lo que ocurre es tomado como prueba de la no valía del
individuo, alimentando creencias disfuncionales fuertemente arraigadas. Sin
embargo, voy a englobar esta tendencia dentro del concepto de rumiación,
del que hablaré más adelante, ya que la reevaluación ha sido definida
habitualmente como un cambio en el significado de la experiencia que lleva
a una mejor regulación de la emoción.
Otras formas de modificación están más centradas en la respuesta
emocional, y no en los procesos atencionales ni de significado. Por ejemplo,
podemos amplificar la emoción dejándonos llevar por ella y soltando las
riendas, o bien suprimiéndola, enterrándola o empujándola hacia adentro.

Esto último podemos hacerlo tanto internamente como en la expresión

externa, a nivel verbal y no verbal (Marino et al., 2014).

3) Regulación emocional intrapsíquica e interpersonal.

Como seres sociales que somos, buena parte de la regulación emocional se

produce en el ámbito interpersonal. De hecho, la regulación de las
emociones, aunque pueda tener componentes innatos, se aprende y se
modula a raíz de la interacción diádica con los cuidadores primarios
(Schore, 1994, 2002, 2003). Los individuos severamente traumatizados
presentarán dificultades para autorregularse, pero también veremos
problemas importantes en la heterorreguladón. Por ejemplo, las personas
que vienen de un apego distanciante, que crecieron sin que nadie
sintonizase con sus estados emocionales, tendrán más tendencia a regularse
solos, se sentirán incómodos mostrando sus emociones y tenderán a aislarse
cuando se sientan mal. Por el contrario, los sujetos con apego preocupado
seguirán buscando al otro como regulador de sus emociones, tendrán más
dificultades para autorregularse, y funcionarán con gran dependencia
emocional de las personas con las que se vinculan. En el apego
desorganizado, más conectado con la disociadón-compartimentalizadón1,
no veremos una tendencia general, sino cambios marcados en la búsqueda
del otro como regulador, pudiendo oscilar entre aferrarse al otro y
reaccionar defensivamente ante la posibilidad de intimidad éste.

4) Regulación emocional adaptativa y no adaptativa.

Algunas estrategias de regulación emocional pueden ser adaptativas y otras

no, y esto depende en parte del tipo de estrategia y en parte del contexto.
Por ejemplo, mientras estamos resolviendo una situación difícil, evitar
pensar mucho en ello o suprimir la emoción puede ser adaptativo; pero si
después de salir de la situación no nos paramos a observar cómo nos
sentimos, y no nos permitimos descargar y compartir, contribuiremos a que
la experiencia no se procese y se almacene disfuncionalmente. Como
decíamos antes, la reevaluación podría tener una modalidad negativa, que
se produce cuando la persona entiende lo sucedido y su reacción, como
prueba de sus creencias negativas disfuncionales. La rumiación y la
preocupación, aunque son consideradas modalidades no funcionales,
podrían tener su versión positiva si la persona las utiliza en niveles más
limitados. Por ejemplo, la rumiación podría verse como el extremo opuesto
de la evitación; para alguien con tendencia a evitar las emociones ir hacia el
otro extremo sería saludable, aprendiendo a pararse a notar lo que le ocurre,
y a analizar su significado (sin llegar a hiperfocalizarse excesivamente
como en la rumiación). Del mismo modo, entre soltar las riendas de la
emoción por completo y suprimir la respuesta emocional, tendrían lugar
niveles intermedios de contención que permiten una fluidez encauzada de la
emoción.

Con respecto a los modelos teóricos de procesamiento emocional Naragon-

Gainey et al. (2017) los clasifican en dos grupos: los que describen el
proceso por el que las emociones son reguladas (Gross, 2015), y los que
definen las estrategias mediante las cuales se lleva a cabo (Aldao et al.,
2010). A su vez estos últimos modelos centrados en las estrategias las
clasifican en adaptativas y no adaptativas, aunque esto también depende de
la flexibilidad y de la adaptación al contexto. Otra clasificación las divide
en ocultas o abiertas (Aldao y Dixon-Gordon, 2014; Parkinson y Totterdell,
1999).
Estrategias adaptativas Estrategias no adaptativas

Aceptación Supresión expresiva

Resolución de problemas Evitación experiencial

Reformulación Evitación conductual

Mindfulness Rumiación

Estrategias ocultas o "hacia Estrategias abiertas o "hacia

adentro" afuera"

Evitación experiencial Evitación conductual

Rumiación Uso de sustancias

Aceptación Ejercicio

Distracción Comida

Actividades sociales
Naragon-Gainey et al. (2017) analizan los factores subyacentes a los
distintos estudios, basados a su vez en diferentes modelos, y consideran que
los mecanismos disfuncionales más relevantes son la desconexión y la
perseverarían cognitiva aversiva. Los mecanismos funcionales principales
serían según estos autores la implicación adaptativa y la tolerancia al
malestar - relacionada con bajo nivel de pensamientos negativos repetitivos
y evitación experiencial - y altos niveles de aceptación y mindfulness.
Traduciendo estos conceptos a situaciones clínicas, veremos en los distintos
capítulos el manejo de los pacientes que desconectan de lo que sienten o
que le dan vueltas sin parar, así de como los que evitan sus emociones.

Otros autores se centran en las capacidades que tiene el individuo y cómo

éstas facilitan una regulación emocional saludable (Gratz y Roemer, 2004;
Berking y Schwarz, 2014). Estas capacidades tienen que ver con aspectos
como el reconocimiento emocional, la respuesta a la emoción, la
moderación de sus efectos negativos, el control de los impulsos, la
interferencia en la actividad y el acceso a las estrategias reguladoras.

Aparte de los mecanismos psicológicos la neurociencia cognitiva de la

emoción es un campo en expansión (Deak, 2011) y analiza las bases
neurales de los procesos emocionales y sociales. Entender muchos de estos
hallazgos es importante para comprender las bases del procesamiento
emocional. Hay cada vez más información sobre la base neural de los
niveles corticales y subcorticales de procesamiento de las emociones, la
percepción de los

estímulos activadores y neutros, la interrelación entre las emociones y la

memoria, el papel de la emoción en la toma de decisiones, la detección de
caras neutras y emocionales y las diferencias individuales en la
emocionalidad y su sustrato biológico. No es el objetivo de este libro
describir pormenorizadamente toda esta información, pero haré referencia a
algunos estudios, siempre con el objetivo de abrir vías de comprensión o de
intervención en la práctica clínica.

Capítulo 3

La importancia de la regulación emocional en EMDR

La terapia EMDR trabaja con recuerdos perturbadores que, pese a ser
situaciones que pueden haber ocurrido mucho tiempo atrás, continúan
generando en la actualidad emociones intensas y sufrimiento subjetivo.
Durante el procesamiento de los recuerdos esas emociones vuelven a
emerger, en ocasiones con fuerza, y el paciente ha de poder dejarlas venir,
dejarlas fluir y dejarlas marchar. Esto para muchas personas no resulta
sencillo, porque están desconectadas de sus emociones, las rechazan
activamente, se aferran a ellas o se dicen lo que deben y no deben sentir en
cada momento. Todo esto es un reflejo de sistemas de regulación emocional
disfuncionales que pueden interferir en el procesamiento con EMDR.

Cuando se explica EMDR en los niveles básicos de la formación, se dice

que un paciente está preparado para abordar los recuerdos traumáticos
cuando es capaz de hablar sobre ellos con resonancia emocional, pero sin
desbordarse por lo que siente. De ese modo cuando entre a procesar esos
recuerdos es más probable que pueda elaborarlos de una forma efectiva. Sin
embargo, muchos pacientes presentan dificultades en esta área y, como
veremos, estas dificultades son muy diversas. Para trabajar con EMDR en
los pacientes con patología y desregulación emocional más severas, es
necesario entender en profundidad los mecanismos de regulación emocional
y sus disfunciones.

La mayor parte de las consideraciones que se han planteado desde EMDR

sobre la regulación emocional tienen que ver con pacientes que presentan
una activación emocional extrema, se sienten abrumados por el estímulos
activadores y neutros, la interrelación entre las emociones y la memoria, el
papel de la emoción en la toma de decisiones, la detección de caras neutras
y emocionales y las diferencias individuales en la emocionalidad y su
sustrato biológico. No es el objetivo de este libro describir
pormenorizadamente toda esta información, pero haré referencia a algunos
estudios, siempre con el objetivo de abrir vías de comprensión o de
intervención en la práctica clínica.

Capítulo 3

La importancia de la regulación emocional en EMDR

La terapia EMDR trabaja con recuerdos perturbadores que, pese a ser
situaciones que pueden haber ocurrido mucho tiempo atrás, continúan
generando en la actualidad emociones intensas y sufrimiento subjetivo.
Durante el procesamiento de los recuerdos esas emociones vuelven a
emerger, en ocasiones con fuerza, y el paciente ha de poder dejarlas venir,
dejarlas fluir y dejarlas marchar. Esto para muchas personas no resulta
sencillo, porque están desconectadas de sus emociones, las rechazan
activamente, se aterran a ellas o se dicen lo que deben y no deben sentir en
cada momento. Todo esto es un reflejo de sistemas de regulación emocional
disfuncionales que pueden interferir en el procesamiento con EMDR.

Cuando se explica EMDR en los niveles básicos de la formación, se dice

que un paciente está preparado para abordar los recuerdos traumáticos
cuando es capaz de hablar sobre ellos con resonancia emocional, pero sin
desbordarse por lo que siente. De ese modo cuando entre a procesar esos
recuerdos es más probable que pueda elaborarlos de una forma efectiva. Sin
embargo, muchos pacientes presentan dificultades en esta área y, como
veremos, estas dificultades son muy diversas. Para trabajar con EMDR en
los pacientes con patología y desregulación emocional más severas, es
necesario entender en profundidad los mecanismos de regulación emocional
y sus disfunciones.

La mayor parte de las consideraciones que se han planteado desde EMDR

sobre la regulación emocional tienen que ver con pacientes que presentan
una activación emocional extrema, se sienten abrumados por el

contenido emocional y experimentan sus emociones como muy

desbordantes y fuera de control. Se han hecho algunas aportaciones para
mejorar las capacidades reguladoras en los pacientes, inicialmente
recurriendo a procedimientos de hipnosis o de atención plena, que se
incluirían en la fase de preparación (fase 2) de la terapia EMDR. En esta
línea, Omaha (2004) propone diferentes técnicas de gestión de estos estados
emocionales desregulados, como estrategias de contención, enraizamiento y
orientación al presente.

Sin embargo, los problemas en la regulación emocional van mucho más allá
de la presencia de emociones intensas que el paciente no tolera o no es
capaz de calmar. La regulación de las emociones dista de ser un fenómeno
simple, y se necesita un paradigma conceptual más amplio para abarcarlo.
En las últimas décadas se han estudiado diversos aspectos relacionados con
la emoción, partiendo desde áreas del conocimiento muy variadas, como la
investigación de interacción cerebro-cuerpo, la neurobiología y la
neurodenda cognitíva. Uno de los intereses de este libro es integrar esta
informadón en el modelo EMDR y en la práctica dínica.

El trabajo con EMDR y los procedimientos que se utilizan llevan en sí

mismos al desarrollo de habilidades de regulación emocional. Desde la fase
1 en la que se recoge la historia de la reladón con las distintas figuras de
apego - las que se encargaron en la infancia de la reguladón emocional del
niño, la fase 2 en la que se dan al padente herramientas para estabilizarse y
prepararse para abordar el trauma, hasta el modo en el que en las fases 3-8
de procesamiento de trauma se accede a los recuerdos, incluyendo los
distintos elementos que los componen, los aspectos emocionales y
sensoriales están siempre presentes.

Coubard (2015) ha propuesto que los procedimientos de EMDR podrían

fundonar como un neuroentrenamiento emodonal, aumentando la "meta-
emodón" - la capaddad para pensar sobre las emociones y modularlas - y
previniendo la evitadón. Coubard afirma que, en su conjunto, EMDR puede
fundonar como un neuroentrenamiento emocional porque promueve el
control emocional e induye al menos cuatro habilidades esendales que el
paciente va adquiriendo a lo largo de las distintas fases: (1) la capacidad de
identificar su propio estado emodonal y el de otros; (2) una comprensión
del curso natural de las emociones; (3) un modo de razonar y discutir acerca
de las emodones; y (4) habilidades para gestionar y modular las emociones.
El desarrollo de una actitud de atención plena y de conciencia somática se
ha propuesto además como un elemento activo del tratamiento con EMDR
(Solomon y Shapiro, 2008).

Aunque estas afirmaciones encajan con lo que observamos en la clínica

diaria, las consideraciones anteriores podrían ser diferentes si pensamos en
personas con buenas capacidades premórbidas, que si nos referimos a
individuos con problemas severos de regulación emocional, los cuales se
remontan más atrás del inicio de la sintomatología. El procesamiento de
memorias traumáticas en pacientes muy desregulados previsiblemente
necesitará de más intervenciones que las definidas en los protocolos de
tratamiento estándar. Distintas estrategias de regulación de la emoción
pueden influir en cómo los pacientes entienden y explican sus problemas
actuales y sus experiencias tempranas (fase 1 de evaluación en terapia
EMDR). Dependiendo de estas estrategias, pueden relatar con detalle los
recuerdos traumáticos, ser reacios a hacerlo, o describirlos como
experiencias totalmente superadas. Mientras se explora su historia, algunos
pueden experimentar emociones abrumadoras; otros se muestran afectados
por las situaciones no resueltas que describen, pero pueden manejarlo de
modo adaptativo; mientras un tercer grupo de individuos se muestran
desconectados, minimizando la relevancia de sus experiencias adversas o
teniendo amnesia de algunas de ellas. Estas mismas variantes se presentarán
cuando en la fase 3 se intente acceder a los elementos perceptivos,
cognitivos, emocionales y sensoriales de las memorias. Algunos pacientes
se sumergirán de modo intenso en los recuerdos, y otros dirán que no notan
malestar. Ambos extremos dificultan que esté presente uno de los
ingredientes activos de la terapia EMDR: la atención dual (Lee, Taylor y
Drummond, 2006).

Continuando con el proceso de la terapia EMDR, en la fase 4 de

desensibilización el paciente está en contacto con los componentes
perceptivos, cognitivos, emocionales y sensoriomotores de la memoria,
mientras se aplica estimulación bilateral (EB). Esta estimulación bilateral
activa y desbloquea - según el modelo teórico de EMDR - el sistema de
procesamiento de información. Aunque los modelos de procesamiento de
información - en los cuales se basan las hipótesis teóricas de EMDR - y las
hipótesis que relacionan el efecto de la EB con la memoria de trabajo
proceden de la neurociencia cognitiva, la información procesada no es
puramente cognitiva, sino que incluye en gran medida elementos
emocionales y sensoriales. Por ello resulta de gran interés replantear
algunos de los aspectos que entran en juego en el trabajo con EMDR a la
luz de la investigación reciente en la regulación de la emoción y la
neurobiología de las emociones.

Plantearé en capítulos posteriores cómo los estilos predominantes de

regulación - o desregulación - emocional se ponen en marcha durante el
trabajo con EMDR. Cuando existe cierta desregulación, pero no es extrema
y rígida, todos los procedimientos llevados a cabo en EMDR pueden
funcionar como dice Coubard (2015) como un neuroentrenamiento
emocional. Boccia et al. (2015), analizando estudios de resonancia
magnética funcional en TEPT tras accidentes de tráfico, proponen que la
efectividad de EMDR podría relacionarse con la activación del córtex
cinguladó anterior, una estructura relacionada con el condicionamiento del
miedo. También se ha propuesto que ayudaría a mejorar el procesamiento
cognitivo de las emociones en niños con trauma complejo (Trentini et al.,
2015). Sin embargo, cuando el individuo tiene una fuerte tendencia a
utilizar estrategias de regulación emocional disfuncionales, sin una posición
más activa del terapeuta e intervenciones a mayores o modificaciones del
protocolo de aplicación, el procedimiento estándar de EMDR no resulta
suficiente para el procesamiento e integración de las memorias
perturbadoras.

A lo largo de los capítulos de este libro iré desarrollando en mayor detalle

algunos de estos aspectos, como son: (1) la visión clásica de la regulación
emocional como hiper/hipoarousal y el concepto de la ventana de
tolerancia; (2) la regulación de abajo a arriba; (3) distintas estrategias de
regulación emocional como la evitación, el desvío de atención y la
supresión, y su influencia en el trabajo con EMDR; (4) las estrategias de
sobre e infra regulación emocional; (5) los distintos niveles de complejidad
en la regulación emocional; y (6) el papel de la disociación en el
procesamiento emocional.
Veamos un ejemplo de un procesamiento, tomado de un caso supervisado
por un compañero, y observemos cómo aparecen distintas estrategias
disfuncionales. La paciente plantea sus dificultades para regular las
emociones como uno de sus problemas fundamentales. De hecho, las veces
que su terapeuta ha intentado procesar recuerdos, la sesión no fluye ni
evoluciona de modo espontáneo hacia la resolución. En esta sesión se va a
trabajar sobre un recuerdo que ella asocia con esta dificultad para gestionar
sus emociones.

Paciente: Tengo mucho cuidado con la gente, pero creo que es porque soy
muy sensible, lo siento todo mucho. Mi madre me dice, "tienes un corazón
que no te cabe en el pecho, eres demasiado sensible a todo lo malo". Pero es
no solo lo malo, puede que como de mí no se preocuparon, yo quiero
demasiado a los demás, me preocupo demasiado. Yo creo que mi problema
reside en eso, no se controlar las emociones.

Terapeuta: Mejor hablemos de "manejar" las emociones, tratar de

controlarlas no da muy buen resultado.

P. Sí, manejar. Me acuerdo de una vez en concreto en el que un novio y yo

llegamos a las manos. Yo le había cogido el móvil, odio hacer eso, pero
necesitaba verlo con mis propios ojos, y vi un SMS. Discutimos
muchísimo.
T: ¿Cuál es la peor imagen de ese recuerdo?

P: Cuando me da el bofetón, esa es la peor imagen

T: ¿Que te hace sentir esa imagen?

P: Pues mucha rabia, cómo me pudo pasar eso a mí.

Vemos aquí que la paciente se está juzgando porque le haya pasado lo que
le pasó. No se está mirando con comprensión. Su terapeuta intenta
preguntarle por otras emociones para ampliar un poco el foco.

T: ¿Y aparte de rabia?

P: Tristeza, dolor, impotencia... Yo creo que la palabra rabia implica muchas

cosas, rabia por dejar que yo llegase a ese momento, y por más cosas que
pasaron.

Como vemos, sigue enfadándose consigo misma porque le pasara lo que le

pasó. Este es un factor que tiene que ver con el procesamiento emocional, y
que probablemente ha contribuido a que esos recuerdos no pudieran
elaborarse y resolverse, y sigan activos en el sistema nervioso.

T: ¿Y qué piensas de ti misma cuándo traes esa peor imagen a tu cabeza?

P: Que fui débil, débil psicológicamente.

Fijémonos que lo que se dice sobre sí misma, se parece bastante a lo que le

transmitía su madre. La respuesta de la madre ante su malestar no era el
reconocimiento de éste y el consuelo, era decirle que era "demasiado"
sensible a lo malo, con lo que invalidaba su respuesta. Esta posición ante las
emociones dolorosas, que se ha interiorizado, también interfiere con el
procesamiento emocional de los recuerdos asociados a esta gama de
emociones. Podríamos o no comentar esto con la paciente, pero es
fundamental que, aunque no lo comentemos en ese momento porque
queremos observar lo que va ocurriendo espontáneamente, tomemos nota
de estos detalles. Más adelante podremos necesitarlos, y de este modo
tendremos preparados posibles entretejidos.
Veamos algunos fragmentos del procesamiento para ilustrar aspectos
relacionados con la regulación emocional.

T: ¿Qué te viene?

P: Esa imagen.

La paciente lleva varias tandas verbalizando lo mismo.

T (observando el lenguaje corporal): ¿Estás tensa?

P: Sí...

T: Tu solo deja que la cabeza vaya a donde tenga que ir.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Sentimientos de... no sé, todo lo que vino después, la vergüenza de

decírselo a mi madre.

T: Quédate con esa vergüenza.

EB.

P: No sé por qué, me entran ganas de llorar.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Rabia, me volví a calmar, pero pensé luego, ¿por qué a mí?

¿Qué ha pasado aquí? Aparece vergüenza, una emoción que muchas veces
es difícil, y luego tristeza, una emoción que como hemos visto no parece
haber sido validada y acompañada por la madre. El cambio parece muy
repentino para que esa emoción se haya procesado por completo, en una
sesión productiva de EMDR el paciente puede ir cambiando de emoción, o
de intensidad, pero esto no ocurre en milisegundos. Cuando esto es así, es
muy probable que se esté poniendo en marcha un sistema de regulación
disfuncional. Conociendo el estilo habitual de la paciente, que habremos
explorado en la fase 1, podemos entender estos cambios y ponerlos en
contexto. La paciente sale de la tristeza hacia la rabia, una emoción que está
siempre muy presente en ella, y que a la vez rechaza. El enfado no sale para
fuera, no se enfada con el novio por darle una bofetada, se enfada consigo
misma. Esto también tiene que ver con su necesidad de protección y su
sensación de ser incapaz de protegerse. Una rabia bien gestionada nos
ayuda a sentir que nos podemos proteger, en su versión más saludable, la
rabia nos lleva a sentirnos molestos y a ponemos firmes. Pero en esta
paciente, por muchas veces que aparezca esta emoción, y por muy intensa
que sea, no cumple su función protectora.

Como vemos, siguiendo con el procesamiento sin intervenir demasiado, la

paciente va tomando conciencia de cosas. Sin embargo, no nos interesa
solamente la pregunta: ¿puede la paciente procesar el recuerdo sin pararnos
a entender lo que ha pasado?, sino también: ¿sería más beneficioso para la
paciente si nos paramos un momento a tomar conciencia de la manera en la
que gestiona las emociones, y por qué?

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Es que tampoco sé lo que me tiene que venir.

T: Lo que te venga está bien.

P: Ahora mismo estaba... Pasé un momento de ganas de llorar, y luego

calma.

T: Vale... quédate con esa calma.

EB.

T: Vuelve otra vez al recuerdo.

P: Creo que ese episodio me hizo mucho bien, porque me di cuenta de
muchas cosas, pero también mucho mal. Me siento como con una coraza
muchas veces, como prepotente, como diciendo "a mí nadie me va a pasar
por encima", y creo que tampoco se puede ir así por la vida.

EB.

P: No te sabría decir qué me viene ahora.

T: Simplemente nota tus sensaciones.

EB.

T (ve que le cuesta seguir los movimientos oculares): Deja que tu cabeza
vaya sola.

P: Es que me cuesta.

T: No pasa nada.

EB.

P: No sé, me siento cansada emocionalmente.

EB.

T: ¿Y ahora?

P: Es que no sé lo que tengo que sentir.

T: ¿Qué se te pasa por la cabeza?

P: Me vienen imágenes de ese episodio.

T: Quédate con eso.

EB.

P: Me vienen 3 sentimientos, tristeza, dolor y vergüenza (llora).

T: ¿Donde los localizas en el cuerpo?

P: En el corazón.

T: EB.

P: ¿Qué es lo que tengo que sentir?

Vemos que la paciente repite mucho esta frase. No se permite sentir lo que
siente, está siempre preguntándose cuáles son las emociones que se supone
que tiene que sentir. Ninguno de sus padres de pequeña, ni tampoco muchas
de sus relaciones de pareja posteriores, fueron capaces de reconocer sus
emociones, validarlas y darle una imagen reguladora. Si el terapeuta en este
momento es capaz de hacer esto, estará introduciendo una información
esencial para el sistema. Esto es lo que podríamos denominar un entretejido
regulador.

T: No sentimos lo que tenemos que sentir, sentimos lo que sentimos.

P: Pues la vergüenza.

T: Simplemente permítete sentirlo.

EB.

P: Veo una niña pequeña que llora.

¿Qué hacemos aquí? ¿Simplemente seguimos con eso? ¿Qué posibilidades

hay de que le surjan espontáneamente la comprensión hacia esa niña, la
capacidad de quedarse sintiendo y acompañando a esa emoción, si nunca
vivió esa experiencia con otras personas? Además, el hecho de que
aparezca espontáneamente esta imagen, apunta a un cierto nivel de
disociación. Esta paciente no tiene un trastorno disociativo que nos obligue
a cambiar por completo el modo de trabajar en terapia, pero lo que la
paciente ve parece ser una parte disociativa con cierto nivel de autonomía
mental. Fijémonos que no dice "me viene un recuerdo de estar llorando
cuando era niña", sino que lo describe como algo un poco ajeno a ella,
como "una niña" que llora. Por tanto, la intervención que su terapeuta
propone ahora se articula desde la relación entre la adulta que es y la niña
que fue.

T: ¿Puedes decirle a esa niña que ya ha crecido, y que ahora tú la proteges?

EB.

La paciente se echa a llorar.

T: La abrazas, dile que tú la cuidas.

P: Me viene el dejar a esa niña, y crecer.

T: EB.

P: Me viene que no soy capaz de dejar a esa niña atrás. En mi vida general
sigo siendo una niña, como que ella está muy presente en mí.

T: EB.

P: Calma, ya me volví a relajar.

T: Quédate con eso.

EB.

P: Me produce mucho bienestar, quiero tener esta sensación más veces, la

verdad.

Vemos que, aunque ha habido una tendencia a salirse de la tristeza, la

propia paciente espontáneamente se ha dado cuenta de que no puede
simplemente dejarla atrás. El hacer eso durante toda su vida ha conllevado
que la emoción no se haya procesado, o que - dicho de otro modo - esa niña
siga presente en el día a día.

T: Vuelve al recuerdo, dime qué te viene.

P: Ese recuerdo pudo hacer que mis reacciones cambiaran, ya no quiero

reaccionar así. Ahora es como si esa imagen se estuviese metiendo en un
cajón.

EB.

P: Me ha venido la imagen de cerrar el cajón y darle la espalda, me estoy

yendo, pero es como que sigo unida a ese cajón por una cuerda tensa.

T: Quédate con eso.

EB.

P: No sé si se me está yendo la olla, tengo una cuerda unida a ese cajón,

pero ya no está tensa.

EB.

P: Sigue la cuerda ahí, sin tensión, pero sigue.

T: ¿Dónde lo notas en el cuerpo?

P: Quizás en el pecho.

T. EB.

P: Es como si toda mi vida se moviera de modo irracional, no se explicarlo,

no pienso, solo me muevo por sentimientos.

EB.

P: Pues estaba pensando o sintiendo que no debería sentir tanto.

Recordemos ¿dónde aprendió la paciente a decirse estas cosas respecto a

sus emociones?

T: Creo que estas racionalizando demasiado en lugar de dejarte llevar.

P: Puede ser, porque a ratos estoy tensa, a ratos relajada.

Esto no parece el curso normal de un procesamiento efectivo. El terapeuta
está tratando de seguir el protocolo e intervenir lo menos posible, y hay
momentos en los que solo con la estimulación bilateral la paciente va
tomando conciencia de cosas, pero su estilo de regulación emocional juega
con frecuencia en su contra. Probablemente pequeñas intervenciones
orientadas a ayudarla a identificar sus estrategias de regulación, a entender
el origen de sus dificultades en cada momento, y ayudas puntuales para
encauzar el procesamiento, podrían ayudar a hacer la sesión más
productiva. Cuando digo productiva no me refiero únicamente a alcanzar un
SUDs=0 y un VOC=7, sino a mejorar la regulación emocional de la
paciente, lo que además es uno de sus objetivos principales.

T: ¿Cómo te encuentras ahora?

P: Un poco tensa.

T: Quédate con esa tensión.

EB.

P: Tristeza (llora).

T: Quédate con esa tristeza.

EB. ¿Qué te viene?

P: Sentimiento de ausencia.

T: Quédate con eso.

EB.

P: Me vienen personas. Recuerdos bonitos y malos de esas personas que no

están, mi tía y mi abuela.

T: Quédate con lo bonito ¿vale? esas pérdidas ya las trabajaremos.

EB.
P: Una imagen que tengo con mi tía.

EB.

P: Me viene felicidad, alegría.

T: Quédate con eso.

EB.

P: Calma.

T: Guarda esa calma.

EB.

P: Mucha calma.

Aquí el terapeuta, probablemente de modo intuitivo, hizo algo que

probablemente cumplió una función importante. Llevó a la paciente, para
cerrar la sesión, a conectar con una figura reguladora. Tanto su tía como su
abuela fueron las personas que mejor la entendieron, y con las que mejor se
sintió. En ocasiones a ellas sí pudo contarles que se sentía mal, y no la
juzgaron por ello. Estas figuras son recursos reguladores, algo que en
nuestros pacientes hemos de buscar siempre de modo específico. Esta es

una forma mucho mejor de terminar una sesión incompleta que llevar a esta
paciente a un lugar seguro, que había tenido muchas dificultades para
instalar.

Como vemos, entender cuáles son las estrategias de regulación emocional

predominantes y dónde las aprendió la paciente, en qué relaciones
significativas se fue interiorizando ese estilo de regulación, nos puede
ayudar a entender lo que ocurre en la sesión de terapia. Entender es esencial
para intervenir, y hablo aquí de entender además los matices sutiles de lo
que ocurre en el paciente. En línea con lo que dice Coubard (2015), si
vemos EMDR en parte como un neuroentrenamiento emocional, hemos de
aprovechar determinados momentos de la sesión para ayudar al paciente a
modificar sus estrategias de regulación. Esto ocurre a lo largo de las 8 fases,
pero es especialmente importante durante la desensibilización. En la fase 4
el paciente entra en contacto con emociones intensas, el sistema de
procesamiento va desbloqueando la experiencia y dejando surgir emociones
subyacentes, que no estaban en primer plano. Muchas veces, las estrategias
de regulación disfuncionales aparecen o se intensifican ante estas
emociones concretas o cuando el paciente está experimentando una
perturbación de intensidad muy elevada. Que en ese justo instante el
individuo pueda pararse un momento a tomar conciencia de lo que está
sucediendo y pueda encauzar el modo en el que está regulando la emoción
de un modo más productivo y eficiente, supone una experiencia de
aprendizaje de extraordinaria importancia. Si esperamos a explicar esto
cuando termine la sesión, ese instante privilegiado, esa ventana de
oportunidad, habrá pasado.

Habitualmente se propone en EMDR que el terapeuta intervenga

únicamente cuando no hay cambios, dejando al sistema de procesamiento
actuar de modo espontáneo, y confiando en que esto llevará a una
resolución adaptativa. Lo que propongo es que modifiquemos un poco este
concepto, interviniendo cuando no hay cambios funcionales, ya que muchos
cambios suponen la activación de estrategias disfuncionales que no llevan a
un adecuado procesamiento emocional. Por ejemplo, en el caso anterior,
cuando la paciente dice "estaba pensando o sintiendo que no debería sentir
tanto", podríamos verlo como una asociación más y seguir adelante, pero se
está manifestando la tendencia de la paciente a no permitirse sentir
determinadas cosas, que aprendió del modo en el que se regularon las
emociones en su infancia. Este cambio no es funcional y por tanto requiere
un entretejido. Un análisis de la regulación emocional del paciente y la
observación de lo que ocurre momento a momento durante la sesión, nos
llevaría a una toma de decisiones dinámica en la que vemos cuándo
intervenir, y de qué modo, para "encauzar" el sistema de procesamiento. La
estimulación bilateral activa el sistema de procesamiento innato de
información, pero no siempre modifica los patrones patológicos de dicho
sistema. En ocasiones esa EB lo que activa es la disfunción y la
desregulación. En los siguientes capítulos iré analizando distintas áreas
relativas a la regulación de las emociones y el procesamiento emocional, y
planteando reflexiones de cara al trabajo con EMDR.
Capítulo 4

Un proceso de terapia centrado en la emoción

La terapia y la neurociencia cognitivas ha dado durante años preeminencia a

la cognición. Según estas disciplinas era nuestro raciocinio, nuestro
intelecto, el que hacía al ser humano superior a otras especies, y era a nivel
de las cogniciones donde se generaban sus patologías específicas. Por tanto,
las terapias que abordaban los problemas psicológicos debían
necesariamente centrarse en el nivel de las cogniciones.

Siempre que las personas ponemos en una época el énfasis en un aspecto,

sentimos que hemos descubierto la verdad sobre algo. Sin embargo, como
describe Kuhn (1962, 2012) en La Estructura de las Revoluciones
Científicas, esta convicción dejará paso periódicamente a una nueva verdad,
que será defendida con pasión por un grupo de personas, en una sucesión de
cambios de paradigma. La relevancia dada al trauma en la patología mental
es un buen ejemplo de cómo estos paradigmas pueden emerger y
desaparecer en periódicas reediciones. Se empezaron a elaborar teorías
traumáticas de la patología en las primeras etapas del psicoanálisis, pasaron
al olvido en décadas posteriores y reemergieron posteriormente, sobre todo
en relación con la innegable patología postraumática derivada de las
grandes guerras mundiales.

Lo mismo parece estar ocurriendo con la emoción. Recuerdo hace bastantes

años a un compañero de orientación cognitivo-conductual, que estaba
asistiendo al congreso internacional de terapia cognitiva que se celebraba en
la misma localidad donde yo asistía a uno sobre trauma. Este compañero me
contaba emocionado una revolucionaria ponencia en la que un autor
describía un modelo conceptual en el que había incluido ¡la emoción!, algo
que para mí era una absoluta obviedad.

En lo que respecta a la terapia EMDR, a pesar de tener en cuenta los

componentes emocionales, se ha centrado más en los procesos de memoria,
dejando la emoción como una consecuencia o un añadido secundario. De
hecho, las intervenciones en las que más énfasis se pone en las formaciones
básicas son los entretejidos "cognitivos", y se habla de "creencias"
bloqueantes, pero no así de emociones bloqueantes. Sin embargo, la
regulación emocional no adaptativa se ha relacionado con la psicopatología
tanto en adultos como en niños (Compás et al., 2017). Podríamos pensar
que el modo en el que una persona regula sus emociones puede ser un
factor muy relevante para que determinados recuerdos permanezcan
almacenados disfuncionalmente. Esta regulación puede ser una tendencia
muy generalizada, o ser específica de un recuerdo particular. En cualquier
caso, al acceder al recuerdo en cuestión, es muy probable que el tipo de
regulación que se activó con esa situación aparezca de algún modo. En
ocasiones, los fenómenos fisiológicos asociados a la regulación emocional
irán equilibrándose al procesarse los distintos elementos del recuerdo, pero
también puede ocurrir que supongan una interferencia importante para
dicho procesamiento. Por ejemplo, si una persona suprimió sus emociones
durante la enfermedad de su padre para poder cuidarlo, y este proceso no se
normalizó posteriormente, al tratar de acceder a esa memoria el paciente
puede tener más dificultades para conectar que si no hubiese recurrido en
aquel momento a esa estrategia.

La psicoterapia y la psicología en general han ido evolucionando respecto al

papel que otorgan a la emoción. Partiendo desde un predominio de los
abordajes cognitivos, en los últimos años se han desarrollado propuestas de
intervención terapéutica más basadas en la emoción. Por supuesto, incluir la
emoción va más allá de preguntar al paciente qué emoción siente y el nivel
de perturbación emocional que nota. Las emociones son fenómenos
complejos, que se han definido como sistemas innatos orientados a la
supervivencia, y están conectados con las necesidades fundamentales del
individuo (Frijda, 1986). Las emociones nos alertan de situaciones
relevantes para nuestro bienestar, nos dicen lo que es bueno y malo para
nosotros, y nos preparan para una acción de cara a

alcanzar esas necesidades. Cada emoción incluye un conjunto de procesos

específicos, por ejemplo, el miedo nos ayuda a reaccionar ante el peligro, la
tristeza nos dice que hemos perdido algo y nos lleva hacia el consuelo, y la
rabia nos informa de una violación de límites y nos mueve hada la defensa.
Las emociones también fundonan como un sistema primario de
comunicación, influyendo en los demás de modo interactivo. Son por tanto
elementos clave del fundonamiento intra e interpersonal.
Algunos abordajes han hecho de la emodón el elemento central a trabajar.
La terapia focalizada en la emodón (Greenberg, 2009) propone que el
cambio emocional es esendal para un cambio duradero. Sus procedimientos
están orientados a identificar, experimentar, aceptar, explorar y dar sentido a
las emociones, y a transformarlas y manejarlas de modo flexible. Veamos si
desde campos de estudio que se han centrado en los procesos emocionales,
podemos extraer puntos de reflexión para el trabajo con EMDR. La
secuencia del proceso terapéutico en la terapia focalizada en la emodón
viene definida como se muestra en el siguiente esquema:

La expresión catártica repetitiva y los procesos que interfieren con la

emoción son abordados específicamente en esta orientación. Esta idea es
similar a lo que describiré más adelante al hablar del manejo de la
infrarregulación (no hacer nada ante la intensificación incontrolada de una
emoción) y sobrerregulación (suprimir y controlar la respuesta emocional).
Pero además, si observamos el esquema y pensamos tanto en los pacientes
en los que el trabajo con EMDR es más sencillo y fluido, como en aquellos
que presentan más dificultades a la hora de trabajar, vemos que hay
diferencias en estos elementos.

Ver a qué nivel de este proceso se produce la dificultad puede ayudarnos a

pensar intervenciones orientadas más específicamente. En el siguiente
cuadro vemos las situaciones que se presentan en cada paso de esta
secuencia de procesamiento emocional, diferenciando entre los pacientes
que podríamos etiquetar como "buenos procesadores" y aquellos que
presentan dificultades para procesar recuerdos de forma completa. La
intervención en estos "malos procesadores" sería diferente según el punto
ben el que se produce la dificultad.

Buen procesador Mal procesador Intervención

Conexión Pide ayuda y se No se deja Trabajo con la

sintónica
deja ayudar, ayudar, relación
con

complace,
terapéutica
oculta, rechaza.
expresa su malestar
claramente, se siente Exploración
el paciente Mostrarse o
cómodo con el conexión entre la
confiar funciona
terapeuta relación y la
como un
historia
disparador
Exploración Relata No conecta, Ayudar a entender
de

la emoción
espontáneamente minimiza, evita las raíces del
y

todo lo
relacionado con
sus emociones y la emoción funcionamiento
sus entiende la relación emocional y sus
dinámicas con el pasado y el No entiende la disparadores
presente conexión presentes
emoción-
disparadores

No soporta
Aceptar Se permite sentir Entender el
sentir

emociones, no todas sus lo que siente, significado de las

repetición emociones sin controla sus emociones

quedarse fijado emociones o

catártica Trabajar
en entra

en ellas sin
ellas autocuidado y
tratar

de regularlas autorreguladón
 Accede al No nota nada
Interrumpir Identificar las
recuerdo al

procesos que en la fase 3 sin pensar en el estrategias de

recuerdo o
interfieren en necesidad de regulación
"no le

viene nada"
el acceso , intervenciones patológicas y
en

fase 4.
adicionales plantear
Estrategias

de regulación estrategias

alternativas para facilitar

disfuncionales
el acceso

Acceder a En fase 4 hay un En fase 4 se Entretejidos

cambio fluido en mantiene en

nuevas emodonales
la "lo

emociones mismo" o
respuesta (regulación
que surgen
cambian las emocional, emociones intema)
que

anteriores conectando empeoran el Entretejidos

espontáneamente estado previo relacionales

con redes (regulación

adaptativas diádica)

Simbolización Insights Pensamiento Entretejidos

espontáneos en
y reflexión literal, escasa cognitivos,
el

sobre la reprocesamiento capacidad psicoeducación

Hay atención reflexiva,

emoción interactiva
dual: rigidez

el paciente
Nuevas mental
piensa

narrativas sobre lo que

siente
Se ha dado particular importancia a la regulación emocional en el
tratamiento de personas que han sufrido traumatización compleja,
planteándose la necesidad de un abordaje diferencial para estos casos en
psicoterapia (Courtois y Ford, 2013), y también en particular desde la
perspectiva de EMDR (Van der Hart et al., 2013), aunque existe en la
actualidad un debate abierto en torno a este tema, que comentaré más
adelante (De Jongh, 2016). En todo caso, veamos las propuestas
relacionadas con la traumatización compleja que se han centrado más en el
área de la regulación emocional. Paivio y Pascual-Leone (2010) han

propuesto una intervención focalizada en las emociones, específica para el

trauma complejo, que ha demostrado utilidad clínica (Paivio, Jarry,
Chagigiorgis y Ralston, 2010). Señalan los autores que los sujetos con
traumatización compleja pueden experimentar emociones dolorosas y
amenazantes aparte del miedo, como son la culpa, la vergüenza, la
autoculpabilización por la victimización, la rabia por el maltrato y la
tristeza por las muchas pérdidas asociadas al trauma, especialmente cuando
éste viene de los seres queridos. Los individuos con TEPT complejo
necesitarían un abordaje diferente, graduando la exposición al trauma y
aportándoles herramientas para manejar sus emociones y sus relaciones
interpersonales. También señalan que es preciso poner mayor énfasis en
abordar la autocrítica, la autoagresión y los insultos persistentes hacia uno
mismo, y que no es posible superar eventos interpersonales previos hasta
que la relación con el self ha mejorado. Es necesario superar primero el
temor, la evitación y la autoculpabilización. El paciente también ha de
aprender a permitirse experimentar la tristeza normal y la rabia sana, ya que
estas emociones ayudarán a resolver la vergüenza y el miedo.

Las adaptaciones en el proceso terapéutico que estos autores proponen

podrían trasladarse al trabajo con EMDR. Independientemente de la
hipótesis sobre el mecanismo de acción que manejemos, creo que hemos de
entender EMDR en gran parte como una terapia emocional. El trabajo con
el trauma desde esta orientación implica entrar en contacto con recuerdos
asociados a emociones complejas, y los cambios en esas emociones son un
elemento importante en las sesiones de procesamiento. Es cierto que se
observan también cambios en los elementos perceptivos, sensaciones y
pensamientos, pero creo que es útil explorar lo que tiene que ver con el
procesamiento emocional, ya que puede ayudarnos a entender muchas
situaciones y - desde esa comprensión - plantear intervenciones para
solventar los problemas que puedan surgir. Lo propuesto por Paivio y
Pascual-Leone (2010) resuena con mi experiencia trabajando con pacientes
gravemente traumatizados, sobre todo en lo que respecta a la necesidad de
un abordaje progresivo y de un trabajo en mejorar la relación con el self
antes de proceder al procesamiento de los recuerdos traumáticos, lo que
denominamos trabajo con patrones de autocuidado (ver González y
Mosquera, 2012).

Desde la propia terapia cognitiva se han desarrollado modelos que tienen en

cuenta el procesamiento emocional, en concreto para el tratamiento del
TEPT. Por ejemplo, Levitt y Cloitre (2005) señalan que las mujeres que han
sufrido abuso en la infancia presentan déficits significativos en la
regulación emocional y las habilidades interpersonales. Debido a estos
déficits, al abordar el trauma puede exacerbarse la emoción, y producirse
abandonos terapéuticos. Plantean por ello una primera fase del tratamiento
orientada a los déficits en la regulación emocional y los aspectos
relaciónales, para que la persona pueda afrontar más tarde de modo efectivo
recuerdos emocionalmente perturbadores. Las sesiones incluyen identificar
emociones; diferenciar pensamientos, sentimientos y emociones; adquirir
tolerancia al malestar; relacionar las emociones con los problemas
interpersonales; identificar los esquemas interpersonales derivados del
trauma (por ejemplo, si me acerco a los demás me harán daño); desarrollar
asertividad y control; y por último, adquirir flexibilidad en estos aspectos.
En todo caso, estas intervenciones no dejan de tener el mismo estilo de la
terapia cognitiva, basado fundamentalmente en enseñar habilidades. El
entrenamiento en habilidades puede incorporarse a la fase de preparación de
EMDR, pero personalmente creo en la importancia del trabajo relacional y
de un estilo particular de acompañamiento terapéutico durante las sesiones
de procesamiento, a partir del cual el paciente puede ir aprendiendo esas
capacidades de regulación. Por supuesto, estos aspectos no son excluyentes.

En resumen, la emoción está presente en la mayoría de los modelos de

psicoterapia, aunque su peso específico varía en cada uno de ellos. En
EMDR siempre se ha tenido en cuenta y, aunque se hable de procesos de
memoria, esas memorias incluyen siempre un componente emocional. Sin
embargo, podríamos decir que en EMDR el peso específico de la emoción y
del procesamiento emocional es menor del que se ha dado a los modelos
provenientes de la neurociencia cognitiva. En este libro me basaré sobre
todo en investigaciones, modelos teóricos de la emoción y terapias
focalizadas en la regulación y el procesamiento emocional, para profundizar
más en este aspecto de la terapia EMDR. Mi intención es pasar el
procesamiento emocional a primer plano, integrarlo con la metodología de
trabajo de EMDR y sus modelos teóricos, abriendo así nuevas áreas de
reflexión y de intervención.

Anabel González

48

Capítulo 5

¿Dónde se aprende la regulación emocional?

Podríamos decir que la regulación se aprende en las relaciones de apego

primarias (Schore, 1994, 2002), en las cuales se modela el temperamento
innato del bebé y se desarrollan los futuros patrones internos de
autorregulación. El apego temprano es la escuela donde el individuo
aprende a regular sus emociones, a través de la experiencia de regulación
interactiva que se genera en la diada cuidador-niño. El apego disfuncional
deja al niño sin un modelo regulador, y puede conllevar la activación
repetida de estados emocionales abrumadores, ante los cuales el único
recurso disponible puede ser la supresión de esas emociones (Shaver y
Mikulincer, 2007). Intentando mantener el sistema de apego se pueden
poner en marcha respuestas de hiperactivadón ansiosa o tender al
distanciamiento y la desconexión.

Renn (2012) considera que la regulación emodonal es un elemento central

en la relación entre apego y psicopatología. Bradley (2000) señala la
importanda de las figuras de apego en la reguladón de emodones negativas
como el miedo, la vergüenza y la rabia. Esto no quiere decir simplemente
que si el cuidador penaliza una emoción en el niño éste tendrá problemas en
la gestión de esa emoción en particular, porque las distintas emociones
interaccionan de modo complejo. Por ejemplo, Shore (1994) explica que el
desarrollo del sistema de reguladón emocional en el hemisferio derecho
atraviesa una fase crítica durante el segundo año de vida. En esa etapa un
fallo en la regulación de una emodón como la vergüenza puede llevar a
trastornos asociados con la reguladón de la agresión. Otro elemento de
complejidad es que en cada estilo de apego las cosas pueden funcionar de
una manera diferente (Renn, 2012).

Esta complejidad no ha de hacernos desistir de intentar explorar los

orígenes de la regulación emocional que presentan nuestros pacientes,
aunque sí nos previene de sacar conclusiones excesivamente simplistas. Lo
importante en la fase 1 de EMDR es entender - y ayudar al paciente a
entender - la relación entre cómo regula sus emociones ahora, y cómo
aprendió esto a partir de las relaciones significativas de su vida.

en las primeras sesiones sobre la regulación emocional, y cómo explorar la

historia relacional para entender sus orígenes. Veamos ahora un ejemplo de
las conexiones entre la regulación emocional en el adulto, la regulación que
hicieron sus cuidadores de sus estados emocionales cuando era un niño, los
estilos de apego predominantes, y cómo todo esto influye en la respuesta a
los eventos traumáticos y la gestión de sus efectos posteriores.
Marcos es un chico de 17 años con una importante desregulación
emocional. Pasa muchos días en su habitación sin hacer nada, se levanta
tarde y fuma mucho hachís. Cuando su madre le dice que se levante, se
altera mucho, la insulta, le dice que la odia y con frecuencia rompe cosas en
casa. Otras veces le reclama dinero y se pone furioso cuando ella no se lo

da. Su desregulación emocional no se manifiesta solamente en estos

episodios, en los que sus emociones se vuelven intensas, explosivas e
incontroladas, sino también en la falta de energía y motivación con la que
funciona habitualmente. Además de estas oscilaciones entre dos estados
muy diferentes y extremos, Marcos no sabe explicar lo que le ocurre,
atribuyendo su problema a lo insoportable que es su madre, y poniendo
fuera de él los factores que generan sus reacciones. Con sus amigos habla
de intereses comunes, pero no de cómo se siente. Tuvo una novia con la que
sintió una vinculación muy intensa, que finalmente no le correspondió;
Marcos reaccionó ante esto negando su interés por ella y criticándola con
rabia cuando salía con sus amigos. En estas salidas, aparte del cannabis,
recurría frecuentemente al alcohol.

¿Dónde se aprende esta manera, disfuncional, de regular las emociones?

¿Cómo se desarrolla su dificultad para identificar sus sentimientos y para
expresarlos? ¿Por qué esta alternancia entre estar sumido en el aburrimiento
y la apatía y explotar sin tratar de conseguir ningún control sobre la
reacción?

Veamos una entrevista a la madre de este chico, que explica en qué contexto
nació y creció, y cómo se fueron regulando desde niño sus distintos estados
emocionales.

Terapeuta: ¿Cómo eran las cosas cuando Marcos nació?

Madre: Yo cuando quedé embarazada de él mi vida era un infierno con el

padre, porque era alcohólico. Entonces claro, cuando bebía, me pegaba, me
insultaba, era un sinvivir. Cuando nació mi hijo el padre seguía igual, lo
mismo, hasta que mi hijo tuvo tres meses. Cuando tuvo 3 meses murió el
padre.

T: ¿Cómo fue tu sensación con el niño cuando nació?

M (se queda pensando largo rato): No sé qué decirte... Siempre le estaba
comprando ropa, mi madre me reñía... Cada vez que le cambiaba la ropa, lo
bañaba. Me gustaba tenerlo limpio, me gustaba tenerlo bien vestido, me
gustaba que no le faltara de nada, le compraba de todo.

El discurso de esta mujer es emocionalmente plano, sin modulación

emocional, como desconectado. Le pregunto buscando ejemplos específicos
para tener información más concreta, pero es incapaz de dar ninguno. Esto
es muy significativo, y habla de un discurso construido, en el que describe

cómo cumple con el guión de una "buena madre", pero centrado únicamente
en el cuidado material o instrumental. Nos indica también que la regulación
emocional que pudo hacer con este niño no fue buena, pero necesitamos
entender en más profundidad lo que ocurría.

T: Intenta pensar en algún momento concreto.

M: Cuando tenía 9 meses me acuerdo de una sesión de fotos, que son los
cuadros que tengo en casa, pero tampoco tengo así... Yo trabajaba todo el
día en aquella época.

T: Estabas muy poco con él.

M: Estaba muy poco, trabajaba por la mañana y por la tarde.

Como el discurso sigue siendo emocionalmente plano, intento ayudarla a

conectar, de cara a introducir mayor reflexión. Le pido a la paciente que se
pare un tiempo a observar sus sensaciones internas.

T: Haz una cosa, piensa en esas fotos. Quédate un minuto pensando en esas
fotos, ¿vale? Quédate notando la reacción emocional y la sensación que te
da pensar en esas fotos. ¿Qué te viene a la cabeza?

M: Me viene que no... Me viene que no fui buena madre (en este momento
se le humedecen los ojos y muestra una resonancia emocional concordante
con lo que está contando).

T: ¿Por qué?
M: Pues porque lo abandoné mucho.

Un punto importante a evaluar en los vínculos tempranos, es si se genera

una sensación de conexión en el momento del nacimiento. Típicamente la
madre experimenta ternura, cariño y deseos de cuidar a su niño (Klaus et al.
1995), atendiendo a sus necesidades y calmando su llanto. Este vínculo
inicial no pudo desarrollarse en esta mujer, como consecuencia del estrés
postraumático derivado del maltrato al que el padre de su hijo la sometía de
modo habitual.

M: Después de nacer me lo pusieron aquí encima, pero es que no se...

T: En ese momento no tuviste una sensación...

M: No.

T: No notaste nada.

M: No porque estaba tan... Tenía una vida tan... Estaba tan cansada de
aguantar al padre, tan cansada, tan cansada que... No tenía...

Sin esta conexión, sin sensibilidad hacia el estado emocional del niño, no
podrá desarrollarse en éste un aprendizaje de la regulación emocional sana,
de modo que solo tendrá acceso a mecanismos reguladores disfuncionales.

Pero la conexión no es el único elemento a tener en cuenta en los contextos

adversos, sino que suelen aunarse diversos factores que potencian la
desregulación. En este caso, Marcos no fue testigo de la violencia de su
padre, ya que éste estaba ya muy enfermo cuando el niño nació, y murió
cuando él era un bebé de apenas 3 meses. Sin embargo, los recuerdos de la
agresividad del padre estaban muy presentes en la mente de su madre.
Cuando el niño estaba enfadado, ella no veía a su hijo, veía lo que su
marido le había hecho a ella.

M: Le decía "levántate" y él gritaba "¡Vete a la mierda, déjame en paz!" Le

daba portazos a todo... Y a mí, lo primero que me salía decirle es: "Le
aguanté a tu padre, no te voy a aguantar a ti".
T: Te recordaba...

M: Claro, la vida que tuve con el padre.

El espejo que este niño veía cuando estaba enfadado, la expresión

emocional de la cara de su madre, no le aportaba una imagen reguladora,
sino desreguladora. Ese estado emocional quedaba sin un modelo
adaptativo desde el que poder aprender a modular su respuesta.

Otro factor que es necesario tener en cuenta es la dificultad de esta mujer

para conectar con sus propias emociones, que se manifestaba ya desde su
descripción inicial de la historia. Tampoco le resulta fácil entender sus
sentimientos y reflexionar sobre ellos. ¿Cómo podría haber enseñado todo
esto a su hijo? No se puede enseñar un lenguaje que nos es desconocido.

T: Esa sensación de estar conectada que no tenías con él, ¿Tu recuerdas
haber sentido esa conexión de los demás hacia ti cuando eras pequeña, de
alguien?

M: No.

T: De tu madre...

M: Nunca.

T: ¿Cómo te sentías respecto a tu madre, ¿cómo me definirías la relación

con tu madre?

M: Mala, es que no había relación... No había ninguna relación, mi madre

cuando quedó viuda... yo tengo pocos recuerdos de pequeña.

Tanto lo que dice, como la ausencia de recuerdos, nos ayuda de entender

cómo se desarrolló su escasa comprensión reflexiva de sus emociones, y
por qué tiende a desconectarse de ellas.

Otro aspecto a explorar es la regulación específica de cada tipo de estado

emocional. Cada emoción genera distintas reacciones en el cuidador, y
puede irse regulando internamente de un modo diferente.
T: Cuando él era pequeño ¿Cómo recuerdas haber reaccionado tú cuando él
estaba contento?

M: Yo estaba contenta.

T Esa parte era fácil.

M: Sí.

T: Cuando estaba triste, se sentía mal (la paciente niega con la cabeza). Ahí
no podías...

M: No, es que nunca lo vi triste.

T: ¿Nunca lo viste triste?

M: No.

T: ¿Y cuándo le pasaba algo en el colé, o tenía algún problema, o se peleaba

con algún niño?

M: Siempre fue un niño...

T: Este tipo de cosas no te las contaba.

M: No, es que yo no estuve...

T: No estabas.

M: Yo nunca estuve.

T: ¿Y cuándo estabas?

M: Yo cuando estaba lo único que hacía era comprarle.

Como vemos, la regulación de la tristeza es disfuncional, no tanto porque la

madre reaccione negativamente a la tristeza del hijo, sino porque su propia
desconexión emocional la incapacita para identificar en su hijo sentimientos
de pena o dolor. Sin una madre que sea sensitiva a estas emociones, el hijo
no puede ponerles nombre, ni consolarse o buscar consuelo cuando surjan,
posiblemente ni siquiera pueda darse cuenta de que están ahí.

T: ¿El se enfadaba alguna vez de pequeño? ¿Se portaba mal, tenía rabietas?

M:Sí.

T: ¿Cómo reaccionabas tú cuando él tenía rabietas?

M: Lo llevaba fatal.

T: Cuéntame un poquito.

M: Cuando él por ejemplo se enfadaba, pues yo me ponía... O sea, me ponía

muy nerviosa, no sabía... Vamos a ver... Yo no sabía llevar la situación.

T: Te ponías muy nerviosa.

M:Sí.

T: Y no sabías qué hacer.

M: No.

T: ¿Y qué hacías? Quiero decir, no sabías qué hacer y la rabieta duraba lo

que durase, y no le decías nada, o le decías algo porque te ponías muy
nerviosa, o... ¿Cómo reaccionabas? ¿Qué hacías?

M: Pues reaccionaba igual que reacciono ahora, me ponía a llorar.

La comprensión del caso en EMDR es un trabajo de entrelazado dinámico

entre el presente y el pasado. Mientras la persona cuenta su historia, vamos
estableciendo paralelismos entre las situaciones que describe y los patrones
actuales de funcionamiento. Del mismo modo, pero a la inversa, nos
detenemos ante disparadores presentes, y usamos la técnica de flotar hacia
atrás o floatback para conectar esto con eventos antiguos relevantes. El
paciente puede llegar por esta vía a asociaciones muy significativas, a las
que muchas veces no había accedido a través de un análisis más cognitivo.
T: Piensa en alguna situación en que tu hijo estuviese alterado y que a ti te
entrasen esas ganas de llorar. Cuándo piensas en eso, ¿qué notas en el
cuerpo?

M: Pues noto angustia, porque yo lo que tengo es...

T: Si, pero no lo analices. Nota la situación y la sensación, sin analizarla,

sin juzgarla. Solo nota la reacción del cuerpo, ¿vale? ¿la tienes?

M: Sí.

T: Ahora cierra los ojos y deja ir tu cabeza hacia atrás en el tiempo. Busca
la misma sensación a lo largo de tu vida, la primera vez que hayas notado
una sensación como esa, aunque la situación no se parezca en nada.

M: Es que quien me viene a la cabeza es mi madre.

T: ¿Qué tipo de situaciones con tu madre?

M: Malas.

T: Ponme un ejemplo.

M: Yo quería estar como una niña normal, poder salir con mis amigas y ella
no me dejaba.

T: ¿Y qué hacía?

M: Pues me insultaba, me gritaba, me reñía... Mi madre pegaba mucho...

Este patrón de apego temprano con su madre, marcado por la distancia

emocional y los castigos físicos frecuentes, llevó a que esta mujer tuviera
dificultades para conectar con su hijo, y también para regular sus estados de
agresividad. Los factores traumáticos posteriores y el estado de
traumatización en el que estaba cuando el niño nació, contribuyeron a
agravar más el problema.

Como vemos, son los ejemplos que pedimos al paciente y su descripción los
que nos dan más información sobre cómo sucedieron las cosas. Si
estuviésemos hablando con el chico, su relato espontáneo de sus
dificultades y de su infancia nos aportaría probablemente muy pocos datos.
Es muy posible que no tuviese conciencia de su dificultad para notar la
tristeza, y por tanto no podría explicamos que tiene ese problema. Su
tendencia a externalizar llevaría también a un relato de acontecimientos
externos, en el que faltaría una reflexión sobre su contribución a dichas
situaciones, así como de su proceso interno ante ellas.

Cuanto más compleja es la historia temprana, más hemos los terapeutas de

leer entre líneas. Es más importante lo que el paciente no nos cuenta, lo que
minimiza, lo que niega, que aquello que reconoce como un problema. Son
los contrastes entre el ejemplo que la persona nos pone, y su opinión sobre
lo que nos está contando, lo que realmente nos ayuda a entender. Como
señala Onno van der Hart, el síntoma nuclear de la traumatización severa es
el "no darse cuenta", la falta de conciencia sobre lo que pasó, su gravedad y
sus consecuencias. En los entornos en los que la regulación emocional
temprana fue muy disfuncional, la fase 1 de EMDR es un proceso
complejo, pero extraordinariamente relevante. En el próximo capítulo
presentaré una propuesta para evaluar en profundidad y de modo
sistemático estos aspectos.

Anabel González

Capítulo 6

La historia clínica de la regulación emocional

Como comentaba en el capítulo anterior, cuando hacemos la historia clínica

en EMDR (durante la fase 1) estamos constantemente estableciendo enlaces
entre los problemas presentes y las experiencias en las que se generaron,
entre el funcionamiento actual y el lugar en el que la persona aprendió a
funcionar así. Al evaluar en las primeras sesiones por qué viene el paciente
a terapia y qué cambios desea que se produzcan, el estilo de regulación
emocional está implícito en los síntomas que nos refiere, la manera en la
que nos relata su historia, los objetivos que se plantea y la forma de
establecer la relación terapéutica. Creo que es importante que, aparte de
estos otros aspectos, exploremos con detenimiento la regulación emocional
en sí misma, enlazando los patrones actuales con la historia particular de
ese individuo, sobre todo con su historia reladonal. Las emociones están
inscritas en las relaciones, y por tanto la regulación emocional está
estrechamente relacionada con el apego temprano y con las relaciones
interpersonales significativas.

La evaluación de la regulación emocional es, de entrada, indirecta. Vemos

si el paciente evita determinados temas ("no he venido aquí a hablar del
pasado"), si se desborda mientras relata sus problemas o algunas
experiencias, si está desconectado emocionalmente ("yo eso ya lo tengo
superado"), si se focaliza obsesivamente en sus temores o dedica tiempo y
energía a dar vueltas improductivas a determinadas situaciones (se pregunta
una y otra vez "¿por qué me pasan a mí estas cosas?"). Mientras el paciente
habla, tomamos notas a dos niveles. Por una parte, apuntamos eventos,
figuras relevantes, problemas que el paciente identifica como tales,
objetivos explícitos. Por otro lado - esta es la información más relevante -
anotamos los eventos que el paciente minimiza o pasa por alto, las cosas
que le obsesionan y los problemas que no ve o proyecta en otros, la manera
en la que regula las emociones cuando habla de sus recuerdos o de las cosas
que le preocupan, si se desborda o se desconecta, si cambia de tema o se
hiperfocaliza. Vemos cómo cambia todo esto cuando va hablando de
distintas relaciones significativas, y cómo va reaccionando frente a lo que
nosotros decimos o hacemos. Por supuesto, no apuntamos esto frente al
paciente, pero tomamos nota mental de ello, y lo registramos cuando lo
consideramos adecuado.
Cada vez que el paciente se desregula, se desconecta, se asusta de lo que
siente, se dice lo que tiene que sentir, etc., el terapeuta EMDR siempre se
hace la misma pregunta ¿de dónde viene este estilo de regulación? O más
bien ¿de quién viene? ¿con quién lo aprendió? Estamos constantemente
enlazando los patrones de regulación actuales con la historia previa y con
las relaciones más significativas, y viendo cómo se conecta lo que está
contando de su biografía con la manera en la que ahora maneja sus estados
emocionales. Veamos algunas de estas posibles conexiones:

1) Falta de reconocimiento emocional

El paciente puede no saber cómo se siente, describir de modo muy pobre

sus estados emocionales, o directamente no mirarse para adentro. También
puede dar una descripción emocional aparente, mostrando emociones
incluso intensas, pero esto parecer "humo", como si no tuviera conexión
con tierra; es como si no encajara lo que el paciente se dice a sí mismo y lo
que nos dice a nosotros, con los datos objetivos que aporta, la perspectiva
de testigos externos fiables o lo que observamos en sesión.

Este patrón puede derivarse de haber crecido con progenitores no

sintónicos, que no supieron leer los estados emocionales del niño, ni fueron
sensibles a ellos. De ese modo el niño tendrá dificultades en ponerle
nombre a lo que siente, y no sabrá entender sus emociones, ni sabrá qué
hacer con ellas. Cuando se vaya haciendo adulto, gestionará esto como
pueda, bien evitando todo lo que pueda activar emociones y siendo poco
introspectivo ("mirar para adentro solo sirve para agobiarse"), o bien
desbordándose con lo que siente debido a la ausencia de sistemas
regulatorios eficaces. ¿Cómo puede uno aprender un idioma si hemos
crecido sin lenguaje?

En terapia, este paciente será complicado para trabajar, sobre todo cor, un
abordaje como EMDR, en el que la conexión con las emociones y
sensaciones asociadas a los recuerdos no procesados es importante a la hora
de explorar cuáles son las memorias más relevantes, y también cuando se
trate de acceder a ellas y procesarlas. Incluso la motivación para hacer
terapia puede ser escasa o no ir en la línea que el terapeuta le pueda
proponer. Puede acudir porque otro lo trae, como el adolescente que viene
obligado por su madre, pero que no quiere hablar de "tonterías" (el nombre
que muchos adolescentes dan a los sentimientos), o el marido al que arrastra
su mujer a consulta porque no se comunica emocionalmente con ella. Otras
veces el paciente quiere hacer terapia, pero sin tocar temas desagradables -
es decir, cualquier cosa asociada a emociones negativas - o quiere un
tratamiento que "le quite el malestar" o "le haga dormir de una vez".

2) No dar importancia a las emociones

El paciente nota sus emociones y sabe distinguirlas, pero no hace caso de lo

que significan. Las emociones llevan debajo una necesidad y nos mueven
hacia una acción concordante con ella. Por ejemplo, la tristeza se suele

producir por pérdidas y, por tanto, lo que precisa es el contacto profundo

con otro ser humano que pueda compensar esa sensación de pérdida. Ante
la tristeza, la acción que más sentido tiene es la búsqueda de consuelo.
Algunas personas pueden quitar importancia a su tristeza, pensar que no
deben molestar a otros con ella, o creer que no merecen consuelo. ¿De
dónde viene este patrón?

Si los cuidadores primarios están muy centrados en sus propias necesidades

no pueden ver (en el sentido profundo de la palabra) al niño, no prestan
atención a sus necesidades ni las cubren. Pueden colmar las necesidades
materiales, pero no las emocionales. También puede ocurrir que los adultos
estén mal, y por tanto no pueden poner su energía en el niño. Un ejemplo es
un niño que se cría con una madre depresiva, que se siente mal cuando ve la
tristeza en ella, y por ello trata de gestionar la suya por su cuenta: "no voy a
molestar a mi madre con mis problemas".

Algo parecido puede pasar cuando los padres están siempre preocupados o
ansiosos. El niño necesita a un cuidador regulado, y cuando no lo está,
muchas veces se invierten los roles y el niño se dedica a calmar ul cuidador,
o se centra en que éste esté satisfecho, portándose bien y tratando de no dar
a sus padres "más quebraderos de cabeza". Cuando crezca, este niño llevará
consigo una creencia muy destructiva, pensará que es responsable de que
todo el mundo se sienta bien. Cuando tenga hijos se angustiará porque "no
les hace felices", y los motivos para hacer terapia vendrán del fracaso en
esta meta inalcanzable, o de la sobrecarga de todas las necesidades
insatisfechas que se le han quedado dentro a lo largo de su historia. Sin
embargo, es muy probable que estos pacientes no sean conscientes de que
ése es el problema, todo esto son cosas que los terapeutas apuntamos en
nuestras notas al margen.

3) Sentirse mal por estar mal

Algunas personas se enfadan consigo mismas cuando están mal, porque lo

consideran una debilidad, y esto lo viven como algo inaceptable. Pueden
avergonzarse de estar tristes, o sentirse profundamente culpables, pensando
"no tengo derecho a estar así". Es fácil que este patrón se derive de haber
crecido con personas muy hostiles o críticas, que manifestaron rechazo ante
el mundo emocional del niño, o frente a algunas emociones en particular.
Otras veces no hubo esa crítica, pero ante la ausencia de modelos
reguladores sanos, el niño se presionó y exigió constantemente para frenar
sus emociones y conseguir seguir funcionando. Aparte de la infancia,
experiencias relacionales adversas prolongadas - como vivir con una pareja
abusiva o sufrir encarcelamiento o tortura - pueden llevar al sistema hada
estilos disfuncionales de regulación, porque además este tipo de situadones
suelen bloquear el acceso a personas reguladoras de las que redbir apoyo,
comprensión y consuelo.
¿Cómo se presentan estos parientes a terapia? Muchas veces el pariente
dedica la sesión a reñirse por sentirse como se siente o a decirse cómo se
tendría que sentir, a atormentarse por lo que ocurrió y por lo que hizo o dejó
de hacer. En ocasiones, se generan patrones relaciónales complejos que
llevan al terapeuta a jugar un rol complementario, conectado con la historia
temprana del paciente. Por ejemplo, el terapeuta se va sintiendo irritado con
un paciente que se presenta como víctima de los demás o de sus
circunstancias, que se lamenta de su suerte sin hacer nada para modificarla
y que pide ayuda, pero no se deja ayudar. Curiosamente, esa irritación del
terapeuta, si no consigue mirar con perspectiva lo que está ocurriendo,
puede llevar a que se genere en consulta una reedición de la eterna historia
del paciente, repitiendo el terapeuta el papel de los cuidadores tempranos,
siendo crítico con el paciente y reprochándole que "no pone de su parte".
No digo con esto que no sea necesario confrontar al pariente en muchas
ocasiones, el problema es vernos arrastrados por nuestra respuesta
emocional a una reacción no planificada, que se acompaña de un tono
emocional que representa un fuerte disparador para el paciente.

4) Quedarse atrapado en el malestar

Algunos pacientes creen que cuando se encuentran mal, sumergirse en ello

es su única opción. Esto tiene que ver con lo que más adelante describiré
como infrarregulación: "no hago nada con mi malestar". Las emociones se
desbordan, y la persona suelta las riendas. La metacognición "no puedo
hacer nada para regular mis emociones" (Fisher y Wells, 2009) suele estar
subyacente, y el individuo lo entiende como una verdad incuestionable.
Puede ocurrir también que existan esquemas nucleares de abandono, que
con frecuencia llevan a respuestas de autoabandono y aislamiento; esto
obviamente empeora el problema, pero el paciente está lejos de ser
consciente de ello. En ocasiones, la persona incluso promueve que las
emociones se desboquen, encontrando cierta gratificación en echar para
fuera sus emociones y soltar por completo el control, por motivos tanto
internos como externos. Internamente, al dejar que la emoción se desboque,
puede aliviarse una presión que se había ido acumulando, o dar rienda
suelta a tendencias que se estaban conteniendo. Externamente, la persona
puede obtener de los demás lo que habitualmente no le dan o lo que cree
que no puede conseguir, como mostrar indefensión para sentir protección,
sufrimiento para recibir ayuda o consuelo, o agresividad para sentir dominio
sobre otros. Quizás la experiencia previa le ha hecho establecer esta
predicción: solo me darán lo que (creo que) necesito si me muestro de este
modo.

Otro escenario temprano que puede tener que ver con esta tendencia a
dejarse llevar y quedarse durante tiempo en las emociones perturbadoras, es
haber crecido con figuras que presentaban esa tendencia a la desregulación
y que se tomaron como modelos de qué hacer - o de qué no hacer - con las
emociones. Ejemplos de esto serían cuidadores que entraban en estados de
abatimiento prolongados, dejaban que sus emociones se descontrolaran
delante de sus hijos, hacían comentarios de alta carga emocional como "me
vais a matar, acabáis conmigo", o incluso tenía gestos suicidas en presencia
de sus hijos. Las primeras plantillas de cómo se regula el malestar van a ser
estas, y desde ahí se configurarán los modelos internos. Probablemente se
genere una alta ambivalencia y contradicción, porque esos modelos son
poderosos y están muy presentes, pero a la vez, el individuo puede
rechazarlos intensamente debido al sufrimiento que éstas situaciones le
generaron. Además, este rechazo hacia las figuras de apego es muy difícil
para un niño, que no puede permitirse crecer y desarrollarse sin una figura
de apego con la que vincularse. Esto hace que estos modelos no puedan ser
cuestionados, pero tampoco integrados. La persona puede pasarse toda la
vida intentando no ser como esas figuras, pero cuando entra en ese registro
emocional concreto, se activa esa plantilla base. Todo el rechazo hacia esa
reacción, todo el empeño de no ser así, ha hecho que el individuo se
mantenga apartado de esa gama de afectos, pero a veces la vida nos pone
indefectiblemente frente a ellos, y cuando se activan, la persona se
encuentra sin ningún recurso para manejarlos. Curiosamente, acaba
reaccionando del último modo que querría hacerlo, se ve haciendo algo que
se había jurado que nunca haría. Esta sensación no ayuda a regular la
emoción que se está moviendo, sino que añade muchas emociones
secundarias y bloqueo (rabia o vergüenza contra uno mismo por reaccionar
así), con lo que es mucho más probable que la reacción se salga del control

voluntario, y se desarrolle en su peor versión.

5) El malestar y el funcionamiento cotidiano.

A veces el malestar lo anula todo, algunas personas tienen grandes
dificultades para seguir funcionando cuando se sienten mal. Continuar con
la vida y con la rutina, distraerse en las actividades cotidianas, es un recurso
en momentos bajos. Si cuando las emociones no son positivas y agradables
se altera mucho el funcionamiento en el día a día, se puede amplificar
enormemente el estado emocional.

Por supuesto, el extremo contrario también es problemático. Si cuando no

tenemos ánimos nos exigimos seguir funcionando exactamente igual y no
nos damos un respiro, podemos agotamos aún más. Lo mismo ocurre si
tratamos de resolver la ansiedad haciendo cosas sin parar, es muy posible
que aún nos aceleremos más de lo que lo estábamos. Sea cual sea el patrón
de funcionamiento, las emociones no evolucionan ni se resuelven de modo
saludable, y nos desconectaremos de nuestra experiencia.

Curiosamente, ambos extremos pueden generarse a partir de entornos de

alto nivel de exigencia. Cuando se crece con padres inflexibles, exigentes o
perfeccionistas, todo se soluciona siendo fuertes, tirando para delante y
trabajando duro. Pero esta solución es solo hipotética, porque un progenitor
perfeccionista y exigente es alguien imposible de complacer, y aunque la
norma explícita sea "si haces esto tendrás mi reconocimiento", la verdad
subyacente es que "haga lo que haga, nunca será suficiente". Esto en
ocasiones lleva a la claudicación, a dejar de intentarlo, o a que aparezca una
enfermedad que nos aparte de este dilema irresoluble: no es que no quiera
hacer lo que tengo que hacer, es la enfermedad la que no me deja.

Muchos pacientes se ven en estados emocionales negativos, y se dicen a sí

mismos y a los demás que "no pueden" hacer nada, que no pueden asearse,
vestirse o salir a la calle. Curiosamente muchas veces hay un alto nivel de
exigencia interna, que genera tanta presión que, en lugar de hacer
reaccionar a la persona, la bloquea y la hunde. La desesperación de los que
les rodean por sacarles de ese estado y animarlos, es percibida por estos
pacientes como un eco de esa antigua exigencia en la que crecieron, resuena
con su propia exigencia y presión interna, y les hace ir aún más hacia atrás.
Esto también es una posible trampa en la relación terapéutica, que es
importante desvelar si se produce.

6) Amplificadores del malestar

Determinados patrones de pensamiento pueden incrementar la respuesta
emocional y dificultar su procesamiento. Se trata de pensamientos
repetitivos que dan vueltas improductivamente al pasado o dibujan
escenarios catastrofistas de cara al futuro. Algunos autores unifican ambos
estilos de pensamiento bajo el concepto de rumiación, pero creo que tiene
mayor interés clínico diferenciarlos, llamando rumiación a hiperfocalizarse
en eventos pasados que no pueden ser modificados, y preocupación a
angustiarse con que ocurra la peor posibilidad futura (Fisher y Wells, 2009).
La rumiación sobre el pasado puede tener que ver con culpabilidad,
dificultades de aceptar que algo ha ocurrido o intentos de encontrar sentido
a algo que no lo tiene. Un entorno temprano que puede alimentar la
rumiación es, por ejemplo, crecer con progenitores críticos o inductores de
vergüenza. La preocupación sobre el futuro puede aprenderse en entornos
de apego preocupado, en el que los padres están constantemente viendo
peligros en el mundo o en las relaciones, y en los que no se promueve - o
incluso se penaliza - la exploración y la autonomía. La persona
extremadamente preocupada cree que si deja de serlo estará en riesgo de
que le ocurran cosas malas. Un insight importante para algunos pacientes ha
sido tomar conciencia de que, en estos contextos definidos por altos niveles
de preocupación, realmente no han estado más protegidos de muchos
peligros reales. Por ejemplo, los padres preocupados a veces pasan por alto
eventos muy graves para los hijos, que no acuden a ellos para no
angustiarlos más, enfrentándose así solos a cosas para las que no están
preparados. Dado que es frecuente que los cuidadores con este perfil estén
idealizados, esta información ha de manejarse con cuidado. Sin embargo,
entender que no preocupándose tendrá más energía y más capacidad de
reacción cuando sea preciso, mientras que preocupándose solo estará más
ansioso y bloqueado, puede darle al paciente un motivo para tratar de
neutralizar la preocupación excesiva.

Los pacientes con tendencia hacia la rumiación o la preocupación

probablemente no nos presentarán esto como problemas a trabajar, esta
forma de percibir el mundo les parece absolutamente evidente, normal y
lógica. En no pocas ocasiones estos patrones han estado presentes en alguna
de las figuras de apego primarias, que son los que definen al niño cómo
funciona el mundo. La preocupación se considera en muchas familias como
equivalente al amor, de modo que "si no te preocupas por alguien es que no
lo quieres", y como sinónimo de protección "sí no te preocupas, te pasarán
cosas terribles". Para poder abordar estos temas y buscar sus orígenes, estas
creencias subyacentes han de desvelarse y cuestionarse, pero el trabajo con
EMDR nos da una vía para hacer esto que va más allá del cuestionamiento
cognitivo en el aquí y ahora. Cuando preguntamos al paciente, "¿dónde
aprendiste que preocuparse es bueno?", la persona suele poder identificar
figuras con este perfil, y va comprendiendo qué influencias le han traído
hasta aquí y que, por tanto, esto no es una ley universal que todo el mundo
sigue. Una vez encontradas las raíces de esas creencias que están en la base
del procesamiento emocional, procesar los recuerdos relacionados con esos
patrones puede ayudar a desmontarlos de modo potente. En la investigación
sobre EMDR en depresión recientemente publicada (Ostacoli, et al., 2018),
este sistema fue incluido en el protocolo de trabajo, identificándose los
recuerdos que estaban en la base de las creencias más intrusivas y
recurrentes. Tiene sentido hacer algo similar con las metacogniciones que
alimentan los distintos sistemas de regulación emocional.

Aparte de la rumiación y la preocupación, algunas creencias pueden

también amplificar la intensidad o la duración de los estados emocionales
negativos. Por ejemplo, la persona puede creer que el malestar va a ser
prolongado, no ve la salida del túnel; esta predicción contribuye a que el
problema se alargue, lo que se retroalimenta con la creencia. Otro ejemplo
sería un paciente que ha tenido depresiones y se asusta cuando tiene una
tristeza normal, porque piensa que va a volver a hundirse. Otras veces, el
pensamiento es que no vale la pena salir, porque detrás de un problema
siempre viene otro, o porque nadie va a poder ayudarle. Este último
ejemplo tiene que ver con la indefensión aprendida (Seligman, 1975), y con
la tendencia de los individuos severamente traumatizados a quedarse en lo
"malo conocido" y a no asumir riesgos saludables (Van der Hart et al.,
2006). Algunas de estas creencias están reforzadas culturalmente, como el
refrán de "más vale malo conocido que bueno por conocer".

En resumen, una de las áreas que hemos de observar y evaluar en nuestros

pacientes, es el estilo de regulación emocional y las creencias subyacentes.
Cuando hacemos la historia clínica recogeremos estos elementos,
estableciendo conexiones entre las relaciones significativas de la vida del
paciente y la gestión emocional actual tanto a nivel interno como en lo
interpersonal. Estas rutas no son unívocas, es decir, no hay una situación
que lleve siempre a la misma consecuencia a nivel de regulación, ni un
estilo de regulación que tenga siempre el mismo origen. Hemos de
desarrollar mapas personalizados, específicos para cada individuo. Estos
mapas son un elemento fundamental de trabajo, no son únicamente el
preámbulo de la terapia, sino más bien el núcleo del proceso terapéutico.
Con el trabajo colaborativo entre paciente y terapeuta orientado a entender
las conexiones entre pasado y presente, estamos a la vez elaborando una
completa reformulación del caso. La persona va a adquirir una perspectiva
mucho más amplia sobre lo que le ocurre, con lo que va a poder entender y
entenderse a un nivel más profundo. Esto tiene una importancia
extraordinaria en el campo del trauma complejo, con individuos que no han
sido realmente vistos, entendidos o aceptados incondicionalmente. Este
trabajo de elaboración de la historia se va continuando y completando
durante todo el proceso terapéutico, y el procesamiento de recuerdos
específicos ha de inscribirse sobre esta conceptualización amplia, de otro
modo se pierde el verdadero potencial de la terapia EMDR.

Capítulo 7

Una propuesta de entrevista estructurada para explorar los orígenes de la

regulación emocional

Describo a continuación una serie de preguntas que pueden guiar una i

evaluación sobre los orígenes de la regulación emocional, y la forma de '
interpretar la información que el paciente nos va dando. Algunas de esas
preguntas están inspiradas en la entrevista de apego adulto (George, Kaplan
y Main, 1996; Main, Goldwyn y Hesse, 2003), ya que el apego temprano
tiene gran relevancia en el desarrollo de los modelos internos de regulación
en el adulto. Otras preguntas tienen que ver con mis reflexiones sobre este
campo, y algunos elementos relacionados que he ido introduciendo en la
exploración.

En este capítulo describiré las áreas fundamentales a evaluar. Como los

aspectos a recoger son múltiples, y esto puede llevar mucho tiempo, he
añadido en los anexos una versión autoadmirústrada de estas preguntas. La
información que el paciente refleje aquí ha de comentarse luego con él,
enlazando lo que nos va describiendo con el estilo de regulación emocional
que observamos en la actualidad. Dependiendo del paciente, podemos optar
por hacer una evaluación directa de esta área, bien porque la persona tiene
muy escasa conciencia de sus dificultades o del significado de sus
experiencias, o bien porque creemos que hacerlo solo puede ser abrumador
para el paciente. Una opción intermedia es citarlo una hora antes de la
consulta para que las cubra en un despacho, y tener así luego la oportunidad
de revisarlo con él y ayudarlo a regularse si es necesario.

Veamos entonces qué hemos de preguntar para entender cómo ha aprendido

el paciente a regular sus emociones del modo en el que lo hace. En las
primeras preguntas se evaluarán algunos aspectos sobre cómo el paciente
regula sus emociones. Esta información se puede complementar con escalas
específicas y también con las observaciones del terapeuta. Hemos de tener
en cuenta que muchos pacientes no son conscientes de sus dificultades
emocionales. Por ejemplo, un individuo alexitímico o con niveles de
desconexión marcados puede considerar que siente emociones adecuadas
ante una situación, ya que su desconexión no le deja tomar conciencia de
sus dificultades. Es más fácil que el observador pueda identificar los
problemas que el paciente tiene para percibir emociones congruentes con lo
que está describiendo.

Una vez que - con estas preguntas, las escalas y la observación directa -
tenemos una valoración del estilo de regulación del paciente, pasamos a
buscar información sobre dónde aprendió ese modo de modular sus
emociones. Sobre esta información se puede ir añadiendo un trabajo
psicoeducativo y distintos tipos de intervenciones. En este capítulo voy a
centrarme en describir la información que necesitamos extraer en cada
apartado.

1) Figuras reguladoras principales:

Necesitamos saber cuáles fueron las personas con las que el paciente se
crio, y si vivió siempre con ellos o cambiaron en alguna época. Es
importante saber si se crio con ambos padres, con uno de ellos o con una
familia ampliada. También exploraremos si hubo cambios, separaciones o
periodos en los que variaron los cuidadores.
Las figuras reguladoras principales no son siempre los padres. Puede haber
figuras importantes en este sentido aparte de la familia, en ocasiones los
abuelos u otros parientes juegan un papel muy importante. A la hora de
recoger las características de estas figuras, hemos de ayudar al paciente a
seleccionar en cuáles centrar la entrevista. Si no lo hacemos, pueden
considerar como las figuras más relevantes a aquellas que fueron más
positivas a nivel afectivo. Sin embargo, si queremos entender la
desregulación del paciente, las figuras más negativas han sido las
referencias principales y han de ser exploradas en detalle.

Algunas personas estuvieron a cargo de niñeras o cuidadores

contratados en alguna etapa. Nos interesa saber cuánto tiempo pasaba con
ellos. También preguntamos si estuvo alguna etapa de su vida en algún
internado o institución, y si fue adoptado o vivió con alguna familia de
acogida.

También analizamos la presencia de figuras más periféricas, como algún

profesor, algún amigo en particular, alguna pareja en la adolescencia, o
alguien aparte de las personas con las que convivía.

Lo que nos interesa de este conjunto de preguntas es identificar las figuras

de apego principales, pero también ver otros recursos reguladores que el
paciente tiene en su historia. Muchos individuos que han tenido un apego
disfuncional con los cuidadores principales, consiguen salir adelante
bastante sanos gracias a figuras más periféricas, que aportaron modelos
saludables y significativos de regulación. Estas figuras las recogemos como
recursos con los que más adelante podremos trabajar.

Aparte de las figuras principales, le pediremos al paciente una lista de los

10 momentos de su vida en los que haya sentido la ayuda de alguien a nivel
emocional. No hace falta que sea una persona que haya estado siempre ahí,
ni que haya sido fundamental. A veces alguien que solo está presente en
una situación puede dejarnos una huella duradera. Se trata de personas que
supieron calmarnos, animarnos, compartir nuestras emociones, ayudamos a
conectar con lo que sentíamos, o fueron un ejemplo de salud e inteligencia
emocional de los que aprendimos. Estos momentos de regulación son
potenciales recursos reguladores, que podemos simplemente instalar.
Veremos cuando hablemos de la instalación de recursos en estos contextos
complejos, que la instalación de un recurso no implica únicamente reforzar
una sensación positiva, sino muchas veces procesar las asociaciones
negativas que esos recursos tienen, como paso a explicar en el siguiente
párrafo. Describiré también más adelante cómo podemos usar estos
recursos reguladores de un modo más elaborado en sujetos con historias
tempranas muy adversas, en las que los cuidadores principales funcionaron
más como modelos de desregulación que como figuras reguladoras.

Muchas veces en los pacientes con trauma complejo, la instalación de

recursos se hace difícil. Por ejemplo, instalar como recursos estas figuras
reguladoras o momentos de regulación, puede llevar a que el sujeto conecte
con la carencia de estos aspectos por parte de los cuidadores principales
("¿por qué mi madre no me trataba así?"), o con la no permanencia de estas

experiencias en su vida. Más que instalación de recursos podríamos hablar

de "procesamiento de recursos", ya que la estimulación bilateral funciona
aquí para procesar el malestar que generan estos elementos positivos. Hacer
esto es sin embargo de gran importancia, ya que al hacerlo el paciente podrá
conectar con sus aprendizajes de regulación positiva. En esta etapa de
recogida de historia no estamos aun introduciendo procedimientos de este
tipo, pero poco a poco pueden irse intercalando en el trabajo clínico.

2) Regulación externa

Una vez identificadas las figuras reguladoras (o desreguladoras) principales,

exploramos para cada una de ellas determinados aspectos. Esta parte la
haremos directamente con el paciente, de otro modo la entrevista se hará
demasiado larga. Esta parte además puede hacer conectar al paciente con
experiencias más difíciles y puede no ser conveniente que trate de cubrirla
solo:

Preguntamos cuál es el primer recuerdo que tiene con esa persona. Este
primer recuerdo que queda registrado y los detalles que lo componen, es
siempre significativo.

La expresión típica de su cara nos indicará la emoción predominante en esa

figura, o la que más relevante ha sido para el paciente.
Es importante saber si esa persona vive todavía, y cuál es la relación con
ella. Si murió o salió de la vida del paciente, exploraremos cómo reaccionó
éste ante la pérdida. Pedimos también al paciente que nos describa cómo
reaccionó el entorno, tanto frente a la pérdida de esa persona, como con
respecto a los sentimientos del paciente ante ella (si hicieron como que no
pasaba nada y no hablaron de ello, si se hundieron en una depresión, si se
preocuparon de cómo se sentía el paciente, etc.).

Otro elemento que nos da luz sobre el tipo de relación del paciente con esa
figura son los matices que puede ver y la valoración que hace de ellos. Para
entender esto, es útil pedir a la persona que nos diga cinco adjetivos que
describan la relación entre esa figura reguladora y el paciente durante la
infancia y adolescencia, pidiendo siempre ejemplos sobre cada adjetivo.
Observamos si la descripción es rica y reflexiva o pobre y estereotipada
(apenas puede decir más que "buena" o "sacó a sus hijos adelante"); si el
paciente aporta elementos positivos y negativos, o si presenta una visión
idealizada.

Algo muy importante es comparar el descriptor con el ejemplo, es decir, lo

que el paciente opina sobre la relación, con el ejemplo concreto que aporta.
Estos ejemplos son recuerdos representativos de esos elementos
relaciónales, y son dianas potenciales para el trabajo con EMDR.

Dado que estamos explorando los orígenes de la regulación emocional, nos

interesa ver la reacción de esta figura ante el malestar del paciente. Para ello
le preguntamos la secuencia de acontecimientos que se producía cuando el
paciente estaba enfermo o tenía un problema: ¿qué haría el paciente?
¿buscaba a esa persona? ¿qué hacía ésta? ¿cómo reaccionaba ante lo que
esa figura hacía o decía (o su falta de respuesta)? Al tiempo que el paciente
nos cuenta esto, vamos pensando en los paralelismos entre lo que hacía esta
figura respecto al malestar del paciente, y lo que en la actualidad hace éste
ante su propio malestar. Ayudamos al paciente a ir viendo también estas
conexiones.

La reacción de estas figuras significativas puede ser distinta ante las

distintas situaciones y estados emocionales. Por ello nos interesa saber
cómo reaccionaba cada una de ellas ante los éxitos o los fracasos, qué haría
cuando el paciente sacaba buenas notas o destacaba, cómo reaccionaba
cuando tenía un error, cómo corregía un mal comportamiento. Ante las
situaciones vitales importantes que el paciente nos ha ido relatando ¿cuál
era la respuesta de esa figura? Por ejemplo, si una persona nos cuenta una
historia de bullying en el colegio, es muy importante entender cómo
reaccionó cada una de las figuras significativas ante ello: ¿lo contó el
paciente en casa?, si no lo hizo, ¿por qué?, ¿cómo respondieron?, ¿se sintió
entendido?, ¿se sintió protegido?

Explicamos que podemos tener distintos estados emocionales, y que

algunas personas se llevan mejor con unos o con otros. Mencionamos la
alegría, la tristeza, la rabia, el miedo, la vergüenza y el asco, para que el
paciente no omita ninguna de ellas (qué emociones han de considerarse
primarias es un tema de discusión que no está cerrado entre los teóricos de
la emoción, pero centraremos la exploración en éstas). Nos interesa saber
cómo se llevaba cada una de las figuras relevantes con esas emociones, y
cómo las gestionaba. ¿Expresaba sus sentimientos abiertamente? ¿Permitía
y alentaba expresiones de afecto? ¿Expresaba físicamente el cariño, daba
besos y abrazos? Dado que las personas significativas de nuestra vida son
los modelos desde los que aprendemos cómo funcionan las cosas, son
también una referencia con respecto a las emociones y pueden tener gran
influencia en el modelo regulatorio interno. También hemos de saber cómo
reaccionaba esa figura al ver esas emociones en los demás, y concretamente
cómo reaccionaba cuando el paciente las sentía: ¿reconocía esa emoción y
lo hacía explícito?, ¿la ignoraba?, ¿la aceptaba o la rechazaba?, ¿la reprimía
activamente?, ¿le haría sentir mal por sentirla?, ¿le ayudaba a entender qué
significaba y qué debía hacer?

Las emociones también pueden ser una vía para que el cuidador influya en
la conducta del niño. Un cuidador puede mostrar rechazo ante determinados
estados mentales o reacciones del niño, o puede gestionarlos generando
humillación (por ejemplo, ridiculizando: "eres un llorica") o vergüenza
("debería darte vergüenza ponerte así"). Otro elemento muy relevante es el
no prestar atención o la falta de modulación de un estado emocional del
niño, que puede generar en éste dificultades para percibir o dar importancia
a ese estado, con lo que no aprenderá a regularlo sino a ignorarlo, o a tender
al autoabandono cuando aparezca.
No solo las actitudes de rechazo o abandono tienen relevancia. Algunas
reacciones que el paciente puede connotar como positivas, no lo son tanto a
la hora de desarrollar una autorregulación sana. Por ejemplo, ver con
frecuencia preocupación en la cara de una figura significativa, que ésta se
preocupara por el paciente en exceso, no ayudan al desarrollo de confianza
y seguridad. Si esa figura tenía confianza en las capacidades del paciente y
le transmitía seguridad, animándole a desarrollar autonomía, con el tiempo
se convertirá en una persona capaz de autorregularse. Si este no es el caso,
se sentirá inseguro y tenderá a buscar siempre a los demás para regularse,
estableciendo relaciones de dependencia emocional o manejándose mal en
las distancias cortas.

Una emoción que cuando se mezcla con el vínculo de apego lo desorganiza

poderosamente, es el miedo. El apego tiene que ver sobre todo con la
protección, ya que los humanos nos desarrollamos durante muchos años - a
diferencia de otras especies animales - apegados a un cuidador que se
encarga de que crezcamos saludables y de que no nos pase nada. El que con
esas figuras aparezca el miedo es incompatible con que puedan funcionar
como base segura para el desarrollo. Por ello, si el paciente se sintió alguna
vez asustado de esa persona - aunque no llegara a ser físicamente agresiva -
es un indicador siempre relevante, independientemente de la importancia
que el paciente le dé a esto. También puede producirse un efecto similar si
la veía atemorizada con frecuencia, ya que no puede verla como fuente de
seguridad. Esto va a influir en la regulación del miedo, pero también facilita
la fragmentación entre distintos estados emocionales, que el paciente no
podrá integrar. Podemos explicar que algunos padres dicen sin darse cuenta
cosas como "te voy a echar de casa", o "te voy a mandar a un internado", o
dejan de hablar cuando están enfadados, para dar pie a que nos hablen de
ello. También podemos preguntar directamente cómo se le castigaba cuando
se portaba mal. Siempre pedimos ejemplos, porque no solo nos interesa
recoger la existencia de abuso emocional o maltrato físico, sino la secuencia
de reacciones emocionales en el paciente y en esa figura significativa ante
ello: ¿cómo reaccionaba el paciente?, ¿qué hacía esa figura ante ello?, ¿qué
pasaba con las otras figuras relevantes respecto a esto?, ¿qué pasaba
después?
Dado que otro de los elementos que interfieren en el procesamiento
emocional es el control, nos interesa también ver si este rasgo está presente
en cada una de las figuras significativas: ¿era una persona muy controlada
emocionalmente?, ¿controlaba mucho lo que el paciente hacía?, ¿le decía lo
que tenía que sentir?, ¿era muy exigente o perfeccionista?

El paciente puede también verse influenciado por la forma en la que las

personas que le rodean se relacionan entre sí. Por ejemplo, si una de estas
figuras se asustaba ante la agresividad de otra o si no toleraba su tristeza,
aunque funcionase diferente con las emociones del paciente cuando era
niño, puede influir en la regulación de esa gama de emociones.

Siempre es útil pedir ejemplos de situaciones, y fijamos en los detalles de la

reacción emocional en los participantes y en cómo va cambiando ésta a lo
largo de la secuencia que se describe.

Algunas veces los sujetos verbalizan de modo directo o indirecto creencias

sobre las emociones. En muchas familias operan reglas no escritas que
condicionan la percepción y la gestión de las emociones. Por ejemplo, se
dicen cosas como "no se puede hablar de lo bueno, porque eso es llamar a la
mala suerte", "enfadarse es malo", o "llorar es de débiles". Estas creencias a
veces están influidas por la cultura a la que pertenece ese

Anabel González individuo, son consignas transmitidas

transgeneracionalmente o se generaron en experiencias traumáticas
particulares. Exploramos cómo estas creencias se pudieron expresar en cada
una de estas figuras.

3) La regulación externa "periférica"

Sobre todo cuando las figuras principales no han sido reguladoras o han
contribuido a la desregulación, cobra especial importancia cualquier
momento con otras personas que ocupan un papel más periférico o incluso
anecdótico en la vida del paciente. Nos interesa saber qué papel jugaron en
la vida del paciente, cuánta presencia tuvieron, y si dejaron de estar ahí, por
qué fue y qué significó para el paciente. La forma en la que regulaban sus
propias emociones y las del paciente, puede representar un modelo
alternativo y un recurso a reforzar.
Aunque estas figuras pueden representar factores de resiliencia importantes,
si han muerto o no siguen en la vida del paciente, la pérdida no resuelta
puede bloquearlas como recursos. También es importante ^observar a partir
de los ejemplos que el paciente aporta si se trata de una ■figura realmente
positiva, o si hay un componente de idealización debido a Fio disfuncional
del entorno y a que el paciente no tenía mucho a lo que agarrarse. Si
intentamos tomar estas figuras para instalar recursos, ambos factores - duelo
e idealización - emergerán posiblemente al acceder a esos recuerdos y al
introducir la estimulación bilateral. Cuando esto ocurra, hablaríamos más
bien de "procesamiento de recursos", ya que necesitaríamos desensibilizar
la perturbación asociada a ellos, que los mantiene aislados en las redes de
memoria. Al hacerlo, se transformarían en referencias accesibles para el
presente.

Las dificultades que pueda presentar la persona para contarnos todo esto
con detalles, de modo reflexivo, y regulando la emoción mientras lo hace,
lejos de ser un problema para la recogida de historia, son una fuente de
información aún más valiosa que aquello que el paciente nos puede contar
directamente.

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Alguien que apenas puede hablar de una situación, nos está dejando claro
que esa experiencia fue abrumadora, no ahondemos en los detalles.

Si el paciente puede describir a una persona con matices, pero de otra nos
da una visión más plana y estereotipada, nos indica que la interacción

con esta segunda figura es más compleja. Si nos da una visión general muy
simple, con pocos detalles emocionales, nos da un reflejo de la pobreza de
los aprendizajes emocionales tempranos. A nivel muy general, esto nos
hablará también de los estilos de apego, con una tendencia a descripciones
planas, simples y estereotipadas en el apego evitativo/distanciante, relatos
cargados de emocionalidad intensa y desbordada en el apego
ansioso/preocupado/ambivalente y numerosas contradicciones en el apego
desorganizado.

Esta exploración ha de modularse cuidadosamente en los sujetos con apego

muy disfuncional y niveles importantes de traumatizadón temprana.
Profundizar en estos aspectos puede ser abrumador, y muchas personas no
serán capaces de decir que necesitan parar, si el terapeuta no está pendiente
de graduar la evaluación. Pueden pensar que han de contarlo todo para que
el terapeuta les entienda, porque no han tenido la experiencia de sentirse
entendidos. También es posible que hagan de la toma de historia una
especie de descarga catártica, pensando que hacerlo les ayudará a
desahogarse, para descubrir después de la sesión que les ha revuelto
demasiado. Es bueno hacer estas preguntas poco a poco y, quizás en algún
momento posterior, elaborar una síntesis o proceder con un recorrido más
sistemático.

Nunca sobra preguntar al paciente si se le hace mucho hablar de todo esto, y

tranquilizarle diciéndole que hay tiempo de sobra y que es mejor que vaya
contando las cosas gradualmente, sintiéndose cómodo al hacerlo.

La entrevista ha de ser pausada, invitando al paciente a pararse y pensar,

ayudándole si se atasca. Hemos de conseguir concretar siempre el relato en
un recuerdo específico o un ejemplo representativo de una situación, por
dos motivos fundamentales. En primer lugar, como decía antes, esos
recuerdos son potenciales dianas que podremos procesar posteriormente. En
segundo lugar, nos permite contrastar lo que el paciente nos dice sobre una
persona, con lo que dicen los hechos que nos describe. Es cierto que la
versión del paciente sobre lo que sucedía puede estar muy distorsionada,
pero aun así el ejemplo aporta datos más concretos, y muchas veces nos
permite también "leer entre líneas".

No entraré aquí en la evaluación de los eventos traumáticos, pero sí nos

graves o cualquier otro evento, nos interesa entender cómo las personas que
rodeaban al paciente regularon las emociones de éste: ¿Prestaron atención a
cómo se sentía? ¿Hicieron cosas que le ayudaron a sentirse mejor? ¿Lo
hicieron sentir peor? ¿Fueron modelos de regulación emocional sana o de
desregulación? Si se han producido situaciones como maltrato o abuso
sexual, se ha de explorar la reacción de todas las figuras significativas ante
esos hechos, tanto los que participaron activamente como los que no
hicieron. En no pocas ocasiones, que los adultos que estaban allí mientras el
niño sufría algún tipo de daño no hicieran nada, es vivido como algo mucho
peor que el daño en sí.

4) La regulación interpersonal adulta

La exploración de la regulación interpersonal de la emoción no se limita a

la infancia y a la adolescencia, aunque es en esta etapa cuando se
.'onfiguran la mayor parte de estos patrones. Es también importante ver
.ómo se gestionan las emociones propias y las del otro en las relaciones de
oareja, con los amigos más cercanos, y con los hijos. Esto nos da
información sobre los estilos de regulación interpersonal, pero también nos
dice si el paciente tiene recursos de regulación, tanto de los demás hacia él
(figuras que le han ayudado o han representado modelos reguladores), como
del paciente hacia los demás. Una persona que es capaz de calmar a otros
puede aprender a usar esos recursos consigo mismo, aunque de entrada le
resulte más fácil hacerlo con los demás.

En las relaciones actuales vemos los patrones de regulación y co-regulación

que persisten en el tiempo, si la persona reflexiona o no sobre sus estados
emocionales, si se autorregula o si por el contrario tiende a buscar a otros
para que lo hagan. Exploramos si se comunica emocionalmente, y cómo
expresa con las figuras más representativas de su vida los distintos rangos
de emociones. Puede tener dificultadas para entender las emociones de los
demás como diferentes de las propias. Algunas personas se preocupan en
exceso y se sienten con la responsabilidad de regular las emociones de los
demás: cuando el otro no se siente bien, esto les genera culpa ("no le hago
feliz"). En otros casos, el paciente se muestra contradictorio o ambivalente
en las relaciones. Estos aspectos se relacionarán con los estilos de apego,
siendo los sujetos con

apego ansioso-preocupado más proclives a la co-regulación, los de apego

evitativo-distanciante a la autosuficiencia excesiva en esta área, y los de
apego desorganizado oscilarán entre ambos extremos mostrando mayor
contradicción. También es interesante observar con qué perfiles a nivel de
regulación emocional se siente más cómoda la persona, y cuáles tolera peor.
De especial interés es la relación con los hijos, si los tiene. Por un lado, el
sistema de apego y toda la historia temprana sobre regulación emocional, se
van a activar poderosamente con la descendencia, de un modo diferente a
como ocurre en otras relaciones. Pero además, tenemos posibilidad de
influir sobre la transmisión transgeneracional de estos patrones, dando al
paciente herramientas para mejorar la gestión emocional de los estados de
sus hijos, aunque ellos no tengan los suyos completamente recolocados.

Con pacientes con graves problemas para la regulación emocional intra e

interpersonal, podemos añadir dos áreas de exploración. Una son las figuras
simbólicas. Muchas veces cuando alguien crece en un desierto emocional,
hay personajes famosos, protagonistas de series de televisión o novelas, que
se convierten en referencia de cómo le hubiera gustado que fueran sus
padres, o con qué tipo de persona le gustaría haberse criado. Esas figuras
simbólicas pueden usarse como figuras reguladoras a instalar (Dellucci y
Bertrand, 2012). El otro recurso importante son las mascotas. Los animales
nos lo ponen más fácil que las personas, y por eso muchos individuos con
enormes dificultades de vinculación con otro ser humano establecen
vínculos muy potentes con sus animales, y éstos se convierten para ellos en
figuras reguladoras de gran relevancia, sin las complejidades y claroscuros
que habitualmente presentan las personas. Ambos elementos, figuras
simbólicas y mascotas, pueden funcionar como recursos reguladores.

En estos pacientes que han carecido de figuras reguladoras es interesante

reunir todos los momentos - a veces minúsculos - en los que alguien les
aportó lo que necesitaban, les calmó cuando se sentían alterados, les
consoló cuando estaban tristes, les hizo sentir valiosos cuando estaban
desmoralizados, etc. Muchas veces las personas que han crecido en un
desierto emocional sienten internamente una profunda soledad, abandono y
desamparo. Como esa sensación la experimentaron sin que nadie se diese
cuenta de cómo se sentían ni hiciese nada regulador o reparador, los
pacientes tienden a hacer consigo mismos lo mismo que vivieron: se

autoabandonan o se aíslan. En su interior hay un vado que nadie pudo

llenar, y sueñan con la llegada de alguien que encarne todo eso que
hubiesen necesitado tener (una madre que cambie y se vuelva cariñosa, un
amor que les de todo lo que les faltó, etc.). Pero fuera del periodo de la
infancia, lo que necesitamos no viene de una figura cuidadora, sino de
muchos momentos, pequeños encuentros y gente que está ahí en algunas de
las situaciones que vivimos. Estos momentos en los que el paciente ha
tenido lo que necesita, pueden pasarle desapercibidos porque esas personas
no tienen "todo" lo que siempre han deseado, o porque esas situaciones no
son tan brillantes como en sus sueños o en su imagen idealizada de lo que
es el "amor" o la "amistad". Y es cierto que tomados uno a uno,
probablemente estos recursos reguladores son poca cosa, pero puestos todos
juntos van conformando una imagen mucho más poderosa, que le da
pruebas a la persona de que puede tener lo que necesita. Podemos diseñar
esta intervención de muchos modos:

- Dibujar la silueta de una figura que represente a alguien que ayude al

paciente con lo que siente, que sea un apoyo y una referencia
emocional, e irle poniendo la mirada de alguien que lo miró con
aprobación, los brazos de alguien que lo abrazó cuando lo necesitaba,
los pies de alguien que fue un apoyo en un mal momento...

- Hacer un collage con dibujos que representen cada uno de esos

momentos y de esas personas.

- Poner las frases que escuchó de cada uno de ellos y que le ayudaron.

- Hacer una instalación de recursos lo más amplia posible, que se

reforzará sesión a sesión, notando dónde se localiza en el cuerpo la
sensación de vacío y de carencia interna. Sugerimos al paciente que
deje llegar hasta esa zona la sensación positiva asociada a esos
momentos y esas personas: de ese modo le estará transmitiendo a ese
lugar interior, al que nunca llegó esa información, que "puede tener lo
 que necesita". De hecho, si ayudamos al paciente a mirar con atención,
se dará cuenta de que siempre estuvo allí.

Un ejemplo en el que esta intervención supuso un punto de inflexión

importante fue un paciente con el que estuve años trabajando. En su historia
había una alta vulnerabilidad al rechazo, ansiedad y autoexigencia
marcadas, así como muchas conductas evitativas. Trabajamos

innumerables recuerdos, sobre todo de su historia de apego con una madre

preocupada y un padre distanciante, pero siempre quedaba ese núcleo
interno de ansiedad y vacío. Su madre era una mujer ansiosa, que se
aferraba desesperadamente a su hijo, pero que cuando este se acercaba,
muchas veces lo rechazaba. El vínculo se estableció desde el "o te necesito,
o te rechazo". Con su padre lo más destacable fue la ausencia emodonal.
Las necesidades no cubiertas fueron la aceptadón, el cuidado, el que alguien
esté ahí sin pedir nada a cambio. Estos elementos los fuimos buscando en
numerosos momentos de su biografía, que se reforzaron siguiendo el
procedimiento de la instaladón de recursos sin incorporar la palabra clave.
Tras cada recurso que instalábamos, el padente pensaba en la sensación de
vacío, colocaba su mano sobre la zona donde la notaba en el cuerpo, y
dejaba llegar la sensación positiva hasta esa zona, didéndose "puedo tener
lo que necesito". Esto se reforzaba con estimuladón bilateral. En casa, el
padente continuaba hadendo estos ejerddos y ampliando la lista de recursos
de regulación. Cuanta más atendón prestaba a estos aspectos, más
conciencia iba tomando de muchos momentos que antes le habían pasado
desaperdbidos. Todo el trabajo que habíamos ido hadendo se fue integrando
espontáneamente mientras íbamos llevando a cabo este procedimiento,
como si esta fuese la pieza clave que faltaba para que todo pudiese encajar.
Sus reladones, sobre todo con sus padres, cambiaron radicalmente, y mejoró
también mucho a nivel sintomático.

Capítulo 8

Más allá de la ventana de tolerancia

En 1884, James había vinculado los estados emocionales con la activación

del sistema nervioso autónomo (SNA). Esta parte del sistema nervioso se
llama autónoma porque trabaja al margen de la conciencia y se ocupa
fundamentalmente de la regulación de órganos y visceras. Hoy en día se
sabe que dicha autonomía no es completa, y que está estrechamente
relacionado con las áreas Embicas y prefrontales. Es decir, los componentes
viscerales, emocionales y cognitivo/reflexivos presentan una integración
funcional, y contribuirán a la regulación de las emociones. Por tanto,
cuando se procesa un contenido emocional, el estado de activación o
arousal final será el resultado de una respuesta fisiológica mediada por el
SNA (regulación de abajo a arriba), pero también de fenómenos
regulatorios que van de arriba hacia abajo.

Tener todo esto en cuenta es importante en los trastornos relacionados con

el trauma. Nuestro grupo de investigación ha estudiado la evidencia a nivel
neurobiológico respecto a la activación de las áreas prefrontales en distintos
cuadros del espectro postraumático (Del Río-Casanova et al., 2016b),
encontrando en estas patologías una función prefrontal alterada que puede
manifestarse en dos patrones totalmente opuestos, caracterizado uno por
hipofunción prefrontal, y el otro por una hiperfunción de estas mismas
áreas.

Cuadros como el trastorno por estrés postraumático (TEPT), el trastorno de

personalidad límite (TLP) y los trastornos disociativos con mayor
descontrol emocional, se asocian más a una hipofunción frontal, con alta
activación de la amígdala y áreas límbicas, y mayor arousal. La amígdala, el
centro regulador del miedo, estaría disparada, sin la acción reguladora de
las áreas prefrontales. Dicho en otras palabras, nuestras emociones
desbordadas no tienen quien las calme. Esta idea de entender la reactividad
emocional en términos de activación o arousal encaja bien con algunas
investigaciones en las que se ha visto que la activación de la amígdala
típicamente se incrementa durante el procesamiento de estímulos
amenazantes en pacientes con TEPT (Shin et al., 2006). La mayoría de la
investigación realizada hasta la fecha con EMDR se ha orientado a este
patrón clásico del TEPT, y en los estudios con neuroimagen se ha visto
cómo la estimulación bilateral revertía estos efectos, disminuyendo la
actividad amigdalina e incrementando la función del córtex prefrontal, .
como veremos más adelante.
Sin embargo, el TEPT no es un trastorno uniforme y recientemente se ha
descrito un subtipo disociativo de TEPT, que ha sido incluido en la última
edición del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). En este
subtipo, la típica hiperactivación de la amígdala con baja activación
prefrontal es sustituida por el patrón opuesto, caracterizado por la
hipoactivación de la amígdala y la ínsula, mientras el prefrontal medial y el
cingulado anterior están hiperactivados (Lanius et al., 2010). Esto significa
que tanto el funcionamiento excesivo como el muy bajo en un área, pueden
dar lugar a una disfunción similar. Estos dos patrones contrapuestos pueden
verse representados en la siguiente figura. En la imagen de la izquierda se
representan los hallazgos predominantes en el TEPT típico, y en la de la
derecha, los del TEPT disociativo.

Pero estos dos patrones también muestran que la realidad clínica es

compleja y se resiste a ser simplificada. Esta polaridad entre pacientes hiper
e hipoactivados es solo uno entre los muchos aspectos a tener en cuenta
respecto a los procesos de regulación emocional, y tiene múltiples
excepciones. Por ejemplo, algunos pacientes presentan respuestas
incongruentes y variables, en las que las sensaciones subjetivas y las
medidas fisiológicas no se corresponden entre sí (Kozlowska, 2007). Un
paciente puede decir que está tranquilo, pero registrarse indicadores de
arousal elevado a nivel fisiológico; o, al contrario, etiquetar la perturbación
como elevadísima, mientras los indicadores de activación no parecen ser tan
extremos. Además, en el cuadro clínico clásico del TEPT, los síntomas de
hiper e hipoactivación con frecuencia alternan. Esta oscilación ha sido
explicada desde un punto de vista neurofisiológico como resultado de una
inestabilidad del arousal (Fisher, 2014), que no se mantiene estable en un
estado determinado, sino que se muestra lábil; o se ha explicado desde una
perspectiva psicológica como consecuencia de la alternancia entre distintas
partes de la personalidad (Van der Hart et al., 2006).

El concepto de arousal se ha contemplado desde hace tiempo en diversos

modelos de terapia. A nivel más teórico, la asociación entre nivel de arousal
y procesamiento de la información fue propuesta a principios del siglo
pasado por Yerkes y Dodson (1908), quienes plantearon que existía una
relación empírica entre un nivel de activación óptimo y un mejor
rendimiento. Wilbarger y Wilbarger (1997) introdujeron el concepto de

"zona de excitación óptima" en relación con el estado del cerebro en el que

se produce el procesamiento de información. Siegel (1999) retomó esa idea
y propuso la existencia de una ventana de tolerancia emocional, definida
como una zona intermedia de activación autonómica, que correspondería a
los niveles de intensidad emocional y fisiológica en los cuales se puede
procesar la experiencia sin interrumpir el funcionamiento del sistema. Otros
autores propusieron un modelo de modulación orientado a la terapia, en el
que se considera necesario que el paciente se mantenga dentro de esta
ventana de tolerancia para integrar información con éxito, debiendo el
paciente ser capaz de calmar los niveles de emocionalidad excesiva, y
estimular y activar el sistema cuando hay una tendencia a la hipoactivación.
Este proceso de regulación de los estados de hiper o hipo arousal permitiría
a los pacientes beneficiarse realmente de las intervenciones terapéuticas
(Ogden y Minton, 2000).

El concepto de la ventana de tolerancia está actualmente muy extendido

entre los terapeutas de trauma, porque es aparentemente intuitivo y
clarificador. Muchos procedimientos útiles resultarían improductivos en
individuos que se encontrasen en ese momento "fuera de la ventana de
tolerancia". Sin embargo, cuando se analiza con detalle, la excesiva
simplicidad de este concepto acaba generando confusión. Este modelo se
basa en la comprensión de las respuestas emocionales como un todo, desde
una perspectiva cuantitativa (mejor que no haya un nivel excesivo, ni
tampoco demasiado bajo). La intensidad de las emociones debería estar en
la zona media de la ventana de tolerancia para que el procesamiento pueda
tener lugar. Sin embargo, la palabra "tolerancia" no se refiere a "cuánta
emoción" siente el paciente, sino a "cómo de aceptable" es para el paciente
sentirla. De esta manera, es posible que un determinado nivel de intensidad
emocional sea adecuado para el procesamiento de la información, pero el
paciente se sienta muy incómodo o rechace experimentarlo. Si intentamos
pese a todo que el concepto siga encajando, podríamos decir que la
situación óptima comprendería una intensidad media de las emociones y
una tolerancia adecuada a las mismas.

Pero, por supuesto, las cosas no son tan simples en el sistema nervioso
humano. Veamos algunos de los problemas inherentes al concepto de
ventana de tolerancia:

1. Incluso desde una perspectiva dimensional con polaridades, hay más

áreas que deben tenerse en consideración para explicar el
procesamiento emocional. El Modelo Circumplejo considera el arousal
y la valencia (emociones positivas vs negativas) como las dos
dimensiones principales de la emoción, pero otras propuestas han
destacado la relevancia de distintos aspectos, como la polaridad
aproximación-evitación (Mauss y Robinson, 2009).

2. Algunos autores han puesto el foco en estudiar los diferentes tipos

de emociones (ira, tristeza, etc.) y sus bases neurobiológicas
específicas, en lugar de los atributos generales de la emoción (Ekman,
1999; Panksepp, 2010). Un paciente puede tolerar muy mal la rabia,
por ejemplo, porque ha vivido con un progenitor muy violento, y
rechaza sentir la emoción que tantas veces vio en el agresor. Otro
puede bloquear la tristeza en particular, porque creció junto a una
madre depresiva, a la que no se permitía molestar con sus
preocupaciones. Niveles muy bajos de estas emociones probablemente
resultarán intolerables a esos pacientes, mientras pueden dejar aparecer
y fluir otras reacciones afectivas.
 3. El nivel de activación, el grado de conciencia que tiene el paciente
de esta activación, el modo en el que la persona comunica - u oculta -
su estado emocional, y la percepción, comprensión e interpretación del
clínico sobre el nivel de activación del paciente, no son fenómenos
equivalentes. Como comentaba anteriormente, dos personas pueden
interpretar un nivel similar de activación como diferente intensidad
(Maunder et al., 2006), los pacientes que dan más relevancia a la
deseabilidad social tienden a informar menos de emociones negativas
(Paulhus y Reid, 1991; Welte y Russell, 1993), y finalmente, los
sujetos alexitímicos pueden experimentar emociones intensas sin una
conciencia clara de lo que sienten y de por qué lo está sintiendo
(Luminet et al., 2004).

Los modelos simplistas suponen un problema sobre todo cuando se intentan

usar para orientarnos en territorios complejos. Esto a mi juicio ha ocurrido
cuando se ha tratado de explicar la disociación desde esta idea de la ventana
de tolerancia. Por ejemplo, Brisch (2012) propone que las respuestas
disociativas serían fenómenos de hiper o hipoactivación extrema, que se
encontrarían fuera de los márgenes de la ventana de tolerancia. El mayor
problema de este modelo es que, aunque los síntomas disociativos son
diversos y pueden ser asociados con diferentes patrones de excitación (Del
Río Casanova et al., 2016a), considerar la disociación como una respuesta
ante cualquiera de los dos extremos (hiper/hipo) del continuum de
intensidad emocional no deja lugar para los cambios marcados de estado
emocional propios de la disociación-compartimentalización. Esta
alternancia entre distintas partes de la personalidad, la fragmentación de la
identidad y de la conciencia, es una característica de los trastornos
disociativos más graves, y algunos autores la consideran el mecanismo
central de la disociación (Van der Hart et al., 2006). ¿Cómo encajar esto
dentro de la ventana de tolerancia? En mi opinión esta ventana empieza a
parecerse demasiado a la cama de Procusto, un personaje de la mitología
griega. En la cama de Procusto todo el mundo encajaba: a los que eran
demasiado altos les cortaba las piernas y a los que eran demasiado
pequeños los estiraba hasta que se acoplaban perfectamente. Lo mismo
ocurre con las hipótesis cuando forzamos los datos para que cuadren con as
teorías.
Otras reflexiones sobre la ventana de tolerancia son más específicas de la
terapia EMDR. La pregunta que creo que hemos de plantearnos es ¿son
aplicables las mismas directrices a todas las denominadas terapias de
trauma? Es posible que existan elementos comunes a todas ellas, pero
también es importante prestar atención a los datos específicos. A diferencia
de otros tratamientos orientados al trauma, la terapia EMDR incluye como
uno de sus ingredientes activos el empleo de los movimientos oculares u
otras formas de estimulación bilateral (EB). Uno de los datos más
documentados en investigación, es que dicha EB se asocia a un marcado
efecto parasimpático (Wilson et al., 1996; Sack et al., 2008). Clínicamente,
podemos ver cómo la EB reduce en muchas ocasiones de modo potente
niveles de perturbación inicialmente elevados. En esos casos, podríamos
hipotetizar que la EB en sí misma ayuda al paciente a "volver a la ventana
de la tolerancia", en lugar de necesitarse que esta activación óptima sea
previa a la intervención para que la EB pueda ser eficaz en disminuir la
perturbación. Además, no se ha demostrado que los niveles más elevados de
emocionalidad tengan una influencia negativa en que se pueda alcanzar un
reprocesamiento completo de los recuerdos. En las sesiones vemos que las
dificultades vienen más bien de bloqueos en el procesamiento que podrían
derivarse, entre otros factores, del subtipo de estrategia de regulación de la
emoción, del patrón subyacente de activación autonómica o de la aparición
de una parte disociativa de la personalidad, como se describirá a
continuación. En resumen, el nivel de activación y la tolerancia hacia las
emociones puede ser considerado como uno de los elementos a tener en
cuenta para trabajar con trauma en los pacientes más desregulados, pero no
es la única cuestión relativa a la regulación de la emoción que tenemos que
tener en cuenta para trabajar con EMDR en estos casos.

Veamos un ejemplo. Se trata de una paciente con un trastorno disociativo

que refiere la existencia de dos partes, a las que llama la Niña Pequeña y el
Señor de Negro. La Niña Pequeña es ella misma a la edad de 4 años, en la
que sufrió un abuso sexual por un vecino. El Señor de Negro representa una
introyección de la figura abusiva. La paciente llega muy angustiada a mi
consulta, mucho más que otras veces. Podría decirse que claramente está
fuera de su ventana de tolerancia dado su alto nivel de activación. Además,
tratándose de un trastorno disociativo grave, podríamos pensar que sería
especialmente importante conseguir que la paciente volviera a estar dentro
de la ventana de tolerancia para pensar en emplear la estimulación bilateral.

Paciente: Tengo un problema con la Niña Pequeña, está con el Señor de

Negro, y yo quiero sacarla de allí, no quiero que esté allí.

Terapeuta: ¿Por qué?

P: Porque no quiero que esté allí. El le va a hacer daño, le va a hacer mucho

daño.

T: Pero la Niña Pequeña y el Señor de Negro no son gente real, son partes
de ti. El hecho de que durante tu infancia alguien te hiciera daño, no
significa que las partes de tu mente tengan que seguir repitiendo las mismas
cosas (la paciente no parece estar entendiendo). Una cosa es lo que tú
viviste, y otra lo que ocurre ahora en tu mente. ¿Puedes entender la
diferencia?

La paciente asiente, pero no da la sensación de que esté realmente

entendiendo. Vive con absoluta literalidad lo que ve en su interior; pasado y
presente, las personas externas y las representaciones mentales, son lo
mismo para ella. Dado que habíamos trabajado estos temas en terapia
repetidamente, el que ahora no pueda pensar en cosas que ya conoce puede
reflejar que su intenso nivel de activación esté impidiendo que pueda
procesar la información. Si tuviésemos la posibilidad de ver su cerebro, es

problema de este modelo es que, aunque los síntomas disociativos son

diversos y pueden ser asociados con diferentes patrones de excitación (Del
Río Casanova et al., 2016a), considerar la disociación como una respuesta
ante cualquiera de los dos extremos (hiper/hipo) del continuum de
intensidad emocional no deja lugar para los cambios marcados de estado
emocional propios de la disociación-compartimentalización. Esta
alternancia entre distintas partes de la personalidad, la fragmentación de la
identidad y de la conciencia, es una característica de los trastornos
disociativos más graves, y algunos autores la consideran el mecanismo
central de la disociación (Van der Hart et al., 2006). ¿Cómo encajar esto
dentro de la ventana de tolerancia? En mi opinión esta ventana empieza a
parecerse demasiado a la cama de Procusto, un personaje de la mitología
griega. En la cama de Procusto todo el mundo encajaba: a los que eran
demasiado altos les cortaba las piernas y a los que eran demasiado
pequeños los estiraba hasta que se acoplaban perfectamente. Lo mismo
ocurre con las hipótesis cuando forzamos los datos para que cuadren con las
teorías.

Otras reflexiones sobre la ventana de tolerancia son más específicas de la

terapia EMDR. La pregunta que creo que hemos de plantearnos es ¿son
aplicables las mismas directrices a todas las denominadas terapias de
trauma? Es posible que existan elementos comunes a todas ellas, pero
también es importante prestar atención a los datos específicos. A diferencia
de otros tratamientos orientados al trauma, la terapia EMDR incluye como
uno de sus ingredientes activos el empleo de los movimientos oculares u
otras formas de estimulación bilateral (EB). Uno de los datos más
documentados en investigación, es que dicha EB se asocia a un marcado
efecto parasimpático (Wilson et al., 1996; Sack et al., 2008). Clínicamente,
podemos ver cómo la EB reduce en muchas ocasiones de modo potente
niveles de perturbación inicialmente elevados. En esos casos, podríamos
hipotetizar que la EB en sí misma ayuda al paciente a "volver a la ventana
de la tolerancia", en lugar de necesitarse que esta activación óptima sea
previa a la intervención para que la EB pueda ser eficaz en disminuir la
perturbación. Además, no se ha demostrado que los niveles más elevados de
emocionalidad tengan una influencia negativa en que se pueda alcanzar un
reprocesamiento completo de los recuerdos. En las sesiones vemos que las
dificultades vienen más bien de bloqueos en el procesamiento que podrían
derivarse, entre otros factores, del subtipo de estrategia de

regulación de la emoción, del patrón subyacente de activación autonómica o

de la aparición de una parte disociativa de la personalidad, como se
describirá a continuación. En resumen, el nivel de activación y la tolerancia
hacia las emociones puede ser considerado como uno de los elementos a
tener en cuenta para trabajar con trauma en los pacientes más desregulados,
pero no es la única cuestión relativa a la regulación de la emoción que
tenemos que tener en cuenta para trabajar con EMDR en estos casos.

Veamos un ejemplo. Se trata de una paciente con un trastorno disociativo

que refiere la existencia de dos partes, a las que llama la Niña Pequeña y el
Señor de Negro. La Niña Pequeña es ella misma a la edad de 4 años, en la
que sufrió un abuso sexual por un vecino. El Señor de Negro representa una
introyección de la figura abusiva. La paciente llega muy angustiada a mi
consulta, mucho más que otras veces. Podría decirse que claramente está
fuera de su ventana de tolerancia dado su alto nivel de activación. Además,
tratándose de un trastorno disociativo grave, podríamos pensar que sería
especialmente importante conseguir que la paciente volviera a estar dentro
de la ventana de tolerancia para pensar en emplear la estimulación bilateral.

Paciente: Tengo un problema con la Niña Pequeña, está con el Señor de

Negro, y yo quiero sacarla de allí, no quiero que esté allí.

Terapeuta: ¿Por qué?

P: Porque no quiero que esté allí. Él le va a hacer daño, le va a hacer mucho

daño.

T: Pero la Niña Pequeña y el Señor de Negro no son gente real, son partes
de ti. El hecho de que durante tu infancia alguien te hiciera daño, no
significa que las partes de tu mente tengan que seguir repitiendo las mismas
cosas (la paciente no parece estar entendiendo). Una cosa es lo que tú
viviste, y otra lo que ocurre ahora en tu mente. ¿Puedes entender la
diferencia?

La paciente asiente, pero no da la sensación de que esté realmente

entendiendo. Vive con absoluta literalidad lo que ve en su interior; pasado y
presente, las personas externas y las representaciones mentales, son lo
mismo para ella. Dado que habíamos trabajado estos temas en terapia
repetidamente, el que ahora no pueda pensar en cosas que ya conoce puede
reflejar que su intenso nivel de activación esté impidiendo que pueda
procesar la información. Si tuviésemos la posibilidad de ver su cerebro, es

probable que nos encontrásemos con una amígdala hiperactivada y un

córtex prefrontal hipoactivado, que no permiten un pensamiento reflexivo
pese a mis intentos de explicarlo de diversos modos.

T: El Hombre de Negro es una representación de la persona que te hizo

aquello, pero no es aquella persona, ¿lo entiendes? Tú no tienes gente en tu
cabeza. Son aspectos de ti que repiten situaciones que viviste, pero es
importante que te des cuenta de que no son realmente ellos, que los puedas
diferenciar.

La paciente asiente, pero no parece estar entendiendo.

T: ¿Puedes entender que son cosas diferentes? Son imágenes en tu cabeza,

partes de tu mente, pero no hay gente físicamente en tu cabeza. No importa
cuánto se parezcan físicamente, no son ellos...

Como la paciente no elabora ninguna respuesta ni varía su estado, intento

establecer alguna comunicación con el sistema interno. Habíamos usado
este procedimiento otras veces con buenos resultados, pero en este
momento tampoco parece funcionar.

T: ¿Entiende el Hombre de Negro lo que estoy diciendo? ¿El se da cuenta

de que es diferente de aquel hombre?

P: No.

T: ¿Puedes preguntarle?

P: No quiero hablar con él.

T: ¿Puedes dejar que escuche lo que estoy diciendo y que te dé una

respuesta?

P: Tengo miedo.

T: ¿De qué tienes miedo?

P: De volver a vivirlo otra vez.

T: No vas a volver a vivirlo otra vez, aquello pasó hace muchísimo tiempo,
cuando tú eras muy pequeña. Esa persona ya no está en tu vida, ni está
dentro de tu cabeza, ¿eso lo sabes?

La paciente niega con la cabeza

T: La gente es gente, y tú eres tú. La gente no está dentro de tu cabeza, ¿lo
entiendes?

La paciente asiente, con la misma expresión que previamente. Su nivel de

activación es muy alto.

T: ¿Qué entiendes de lo que te estoy diciendo?

P: Que todo es cosa de mi cabeza.

T: No, no es que te lo imagines o que te lo inventes, son partes de ti que

están ahí. Yo creo que te cuesta mucho escucharme, me oyes, pero
realmente no puedes escuchar lo que digo porque estás centrada en lo que
notas dentro, ¿es así?

La paciente asiente, visiblemente angustiada. Podríamos decir, empleando

conceptos de la teoría de la disociación estructural, que la fobia a la parte
que imita al perpetrador es tan intensa que la paciente es incapaz de hacer
cambio alguno.
1

La disociación se ha definido de muchos modos. En este libro voy a

manejar los conceptos de disociación-distanciamiento (la persona se
desconecta o se distancia de sus procesos internos, tanto emocionales como
físicos) y la disociación-compartimentalización (existe una fragmentación
de los procesos mentales, con distintas partes emocionales o partes de la
personalidad, que funcionan como compartimentos más o menos estancos,
es decir, tienen cierta autonomía mental).
T: ¿Qué piensas sobre lo que estoy diciendo?, porque no reaccionas ante
mis palabras, parece como si estuvieses pensando dentro en algo que no
tiene que ver con lo que estoy diciendo.

P: Es que le tengo miedo.

Como vemos, el problema aquí es el nivel de intensidad emocional, que no

permite ningún proceso de pensamiento. En este contexto, una intervención
verbal no tiene demasiado sentido, ni parece claro qué tipo de ejercicio
podría ayudarla a salir de este estado. Dado que estamos ante una fobia
disociativa extrema, podríamos tratar de procesarla con estimulación
bilateral, en la línea de las propuestas del abordaje progresivo (González y
Mosquera, 2012). Sin embargo, la paciente está completamente fuera de la
ventana de tolerancia, y presenta sintomatología disociativa grave. Veamos
lo que ocurre.

T: Hagamos un poco de EMDR ¿puedes?

La paciente dice que sí con la cabeza.

T: ¿Puedes notar tu miedo hacia él? ¿Podemos hacer un poco de

movimientos oculares con esto?

Asiente.

Hago un set corto (unos 8-10 movimientos oculares). Durante la

estimulación bilateral puede observarse una marcada reducción del nivel de
activación de la paciente.

T: Haz una respiración, ¿qué te viene?

P: Que tengo que hablar con el Hombre de Negro.

T: Trata ahora de pensar sobre lo que te dije, porque antes creo que el miedo
no te dejaba escucharme. El Hombre de Negro NO es la persona que te hizo
daño en el pasado, solo tiene el aspecto externo de esta persona, pero por
dentro es algo diferente.
P: Sí (esta vez sí parece estar entendiendo).

T: Es una parte de ti, y es importante. Con el tiempo incluso puede llegar a

ser un recurso valioso para ti, ¿lo entiendes?

P: Sí, ahora sí.

T: Vale, ahora párate a notar lo que significa esto. Piensa durante un minuto
en el Hombre de Negro, y en que es una parte de tu mente. Es diferente de
la persona de carne y hueso que te hizo tanto daño cuando eras niña. ¿Qué
notas en el cuerpo?

P: Siento paz.

T. ¿Todavía te da miedo?

P: No.

Pese a lo que dice verbalmente, la paciente no parece estar totalmente

tranquila, de modo que exploro un poco más.

T: ¿Te genera todavía algún rechazo?

P:Sí.

T: Nota eso.

Otro set corto de movimientos oculares.

T: ¿Qué te viene?

P: Que no pasa nada si hablo con él.

T: Solo estamos tratando de entender

P (visiblemente más calmada): Sí.

El cambio con solo dos sets de EB fue muy evidente y permitió continuar
con el trabajo psicoeducativo, así como mejorar la comprensión del sistema
interno y la diferenciación entre el pasado y el presente. Aunque no
tenemos mediciones que lo confirmen, podemos pensar que la paciente
estaba en un estado de alta activación simpática, y que la activación
parasimpática que típicamente se produce con los movimientos oculares fue
suficiente en este caso para reducirlo. Aquí un procedimiento de EMDR, el
procesamiento de una fobia disociativa, funcionó como una herramienta de
regulación emocional, pese a que la paciente estaba fuera de su ventana de
tolerancia.

Aparte de ejemplificar las particularidades del trabajo con EMDR, este

ejemplo nos introduce lo que comentaré en el siguiente capítulo sobre la
contribución de la teoría polivagal desarrollada por Stephen Porges a la
comprensión de algunos fenómenos clínicos.

Mi propuesta respecto a la ventana de tolerancia es eliminar este concepto

del trabajo terapéutico. Creo que la regulación emocional ha de analizarse
de un modo más elaborado, necesitamos considerar muchos más aspectos.
Es cierto que el nivel de activación y la tolerancia a las emociones son
elementos a tener en cuenta, pero plantear nuestras intervenciones tomando
como referencia el modelo de la ventana de tolerancia puede llevar a
conclusiones e intervenciones simplistas. No podemos permitirnos ese lujo
en psicoterapia. No, si queremos trabajar en los matices.

Anabel González
Capítulo 9
La regulación de abajo a arriba
La predominancia de los modelos cognitivos en psicología ha llevado a dar
mayor importancia a la regulación cognitiva o de las áreas denominadas
"superiores", evolutivamente más complejas. Tanto lo corporal como las
estructuras subcorticales dentro del sistema nervioso central quedaban en un
segundo plano. Sin embargo, el papel del cuerpo en la regulación emocional
ha ido cobrando una importancia creciente, y muchas orientaciones
terapéuticas centran su trabajo de modo predominante en lo corporal
(Röhricht, 2009).

En EMDR el componente somático está presente, pero parece el gran

olvidado. En la fase 3, cuando se accede a los recuerdos, la exploración de
los aspectos somáticos se limita a un "¿dónde lo sientes en el cuerpo?" y en
la fase 6 se hace un escaneo corporal para ver si queda algún malestar o
tensión residual. Si se identifica alguna sensación perturbadora, la propuesta
es procesarla con unas pocas tandas de estimulación bilateral. Sin embargo,
el acceso a los componentes somáticos y su procesamiento puede ser mucho
más complejo. Algunos pacientes, cuando le preguntamos "¿dónde lo
sientes en el cuerpo?" nos miran como si la palabra "cuerpo" fuese lenguaje
alienígena, o nos contestan con gran convicción "en la cabeza". Pocas veces
esto último refleja que el paciente esté notando presión cefálica o alguna
sensación en esa parte del cuerpo; lo más frecuente es que el paciente nos
esté definiendo su estilo de regulación emocional, del cual el cuerpo no
forma parte a nivel consciente. Cuando nos dicen las emociones que
experimentan, se trata a veces de emociones

teóricas, que no están corporalizadas. Una paciente, por ejemplo, me

describía lo que había sentido con una experiencia de incesto: "sientes
vergüenza, sientes que eso ha cambiado tu mundo, pero ¿qué le vas a
hacer?". Cuando le pregunté si esto era lo que realmente sentía, o lo que ella
creía que tendría que sentir, se paró un momento y se dio cuenta por
primera vez de algo: "es lo que creo que tendría que sentir... En el mundo
normal de las personas cuerdas, esto es un hecho horrible, pero en mi
mundo, pasó y ya está".
Hemos de hacernos a mi juicio dos reflexiones respecto al cuerpo en la
terapia EMDR. La primera, más pragmática, es cómo acceder a los
componentes somáticos y facilitar su procesamiento cuando esto no ocurre
de modo espontáneo y fluido. La segunda, más teórica, es qué papel juega
el cuerpo en el procesamiento emocional.

James propuso en 1884 que era el cuerpo el que definía a la emoción. Las
emociones eran para James sentimientos que se generaban ante los cambios
corporales que determinados estímulos activaban. Según este autor, no
lloramos porque estemos tristes, sino que nos sentimos tristes porque
lloramos. Más tarde Prinz (2004) hablará de reacciones viscerales,
presentando un concepto de emoción puramente somático. Las emociones
serían para Prinz simplemente percepciones de los cambios corporales. La
neurociencia moderna denominará interocepción a la percepción corporal
(Craig, 2003), y en el sistema interoceptivo se incluirían dos vías: (1) la vía
insular o espinotálamocortical, en la que las fibras aferentes procedentes de
todos los tejidos corporales se proyectan a través de la médula espinal al
tronco cerebral y el córtex insular (Craig, 2002) y (2) la vía
somatosensorial, en la que los aferentes dérmicos se proyectan al córtex
somatosensorial (Khalsa et al., 2009). Podríamos ver estas dos vías como la
conciencia de las sensaciones de los distintos órganos del cuerpo por un
lado, y de lo relacionado con el sentido del tacto por el otro. Así como la
amígdala ocupa un papel preeminente en el análisis de la emoción, sobre
todo del miedo, la ínsula se ha propuesto como un núcleo muy vinculado a
la percepción de los estados internos y como un núcleo que conformaría la
base neurobiológica de una conciencia corporalizada (Craig, 2009); es
decir, la ínsula interviene en que las emociones alcancen un nivel
consciente (Critchley, Wiens, Rotshtein, Óhman y Dolan, 2004).

Las teorías que insisten en un factor único para explicar la complejidad

suelen acabar siendo erróneas, pero nos ayudan a tomar conciencia de la

relevancia de ese factor. Ese es a mi juicio el mayor interés de las teorías de
Prinz, dada la escasa atención que se ha prestado al cuerpo en las hipótesis
cognitivas sobre la emoción. Más allá de estas reflexiones, mi interés
fundamental es entender la aplicación potencial a la clínica de los nuevos
hallazgos y propuestas, y sus implicaciones en el tratamiento con EMDR.
Más concretamente en este capítulo, veremos algunas ideas sobre el papel
del cuerpo en los procedimientos específicos de la terapia EMDR.

Veamos algunos de estos elementos y sus posibles conexiones con la

práctica clínica. Los matices aportados por la investigación y el trabajo
psicoterapéutico son muy variados, y con seguridad hay muchos más que
desconocemos, pero voy a dibujar solo algunas ideas en las que las
observaciones clínicas y la investigación experimental podrían enlazarse.
Estas reflexiones clínicas se mueven siempre en el terreno de las hipótesis;
no podemos establecer conclusiones en base a estudios aislados, pero sí nos
abren posibilidades de comprensión y de intervención.

Procesamiento emocional y percepción de las sensaciones corporales

Hay evidencia sobre la conexión entre el nivel de conciencia de las

sensaciones internas y la regulación de la emoción (Craig, 2015; Garfinkel
y Critchley, 2013). Esta capacidad para "sentirse por dentro" está afectada
por las experiencias traumáticas (Evans y English, 2002; Lupien et al.,
2006; Ellis et al., 2011, 2013; Taylor et al., 2011). y se han planteado
intervenciones específicas para abordar estos aspectos como parte del
tratamiento del estrés postraumático (Farb et al., 2015). A su vez, diversas
investigaciones han relacionado los trastornos emocionales con una peor
percepción de las sensaciones internas (Khalsa y Lapidus, 2016).

El sistema de respuesta al estrés se altera de modo diferente a corto v largo

plazo. Inicialmente es más típica la hiperreactividad, pero con el tiempo el
sistema se volverá menos sensitivo y menos reactivo, produciéndose una
insensibilidad a los estados internos y a los factores que los originan (Price
y Hooven, 2018). Ambos extremos son disfuncionales. En la
hipervigilancia veremos mayor reactividad e interpretaciones negativas e
inadecuadas de los estados internos: la persona verá el cuerpo solo como
una fuente de alarma. Cuando esta respuesta esté amortiguada en exceso, la
persona no dispondrá de la información que le aportan sus sensaciones,
desvinculándose de sí misma y del entorno. En el primer

• iV'QTfl./VlKTA sH 14

í/< ¿o/ íÁzcr/ur®/ (

patrón podríamos ver a los sujetos con elevada ansiedad y obsesividad; en
el segundo patrón estarían los individuos alexitímicos, desconectados de sus
sensaciones.

Todo esto puede influir en el trabajo con EMDR, desde las fases iniciales de
recogida de historia hasta las etapas de procesamiento. Una persona con
extrema hipervigilancia describirá ansiosa y obsesivamente síntomas y
sensaciones internas, presentando al mismo tiempo mucho temor y rechazo
ante ellas. Durante el procesamiento de un recuerdo, le costará "dejar que
venga lo que tenga que venir", porque esto es lo que intenta constantemente
que no ocurra. Por el contrario, el paciente hiporreactivo no podrá
identificar los recuerdos más relevantes, porque no tendrá acceso a los
sensores internos que le destaquen cuando algo le afecta y cuándo no.
Tendrá también problemas para acceder a los recuerdos en la fase 3, y
probablemente durante el reprocesamiento tenderá al "no me viene nada".

' Con algunos pacientes hemos de pararnos en la fase 2 a entrenarles en

"mirarse para adentro", y a lo largo del procesamiento el terapeuta habrá de
ir ayudando al paciente a tomar conciencia de sus emociones y sensaciones,
a través de lo que el terapeuta percibe o intuye a nivel no 1 verbal.

Price y Hooven (2018) señalan tres aspectos a trabajar respecto al

componente interoceptivo: (1) la conciencia que se tiene de lo sensorial, (2)
el acceso a esas sensaciones, y (3) cómo se valoran las mismas, es decir, si
se miran sin interferir, observándolas y regulándolas, o si se temen o
rechazan las sensaciones. Si estos aspectos no están bien establecidos, el
paciente no podrá responder a preguntas supuestamente sencillas cómo
"¿hay recuerdos de tu vida que todavía te afectan?", "¿dónde notas la
perturbación en el cuerpo?", "¿qué notas?" o seguir indicaciones como "haz
un simple chequeo de lo que estás experimentando".

Procesamiento emocional y expresión facial

Desde James (1884), diversos estudios han analizado el efecto que la

expresión facial tiene en la generación de estados emocionales, y no solo a
la inversa - la cara mostrando la emoción que sentimos - como podría
pensarse. Por ejemplo, Strack et al. (1988) llevaron a cabo un curioso
experimento. Les pidieron a los sujetos de su estudio que evaluaran cómo
eran de divertidos una serie de cómics mientras sostenían un bolígrafo con
los labios (lo que inhibía la musculatura relacionada con la sonrisa), los
dientes (estimulaba la musculatura relacionada con la sonrisa) o la mano
(no afectaba a la musculatura facial). Los sujetos que sostenían el bolígrafo
con los dientes, lo que les obligaba a un gesto similar a la sonrisa,
etiquetaron los cómics como más divertidos que los que sostenían el
bolígrafo con los labios, y los que lo sujetaban con la mano se situaron a
medio camino entre ambos.

A nivel clínico, vemos que algunos sujetos presentan una desconexión entre
sus gestos faciales y las emociones que experimentan internamente. Este
hecho, aparte de generar una respuesta discordante en la persona que
observa externamente, podría influir en el procesamiento de la emoción
propiamente dicha, e interferir de algún modo en el reprocesamiento que se
produce con EMDR. Una intervención que a veces he ensayado a nivel
intuitivo con pacientes que tienen dificultad en conectar con la emoción, o
en los que el procesamiento se estanca, es pedirles que exageren la
expresión facial que están notando en ese momento, y que se permitan
sentir la sensación asociada a ella. Otras veces, señalo la discordancia entre
la expresión y la emoción que el paciente parece estar experimentando.
Estas intervenciones me han resultado útiles para desbloquear el
procesamiento, y continuar el proceso asociativo de modo más fluido.
Estudios como el que acabo de referir, pueden dar sentido al efecto clínico
de estos procedimientos.
Aunque inicialmente se estudió la respuesta ante las expresiones faciales y
el reconocimiento de las mismas, más recientemente se ha ido viendo que la
postura corporal también era relevante para que fuésemos capaces de
reconocer un estado emocional. No voy a detenerme en esto, ya que está
más relacionado con la identificación de emociones en otros. De cara al
trabajo con EMDR me parece de mayor interés un área menos estudiada,
como es el papel de nuestra postura corporal en cómo experimentamos y
procesamos nuestras propias emociones. Se ha visto por ejemplo que un
movimiento fluido de los brazos aumenta la fluidez y la creatividad del
pensamiento (Slepian y Ambady, 2012). La flexión de los brazos en
contraposición a estirarlos, mejora la resolución de problemas y favorece el
insight y la generación de ideas originales (Friedman y Fórster, 2000,2002).
Esto podría relacionarse con una tendencia a la aproximación (flexión de
los brazos) en lugar de evitación (extensión), lo que favorecería un estilo
global de procesamiento (Cacioppo, Priester y Berntson, 1993).

La postura corporal general influye también en el estado emocional y el

iesempeño (Hao et al., 2017). Los sujetos en una postura corporal abierta se
sienten más confiados y resuelven mejor las tareas cognitivas; en posturas
corporales cerradas no sienten confianza en sí mismos y tienen un
desempeño peor (Briñol, Petty y Wagner, 2009). Los sujetos con posturas
corporales abiertas referían más emociones positivas, y los que adoptaban
una postura cerrada más emociones negativas (Zabetipour, Pishghadam y
Ghonsooly, 2015). Cuando la persona se encorva hacia delante se siente
menos orgullosa de sí misma que si se pone derecha (Stepper y Strack,
1993), y tiende a desarrollar una mayor sensación de indefensión (Riskind y
Gotay, 1982).

Estos estudios pueden llevarnos a pensar en el papel del movimiento y la

postura corporal en el procesamiento de los recuerdos. Algunos sujetos
están constantemente presionando sus manos contra sus piernas o la silla,
otros están enormemente tensos, pueden agachar su cabeza mientras
experimentan una emoción abrumadora o mantenerla erguida... Estos
detalles aparentemente irrelevantes podrían jugar un papel en la fluidez y
eficacia del procesamiento que estamos tratando de potenciar con la
estimulación bilateral. En ocasiones, cuando mis pacientes tienden a
desplomarse o a dejarse caer hacia delante, y el procesamiento no parece
avanzar, les propongo dejar que su cabeza se apoye en una almohada que
coloco en el respaldo de su silla. Este sencillo cambio puede dar lugar a una
respuesta emocional muy diferente, por ejemplo, pasar de sentir presión a
empezar a sentir tristeza. Otras veces, cuando la persona está
experimentando una intensa vergüenza, y tiende a encogerse, bajar la
cabeza y esquivar la mirada, por mucho que sigamos la EB, el
procesamiento se queda bloqueado en ese estado emocional. Suelo sugerir
entonces al paciente que siga notando la emoción, pero manteniendo la
cabeza muy alta. Puedo complementar esta intervención sugiriendo al
paciente que deje que "le dé el aire" a su emoción, que "la deje ir", o
pidiéndole que piense en algo de lo que se sienta orgulloso (el orgullo es el
antídoto de la vergüenza). Por ejemplo, en un recuerdo de abuso, puede
estar orgulloso de haber salido de ello, o de estar intentando superarlo.
Algunos pacientes, por supuesto, necesitan mucha ayuda para encontrar
estos últimos elementos. En los pacientes que están muy tensos, suelo
sugerir que se permitan aflojar el cuerpo, y aflojar las emociones, dejarlas
venir, dejarlas salir y dejarlas marchar. Esto último tampoco es fácil en
muchos casos, pero ayuda más que si no decimos nada.

Postura corporal y evocación de recuerdos

Veenstra, Schneider y Koole (2017) comentan que una postura encorvada
potencia un humor negativo, lleva a una peor recuperación de ese humor
negativo y se asocia a más pensamientos negativos, configurando así el
procesamiento emocional. Los estados corporales pueden tener un efecto
directo sobre el procesamiento emocional, por ejemplo, tener el tronco
encorvado puede generar una sensación de decaimiento, y no solo a la
inversa. Cuando la persona adopta una posición erguida y sonríe, recupera
memorias autobiográficas positivas más rápido que las negativas (Riskind,
1984). Si está con la cabeza baja en lugar de erguida, tenderá a recordar más
palabras negativas relacionadas con eventos evocados previamente
(Michalak, Mischnat y Teismann, 2014). También caminar inclinado y
como desplomado llevaba a que los sujetos evocaran más recuerdos
negativos que cuando caminaban con una postura erguida (Michalak, Rohde
y Troje, 2015).

De nuevo, estos datos nos dan un cauce para favorecer el acceso a

recuerdos con los que el paciente no conecta fácilmente. También el acceso
a redes de recuerdos positivos puede dificultarse si el individuo permanece

encorvado hacia adelante, y podría promoverse sugiriendo al paciente un

cambio a una posición más erguida. Esto último me ha resultado útil cuando
el paciente está en bucle en torno a una creencia de autodevaluadón.

Procesamiento emocional y significado

Según la teoría cognitivo-evolutiva de los niveles de conciencia emocional

(Lañe y Schwartz, 1987), la capacidad de experimentar - y por tanto referir
- una emoción, identificándola como malestar o como un estado emocional
específico consciente, requiere la creación de una representación mental de
dicho estado, poniendo la emoción en palabras o dándole alguna otra forma
simbólica. Si no hay un concepto de ese estado, la respuesta emocional se
caracterizará por manifestaciones implícitas de la emoción, es decir, por los
componentes fisiológicos y conductuales de la emoción, sin que vayan
acompañados por el sentimiento consciente de dicha emoción (Lañe, 2008).
Trasladando esto a la clínica, vemos que muchos pacientes notan
sensaciones somáticas, pero no tienen noción de la relación entre éstas y sus
emociones, las necesidades que subyacen a ellas, ni de las tendencias de
acción a las que les conducen. Podríamos decir que solo están las
sensaciones, sin esta conexión con niveles de procesamiento más
complejos, que llevarían a la conciencia de la emoción. Vemos también
cómo esta conciencia de la emoción en su nivel más desarrollado (y
productivo para el funcionamiento del individuo) pasa por la existencia de
una representación simbólica de ese estado emocional. Es decir, hemos de
notar sensaciones, pero también entender lo que nos quiere decir eso que
notamos acerca de lo que significan las cosas. Si experimentamos una
sensación en el estómago cuando hablamos con una persona que se traslada
a otra ciudad, nuestra mente elabora una idea sobre lo que ésto nos indica:
"me estoy sintiendo triste porque esta persona se está despidiendo, esta
persona es importante para mí", y nos proyecta incluso al futuro, asociando
la sensación a lo que sentiremos cuando ya no esté. Este dato tiene
implicaciones interesantes para el tratamiento, como veremos en el caso que
se expone en el capítulo final. Otro ejemplo de esto es el trabajo que
comentaré en el capítulo sobre pensamiento reflexivo. Mucho de lo que
entra en juego en la regulación de la emoción tiene que ver con la conexión
entre los correlatos fisiológicos de ésta, y la integración consciente de estas
sensaciones con los procesos complejos de significado. Los individuos
alexitímicos, por ejemplo, carecen de esta conexión; en el ejemplo anterior,

quizás traducirían la sensación en el estómago como algo puramente

fisiológico, sin todas las implicaciones emocionales e interpersonales que
realmente tiene: "me sentaría mal la comida". Esta carencia limita de modo
importante sus capacidades de regulación, y también su comprensión del
mundo y de sí mismos.

La teoría polivagal

Stephen Porges ha propuesto una hipótesis sobre el papel del sistema

nervioso periférico en la regulación emocional y la respuesta frente a la
percepción de amenaza. Lo que Porges denomina teoría polivagal (Porges,
2007, 2009) aporta un modelo desde el cual los distintos niveles de arousal
cobran un significado más integrado. El autor argumenta que el sistema
nervioso autónomo (SNA) no funciona únicamente por un equilibrio entre
el sistema nervioso simpático (activación) y parasimpático (relajación), sino
que tendría una estructura jerárquica en la que el nervio vago jugaría un
papel clave. El nervio vago mielinizado, la rama ventrovagal, estaría
relacionado con la implicación social y representaría el SNA más
evolucionado. Cuando este sistema falla o está infradesarrollado,
predominaría la activación simpática (hiperarousal), llevando al organismo
hacia la movilización de estrategias de respuesta activa como la lucha o la
huida, o en edades muy tempranas donde ambas son inviables, pondría en
marcha el llanto de apego, que hace acudir al cuidador (Sledjeski v
Delahanty, 2012). En situaciones de amenaza para la vida, en las que las
respuestas anteriores no resultan factibles, solo quedaría el recurso a
respuestas más primarias, mediadas por el sistema dorsovagal amielinico
más primitivo, produciéndose una activación parasimpática asociada a
parálisis, colapso o muerte aparente (estrategias de inmovilización átona).

El sistema nervioso central presentaría una capacidad intrínseca para

calibrar el nivel de la amenaza, que el autor denomina neurocepción. Si un
estímulo ambiental se percibe como seguro, el sistema nervioso puede
dedicarse a la implicación social, y el estado autonómico predominante
sería la relajación parasimpática ventrovagal. Los niños que crecen en
entornos desorganizados tienen escasas oportunidades para funcionar en
este estado, de hecho, estos ambientes generan numerosas situaciones
peligrosas o amenazantes, que proceden con frecuencia de las personas con
las que el niño ha de relacionarse, y que están dentro de lo que
supuestamente sería su círculo de seguridad. Los sistemas simpático y
parasimpático dorsovagal serán predominantes en estos casos, y veremos
así niños en estados constantes de hiper o hipoactivación, o con alternancia
entre ambos (Taylor et al., 2011). Los niños en los que predomina la
hiperactivación del SNS serán impulsivos, hiperactivos, con frecuentes
problemas conductuales y dificultades para calmarse. Cuando se hagan
adultos, su estado basal será un estado de tensión y preocupación
permanentes, tendrán dificultades para descansar y relajarse, y cuando estén
manejando una situación desafiante o recordando un suceso perturbador, se
verán fácilmente desbordados.

Los niños en los que predomina la hipoactivación generada por el SNPS

dorsovagal serán niños enlentecidos, desmotivados, depresivos, inatentos y
pasivos. Cuando crezcan, serán personas que tienden a autoabandonarse,
que caen en estados depresivos o fatiga crónica, que no buscan soluciones
ni toman decisiones para salir de sus problemas.
En algunos casos coexistirán niveles elevados de ansiedad, tensión y
preocupación, con agotamiento y depresión, que pueden predominar de
modo alternante, sin que la persona puede estar nunca en niveles

intermedios de calma y serenidad. En estos casos, cuando pretendemos

instalar un "lugar de seguridad o calma", le estamos pidiendo al paciente
que acceda a un estado que jamás ha conocido, y la instalación del lugar
seguro no puede completarse adecuadamente.

La teoría polivagal se ha relacionado también con las respuestas

disociativas. La disociación es un fenómeno complejo, en el que se
presentan síntomas muy diversos con distintos patrones neurofisiológicos
subyacentes (Del Rio Casanova et al., 2016a). Por ejemplo, la activación
simpática podría predominar en síntomas como las pseudocrisis epilépticas
o las parálisis tónicas, y la respuesta parasimpática dorsovagal estaría en la
base de síntomas como desmayos o parálisis átonas. Si pensamos en la
disociación como compartimentalización (ver capítulo 23), es decir, en la
presencia de sistemas mentales o partes no integradas, podría hipotetizarse
también que cada una de ellas podría asociarse a distintos patrones de
activación autonómica. Por ejemplo, una parte hostil - tanto si se manifiesta
externamente como conductas agresivas o internamente como voces
amenazantes - se asociaría a una hiperactivación simpática, que media las
respuestas de lucha/huida. Por el contrario, una parte infantil centrada en
una vivencia de abandono o funcionando desde una respuesta de sumisión,
podría asociarse a una activación del parasimpático dorsovagal. Estos
patrones neurofisiológicos podrían ser estados predominantes de modo
basal, asociarse a síntomas que aparecen solo en algunos momentos, o estar
vinculados a partes disociativas específicas.

¿Por qué es importante esto para el trabajo con EMDR y qué relación tiene
con la teoría polivagal? En primer lugar, hemos de diferenciar entre
tendencias predominantes de hiper o hipoactivación y este cambio marcado
entre uno y otro patrón, que podemos ver en los sujetos con más
disociación-compartimentalización. En estos últimos, con patrones rígidos,
extremos y no integrados de emociones, creencias y conductas que están en
conflicto o alternan, vamos a ver - a veces en la misma sesión - respuestas
muy distintas y a veces opuestas. Cada una de ellas puede presentar un
patrón muy diferente de activación neurofisiológica, por lo que el efecto de
la EB cuando el paciente está en un estado mental caracterizado, por un tipo
de activación autonómica, puede ser opuesto al que tiene cuando cambia a
un estado distinto. Veremos más sobre regulación emocional y disociación
en capítulos posteriores.

Hasta la fecha, todo esto está en el terreno de la especulación teórica, y la

teoría polivagal es aún una propuesta en desarrollo que va acumulando
evidencia, a veces contradictoria. Sin embargo, nos aporta un marco desde
el que establecer hipótesis, a partir de las cuales podrían cobrar sentido
algunas situaciones clínicas, hipótesis que habrán de ser posteriormente
confirmadas o desconfirmadas. Por ejemplo, en lo que respecta al efecto de
la estimulación bilateral, podrían explicarse algunas situaciones que
observamos en sesión, como el por qué la EB produce en algunos casos un
empeoramiento de los síntomas, o en otros momentos no hay respuesta
alguna y tras varios sets de EB solo viene "lo mismo". Como decíamos
anteriormente, los movimientos oculares típicamente producen una
activación parasimpática (Wilson et al., 1996; Sack et al., 2008). Esta
activación parasimpática puede tener efectos muy diversos si se inicia la EB
cuando la persona está un estado de activación simpática que si se aplica
cuando predomina el parasimpático dorsovagal. En el primer caso, la
activación parasimpática neutralizaría el estado de hiperactivación
simpática, y daría lugar a una disminución de la perturbación. En el
segundo caso, la EB podría potenciar la respuesta parasimpática dorsovagal
previa, incrementando el malestar. Cuando el paciente verbaliza
sensaciones negativas, el "sigue con eso" podría así llevar a resultados muy
diferentes, dependiendo del estado autonómico del que estemos partiendo.

Algunos autores dentro de la terapia EMDR han propuesto tener en cuenta

estos aspectos en la toma de decisiones clínicas a lo largo del proceso
terapéutico (Giovannozzi, 2016). La autora plantea por ejemplo que muchos
pacientes severamente traumatizados no pueden recurrir al sistema de
implicación social para regularse, y se sienten amenazados por la
proximidad empática del terapeuta o la mirada de éste. Giovannozzi sugiere
indicadores para poder leer el estado de activación autonómica del paciente,
de cara a introducir esta información en la toma de decisiones. También
propone interesantes estrategias para potenciar las señales de seguridad en
el contexto de la consulta o para reprocesar determinados disparadores
como la mirada del terapeuta.

Otra fortaleza de la teoría polivagal es que incluye dos elementos muy

relevantes. El primero de ellos es la conexión cuerpo-cerebro, considerada
por Porges como un aspecto básico de su hipótesis. Las emociones se
entienden no solo como fenómenos generados por el cerebro, sino como
resultado de una constante retroalimentación entre el sistema nervioso
central (SNC) y el sistema nervioso autónomo (SNA). Los aferentes
viscerales procedentes de todo el cuerpo envían señales esenciales al
cerebro sobre el estado emocional del individuo: sentimos con las entrañas
y con el corazón, como bien ha dicho siempre la sabiduría popular.

Finalmente, el segundo elemento relevante - pero no menos importante - en

la teoría polivagal es la inclusión de la regulación relacional en la ecuación.
Como comentaba, la implicación social es una fuente preferencial de
regulación en la especie humana, que es por naturaleza gregaria y social. El
bebé (cuyas áreas prefrontales son todavía inmaduras) busca al cuidador
para modular sus respuestas amigdalinas y sus emociones en general.
Cuando la implicación social falla debido a trastornos severos de apego el
bebé no podrá regularse ni podrá adquirir, conforme su sistema nervioso se
desarrolla, la capacidad de autorregularse de forma efectiva. Dicho , sistema
puede quedar infradesarrollado o funcionar de modo inadecuado — en la
edad adulta.

i La gran mayoría de las personas que buscan psicoterapia tienen una

historia de apego disfuncional, y en no pocos casos el apego temprano fue
marcadamente patológico. En las psicoterapias orientada al trauma,
incluyendo EMDR, se activan de modo potente recuerdos, sensaciones y
creencias relacionadas con el apego, y esto ocurre además en el contexto de

I una relación (terapéutica) (Steiner, 2006; Stem, 2010). Con un sistema

ventrovagal que no funciona correctamente en el paciente, la presencia del
terapeuta puede convertirse más en un disparador que en una fuente de
tranquilidad y seguridad. Para el paciente que no se sintió seguro de niño
con sus cuidadores, o que vivió las primeras relaciones con miedo,
cualquier ser humano es una fuente de peligro potencial mientras no se
demuestre lo contrario. Esto empeora exponencialmente en el contexto
terapéutico, donde se supone que alguien va a aproximarse al círculo de los
pensamientos, emociones y vivencias más íntimas del paciente. Esto se
traduce en distintas situaciones clínicas. Por ejemplo, el paciente puede
tener miedo de hacerlo mal delante del clínico, como sucedía con su padre
durante la infancia, angustiándose cuando no se relaja como cree que se
espera de él. O puede reaccionar con enfado ante un terapeuta que entra a
explorar en demasiada profundidad áreas dolorosas o que le hacen sentir
vulnerable, porque siente que ha de defenderse de lo que experimenta como
peligroso. Hemos de estar atentos

a nuestro posible papel como activadores de estas respuestas y a la

influencia de los factores relaciónales en lo que ocurre en sesión. En
ocasiones, el que la perturbación aumente en lugar de disminuir con la EB
no tiene nada que ver con el recuerdo ni con el procedimiento de EMDR
utilizado, ni significa que haya "demasiada emoción" ni que el paciente no
"tolere" un contenido emocional, sino con lo que el procedimiento
terapéutico o el terapeuta están disparando.

Un concepto relacionado con esta teoría, que se ha descrito como un

indicador de esta conexión cuerpo-mente, es la variabilidad del ritmo
cardiaco o HRV (Balzarotti et al., 2017; Sheffer y Moss, 2019). La
frecuencia cardiaca, el ritmo al que late nuestro corazón, no es uniforme, y
varía en sujetos sanos de acuerdo con muchos factores. Uno de ellos es la
respiración, que hace que la frecuencia aumente y disminuya en sincronía
con los ciclos respiratorios. La variabilidad del ritmo cardiaco es la
variación en el tiempo entre latidos, y es un indicador de salud física y
psicológica. Las personas con un HRV elevado en reposo tienden a mostrar,
en comparación con los que lo tienen bajo, respuestas emocionales más
adecuadas al contexto (Melzig, Weike, Hamm y Thayer, 2009; Ruiz-Padial,
Sollers, Vila y Thayer, 2003). Por el contrario, los que tienen un HRV bajo
presentan típicamente déficits de autorregulación, incluyendo escaso
control atendonal, poca capacidad para regular sus emociones e
inflexibilidad conductual (Applehans y Luecken, 2006; Thayer y Brosschot,
2005). Se han observado variaciones en el HRV con los movimientos
oculares empleados en EMDR (Sack, Lempa y Lamprecht, 2007; Sack et
al., 2008; Frustaci et al., 2010; Schubert, Lee y Drummond, 2011; Fariña et
al., 2015). Lo que no se ha valorado hasta la fecha es si el estado
autonómico previo, medido en base al HRV basal, puede influir en el
procesamiento de los recuerdos, o si existen diferencias entre los sujetos en
base a sus variaciones en el HRV y la efectividad del procedimiento
empleado en EMDR.

Una terapia como EMDR en la que el componente corporal está claramente

incluido, y en la que puede verse clínicamente cómo una parte importante
del procesamiento se produce a nivel somático, necesita entender la
contribución de estos elementos. Dado que el análisis del procesamiento
emocional se ha estudiado más en cuanto al procesamiento cognitivo y el
análisis de las emociones como fenómenos psicológicos, probablemente en
los próximos años podamos tener una mayor (4 V - V/1/? /j
fí

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e/v-cnc -

comprensión de la interconexión cuerpo-mente o, como la define Porges,

cuerpo-cerebro.

no
Capítulo 10

Estrategias de regulación emocional

Para definir el modo en el que se produce la regulación de las emociones en

su modalidad más cognitiva e intencional se ha hablado de estrategias
reguladoras. Aldao, Nolen-Hoeksema y Schweizer (2010) revisan las
distintas estrategias de regulación emocional en los trastornos mentales y
definen seis estrategias fundamentales: aceptación, evitación, resolución de
problemas, reformulación, rumiación y supresión. Algunas de estas
estrategias tienen una influencia positiva, como la aceptación, la resolución
de problemas y la reformulación, mientras que otras son estrategias
desadaptativas y su presencia influye negativamente: la evitación, la
supresión y sobre todo la rumiación. En su metaanálisis la estrategia más
vinculada a la patología es la rumiación, seguida por la evitación, la
resolución de problemas (la falta de capacidad para ello) y la supresión. Los
autores también señalan que es más problemático que se presenten
estrategias disfuncionales como la rumiación, que el que no se presenten
estrategias funcionales como la reformulación.

Esta distinción entre estrategias adaptativas y no adaptativas ha sido

destacada por diversos abordajes. Las estrategias adaptativas más señaladas
son la reformulación (Gross, 1998), la resolución de problemas y la
aceptación. Aunque la resolución de problemas no es un intento directo de
regular las emociones, sí influye sobre éstas modificando o eliminando los
estresores y evitando futuras situaciones generadoras de emociones
abrumadoras. El entrenamiento en resolución de problemas es un
componente de las terapias cognitivo-conductuales para diversos

trastornos (Beck et al., 1979; Fairburn et al., 1995; Marlatt et al., 1988). En
los últimos años se ha puesto énfasis en la aceptación como mecanismo de
regulación adaptativo, a través de las intervenciones basadas en
mindfulness (Gratz y Roemer, 2004). La aceptación es la conciencia del
estado emocional eliminando todo juicio y análisis, centrado en el momento
presente, asumiéndolo por completo tal y como es (Kabat-Zinn, 1990; Segal
et al., 2002; Shapiro y Schwartz, 1999). El trabajo con regulación
emocional basado en mindfulness forma parte de orientaciones como la
terapia dialéctico conductual, orientada a pacientes con desregulación
emocional severa como es el caso de los pacientes límite (Linehan, 1993;
Lynch et al., 2007). Desde la terapia EMDR se ha planteado que una
posición de atención plena y aceptación de las emociones y sensaciones
podría ser uno de los mecanismos que contribuyen a la efectividad del
procesamiento de recuerdos con EMDR (Solomon y Shapiro, 2008;
Zangwill y Kosminsky, 2002). El uso de la aceptación como estrategia
reguladora parece relacionarse con mejores evoluciones en terapia (Hayes y
Lillis, 2012; Heffner et al., 2003) aunque esto no ha sido evaluado en
terapia EMDR. Sin embargo, un elemento que sí ha mostrado ser clave para
que el procesamiento con EMDR sea eficaz es la atención dual (Lee y
Cuijpers, 2013), es decir, la capacidad para estar a la vez en el presente y en
contacto con las emociones del recuerdo pasado. Cuando imaginamos esta
capacidad de observar con distancia en una sesión de EMDR, realmente
estamos pensando en un individuo que mira el recuerdo sin recriminarse por
lo que pasó de modo despiadado, y que se permite sentir toda la gama de
emociones con muy distintas intensidades, dejándolas venir, dejándolas
fluir y dejándolas marchar. De hecho, entre las estrategias que proponemos
a los pacientes cuando no pueden hacer esto están las maniobras de
distanciamiento, consistentes en ver proyectado el recuerdo en una pantalla
o imaginarse en un tren que avanza mirando por la ventanilla cómo las
cosas se acercan y van quedando atrás. De modo implícito en estas
estrategias de la pantalla o del tren está el observar sin interferir ni controlar
lo que viene, al igual que no lo haríamos viendo las escenas de una película
o el paisaje que contemplamos sentados en un tren, cuyos mandos no nos
planteamos siquiera manejar. Pero, como comprobamos muchas veces los
que trabajamos en clínica con EMDR, esta no es la situación que nos
encontramos en los pacientes más complejos.

La evitación y la supresión han sido consideradas desde hace tiempo

estrategias de regulación claramente desadaptatívas. Gross ha destacado los

problemas asociados a la supresión, señalando que reduce la expresión de
las emociones, y posiblemente su experiencia subjetiva a corto plazo, pero
resulta ineficaz y contraproducente a largo plazo (Cross, 1998; Gross y
Thompson, 2007; John y Gross, 2004). Cuando la supresión se convierte en
la estrategia predominante de modo crónico, impide la habituación a los
estímulos emocionales, y hace a la persona mucho más sensible a la
depresión y a los pensamientos ansiógenos (Wegner y Zanakos, 1994;
Wenzlaff y Wegner, 2000). Un paciente que tiende a suprimir sus
emociones puede estar tan desconectado de ellas que ni siquiera las percibe.
Al recoger la historia, afirmará frecuentemente que sus experiencias
traumáticas están "superadas". Otras veces puede notar un malestar contra
el que pelea, pero en modo alguno querrá mostrarlo, porque está
acostumbrado a contener y disimular lo que siente.

Es evidente que al entrar en el procesamiento de recuerdos esta estrategia

será más difícil de sostener, al activarse todos los elementos de la memoria
de modo potente e intensificarse el contacto con ellos y con otras redes de
memoria. Si, como ha propuesto Shapiro (2001) en el modelo de
procesamiento adaptativo de información (PAI), la estimulación bilateral
activa el sistema innato de procesamiento del paciente, es muy probable
que, junto con éste, active también sus estrategias habituales de
procesamiento emocional. Traducido a una situación clínica en lo relativo a
la supresión, el paciente conectará con emociones que habitualmente
conseguía mantener enterradas y nos dirá, por ejemplo: "No sigas con eso
de los ojos, que me agobio", o esa conexión incrementará al máximo el
mecanismo de supresión para anular los sentimientos y sensaciones que
amenazan con asomar: "No me viene nada".

La evitación ha sido conceptualizada en psicoterapia mayoritariamente

desde el punto de vista conductual. Según este modelo Mowrer (1947)
propuso que, al evitar el estímulo temido, no se produce la extinción del
miedo, y éste se mantiene a través del condicionamiento operante. Desde
esta idea, la exposición se ha convertido en una estrategia terapéutica
ampliamente utilizada tanto en trastornos de ansiedad y fóbicos (Barlow,
Craske, Cemy y Klosko, 1989; Lissek et al., 2009; Rachman, 1993); como
en el estrés postraumático (Foa y Kozak, 1986). Por su parte Hayes et al.
(1999) han puesto el énfasis en la evitación de la experiencia psicológica,
incluyendo pensamientos, emociones, sensaciones, recuerdos e impulsos. El
intento de evitar estos elementos, suele llevar paradójicamente a un
incremento de los mismos (Wenzlaff y Wegner, 2000), al tiempo que deja
los problemas sin solucionar (Hayes et al., 1996,2012). El autor propone la
aceptación como alternativa a la evitación, planteando éste como uno de los
elementos de la terapia de aceptación y compromiso (ACT; Hayes et al.,
1999). En el trabajo con EMDR la evitación entra en juego tanto a la hora
de recoger la historia: "No he venido aquí a hablar del pasado", como al
conectar con los componentes emocionales o al acceder a determinados
recuerdos. Esta evitación se presenta con niveles muy distintos de
conciencia y de implicación activa.

a) Algunos pacientes se dan cuenta de sus mecanismos evitativos, y

contribuyen activamente a apartarse de elementos que puedan
funcionar como disparadores, tanto internos como externos. Estos
individuos acuden a terapia queriendo que mejoren sus síntomas, pero
no quieren pasar por afrontar las circunstancias que los generan,

incluyendo los recuerdos alimentadores: "No quiero que me toques el tema

de mi padre".

b) Otras personas son muy poco conscientes de sus mecanismos,

mostrándose dispuestos o incluso muy interesados en abordar sus
experiencias más d olorosas, pero surgen constantemente problemas
cotidianos que demoran su abordaje, faltan a las citas donde se
 planteaba trabajar sobre aquellos recuerdos, o durante el
procesamiento de las situaciones perturbadoras, su mente va
constantemente a elementos irrelevantes sin que ello parezca reflejar
un auténtico procesamiento.

Al contrario que la evitación y la supresión, en la rumiación la persona se

hiperfocaliza en su experiencia emocional, sus causas y sus consecuencias
(Nolen-Hoeksema et al., 2008; Trapnell y Campbell, 1999; Watkins, 2008).
Los individuos que hacen esto se preguntan una y otra vez "¿por qué?",
supuestamente tratando de entender sus problemas (Papageorgiou y Wells,
2003). Sin embargo, estos porqués están lejos de ser preguntas, sino que
tienen que ver más bien con autoculpabilización, o con una negativa a
aceptar aquello a lo que se le da vueltas. Aunque la persona que pregunta
¿por qué se portaron así conmigo?, y está convencida de estar tratando de
comprender su historia, la pregunta no refleja ninguna actitud comprensiva
hacia sí misma, ni facilita la salida emocional de la situación (Ward,
Lyubomirsky, Sousa y Nolen-Hoeksema, 2003) Lo que subyace a esta
pregunta es un "no puedo asumir que no me quisieran, porque eso
significaría que no soy querible". La rumiación es equivalente a una
autotortura continua, girando en círculos en tomo al mismo punto una y otra
vez. Durante el procesamiento de recuerdos con EMDR vemos a estos
pacientes no "dejando que venga lo que tiene que venir", sino "peleando
todo el tiempo con cualquier cosa que venga".

Lo cierto es que trabajando con trauma vamos a encontramos

inevitablemente con diversos problemas en la regulación emocional, que se
presentarán con distintos niveles de gravedad, predominancia y
persistencia. Seligowski et al. (2015) revisaron la relación entre la
desregulación emocional y los síntomas postraumáticos y encontraron los
mayores efectos para un factor general de desregulación emocional, la
rumiación, la supresión de pensamiento y la evitación experiencial. La
supresión de la expresión emocional y la preocupación mostraron efectos
medios. Sin embargo, no encontraron

efectos significativos para la aceptación o la reformulación.

La regulación emocional parece un aspecto importante en las terapias de

trauma, y por extensión en EMDR, pero esto no implica que este aspecto no
pueda resolverse con los procedimientos estándar de tratamiento. En
muchas ocasiones, intervenciones básicas como la vuelta a la diana, la
focalización en algún elemento específico de lo que le viene al paciente, las
verbalizaciones del terapeuta o los entretejidos cognitivos, pueden ayudar a
la persona a mantener la perspectiva, tomar conciencia de las sensaciones
subyacentes, disminuir la rumiación o superar la evitación. Otras veces,
cuando estas estrategias son más intensas o persistentes, la interferencia en
el procesamiento puede suponer un desafío.

A nivel clínico, parece que distintos tipos de problemas en la regulación

emocional podrían tener una influencia diferente en cómo se desarrolla el
procesamiento de los recuerdos y en cómo evoluciona el paciente. Sin
embargo, esto está lejos de estar claro y no ha sido todavía estudiado en
profundidad. En este libro plantearé reflexiones que de momento están en el
campo de las hipótesis, y que habrán de ser contrastadas con la evidencia.
Algunos estudios realizados en otras terapias de trauma (Sharma-Patel y
Brown, 2016) parecen mostrar que determinados aspectos relacionados con
| la regulación emocional, como el nivel de desregulación general basal o la
tendencia a la autoculpabilización, son factores que se asocian con peores
evoluciones en dos terapias de trauma: la terapia cognitivo-conductual
focalizada en el trauma, y la TCC alternativa para familias. Hasta la fecha
no existen estudios equivalentes en EMDR.

A lo largo de los próximos capítulos, me iré centrando en algunas

estrategias específicas, cómo aparecen en la terapia EMDR, y plantearé
algunas propuestas terapéuticas para abordarlas. Una breve viñeta de estas
estrategias se refleja en la siguiente imagen:

Estrategias disfuncionales:
118

Capítulo 11

La evitación de la emoción

La evitación ha sido más estudiada dentro del área de las estrategias de

afrontamiento, y se ha categorizado como parte de una polaridad entre
aproximación y evitación, tanto respecto a los problemas como a las
emociones propiamente dichas. Skinner et al. (2003) analizan distintos
constructos incluidos como respuestas de afrontamiento, que serían la
búsqueda de ayuda, la rumiación, la resolución de problemas, la negación o
la reestructuración cognitiva. Comentan los propios autores que no hay
consenso entre los estudiosos del campo en cuáles son estas categorías, o
incluso en la propia definición de afrontamiento, planteando que se trata de
un constructo sobre los muchos modos en que lidiamos con experiencias
estresantes, y que no es una dimensión única. Evalúan gran número de
artículos analizando estrategias de afrontamiento, y exponen que la
distinción entre aproximación y evitación permite agruparlas y estudiarlas
de un modo más coherente. Cuestionan que la evitación sea siempre
patológica, y afirman que la alternancia entre evitación y afrontamiento
puede ser funcional. También parece que, aunque categorizar así los estilos
de afrontamiento puede dar una visión global, son muchos los matices que
deja fuera y muchas estrategias no son fácilmente clasificables.

La evitación como estrategia de afrontamiento ha sido muy analizado en el

TEPT, viéndose que se asocia con la severidad de los síntomas en este
trastorno (Boeschen, Koss, Figueredo y Coan, 2001; Bryant y Harvey,
1995; Burgess y Holmstrom, 1978), mientras que el afrontamiento se ha
relacionado con menos malestar psicológico en personas expuestas al

trauma (Frazier y Bumett, 1994). También se ha relacionado el uso de la

evitación con un amplio rango de problemas clínicos como la depresión
(Polusny et al., 2004) y la ansiedad (Craske y Hazlett-Stevens, 2002).

Muchos otros autores han explorado los mecanismos de evitación, aunque

en su mayoría se han centrado más en la evitación conductual. Sin embargo,
cuando un sujeto con ansiedad evita los lugares en los que se produjeron sus
crisis, tenderá también internamente a evitar la ansiedad en sí y todos los
elementos que puedan activarla. De hecho, podríamos decir que lo que evita
realmente no es el lugar, sino la sensación que tiene cuando va a ese lugar, y
evita ir allí para no tener que sentir eso. Los sujetos que sufren estrés
postraumático tienden a evitar las situaciones que les conectan con los
acontecimientos traumáticos, pero también los recuerdos y los procesos
internos relacionados con esas experiencias. Lo que más nos interesa para el
trabajo con EMDR es esta evitación emocional. Cuando una persona evita
mirar para adentro o pensar o hablar sobre situaciones que les generan
malestar, es complicado ya no solo hacer EMDR, sino cualquier forma de
psicoterapia. Sin embargo, la dificultad con EMDR es mayor porque el |
paciente ha de estar por la labor de conectar intencionadamente y en
profundidad con experiencias perturbadoras, a veces con una intensa carga
emocional negativa, y permanecer en contacto con esas sensaciones en
varias sesiones. Un paciente que tienda a evitar el malestar tendrá más
dificultades para implicarse en el proceso terapéutico, o para procesar los
recuerdos de un modo productivo.

Desde otras orientaciones se ha analizado el papel de la evitación

emocional. Por ejemplo, Cloitre (1992) explora la evidencia sobre la
evitación en lo que respecta a prestar atención a la información emocional
dolorosa o amenazante, así como a analizarla y recodarla, y analiza los
procesos cognitivos relacionados con la evitación emocional. Amstadter y
Vemon (2009) encuentran que la supresión de pensamiento, la evitación
emocional y la evitación de los problemas están interrelacionados, y
proponen que todas ellas implican evitación. Más recientemente la terapia
de aceptación y compromiso ha destacado la evitación emocional como una
de las áreas fundamentales de trabajo, considerándola un proceso de
regulación emocional de gran relevancia en los trastornos de ansiedad
(Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Desde esta orientación se usará el
término evitación experiencial. La persona que recurre a la evitación intenta
cambiar la forma o frecuencia de experiencias internas aversivas, como
pensamientos o sensaciones corporales, y lo hace de un modo rígido,
inflexible, e independiente del contexto (Hayes et al., 2004;. En el trabajo
con el trastorno límite de personalidad desarrollado en la terapia dialéctico-
conductual de Marsha Linnehan (1993) la evitación emocional se considera
uno de los problemas a trabajar. Linnehan describe que sus pacientes con
TLP son emocionalmente fóbicos, no solo a las emociones negativas, sino
incluso a las positivas. El trabajo para mejorar la tolerancia a las emociones
es uno de los ejes de este modelo terapéutico.

Un elemento importante respecto a la evitación es su carácter intencional vs

automático. Compás y colaboradores (Compás et al., 1997; Compás et al.,
2001) señalaron que las respuestas al estrés no incluyen solo estrategias
intencionales, controladas, voluntarias y que suponen esfuerzo, sino que
hay otras que son automáticas, involuntarias y que han sido programadas
experiencialmente. Algunos autores subrayan que, si nos referimos a
estrategias de afrontamiento, debería reservarse el término estrategia solo
para las respuestas que impliquen esfuerzo (Lazarus y Folkman, 1984;
Compas et al., 1997). Podríamos entender que existen diversos niveles de
voluntariedad y esfuerzo en las respuestas evitativas. Algunos autores
denominarán supresión a un tipo de evitación experiencial con mayor
componente voluntario. En este libro voy a plantear una distinción por sus
implicaciones clínicas entre los pacientes que evitan de modo
predominantemente automático y movidos por el miedo (restringiré a este
grupo el término evitación) y aquellos que hacen esfuerzos por suprimir
pensamientos o emociones a través de la contención (hablaré aquí mas de
supresión y control emocional). Aunque no todos los autores lo plantean
así, creo que a nivel de intervención es útil definirlo de modo diferente. En
el primer grupo (con tendencia a la evitación), habremos de hacer lo
automático consciente, y el trabajo pasará en primer lugar porque el
paciente pueda identificar cuándo se pone en marcha esta respuesta
evitativa, para luego poder modificarla. En el segundo grupo (con tendencia
a la supresión y al control), más consciente de la energía que pone en
eliminar la emoción - sobre todo los controladores - el trabajo es mas de
cuestionar esta estrategia, entender sus orígenes, y proponer alternativas.
Podríamos entender que existe un tercer grupo, en el cual la supresión se
produce casi sin conciencia por parte del paciente, la emoción es anulada
antes de ser percibida o intuida, como ocurre en los sujetos alexitímicos o

en algunos pacientes disociativos, que también requieren un manejo clínico

distinto. Hablaré de este subgrupo en el capítulo sobre el paciente
desconectado.

Siguiendo con el tema de la evitación, los pacientes con trastornos de

pánico son un buen ejemplo de este mecanismo. El paciente con ansiedad es
consciente de su tendencia a evitar y del miedo que le produce su propia
ansiedad. Por el contrario, el paciente con tendencia a la supresión, dirá más
bien que la situación no le afecta (si es alexitímico), aunque experimente un
malestar visible, o se dirá a sí mismo que no tiene por qué sentirse como se
siente (si tiene tendencia al control). Por supuesto, esta distinción no es
nítida en muchos pacientes, pero podríamos decir que, en el caso del
naciente con ansiedad y evitación hemos de trabajar con el miedo, y en el
•aciente con tendencia a la supresión hemos de trabajar con la conexión o
ron el control.

Pero volvamos a la evitación, que es el tema que nos ocupa en este capítulo,
y a los trastornos de ansiedad. En ellos, es típico el evitar situaciones y
sensaciones que quedaron asociadas a la ansiedad (Levitt et al., 2004). A
nivel externo se denominará agorafobia, y a nivel interno algunos autores
han utilizado el término evitación interoceptiva (Barlow, 2002). Según
algunas teorías, se produciría una respuesta condicionada de miedo frente a
la experiencia de algunas sensaciones físicas típicas de la ansiedad, y al
repetirse el estado de pánico y los correlatos somáticos de la ansiedad, las
sensaciones físicas se quedarían asociadas al ataque de pánico, y
funcionarían como disparadores (Bouton, Mineka y Barlow, 2001). Los
pacientes con ansiedad típicamente se asustan de estas sensaciones y tratan
de evitarlas. Esta tendencia a evitar las sensaciones, la dificultad para
permanecer un contacto con determinadas experiencias privadas - sean
sensaciones corporales, emociones, pensamientos, memorias o tendencias
conductuales - enlaza con el concepto de evitación experiencial de la terapia
de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999), y con lo que
en la teoría de la disociación estructural se define como fobia a las acciones
mentales (Van der Hart et al., 2006). Podríamos decir que la evitación de las
emociones tiene que ver con una reacción fóbica a éstas, mientras que la
supresión, como decía antes, estaría más relacionada con el control. Al
menos así lo voy a plantear en este libro.

Evitar empeora las cosas en las respuestas postraumáticas. Por ejemplo, en

mujeres que han sufrido una agresión sexual, la evitación experiencial era
un predictor de mayores síntomas de depresión, ansiedad y somatización,
incluso cuando se controlaba la influencia de la sintomatología de TEPT y
la historia de eventos traumáticos (Tull et al2004).

Aunque la tendencia evitativa se presenta en casos con muy distintos

diagnósticos, algunos autores como Joyanna Silberg (2013) han propuesto
que la evitación del afecto es un mecanismo central en la traumatización
crón temprana. Determinados estados emocionales basados en experiencias
traumáticas pueden emerger, activados por múltiples disparadores, trayendo
consigo emociones como el terror, la humillación o el asco, que son
difícilmente tolerables y generan una respuesta evitativa. El niño
desarrollará así una fobia a la activación de esos afectos, que se vuelve un
mecanismo automático. Estas emociones tendrían que ser las que diesen
color a las interacciones y ayudasen a tener un sentido unificado de
conciencia; por el contrario, al convertirse en estímulos disparadores de
evitación, obstaculizarían la integración del self (Damasio, 2000).

Como comentaba antes, este aspecto es relevante para trabajar con una
terapia orientada al trauma como EMDR. Algunos autores subrayan la
importancia de tener en cuenta estas fobias a los aspectos internos (Gelinas.
2011). Las dificultades no se plantean solo en el procesamiento de ios
recuerdos, sino muy al principio, cuando el paciente llega a consulta, o
incluso antes. Un individuo con una tendencia altamente evitativa.
probablemente evite hacer terapia, sobre todo con un terapeuta que trabaja
con traumas. Quizás esté dispuesto a aprender técnicas de relajación, o a
participar en terapias más verbales, centradas en aspectos más periféricos
pero si le proponemos afrontar sus emociones, que es lo que más teme, sera
reacio. En caso de que acepte, porque se trate de una persona con mucha
tendencia a complacer y a acatar lo que se le dice, la evitación se
manifestara indirectamente, con faltas de asistencia o llegadas tarde, o
millones de-motivos para "no trabajar hoy en este tema", sin expresar
directamente el temor que esto le causa. Aunque algunos estudios han
referido que la evitación no correlaciona negativamente con la efectividad
de EMDR (Kim 2014; Leiner et al., 2012), estos pacientes estarán
probablemente infrarrepresentados en los estudios sobre EMDR en TEPT v
en otras patologías, ya que cuando se le plantea a un paciente con una fuerte

tendencia evitativa si quiere entrar en un estudio sobre terapias orientadas al

trauma, y se le explica en qué consiste esto, es muy probable que rechace
participar. Sin embargo, las consultas de los terapeutas están llenas de
pacientes que muestran una ambivalencia hacia el proceso terapéutico y
tienen su propia idea - a veces poco realista - sobre lo que puede
conseguirse en una terapia. En ocasiones las personas llegan a terapia
precisamente porque quieren ayuda para evitar emociones desagradables, o
aceptan trabajar lo que les ocurre ahora, pero no están dispuestos a hablar
de su pasado o no quieren tocar determinadas memorias. Los que tienen
claro que quieren trabajar en sus recuerdos, que son los que aceptan
participar en los estudios, no son los que plantean mayores desafíos a los
clínicos. En los frecuentes debates entre clínicos e investigadores, es
importante tener en cuenta las diferencias entre las muestras con las que
trabajamos.

Por ejemplo, un adolescente vino a mi consulta a regañadientes por

problemas conductuales. Su capacidad de pensamiento reflexivo era muy
baja, y era reacio a hablar de aspectos emocionales. Fue poco a poco
entrando a hablar de su relación con sus padres y con su hermana, pero
donde estaba teniendo dificultades realmente serias era a nivel escolar.
Cuando la conversación derivaba hacia ese tema, o yo trataba de
introducirlo, el paciente planteaba que estaba cansado y que quería terminar
la sesión. Probablemente su evitación mejoraría si hubiésemos podido
abordar las experiencias que estaban en la base de su problema, pero para
poder hacerlo, teníamos que encontrar un modo de superar la evitación. No
era posible plantear ningún procedimiento para trabajar sobre algo que el
paciente no quería ni mirar. Este tipo de casos pueblan la consulta de
muchos terapeutas que trabajan con poblaciones específicas caracterizadas
por mayores niveles de traumatización, rasgos patológicos de personalidad
y problemas conductuales graves.

Cuando tenemos pacientes evitativos en terapia, el trabajo a realizar durante

la fase de preparación consiste en convencer al paciente respecto a los
beneficios de afrontar frente a evitar. Tuve ocasión de tratar a varios
pacientes que fueron víctimas del mismo accidente, y el que tuvo una peor
evolución fue precisamente el que presentaba una respuesta evitativa más
potente. Al compañero que me derivó el caso le costó mucho trabajo
convencer al paciente de que viniera a verme y, cuando lo hizo, estaba
aterrorizado por la posibilidad de que le preguntara por el suceso. Incluso
cuando le prometí

que no hablaríamos de ello si él no sacaba el tema, su reacción siguió

siendo de enorme activación, ya que anticipaba que en algún momento
tendría que plantearse la cuestión. Durante un tiempo, tratamos de trabajar
con EMDR el solo hecho de venir a sesión, ya que esto obstaculizaba todo
trabajo qi pudiéramos hacer. Cuando bastante tiempo después el paciente
accedió a trabajar el evento traumático, la tendencia evitativa seguía
presente, y el procesamiento fue equivalente a meter el acelerador con la
estimular.!-bilateral mientras él tiraba del freno de mano con todas sus
fuerzas. En una de las sesiones, a través de un floatback, el paciente conectó
con episodios, de maltrato físico de su padre, al que tenía enormemente
idealizado. Dedico grandes esfuerzos después de esto a justificar al
progenitor, y se sintió muy culpable por hablar de aquellas situaciones,
porque pensaba que ofendía la memoria de su padre. Las sesiones de terapia
no resultaron productivas, porque el estilo de procesamiento del paciente las
convertía sistemáticamente en una tortura. Le propuse participar en terapia
grupa!. e interrumpir por un tiempo el trabajo con EMDR, y se benefició de
este trabajo, pero luego prefirió no retomar las sesiones individuales de
EMDR y seguir con una terapia de apoyo con su terapeuta habitual.

Otros pacientes consiguen avanzar más en este proceso, pese a presentar

tendencias evitativas marcadas, pero el ritmo de la terapia irá marcado en
gran medida por la necesidad de una aproximación progresó a a los
contenidos traumáticos. En ocasiones vienen a terapia por tandas,
consiguiendo hacer periodos de tratamiento, pero tomándose otras etapas de
descanso en los que poder desconectar un tiempo de nosotros y del trabajo
de afrontar sus historias. Lo complejo de estos casos es encontrar un ritmo
de abordar de los recuerdos que el paciente pueda mantener, porque salir de
una tendencia evitativa es en cierto modo como nadar contracorriente. La
persona ha de seguir una ruta que va en una dirección diametralmente
opuesta a su tendencia más arraigada; por ello los argumentos que les
demos han de ser convincentes y hemos de trabajar en ellos durante mucho
tiempo.

Es importante ayudar a cada paciente a ver los inconvenientes de evitar para

su caso particular. Algunos sufren ansiedad, que normalmente se
retroalimenta con la evitación. Otros tienen recuerdos que les atormentan, y
que son más insistentes cuanto más tratan de apartarlos. El evitador solo
puede pensar en lo malo de afrontar, y hemos de ayudarle a tener presente
qué tiene de beneficioso, así como también a ser consciente de los graves
efectos secundarios de la evitación. Yo suelo explicarles que la evitación es
como una droga, ya que el alivio que se siente cuando uno aparta algo que
le angustia o lo deja para más tarde es inmediato y enorme. Los pacientes
suelen reconocer bien esa sensación. Sin embargo, los beneficios de
afrontar requieren de un acto de fe, ya que solo se ven después de tiempo de
ir en dirección contraria a la tendencia. Como algunos pacientes evitadores
tratan de sentir control sobre la ansiedad a base de evitar los disparadores,

les reformulo el problema como que el miedo los tiene esclavizados y

controlados, y que han de reconquistar el terreno perdido y recuperar el

control. Otra reformulación que puede ayudar es que vean el miedo como

una emoción tan primaria, que funciona como un bebé. Dejar que el miedo
nos domine es equivalente a dejar que un bebé alterado conduzca el coche
en el que vamos: la solución es que tomemos el volante, por mucho que
grite el bebé, y que planifiquemos una dirección. Más tarde o más
temprano, el bebé se acabará calmando.
Dado que se trata de una reacción muy inmediata y bastante automática,
tomar conciencia en directo cuando se está produciendo es imprescindible
para poder modificarla. Este es un trabajo continuado que podemos hacer
en sesión, ya que vamos a estar observando si se activan las tendencias
evitativas mientras el paciente habla de algún tema, cuando le preguntamos
algo, o más tarde cuando estemos procesando un recuerdo. Pararnos ahí a
que el paciente tome conciencia de Jo que ha ocurrido, analizando los
elementos que lo han disparado y buscando otras alternativas, va dando a la
persona herramientas para manejar los estados emocionales que antes
activaban la evitación. Este trabajo no se configura como una técnica
puntual sino como una intervención dinámica que se implementa en los
momentos de la sesión en los que es necesario y se va desarrollando poco a
poco, a lo largo de meses o años. Es uno de esos trabajos "de siembra" que
se hacen en terapia, y que producen efectos de modo progresivo y
acumulativo.

Dentro de este trabajo más amplio, podemos usar estimulación bilateral

para potenciarlo. Diversos autores desde el campo de EMDR han propuesto
protocolos específicos para superar la evitación, o que pueden ser aplicables
a ello. Knipe (2009a) hablando de la procastinación, la conceptualiza como
una forma de adicción, y propone un protocolo para trabajar sobre ello
basado en las propuestas de trabajo con adicciones. En este procedimiento
se instalan como recursos los beneficios que se obtendrán con el
afrontamiento, y se procesa el impulso de evitar. El mismo autor desarrolla
un protocolo similar relativo a la evitación en sí misma (Knipe, 2009b).

La evitación puede surgir con respecto al procesamiento de los recuerdos, o

de algunos de ellos, y para contrarrestar esta tendencia, se han presentado
diversas propuestas. Ostacoli y Bertino (2010) proponen un trabajo con
dibujos que permite externalizar los elementos internos y tomar distancia de
ellos, previniendo así la evitación. La integración de recursos en el
procesamiento puede también ser útil para permitir al paciente abordar los
contenidos traumáticos de modo más graduado y balanceado (Leutner y
Cronauer, 2010). Otros autores (Browning, 1999) han propuesto trabajar de
entrada con "lo peor que puede pasar si hago EMDR" ya que esta
anticipación negativa podría bloquear el procesamiento de cualquier diana
que se plantee. Más recientemente Manfield y Engel (2018) han propuesto
la técnica flash como un modo de reducir la evitación de determinados
recuerdos particularmente dolorosos. Según estos autores, algunos
recuerdos se han asociado a una expectativa implícita, no consciente, a
nivel subcortical. La persona siente que, si tiene cualquier

contacto consciente con ese recuerdo, literalmente se va a morir. Se pide al

paciente que haga un contacto extremadamente breve y muy poco detallado
con el recuerdo, y esto se repite entre 6 y 12 veces. El objetivo no es
modificar el recuerdo en sí, sino la asociación que se ha hecho entre traer
esa memoria y algo absolutamente letal. Al repetir este ejercicio, esta
expectativa se desmonta, y muchas veces según los autores el nivel de
perturbación disminuye, ya que era el pánico asociado a recordar lo que
generaba dicha perturbación, y no la memoria propiamente dicha.

Esta proliferación de protocolos y propuestas indica que la evitación es un

mecanismo de regulación emocional patológico que produce una
interferencia en el trabajo terapéutico. Aunque algunos autores afirmen que
no hay evidencia de que la desregulación emocional sea un problema para
trabajar con EMDR y que la fase de preparación es innecesaria (De Jongh et
al., 2016), el problema de la evitación sí debe plantearse en la clínica con
suficiente frecuencia como para que diversos autores hayan visto preciso
plantear intervenciones al respecto. Sin embargo, la tendencia a solucionar
los problemas clínicos a través de protocolos creo que ha excedido sus
límites, y que en la actualidad hemos desarrollado cierta "adicción a los
protocolos". Probablemente ninguna otra terapia tiene cinco voluminosos
tomos única y exclusivamente de protocolos para todo tipo de problemas, y
pareciera que la única manera de abordar realmente una dificultad y de
darle legitimidad dentro de EMDR es desarrollar un protocolo con nombre
propio. Afortunadamente, el trabajo de los terapeutas en el día a día está
bastante lejos de ser una simple articulación de protocolos, y muchos
autores han desarrollado propuestas en este sentido. Por ejemplo, Andrew
Leeds (2018) plantea el proceso terapéutico como un acompañamiento, en
el que el terapeuta ha de decidir momento a momento cuándo dejar fluir el
procesamiento espontáneo y cuándo y cómo intervenir. Creo firmemente
que la terapia EMDR ha de avanzar hacia una definición de cómo gestionar
el proceso, dejando los protocolos como una herramienta puntual, adicional
y secundaria. Más allá del protocolo básico y sus fases, lo que necesitamos
son adaptaciones muy diversas en función de diversos elementos. Uno de
los aspectos que han de guiarnos en esta adaptación del procedimiento de
EMDR es todo lo relacionado con el procesamiento emocional.

Veamos un caso de una paciente con una alta tendencia a la evitación

emocional. Una parte importante del proceso psicoterapéutico previo se

basó en trabajar la motivación para abordar recuerdos de abuso -í ’J al estar

rodeados de vergüenza, la paciente no quería afrontar - / delante de otra
persona - y otros recuerdos de la temprana m'>-rfe madre, que evitaba por el
dolor asociado a la pérdida. En este tratamiento, la paciente tenía ya claro
que había de abordar esos recuer pero pese a su voluntad de hacerlo,
durante el procesamiento la tender-evitativa se seguía manifestando, de un
modo más involuntan< automático. Mi trabajo se centró en pararnos, tomar
conciencia, y bus<-modos de ayudar a que el procesamiento pudiese
continuar. El rec que trabajamos en esta sesión fue el de la muerte de su
madre.

Terapeuta: ¿Cuál fue el momento peor relacionado con la muerte madre?

Paciente: El peor supongo que... Bueno, ya que nos dijera que se iba a
morir.

T: ¿Qué te viene cuando piensas en eso?

P: Me digo "tienes que parar eso". Tema que aparentar que todo iba b

T: A lo mejor no es tanto que tú ahora no te permitas sentirlo, sino que

tenías que aparentar en aquel momento que no pasaba nada, y a veces uno
no sabe cuándo dejar de hacerlo, cómo soltarlo. Vamos a trabajar ese
recuerdo, y si notas esa sensación de bloqueo, vamos a entenderla como
parte del recuerdo, probablemente tenga que ver (...).

T: Simplemente deja que las cosas sean como son, no trates de cambiarlas.
¿Qué te viene? ¿Qué estás notando ahora mismo?

P: Estoy más tranquila.

EB.

T: ¿Qué te viene ahora?

P: Es que no quiero.

T: Vuelve a pensar en el recuerdo, dime ¿cómo te viene ese momento'' ¿qué

notas ahora?

P: Es que viene y es como si se fuera, no consigo fijarlo.

T: No hace falta que lo fijes, tú obsérvalo tal como es y dime que notas P:
Esa angustia, ese como temor.

T: Vale pues simplemente nota eso, tal como lo notas. Simplemente sentir lo
que sientes, lo que estas notando ahora.

EB.

P: Estoy más tranquila.

EB.

T: ¿Qué notas ahora?

P: Que estoy más tranquila, pero que hay esa cosa ahí.

T: Nótala, no pelees con ella ni trates de que se quite, simplemente déjate

sentirla.

EB.

¿Qué te viene?

P: Sigue eso ahí...

EB.

T: ¿Y Ahora?
P: Más tranquila.

T: Nota tus sensaciones tal y como son. ¿Qué te viene ahora?

P: Es que me noto más tranquila, pero sigue ese como temor no sé cómo
explicarlo.

Como vemos, no hay un proceso gradual de reducción o cambio de la

emoción. La perturbación va y viene, y la paciente no parece estar
observando y dejando fluir. Cuando dice "sigue eso ahí", en el fondo no
quiere que la sensación esté, y esa tendencia a evitar la sensación no deja
que ésta se procese. Su reacción inicial cuando su madre murió fue suprimir
su respuesta emocional y aparentar externamente que no pasaba nada. Esta
tendencia sigue y, cuando la emoción emerge, la paciente la evita sin
demasiada conciencia de hacerlo. Hemos trabajado en la terapia que ella
pueda adquirir una mayor conciencia, y por tanto mayor control voluntario,
de sus respuestas evitativas. En este momento, también hemos de pararnos a
entender lo que ocurre.

T: ¿Entiendes a qué es el temor?

P: Supongo que a soltarlo todo.

T: Simplemente nótalo. ¿Qué te viene? Hiciste un gesto así con la mano.

p: Hice un gesto como si me fuera.

T: ¿Como si te fueras?

P: Sí.

T: Explícame un poquito

p: No sé, tuve la sensación esa de que me fui a otra parte.

T: ¿Y a dónde te fuiste?

p: A ningún lado en concreto, me fui simplemente.

T: ¿Qué te viene ahora? ¿Cómo estás?

P: Tranquila.

T: Vuelve otra vez al recuerdo dirne ¿cómo te viene? ¿qué notas?

P: Como más pausado, pero es que es eso tampoco puedo fijarlo

T: Pero no intentes fijarlo, tú no tienes por qué volver a ver la misma

imagen de antes, tú simplemente recuerda que pasó eso y observas que
sensación te produce.

P: Estoy más tranquila.

T: Vale, mira si queda perturbación.

P: Sí.

T: ¿Dónde la notas?

P: Por aquí.

La paciente no se fija en el malestar a menos que le preguntemos por el. Es

necesario, para que pueda procesarlo, que aprenda a quedarse sintiéndolo.

T: Coloca las manos sobre esa zona, sin presionarla, solo como si le
prestaras atención a esa sensación y la cuidaras, como si te dijeras "hoy
puedo pararme y ocuparme de esto". Quédate un minuto notando eso,
notando las manos cuidando de la sensación... Observa lo que notas ¿Qué te
viene?

P: Como esa sensación que está más... pero tengo la sensación de como si
subiera... no sé.

T: Sigue cuidándola, deja que este por donde quiera estar, simplemente
nótala.

EB.
T: ¿Qué te viene?

P: Que está como más calmada.

T: Sigue cuidándola.

EB.

¿Qué te viene?

P: Más calmada.

T: Y si vuelves a pensar en la situación, ¿cómo te llega ahora ese recuerdo?,

¿qué notas ahora?

P: Vuelve como esa sensación de como aquí, no sé, bloqueo.

T: Vale, vuelve a cuidarla, déjate sentirla, déjala estar ahí, simplemente

cuídala mucho.

EB.

T: ¿Qué te viene? ¿Qué notas?

P: Estoy más tranquila.

T: Simplemente nótalo, nota lo que sientes por dentro, nota tu respiración.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Es que esa sensación es eso, es como si (hace un movimiento del pecho a

la garganta).

T: ¿Saliera para arriba?

P: Sí.
T: Pues nótala.

EB.

T: ¿Ahora?

P: Nada.

T: ¿Observas algo? ¿Queda algo de sensación? ¿Qué notas ahora?

P: No, nada.

T: Vuelve al recuerdo, ¿qué notas al recordar eso ahora?

P: Que me viene pero que ya no me noto desbordada.

T: Simplemente date cuenta de eso.

EB.

T: ¿Qué te viene?, ¿la sensación?

P: Tengo un poco, pero es mucho menos.

T: Vale, simplemente cuídala, obsérvala.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Más tranquila.

T: Simplemente observa la sensación, nótate por dentro, nota la respiración,

nótate cuidando de tus sensaciones como si las abrazaras (hemos de ayudar
a la paciente a pararse a notar con detenimiento sus sensaciones).

EB.

T: ¿Qué te viene?
P: Que estoy más tranquila pero aún queda un poco esa sensación como de
miedo. Es como una montaña rusa, esa sensación va y viene.

T: No intentes que se vaya, cuando aparezca simplemente cuídala. ¿Que te

viene?

P: Está más tranquila.

T: Si durante estos días la notas, haz esto. Simplemente la notas, la cuidas la

dejas estar ahí. Si vas practicando en casa nos será más fácil después ¿vale?

P: Vale.

T: De todas formas, ¿ves cambios respecto a la última vez?

P: Sí.

T: El bloqueo y la desconexión fueron sistemas que utilizaste con el

recuerdo, y se reactivan cuando se activa el recuerdo.

P: Normal, ¿no?

T: Sí, claro, es un mecanismo que utilizamos para protegernos, si la

situación nos supera, nuestra cabeza hace lo que puede para ayudarnos. ¿Te
has fijado en que cuando te quedas en la sensación y le prestas atención la
sensación tiende a subir?

P: Sí.

T: Generalmente cuando pasa una situación y tenemos que desconectarnos

de lo que sentimos, podemos estar así mucho tiempo. Si más adelante nos
podemos parar, estar un rato con nosotros mismos, o hay alguien que nos lo
facilita, podremos permitirnos sentir todo aquello, y entonces las
sensaciones salen y se van. Si no nos paramos a notarlas, porque llevamos
desde siempre metiéndolas para dentro, las sensaciones no se pueden ir, y
entonces se quedan con nosotros para siempre. Lo que hemos de hacer es
abrirles la puerta, las emociones saben salir solas. Tú ves que ahora si te
paras, lo primero que surge en automático es la desconexión, pero si nos
paramos un poco más y seguimos ahí las sensaciones negativas aparecen,
porque ellas saben perfectamente para donde tienen que ir. Es importante
que practiques esto en casa, cuando notes esas sensaciones simplemente
quédate sintiéndolas, con esa idea de cuidarlas y quedarte con ellas, sin
forzarlas para que se vayan o para que cambien. Ya verás cómo ellas solas
saben por dónde tienen que ir, ¿sí?

P: Sí.

El trabajo con esta paciente es muy gradual, y requiere de una supervisión

continuada de la sesión, encauzando el procesamiento, ayudándola a tomar
conciencia de su regulación disfuncional y dándole estrategias momento a
momento. De hecho, le llevó muchos años venir a consulta, y más aún
implicarse realmente en el proceso terapéutico. Ahora sí lo está haciendo,
pero muchas de sus estrategias regulatorias disfuncionales son muy
automáticas, aunque se ha incrementado su conciencia de cuando se
producen.

El trabajo con la evitación tiene más de este proceso continuado de ayudar

al paciente a entender y encauzar su sistema de procesamiento que del uso
de protocolos específicos. Sin embargo, en ocasiones podemos potenciar
este trabajo a través de procedimientos en los que se aborda la evitación en
sí. Podemos ver un ejemplo del trabajo con la evitación en el caso de Noa
que describiré al final del libro. En esta paciente algunas sesiones puntuales,
incluyendo una orientada a procesar la evitación, fueron importantes en el
proceso terapéutico. En la mayoría de los casos, sin embargo, el trabajo
habrá de ser más lento, continuado y progresivo. Aún en aquellos pacientes
en los que tenemos sesiones que suponen un punto de inflexión, muchas
veces ese cambio no podría haberse producido sin todo el trabajo realizado
en las demás sesiones, pero podemos caer en el error de atribuirlo todo al
procedimiento empleado ese día. En general la evitación requiere muchas
intervenciones, dedicadas a mejorar la motivación para afrontar y a implicar
al paciente en avanzar hasta los aspectos más difíciles, en lugar de alejarse
de ellos. La estimulación bilateral puede ayudamos a poten este trabajo,
aunque los mayores resultados solo serán visibles a medio largo plazo.

Anabel González

136
Capítulo 12

Orientación de la atención en el trabajo con EMDR

Un mecanismo relacionado con la evitación - pero diferente - es la

orientación atencional, en la que diferentes procesos atencionales son
reclutados para dar forma a la experiencia afectiva (Wadlinger y Isaacowitz,
2011). Gross (1998) definió tres estrategias principales de orientación
atencional: la distracción, la concentración y la rumiación. Todos estos
fenómenos pueden conducir a diversos problemas en el procesamiento
emocional y, cuando se convierten en estrategias predominantes en un
paciente, podría ser activados por la estimulación bilateral en la fase de
desensibilización.

1) La distracción

La distracción implica cualquier cambio del foco de atención de uno de los

aspectos de una situación a otro, o el salirse por completo de la situación
(Gross, 1998). Hasta cierto grado, la distracción puede ser una capacidad
reguladora funcional y positiva que nos permite disminuir las emociones
perturbadoras. Pero en su versión disfuncional (que también ha sido
llamada distracción de desconexión), constituye un mecanismo de filtrado
que se produce en las primeras etapas del procesamiento cognitivo de la
información emocional, e impide que pueda llevarse a cabo el proceso
elaborativo (Sheppes et al., 2011). Discriminar entre la distracción
funcional y la no funcional no es fácil en la fase de desensibilización de
EMDR, donde la asociación con elementos a veces sin aparente relación
forma parte del proceso asociativo típico que vemos en las sesiones de
procesamiento. Decimos que en la fase 4 de desensibilización, el paciente
va asociando de

modo fluido recuerdos, pensamientos, emociones, etc., hasta llegar a

asociaciones positivas o neutras que representan el final de un canal. Hasta
aquí todo bien, pasar de un tema a otro es parte de un buen procesamiento.

Sin embargo, cuando un paciente pasa de repente de estar sintiendo una

emoción muy perturbadora a imaginar algo agradable y tranquilo, se distrae
con el ruido ambiental, o se va a su lugar seguro, probablemente está
usando distracción como un mecanismo de regulación menos funcional.
Este mecanismo de distracción no es muy productivo porque no permite
que se elabore el recuerdo y se procese la emoción, pero resulta útil
temporalmente para "dar un respiro" a la persona ante una sensación que le
estaba resultando abrumadora. A veces, simplemente volviendo a la diana y
empezando un nuevo canal, es suficiente para que el procesamiento se
encauce de nuevo tras haberse procesado un poco de material. Al ir
disminuyendo la perturbación, desconectar a través de la distracción
resultará innecesario. A diferencia de la evitación, en la distracción no se
observa - ni el paciente identifica - temor ante lo que está sintiendo. La
distracción también se activa porque lo que la persona está sintiendo es
molesto, pero es como si sucediese antes de que el individuo llegue a
percibirlo. Los límites entre ambas tendencias no son claros, y no es mi
intención plantear múltiples categorías que lleven a que el terapeuta se
pierda en ellas, sino ver matices en las respuestas emocionales y en el
procesamiento de la emoción.

La distracción, como comentaba, no es necesariamente disfuncional. En

esta línea, algunos estudios muestran que el uso de la distracción como
estrategia reguladora puede estar en función de la intensidad de la emoción
a regular (Shafir et al., 2016). En EMDR, los pacientes pueden tender de
entrada a distraerse, pero cuando la EB va haciendo que baje el malestar,
pueden empezar a surgir otras estrategias, con suerte más funcionales. La
versión más patológica de la distracción se produce cuando este mecanismo
está tan automatizado en el sistema, que puede aparecer una constante
distracción durante la desensibilización. También puede ocurrir de modo
puntual con una memoria específica, que genera emociones que en su
momento se sintieron como inasumibles, y se gestionaron a través de la
distracción; al acceder a ese recuerdo, la distracción viene con el resto de
los elementos asociados al mismo. En cualquiera de estos dos últimos
casos, al no permanecer el paciente el tiempo suficiente con la emoción, el
procesamiento de ésta no puede completarse.

Algunos pacientes con trastorno por déficit de atención cor hiperactividad

(TDAH) funcionan de modo habitual con altos nive dispersión atencional.
Esto no significa que sean evitativos, pero es cierto que no suelen regular
bien sus emociones. De hecho, la desregulacion emocional es un elemento
nuclear del TDAH, y se manifiesta en entre un 30 y un 70% de los
pacientes. Entre los problemas que estas persona presentan en la regulación
de sus emociones están las dificultades par orientarse a los estímulos
emocionales, para reconocerlos, y para redirigir la atención hacia ellos
(Shaw et al., 2014), así como las dificultades para reconocer los estados
emocionales y las alteraciones en la activación de las áreas reguladoras
prefrontales, sobre todo para los estímulos negativos (Passarotti, Sweeney y
Pavuluri 2010).

En lo que respecta al trabajo con personas con una tendencia marcada a la

distracción y la dispersión atencional, hemos de entrenar en ellos la
capacidad de focalizar. El terapeuta ayudará al paciente a tomar conciencia
de su funcionamiento, a encauzarlo y a dirigirlo.

En la evitación el trabajo con el miedo a enfrentar es un elemento

fundamental, y en ocasiones tiene sentido procesar ese miedo. En cambio,
una persona muy dispersa y que no focaliza, puede que no lo haga
necesariamente porque no quiera enfrentar, sino porque tiene ese estilo
cognitivo, y usar en este caso un protocolo para procesar la evitación no
aportará beneficios sustanciales. Podemos ensayarlo si sospechamos que
hay una evitación subyacente, pero no tiene sentido si lo que vemos es una
tendencia a la distraibilidad.

2) Concentración

El otro polo de la distracción, es la concentración, en la que los recursos

cognitivos se focalizan en una actividad. Esta estrategia de regulación se
utiliza en técnicas de meditación, por ejemplo, dirigir la atención hacia la
respiración, sonidos o estímulos visuales (Brefczynski-Lewis et al., 2007).
Algunas personas tienden a hiperfocalizarse de modo habitual, lo cual
puede ser una distorsión en un procedimiento como EMDR, basado en
"dejar que venga lo que tenga que venir". Estos pacientes pueden rechazar
los movimientos oculares, precisamente porque no les permiten seguir
centrados en el detalle del recuerdo, como hacen habitualmente. Pueden
interpretar literalmente el "céntrate en eso" esforzándose en mantener una
imagen o una emoción, y desechando otras cosas que les vengan a la cabeza
porque las consideran irrelevantes. Una estrategia de concentración
relativamente frecuente (y disfuncional) durante la desensibilización es que
el paciente se pone a contar el número de movimientos, o presta atención a
sus características de ritmo, regularidad, etc. Un paciente con síndrome de
Asperger fue incapaz de seguir el movimiento ocular porque los
movimientos de mis dedos hacia la derecha y hacia la izquierda diferían en
segundos o mi mano no seguía una línea completamente recta. Este tipo de
problemas para dejar que se produzca un procesamiento fluido también
puede tener que ver con la rigidez, y presentarse en personalidades de perfil
obsesivo, o con el empleo del control emocional como estrategia
predominante. La tendencia al control de las emociones podemos verla en
pacientes obsesivos, pero puede presentarse también en sujetos muy
traumatizados con mucha alexitimia o cuadros disociatívos, que mantienen
una estabilidad precaria a través de un continuo ejercicio de control
emocional, muy vinculado a la supresión o la disociación. Sin embargo, no
todos los sujetos que se hiperfocalizan lo hacen porque necesiten control.

3) Rumiación
Un subtipo particular de hiperfocalización, que resulta extremada
patológico, es la rumiación. La persona piensa de forma recurrente en sus
emociones y problemas. La rumiación, sobre todo en torno a negativas, es
una estrategia disfunciona] presente en muchas patologías (Nolen-
Hoeksema et al., 2008). En el tratamiento con EMDR, los individuos
altamente rumiativos tienden a tener dificultades para permitir proceso
asociativo fluya o se conecte con información positiva Cuando terapeuta le
pregunta al paciente ¿qué te viene ahora? éste suele responder desde su
bucle de funcionamiento habitual.

Debido a que la rumiación puede estar asociada con estados d (Nolen-

Hoeksema y Morrow, 1993), el tratamiento con antidepresivos podría
reducir los problemas en la fase de desensibilización del EMDE través de
una disminución de las rumiaciones. Una observación frecuente en la
terapia EMDR es que las personas severamente deprimidas suelen presentar
interminables cadenas de asociaciones negativas que tienden a una
resolución adaptativa. Solo cuando el estado de animo mejora con la
medicación, las asociaciones consiguen llegar a elementos positivos o
neutros. Hay dos estudios que comparan EMDR con antidepresivos (Van
der Kolk et aL, 2007; Amone et al., 2012), pero no hay ningún estudio
analice el papel de los antidepresivos como potenciadores de la eficacia de
la terapia EMDR en personas depresivas. Hablaré en el próximo capítulo un
poco más sobre la rumiación.

La distracción y el trabajo con EMDR

En este capítulo voy a centrarme más en los aspectos más relacionado: con
la distracción. Veamos un ejemplo de procesamiento en un paciente con
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) podemos
observar varios aspectos relacionados con el procesamiento emocional:

a) Los pacientes con TDAH pueden tener un pensamiento disperso

como se observa en este paciente. Entre tandas, tiende a entrar en
discurso divagatorio, le cuesta focalizar. Esto puede observarse
también durante la conversación espontánea.

b) Otro aspecto tiene que ver no ya con el TDAH en si, sino con las
experiencias asociadas a éste. Cuando tiene las asociaciones normales
Anabel González

que suelen producirse con EMDR, el paciente las entiende como un

problema y tiende a descartarlas como irrelevantes. Esto puede venir de que
su distracción siempre fue etiquetada como algo negativo.

c) Además de sus dificultades atencionales, presenta evitación de los

contenidos emocionales desagradables, lo cual puede tener otras raíces. En
su infancia y adolescencia experimentó muchas dificultades con su
rendimiento académico, por las cuales su padre, una persona muy crítica,
autoritaria y con rasgos narcisistas, le recriminó muy duramente. No pensar
en ello fue la única salida que pudo encontrar su sistema hasta que sus
padres se separaron y aún después, cuando tenía que convivir con su padre.
Evitar estos temas fue un recurso en aquellas etapas, que se mantuvo
posteriormente como un automatismo.

d) Aparte de esta tendencia a la evitación, el paciente llegó con frecuencia a

suprimir emociones, hasta el punto de no tener acceso a ellas. Cuando
acudió a consulta por primera vez, lo único que podía notar era cansancio.
Muchos recuerdos de episodios de agresividad verbal grave del padre ni
siquiera estaban accesibles a su conciencia. Cuando le preguntaba "¿qué
notas en el cuerpo?" me miraba con extrañeza, no entendía lo que
significaba la pregunta, lo que reflejaba su dificultad para autoobservarse.
En esta sesión, tras varios años de terapia, esta tendencia se había
modificado en parte, pero todavía no podemos decir que hubiese un
pensamiento reflexivo desarrollado.

Terapeuta: Hagamos una prueba ¿vale? Tú simplemente concéntrate en esa

imagen de verla a ella cabreada contigo y dime qué notas en el cuerpo.

Simplifico el procedimiento, porque con la tendencia a la dispersión del

paciente, pretender extraer todos los elementos de la fase 3 es inviable.
Estamos trabajando sobre un evento reciente, un enfado de la madre, que le
hizo sentir muy mal. En el pasado habíamos abordado recuerdos diversos,
incluyendo situaciones con los padres, los problemas en el colegio, y
algunas situaciones con parejas. El procesamiento nunca fue fluido, Pedro
solía interrumpirlo hablando, sin que se tratara de una elaboración reflexiva,
sino volviendo una y otra vez a temas recurrentes y resultaba difícil
encauzarlo. Sin embargo, la relación está bien establecida, de modo que voy
adoptando una actitud más directiva, que creo que

necesita para poder procesar con más profundidad el material perturbador

Paciente: El tema es que no entiendo por qué cuando me fui a otra ciudad
mi madre estaba bien y ahora vuelve a estar así.

T: ¿Me dejas que hagamos esto primero y luego hablamos?

P: Sí.

En el inicio de la sesión, la dispersión atencional es el problema. Es difícil

centrar su relato, y que se focalice en una diana. Esto nos lleva un rato, pero
aun cuando parece que lo vamos consiguiendo, la cosa no es fácil.

T (tercer intento): Piensa en la imagen y dime qué notas en el cuerpo.

P: No noto nada.

T: Fíjate bien, ¿pensar en ella enfadada es lo mismo que pensar en la esquir

de esa mesa?

P: Sí.

T: Párate unos minutos antes de contestarme, observa la sensación, resulta

agradable verla enfadada?

P: No, no me resulta agradable.

T: Pues si no te resulta agradable, ¿cuál es la sensación?, ¿qué es lo que

notas?

P: No saber por qué se enfada ahora.

T: Eso es un pensamiento, pero ¿dónde notas que es desagradable?. ¿qué

sensación te dice que es desagradable?

P: No lo sé.
T: Fíjate en lo que notas por dentro. A veces me contestas tan rápido que te
da tiempo a pararte a notar nada. Tú piensa bien en esa situación dime si la
respiración va igual de rápido, más rápido o más lente...

P: Va igual.

T: Pedro, es que eres demasiado rápido, no te da tiempo, uno no nota

sensaciones tan deprisa. Dedícate un minuto, con sus sesenta segundos a
pensar en ella enfadada y mira que notas por aquí.

P: No noto nada.

T: Es igual pensar en eso que pensar en cualquier otra cosa.

P: Sí.

T: Vale, entonces hagamos una cosa, pon las manos aquí. Vas a pensar en la
cara de tu madre enfadada, y mientras piensas en eso vas a notar tu
respiración ¿vale?

P: No quiero pensar en mi madre enfadada.

T: ¿Por qué?

P: Porque no.

T: Pero ¿por qué?

P: Porque no.

T: A ver, explícamelo.

P: Porque no, porque tengo miedo de que nuestra relación se vaya

deteriorando y acabe como con mi padre. Por eso no quiero pensar.

Aquí vemos que no es su dificultad para notar sensaciones, porque están tan
abajo que no las percibe (supresión), ni que se distraiga con otros
pensamientos, sino que lo que se pone en marcha es una respuesta de
evitación. De modo que trato de ayudarlo a afrontar.
T: Pero no querer pensar en algo no hace que se solucionen los problemas,
¿me explico?

P: Es que no sé por qué nos pasa.

T: ¿Me dejas ayudarte?

P: Sí.

T: Pues tienes que pensar en ello. Porque si no quieres pensar en ello y hay
alguna dificultad, no la vas a poder solucionar ¿me explico? La
solucionarás marchándote a otra ciudad (es lo que ha hecho en los últimos
años), pero no lo arreglarás de verdad.

P: Ya, bueno, sí.

T: Prueba, deja que te vengan las cosas a la cabeza, deja que te ayude.
Pensar en los problemas no los empeora, hace que podamos entenderlos. Y
al entenderlos, los podemos solucionar. Si no los miramos, no los
arreglamos, ¿sí? Piensa en tu madre enfadada, nota tu respiración, no

juzgues nada ¿vale?, tú solamente observa las sensaciones que te vienen.

P: Vale.

EB.

P: Nada, se me va la cabeza.

T: ¿Y a dónde se te va?

P: Yo que sé, a cuando discutía con mi padre.

T: Quédate con eso, deja que se te vaya ahí.

P: Discutí el otro día, muy fuerte, hasta le di un golpe a su coche.

T: ¿Y qué sensación notas al pensar en eso?

P: No noto nada.

T: Nota la respiración. Quédate un rato, simplemente notándola.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: No, nada se me vienen otras cosas a la cabeza, pero no...

T: ¿Qué otras cosas te vienen?

P: Nada, tonterías.

Aquí, como vemos, descarta la asociación que le esta viniendo porque ha

tenido muchas veces la vivencia de que distraerse es un problema y algo
siempre negativo, que se le ha recriminado en infinidad de ocasiones. En
este caso, el procesamiento asociativo funcional que se produce en la sesión
de EMDR, el paciente lo equipara a una distracción, y por ello lo etiqueta
como negativo.

T: A ver, dime que son.

P: Nada, tonterías.

T: Pedro...

P: No sé, yo creo que estoy paranoico últimamente.

T: A ver ¿qué se te ha venido?

P: Nada, cosas, tonterías que no tienen nada que ver.

T: Déjame ver si tienen que ver o no. Todo lo que te viene a la cabeza es

importante, tu cabeza lo conecta por algo.

P: Yo que sé, hay veces que parece que no me hago respetar por la gente.
T: Y ¿por qué no va a tener que ver?

P: Pero bueno, es paranoia mía.

T: Bueno, es lo que tú notas. Lo que tú notas es importante ¿sí? Pon las

manos en esta zona (le señalo el pecho), piensa en eso que te ha venido, y
nota tu respiración.

Tapping.

T: ¿Qué te viene?

P: Nada, no me viene nada.

T (notando el lenguaje no verbal): Pedro, algo te ha venido.

P: No, que me quiero largar a nadar, es lo único, es lo que me viene.

T: Estas cosas se te hacen difíciles ¿te fijas cuánto te escapas? Un poco más
y te tengo que atornillar a la silla, ¿entiendes lo que quiero decir? Pero
trabajar esto es importante. Tiene sentido que tu cabeza conecte las k
discusiones con tu madre con tus problemas con tu padre. Puede pasar ■
que por eso reacciones tanto cuando ves a tu madre enfadada, porque lo V
asocias con tu padre.

P: Sí.

T: Con tu madre puedes discutir o podréis tener un mal día o lo que sea,
pero es una persona que no tiene nada que ver con tu padre, ¿no es cierto?
Tu cabeza hace esa conexión, pero si tú no te paras a pensarlo no te das
cuenta, y todo eso actúa en automático. Entonces tú vas a reaccionar ante lo
de tu madre de una manera que tiene más que ver con tu padre que con tu
madre, porque fíjate que tu cabeza lo ha asociado a la discusión con tu
padre. Eso se te conecta en la sesión, y tú no crees que esté relacionado,
pero tiene muchísimo que ver. También tiene sentido que lo asocies con lo
de que no te das a respetar, y que no te sientes respetado, porque tu padre no
te respetaba.

P: Pero es que sigo teniendo esa sensación.

T: Claro, pero es que tiene sentido, porque si tú eres un niño y tu padre no te
respeta, tú a tu padre no le puedes responder. Esa capacidad de

reaccionar se te puede quedar bloqueada.

P: Sí.

T: Eso probablemente explica porque no te das a respetar. Y aunque me

digas que no notas nada, yo creo que las sensaciones están ahí y que y son
complicadas. Por eso lo siguiente que te viene es marcharte.

P: No sé.

T: Pedro, es lo que te ha venido, tu cabeza hace esas asociaciones por algo.

Hace esas, y no hace otras, y todas tienen sentido, pero tú no le das valor a
lo que te viene a la cabeza. Cuando nos veamos me tienes que dejar trabajar
esto. Porque si no tu cabeza va a hacer estas conexiones, aunque tú no te
des cuenta. Y entonces, por ejemplo, vas a tener un problema con tu madre
donde no tiene por qué haberlo ¿me explico? Te daba miedo pararte a
pensar en el enfado de tu madre, por si se estropeaba la relación, pero eso
no ha pasado. Simplemente has entendido que esta conectando tu cabeza.

P: ¿Qué no quiero que me pase como me pasó con mi padre?

T: Exacto, y tiene sentido. Tú ten en cuenta que durante muchos años ni

siquiera recordabas muchas cosas de las que te habían pasado con tu padre.
Tu cabeza bloqueó esos recuerdos por completo. Y luego los has ido
recordando. Esto lo tenemos sin terminar de trabajar, pero hoy hemos hecho
un pedacito pequeño, aunque te cuesta muchísimo, porque te fías de mí. Y
creo que esto te va a ayudar más que solo hablar de ello. Si no, fíjate lo que
te pasó en Burgos (estuvo estudiando fuera y tuvo una pequeña
descompensación). Si esperamos a que te encuentres mal, luego ya la cosa
se complica. Es mejor que trabajemos las cosas antes de que se conviertan
en un problema.

P: Sí, hubiese sido mejor.

T: Hubiese sido diferente. Yo creo que el disparador ha sido el tema de los
estudios, porque con los estudios tuviste que aguantar a tu padre echándote
la bronca muchísimas veces y lo pasaste muv mal, ¿si? Pero los recuerdos
que enterramos es como si fueran residuos nucleares, ¿me entiendes lo que
quiero decir? Como si tuvieses en el jardín minas sin desactivar, y cuando
tocas ahí se activan las sensaciones, pero no entiendes lo que está pasando.
Los cabrees de tu madre no son un

problema, porque con tu madre las cosas las puedes hablar, y las puedes
resolver. Te darás cuenta de que a veces ni siquiera tendrá que ver contigo,
estará ella mal también por sus historias o por lo que sea.

P: ¿Sabes de lo que me di cuenta? Empecé a notar que a mi madre le

cambió mucho el carácter cuando se jubiló. Ya me lo dijo también mi
hermana, que desde que se había jubilado estaba muy cascarrabias.

T: Claro, y cuando trabajemos más lo de tu padre, tú simplemente verás a tu

madre malhumorada y dirás "Pobre, ¡qué mal lo lleva!" Fíjate que hoy
hemos hecho solo un trozo, y has hecho cuatro conexiones, pero las cuatro
tienen mucho sentido. Se conectan los cabreos con tu madre, con los
cabreos con tu padre, con el tema de no darte a respetar, y con cómo ahora
puedes hacer las cosas de otro modo. Si no los trabajamos un poquito dejas
ahí una carga de profundidad y además no entiendes lo que te pasa.
Además, si trabajamos eso bien vas a poder dejar de una vez la medicación,
si no siempre la tenemos que tener ahí un poquito, y es una pena, eres muy
joven para tener que estar con medicación permanente.

P: Ya, ¿cuántos años llevo con la medicación?

r:Un montón. Por eso, si desbloqueamos los recuerdos yo creo que tú te vas
a defender mejor, y me parece que aún hay muchos recuerdos sin
desbloquear.

P: Ya.

T: Entonces tú cada vez que nos veamos déjame hacer un trocito de esto,
aunque no sea mucho ¿vale?
P: Sí.

Me pareció importante dedicar tiempo en la sesión a dos aspectos. El

primero, es que él pueda entender sus mecanismos de regulación emocional
y lo que ocurre durante el procesamiento. Tomar conciencia ayuda con las
tendencias automáticas como la dispersión atencional, de ese modo
podemos pasar lo automático a manual, y aumentar el pensamiento
reflexivo y la autoobservación. El segundo aspecto es que se dé cuenta de
los beneficios de conectar con lo que le agobia y analizarlo, ya que hay
también un intento de evitación, en este caso más consciente y con más
componente voluntario. Por ello, el trabajo aquí es más cognitivo,
explicando las consecuencias negativas de evitar y las consecuencias
positivas de pararse a sentir lo que siente. Esto último va muy dirigido a sus
metas: llevar mejor la relación con su madre, saber hacerse r entender sus
reacciones.

En resumen, que el paciente focalice en exceso su atención o centre en

absoluto puede también influir en que se puedan p adecuadamente los
recuerdos. Aunque estos patrones de función; no aparezcan en estado puro
en los pacientes, tenerlos en cuente ayudarnos a orientar las intervenciones
en cada momento de las sos también a hacer un trabajo previo de
preparación dirigido de específico a los elementos más disfuncionales.

Anabel González

150

Capítulo 13

Rumiación y preocupación

Vamos a detenernos un poco en el tema de la rumiación, dado que es una

estrategia muy relacionada con diversas patologías, y en su forma extrema
puede interferir con el adecuado procesamiento de los recuerdos. La
rumiación es una forma de hiperfocalización en la que la persona piensa
deforma recurrente y repetitiva sobre sus preocupaciones y problemas.
Cuando experimenta síntomas, da vueltas alrededor de ellos diciendo
constantemente: "¡No lo soporto!" o "¡Qué mal estoy!". Estos pacientes
durante el procesamiento de recuerdos no dejan lugar a un proceso
asociativo fluido, sino que giran en círculos en tomo a los mismos
elementos.

Pascual-Leone et al. (2016), analizando los niveles de complejidad en la

regulación emocional con la escala CERS, encontraron en los pacientes,
frente a los sujetos sin patología, una menor tendencia a hacer cosas para
calmarse. Los pacientes, ante el malestar, adoptaban en ocasiones una
actitud pasiva: "No puedo hacer nada con lo que siento". La pasividad de
los individuos depresivos puede tener un componente evitativo (Campbell-
Sills y Barlow, 2007), o ser una especie de rendición, un "dejarse ir" ante el
malestar, un autoabandono. Pero el no hacer nada con el malestar no es el
único problema - y probablemente no el peor - que se puede presentar a
nivel de regulación. Como veíamos al hablar del TEPT disociativo y no
disociativo, se puede generar un problema tanto por déficit de
funcionamiento de las áreas reguladoras, como por exceso. Los pacientes
que no hacen nada para calmarse, dejan rienda suelta a su activación. Otros

hacen grandes esfuerzos por lidiar con esa activación, pero sus estrategias
son disfuncionales y contraproducentes. Estas serían según Pascual-Leone
et al. (2016) estrategias desadaptativas (lo que hago empeora aún más las
cosas), como tender a una autoculpabilización extrema, aferrarse a
creencias disfuncionales, hacer comparaciones no saludables, hacerse
autolesiones físicas u otra conducta equivalente, presentar ideación suicida
recurrente o centrarse en el odio y la venganza sin ir hacia una acción
reparadora. Pascual-Leone estudia estos aspectos desde los modelos de
procesamiento emocional, mientras que la rumiación se ha propuesto y
analizado más desde las teorías de regulación cognitiva de la emoción, pero
existen muchos paralelismos entre estos conceptos. La autoculpabilización
extrema, el "¿por qué a mí?", el rencor y la fijación con la injusticia o las
creencias repetitivas, encajan en la definición de rumiación. La rumiación
se ha descrito como un pensamiento negativo repetitivo, como un estilo de
pensamiento respecto a los problemas (y las emociones) o a los recuerdos
pasados, que es reiterativo, al menos parcialmente intrusivo, y del que al
individuo le resulta difícil desengancharse (Ehring et al., 2011)
Muchas veces la persona no tiene conciencia de lo disfuncional de este
mecanismo, ni tampoco cree tener otra opción. La percepción subjetiva de
los pacientes que se enganchan en la preocupación (angustiarse por lo que
puede venir) o la rumiación (dar vueltas y vueltas a lo que les pasa o lo que
les ocurrió en el pasado), es que están haciendo grandes esfuerzos por
sentirse mejor. Cuándo se preguntan una y otra vez "¿cómo puedo estar
así?", creen estar realmente intentando entender lo que les ocurre. Sin
embargo, estos "porqués" no están basados en la curiosidad y la
autoobservación, sino que funcionan como una autotortura. Es como si la
persona se cogiera por las solapas y se sacudiera, diciéndose que no tiene
ningún motivo legítimo para estar así, y presionándose para ponerse bien de
una vez.

Muchos estudios han estudiado el papel de la rumiación como mecanismo

mediador entre el trauma y la depresión, es decir, el trauma generaría mayor
rumiación, y esta tendencia rumiativa daría lugar a un cuadro depresivo. Por
ejemplo, O'Mahen et al. (2015) vieron esta relación en mujeres con historia
de trauma infantil, y Raes y Hermans (2008) también encontraron que la
rumiación era un mediador potente entre la historia de abuso sexual y el
número de episodios de depresión mayor en una muestra de mujeres. Drost
et al. (2014), en una muestra mixta, vieron que la rumiación era un

mediador parcial en la relación entre maltrato emocional y depresión. La

tendencia rumiativa podría estar incrementada en determinados recuerdos
de mayor complejidad, como ocurre en el abuso sexual (Millón, Chang y
Shors, 2018). La vergüenza juega un papel más relevante que la culpa en la
sintomatología depresiva, y esta relación viene mediada en buena parte a
través de la rumiación (Orth, Berking y Burkhardt, 2006). Es decir, la
rumiación no ha de entenderse desde el plano cognitivo, sino que se trata de
un fenómeno más complejo que incluye aspectos emocionales v, a su vez,
influye en la evolución de los mismos. Ante emociones y sensaciones
inasumibles, el sujeto trata de resolver dando vueltas desde lo cognitivo, de
un modo completamente improductivo, lo que lleva a un aumento de la
emoción perturbadora, en un bucle de retroalimentación positiva (más
rumiación <--> más perturbación).
En mi experiencia, los pacientes con un estilo rumiativo suelen tener mas-
dificultades durante el procesamiento, y requieren una preparado específica
en la fase 2. Yo suelo explicar a los pacientes depresivos que hay muchas
maneras de deprimirse, y que es importante aprender ¡ "deprimirse bien". El
que se deprime bien ve que está bajo de ánimo (percibe su estado
emocional); lo acepta (no se pelea con lo que siente), no se exige funcionar
como si estuviera bien, es consciente de sus límites y se adapta a sus
posibilidades; deja de hacer lo que le hace mal (no empeora aún más las
cosas), y trata de buscar cosas o personas que le ayuden, es capaz de buscar
ayuda y de dejarse ayudar. Por el contrario, el que se deprime mal no nota
que está decaído hasta que no puede mas; cuando percibe tristeza o
cansancio no quiere aceptarlos y se exige seguir funcionando igual que
siempre ("no puedo estar asi, no tengo motivos, tengo que ser fuerte"); se
culpa duramente cuando no lo consigue, las cosas que hace cada vez lo
complican todo más (se aísla por completo se abandona, bebe alcohol, deja
el tratamiento...); pone las cosas difíciles a los que tratan de ayudarle, y no
quiere reconocer que necesita ayuda. Los que se deprimen de esta última
manera "consiguen" que su estado depresivo dure mucho más tiempo y sea
mucho más duro. El trabajo terapéutico por tanto, es que aprendan a tratarse
bien, y a tratarse aún mejor cuando se están sintiendo realmente mal. Solo
cuando consigan hacer esto, podran empezar a sentirse mejor. Esta es la
propuesta terapéutica que les planteo a nivel muy general, hablaré de
sistemas para trabajar en el autocuidado a lo largo de diversos capítulos.
Esta idea encaja también con los

planteamientos de varios autores, procedentes de distintos abordajes. Por

ejemplo, algunos estudios han mostrado que el trabajo en autocompasión,
un concepto estrechamente relacionado con el de autocuidado, puede
revertir la rumiación (Odou y Brinker, 2014).
Sin un trabajo específico sobre estos patrones de regulación, es muy
probable que el procesamiento con EMDR sea ineficaz. Cuando el paciente
accede a material perturbador, tiende a entrar en este bucle de pensamientos
recurrentes, ya que es su estilo habitual para manejar el malestar. En casos
no demasiado marcados, llevar a la persona a centrarse en la sensación
corporal, en lugar de en los pensamientos y en lo que viene a su mente,
puede permitir que se procese el malestar. Sin embargo, cuando esta
tendencia es extrema, es como si la rumiación añadiese más perturbación de
lo que la estimulación bilateral es capaz de procesar. Tenemos un motor de
achique para sacar agua de un barco, mientras su propietario, que nos ha
pedido ayuda para mantener el barco a flote, no para de echar cubos de agua
en su interior.

Con los pacientes altamente rumiativos, el trabajo de autocuidado no se

limita al trabajo con el niño interior. En mi experiencia, es necesario
también abordar el autocuidado desde una perspectiva cognitiva. La
rumiación establece a nivel del pensamiento, y trabajar en reconvertir este
patron de pensamiento incide de modo directo sobre el problema. Por
supuesto, es importante explorar los elementos subyacentes, como la
vergüenza, interiorización de una figura crítica u hostil de la historia del
paciente (el paciente repite internamente lo que esa figura, le decía), pero
muchas veces el patrón está tan establecido, que se precisa incidir en el
bucle rumiativo en sí mismo. Les explico a los pacientes que es como si les
hubiesen dado una bicicleta con el manillar al revés, y ahora tuvieran que
aprender a andar con el manillar colocado en la otra dirección. Lleva meses
cambiar patrón así, y por ello les planteo una tabla de ejercicios mental
(Gonzaiez. 2018):

1. ¿Qué me digo a mí mismo cuando me siento... ?

2. ¿Dónde lo aprendí?

3. ¿Me ayudaba cuando esas personas me lo decían?

4. ¿Me ayudaría que los que me rodean ahora me dijeran esas cosas?

5. ¿Le diría eso a una persona a la que quiero y que me importa que se
sintiera como me siento yo?

6. ¿Qué me ayuda ahora que me digan cuando me siento asi?

7. ¿Qué me ayudaría decirme a mí mismo?

El paciente se va haciendo y contestando estas preguntas, parándose

siempre a pensar la respuesta, aunque ésta sea obvia. Suele ser necesario
repetirlo muchas veces en consulta, hasta que la persona va entendiendo el
proceso. Luego se plantea como terapia para casa, aunque resulta
extrañamente complicado que estos pacientes, que son tan insistentes en sus
pensamientos negativos, sean igual de persistentes en hacer cosas para
modificarlos. Me ha ido mejor grabando un vídeo con los pasos, y
sugiriéndoles que cada día lo visualicen de forma pausada y reflexiva. De
ese modo, el pensamiento va perdiendo rigidez, y la persona va a
aprendiendo a decirse "lo que le ayuda". El vídeo está accesible en YouTube
(¿Qué me digo a mí mismo? Aprendiendo autocuidado).
Anabel González

Otro tipo de hiperfocalización que algunos autores engloban dentro del

concepto de rumiación es la preocupación, pero esta tiene como matiz
diferencial que está habitualmente proyectada al futuro. Cuando la persona
se angustia con cosas terribles que podrían ocurrir, con anticipaciones
catastróficas, estaríamos ante un funcionamiento preocupado. La rumiación
es más característica de la depresión y la obsesividad, y la preocupación
está más presente en los trastornos de ansiedad. Se han propuesto trabajos
específicos con EMDR para trabajar con la preocupación, como es el
procedimiento flashforward (Logie y De Jongh, 2014), en el que, cuando
persisten miedos irracionales tras haber trabajado los recuerdos nucleares
del pasado, se aborda como diana la anticipación catastrófica.

Aparte de este trabajo puntual sobre las anticipaciones de futuro, es

importante encontrar el origen de la metacognición subyacente (Fisher y
Wells, 2009), es decir, qué le dice al paciente que la preocupación le sirve
para protegerse. En los entornos de apego preocupado, la preocupación se
confunde con cariño y protección, pero las personas preocupadas no están
más preparadas para lo que venga, ni protegen mejor a sus hijos. Muchas
veces estas creencias son normas familiares no escritas, que se han
transmitido transgeneracionalmente.

La rumiación y la preocupación pueden tener diferentes niveles e

intensidades, que guardan relación con las dificultades para trabajar con el
paciente en terapia. Un paciente con una tendencia rumíatíva o hacia la
preocupación, sobre todo cuando es marcada y persistente, supone un
desafío importante no solo para el procesamiento de recuerdos, sino para
cualquier trabajo terapéutico. Estos aspectos han de abordarse
específicamente, ayudar al paciente a tomar conciencia de ellos y cuestionar
su eficacia como estrategias de regulación. Dado que la persona está
dirigiendo su energía a dar vueltas improductivamente al pasado o a los
problemas presentes, podemos plantear nuestra intervención como un
cambio en la dirección de esa energía. Yo suelo hablar a los pacientes de
aprender a "bajarse de la noria", y usar su fuerza para empujar hacia
delante, en lugar de girar en círculos o escarbar hacia abajo. Un modo de
hacerlo es identificar qué nos decimos a nosotros mismos, entender de
dónde viene lo que nos decimos, y pasar a decimos algo que realmente nos
ayude, siguiendo los pasos que mencionaba antes.

Suelo enmarcar el trabajo con la rumiación dentro del trabajo con patrones
de autocuidado, que describíamos ya en el libro EMDR Disociación: El
Abordaje Progresivo (González y Mosquera, 2012). Este traba empieza
pidiendo al paciente que cubra la escala de autocuidad' (Gonzalez-Vazquez
et al., 2018), y enlazando la información que aporta con la historia
temprana, en base a la entrevista que describía en el capítulo 6. Se trata de
que la persona tome conciencia - de un modo general - de como se cuida y
se regula, y de cómo se relaciona esto con cómo fue cuidado y regulado en
su infancia y en las relaciones más significativas de su vida. Nos paramos
tiempo en este trabajo, que supone una completa reformulación de la
historia y la demanda del paciente, más o menos en esta línea:

"El problema no es que ahora estés mal, y que lleves mal desde que tu
marido empezó a maltratarte. El problema es que hace muchos años que no
vives con tus padres, y tú a ti misma te tratas mucho peor de lo que ellos te
trataron (previamente el paciente ha de tener cierta conciencia de que su
crianza fue disfuncional). Te insultas internamente por estar mal, te
abandonas, te cuesta dejarte ayudar incluso por las personas que sabes que
te aprecian. A veces incluso has pensado en asesinarte (uso
intencionadamente esta palabra, en lugar de suicidio). Si todo esto le pasara
a tu mejor amiga, ¿le dirías lo que te dices a ti misma?, ¿le aconsejarías
hacer lo que tú haces? (la respuesta suele ser un no rotundo). Entonces, si tú
te tratas igual o peor que las personas que peor te trataron, ¿cómo vas a
ponerte bien? Yo no conozco a nadie que se trate mal y que mejore, es
como si tuvieras una herida y vinieras a pedirme que te la cure, mientras tú
arañas la herida hasta llegar al hueso. Lo que yo puedo hacer es trabajar
contigo para que aprendas a cuidarte mejor, eso es lo que yo he visto que
realmente ayuda a las personas que están en tu situación".

El paciente reflexiona sobre esta idea, y base a ella establecemos una

especie de contrato terapéutico. La rumiación es entendida desde aquí como
un patrón de autocuidado disfuncional: cuando lo que me digo a mí mismo
ante determinados estados emocionales me hace sentir aún peor, he de
cambiar esto que me suelo decir, por lo que me ayudaría decirme a mí
mismo. Además de esto, si ha habido una historia de apego disfuncional
(algo bastante frecuente en estos pacientes), es necesario un trabajo
psicoeducativo en profundidad, y podemos complementarlo con un trabajo
simbólico con el niño interior, que fue lo que inicialmente describimos en el
capítulo de autocuidado del libro del abordaje progresivo (González y
Mosquera, 2012).

El trabajo con los recuerdos que están en la base de la rumiación o la ■

preocupación es también muy útil, siempre que hayamos conseguido
neutralizarla mínimamente como para poder llegar a un procesamiento
efectivo de dichos recuerdos. Esto suele resultar más sencillo cuando estas
verbalizaciones internas negativas se inician en la edad adulta. Por ejemplo,
un maltrato de pareja prolongado puede dar lugar a un patrón rumiativo y a
una frecuente culpabilización y autodegradación de la paciente, repitiendo
lo que ha vivido con la persona maltratadora. Si la historia de apego
temprano fue medianamente saludable, o si buena parte de la
sintomatología empieza a raíz del maltrato, el identificar y procesar
recuerdos relacionados con el inicio del problema, puede ser enormemente
productivo de cara a la rumiación. Esto no es lo más probable, ya que con
frecuencia llueve sobre mojado, y solemos encontrar un apego temprano
disfuncional en víctimas de violencia de pareja. Veamos un ejemplo que
revisé con una compañera.

Terapeuta: ¿Cómo estás?

Paciente: Estoy como enfadada conmigo misma, me siento mal. No

consigo arreglar las cosas y ya hace 3 años, todo me sale mal.

T: El otro día me comentabas como fue tu relación de pareja con este

hombre (la paciente está actualmente en proceso judicial por maltrato). ¿Te
das cuenta de que te enfadas contigo misma todo el tiempo? En el fondo te
estás tratando igual de mal que te trataba él.

P: Yo me siento culpable de todo.

T: Es bueno echarnos la culpa de aquello de lo que somos responsables, pero

echamos la culpa de cosas que no fueron responsabilidad nuestra solo sirve
para machacarnos.

P: Yo tengo la culpa de todo lo que pasó, de lo que estoy pasando tenía que
haber vivido con esa persona, mira todo lo que pasaron mis hijos.

T: Cuando uno echa la vista atrás todo parece muy claro, pero en aquel
momento no veías más opciones ¿no?

P: Sí, es cierto.

T: Si hubieras sabido que ese hombre iba a darte esa vida ¿te hubieras
casado con él?

P: No, él no era así, era otra persona.

T: Sin embargo, no tienes esto en cuenta ¿Te das cuenta de que te machacas
continuamente?

P: Pero no lo puedo evitar.

T: A veces nuestro peor enemigo somos nosotros mismos, es importante
que tomes conciencia de lo que tú te dices a ti misma, de que pensamientos
pasan por tu cabeza, porque si estas todo el día diciéndote cosas negativas
es normal que te sientas fatal. Es importante que cambiemos esto, a la vez
que vamos trabajando con los recuerdos.

P: Sí, te entiendo, pero hay momentos que me vengo abajo.

T: Y es en esos momentos en los que es más importante que te trates bien y

te cuides mejor.

P: Pero esto no pasa (llora), yo no consigo nada, me siento una inútil. voy
para atrás, yo intento hacer algo y sale mal.

T: ¿Te das cuenta de cómo te estás tratando ahora? ¿Le dirías algo así a
alguien a quien quieres, si lo vieras en tu situación?

p: No, claro que no.

T: ¿Por qué?

p: Ya, ya lo entiendo, no la ayudaría.

T: Pues eso, es importante que aprendas a decirte cosas que te ayuden. De

ese modo el malestar mejorará un poco, en lugar de hacerlo crecer aún más.

p: A veces tomo pastillas para dormir, eso me ayuda.

T: Si es bueno para ti, es una manera de cuidarte. Pero es importante que

aprendamos más maneras, y para eso es fundamental que entendamos por
qué ahora tienes tanta tendencia a hacer esto. Dime, cuando tú eras pequeña
¿cómo te cuidaron a ti tus padres?

P: Bien, éramos pobres, pero nunca me falto cariño. Mi padre era un poco
seco, pero bien. Mi madre era muy cariñosa.

T: ¿Por qué crees tú que ahora te cuidas tan mal?

P: Antes de esa relación yo me cuidaba bien; después de él, cambió mi vida.

T: ¿Y no te parece que estás siendo muy injusta? Ya te llegó vivir tantos
años con una persona que te trataba mal. Antes sufrías por lo que él te
hacía, pero ahora sigues tratándote como te trataba él y eso te hace sentir
mucho peor, ¿te das cuenta?

P: Nunca pensé en lo que me estás diciendo.

T: ¿Pero crees que tiene sentido para ti?

P: Sí. Antes escuchaba voces, como que me estaban gritando.

T: ¿Era la voz de él?

P: Sí, me decía "ven aquí bruja".

T: ¿Cuánto hace que no escuchas esas voces?

P: Como 1 año, yo antes me escondía, ahora ya no. Aún sigo teniendo

miedo, entonces procuro estar con gente o estar con el teléfono en la mano.

Aunque ha oído voces en el pasado, lo que puede entenderse como un

síntoma disociativo, la paciente no tiene otra sintomatología de este tipo
que nos lleve a modificar el abordaje del caso. Estas voces parecían ser
reproducciones literales de frases que el ex-marido le decía con frecuencia,
más que partes de la personalidad con autonomía mental importante.
Además, son como una versión extrema y más disociada de ¡a
autoculpabilización rumiativa actual, que ahora es un pensamiento que ia
paciente vive como más egosintónico (lo siente más como parte de su
propio proceso mental, que como algo que venga de fuera). A lo largo de su
evolución ha habido una tendencia a Ja integración de este elemento
previamente disociado. Probablemente sería distinto si este problema se
derivara de experiencias más tempranas con los cuidadores primarios, o si
hubiera habido más problemas con respecto a esto. En ese caso, tendríamos
que explorar esto como una parte disociativa, y buscar algún tipo de diálogo
con esas voces.

T: ¿Dónde sientes ese miedo?

P: En el estómago, y me dan ganas de esconderme.

T: Es normal, porque al notar miedo, lo asocias con el peligro que viviste

¿Sientes que hay peligro aquí, ahora?

P: No.

El terapeuta le propone un ejercicio de cuidar la sensación, y le recuerda

ejercicios de relajación a través de la respiración que había aprendido en
una terapia anterior. Pero probablemente lo que más la puede ayudar con
ese miedo es trabajar las situaciones de agresión vividas. Explora con la
paciente si se ve preparada para ello.

P: No, si no te importa, mejor otro día.

T: Podemos hacerlo otro día, si eso es mejor para ti, pero explícame: ¿Por
qué no quieres hacerlo ahora?

P: Porque siento mucha tristeza en el corazón.

T: Entonces igual no trabajar ese recuerdo no es lo mejor que puedes hacer

por ti. Si procesamos ese recuerdo, te puede ayudar con esa sensación; si no
lo hacemos, te la vas a llevar puesta.

P: Bueno, si tú ves que es mejor, lo hacemos.

T: Con la tristeza no tiene sentido pelearse, es normal que con ese recuerdo
te pongas triste.

P: Triste, y también siento vergüenza.

Es importante que la paciente haya podido manifestar esta emoción a la

terapeuta. Es un buen indicador, y vemos que también es capaz de hacer
cambios en su modo de regularse a raíz de las sugerencias de la terapeuta.
No hay indicios que contraindiquen un trabajo con el recuerdo. Se trata de
un momento en el que el ex marido le dio una bofetada delante de todos los
que estaban en el bar. Se preguntan los elementos de la fase 3, y se empieza
la desensibilización:
P: Me viene todo lo que pasó.

EB.

P: La dueña del bar.

EB.

| T: ¿Qué te viene?

P: Miedo de contárselo a mis hijos.

EB.

P: Tenía que haber contado todo esto.

EB.

P: Tema que haberlo dejado ¿Por qué no lo hice?

EB.

P: Aguanté demasiado, siento peso.

T. ¿Dónde notas ese peso en el cuerpo?

P: En el corazón.

EB.

P: Era débil.

EB.

P: Realmente aguanté tratando de ser valiente, intentando que mis hijos no

supieran lo que estaba pasando.

EB.

P: Tendría que estar orgullosa de mí, y no lo estoy.

EB.

P: Tengo que ser fuerte, y sacar eso de dentro de mí.

EB.

P: Tengo que quitar este daño de dentro de mí, tengo que sentirme mejor.

T: EB.

P: Me merezco una oportunidad.

EB.

T: Si traes ese recuerdo a la cabeza, ¿cuánto malestar sientes?

P: Me siento fuerte porque fui capaz de salir de allí.

T: Del 0 al 10, ¿cuánto malestar notas? Nota tu cuerpo.

P: Un 6, yo tengo que seguir luchando.

T: Quédate con esa sensación.

EB.

P: ¿Cómo voy a sacar ese miedo que aún me queda dentro?

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Que no soy una inútil, que yo puedo (llora).

T: EB (pasa a tapping, tanda más larga, la paciente llora durante unos

minutos y la perturbación va bajando).

La paciente, como vemos, sigue intentando pelear, sigue centrada en

resistir, en el "soy fuerte". Esto fue lo que puso en marcha en toda la etapa
del maltrato, aunque en lugar de protegerla, la hizo aguantar demasiado.
Cuando atravesamos una situación difícil solo podemos centrarnos en salir
adelante. Un entretejido en este sentido, quizás hubiese acortado esta
cadena asociativa. De todos modos, siguiendo con la EB la paciente
consigue conectar con la tristeza subyacente y dejarla salir.

P: Tranquilidad.

T: Del 0 al 10 ¿cuánto malestar notas?

P: 0.

EB.

P: Ahora mismo me siento aliviada, me vino un recuerdo muy bueno.

Cuando me vine a esta ciudad conseguí un trabajo muy bueno; hace unos
días me encontré a una señora a la que había atendido, y me dijo que había
sido la mejor que había trabajado allí.

T: ¿Te das cuenta de todas las cosas que haces bien?

No sabemos si la sesión hubiese podido evolucionar igualmente hacia

elementos positivos, si no se hubiera introducido previamente la idea de
cambiar el discurso interno por uno que ayudase más a la paciente.
Tampoco podemos saber si reintroducir esta idea durante el procesamiento
hubiese sido de ayuda. Me inclino a pensar que sí. La solución para que el
dolor se vaya no es centrase en ser fuerte, eso es lo que hay que hacer para
sobreponemos cuando no podemos paramos a ver cómo nos sentimos. Una
vez salimos de la situación, es necesario aprender a ser débil, darnos cuenta
de que nos sentimos mal y entenderlo, cuidar y regular nuestras
sensaciones, y apoyarnos en los que nos puedan aportar alguna ayuda. Esto
es lo que a esta paciente le estaba costando.

Seguramente, si su historia temprana hubiese sido también complicada, si

como tantas veces en el maltrato de pareja fuese solo una de muchas
experiencias relaciónales adversas, probablemente las tendencias
disfuncionales de regulación emocional estarían más arraigadas y serían
más rígidas. También hay personas que por su estructura temperamental
tienden ya a la rigidez, a la ansiedad, o a determinados estilos de
regulación, lo que puede ser potenciado o atenuado por factores
ambientales. En estos casos, el trabajo para cambiar lo que la persona se
dice a sí misma cuando se siente mal, requiere mucho más tiempo y
esfuerzo. Como sabemos, la fase 2 de preparación en EMDR habrá de
ajustarse a las necesidades de cada paciente, y este aspecto es relevante para
poder conseguir más adelante un procesamiento eficaz.

La idea de estas intervenciones no es corregir por completo las disfunciones

en la regulación afectiva antes de pasar al trabajo con el trauma. En las
primeras etapas el tema se introduce y se trabaja hasta cierto punto, pero se
van empezando a procesar recuerdos en cuanto sea posible.

El plan terapéutico

El orden en el que abordamos los recuerdos traumáticos y el modo en el que

nos aproximamos a este material es un proceso complejo de toma de
decisiones. La regulación emocional es uno de los elementos que han de
incluirse en la ecuación:

- Si tenemos un patrón de regulación patológico, es conveniente

abordar primero los recuerdos que puedan haberlo generado o
alimentado; de ese modo desmontaremos ese patrón desde la base al
tiempo que vamos ayudando al paciente a identificarlo y modificarlo.

- Si el paciente no está en condiciones de abordar recuerdos

traumáticos, podemos trabajar desde el autocuidado, tanto a nivel
cognitivo (quéme digo a mí mismo) como somático (cuidar la
sensación) o simbólico (trabajo de regulación del adulto que es hacia el
niño que fue).

- Si la persona tuviera disociación-compartimentalizacion significativa,

mucho de este trabajo se estructuraría teniendo en cuenta las partes
disociativas, empleando intervenciones específicas.

Incorporar la estimulación bilateral ayuda a profundizar y desbloquea el

sistema de un modo más potente, y no tiene sentido demorarlo
innecesariamente. Si alargáramos la fase 2 hasta que el paciente
normalizara su estilo de regulación esta se haría demasiado extensa,
prolongando innecesariamente el sufrimiento del paciente. En no pocos
casos, no podría conseguirse modificar el estilo de regulación de paciente
en profundidad sin abordar los recuerdos que están en la base de esos
patrones. Ir entrelazando ambos elementos parece por tanto lo más realista
y productivo.

La estructuración del plan terapéutico teniendo en cuenta la regulación

emocional se describe en el siguiente gráfico:

166
 ---..

Malr~emocional
re~;,rulación ]
1
Buena
regulación 1

emOCIOnal
l
-- --~====r7,=-=-~-:..._-=:¡__ __ _
Si harun -1
recuerdo con T
mavuscula en el
1 El paciente
puede procesar
J El paoente no puede
acceder a los recuerdos
·inicio del recuerdos (evitación, amnesia,
trastorno, o un control extremo...)
recuerdo
intrusivo, Procesar
empezar con ése primero los No hay Hay disociación-
recuerdos más disodación- compartimenta-
conectados con compartimen- lización (partes
Trabajar el resto la desregulación talización disocia ti vas con
de recuerdos en ''dónde lo marcada atuonomía
1 orden cronológico aprendjó" mental)
1

Trabajo con
Trabaío con el a u toctlidado
resto de los Trabajar con el
(cognitivo,
recuerdos en somático, sistema interno
orden simbólico) 1
cronológico, o
si hay Trabajo con
dificultad, en
orden de
( Trabajo con
recuerdos en
l autocuidado
(cognitivo,
accesibilidad y 1 1 somático,
orden de simbólico
tolerabilidad
accesibilidad
(de lo más facil
a lo más difícil) 1 y tolerab•lidad
(de lo más Trabajo con
fácil a lo mas recuerdos en
difícil)
j
r orden de
accesibilidad y
tolerabilidad
1 (de lo más f;;íci l
a lo más difícil)
Capítulo 14

Estrategias de infra y sobrerregulación

Como hemos visto, los conceptos que se han incluido dentro del campe de
la regulación emocional son muy variados, y se han propuesto muchos
modos diferentes de clasificarlos. La polaridad entre mucha y poca emoción
es solo una de las categorizaciones posibles, como se describía en el
capitulo sobre la ventana de tolerancia. Otra de las formas de entender la
regulación emocional es analizarla en función de lo que el paciente hace
con la emoción. En relación con esto, en los estudios sobre neurobiología
de la emoción y de los circuitos implicados en los procesos regulatorios, se
ha dado un papel muy relevante al córtex prefrontal. El funcionamiento
óptimo de estas áreas se alcanza en los niveles medios de activación,
presentándose problemas tanto por hiper como por hipoactivación
prefrontal (Del Río-Casanova et al., 2016a). Esto guarda cierta relación con
el nivel de arousal, pero no es en absoluto equivalente.

A nivel general podemos hablar de estrategias de infrarregulación (hago

poco o nada con mis emociones) o de sobrerregulación (hago demasiado
Ambos patrones disfuncionales se han relacionado con los estilos de apego
inseguro. Los pacientes con apego ansioso/preocupado presentan una alta
activación emocional que no regulan por sí mismos, sino que buscaran una
regulación externa bien en otras personas ("son los demás los que me tienen
que calmar, yo no puedo"), o a bien través de una regulación instrumental
(drogas, autolesiones o conductas). Por el contrario, los sujetos con apego
evitativo/distanciante tenderán a sobrerregular sus estados emocionales,
poniendo distancia con el otro y desarrollando una autosuficiencia extrema

y patológica (Dozier et al. 1999; Brennan y Shaver 1995; Mikulincer et al.

1993).

Estas estrategias tienen sus raíces en las primeras etapas de la vida y en la

interacción con los cuidadores principales, aunque circunstancias
posteriores graves y crónicas pueden generar patrones persistentes de
funcionamiento. Los eventos traumáticos se entremezclan con las
experiencias en las relaciones de apego, produciendo efectos
multiplicativos. Por ejemplo, el maltrato infantil genera una activación
emocional extrema, que queda asociada a la memoria de la agresión (Van
der Kolk et al., 1996), pero se asocia también a rabia, vergüenza y tristeza,
que se experimentan como abrumadoras. El individuo estará de adulto en
alerta permanente, ya que su sistema se configuró así, o experimentará
sentimientos persistentes de vergüenza, rabia, inseguridad o no valía
(Hermán, 1992). Ante estos sentimientos desbordantes, el individuo puede
"borrarse de la ecuación" y no intentar siquiera ningún tipo de regulación
(infrarregulación), o irse al otro extremo e intentar controlar por todos los
medios a su alcance esas sensaciones (sobrerregulación).

En este capítulo, me centraré en la comprensión de estos dos estilos de infra

y sobrerregulación, sus bases neurobiológicas y su relación con los I
trastornos postraumáticos. Dedicaré después dos capítulos más a cada uno
por separado, centrándome más en sus implicaciones clínicas.

El papel de las áreas prefrontales

El córtex prefrontal parece tener un papel clave en la regulación de las

emociones. Un hallazgo muy replicado es la existencia de dos circuitos
interconectados: uno dorsal relacionado con el control ejecutivo o sistema
ejecutivo frío, y uno ventral que se ocupa del procesamiento emocional o
sistema emocional caliente:

- El sistema dorsal (sistema ejecutivo frío) incluye regiones cerebrales

como el córtex prefrontal dorsolateral y el córtex parietal lateral, que
son áreas clave para el mantenimiento de la información orientada a
metas en la memoria de trabajo.

- El sistema ventral (sistema emocional caliente) incluye a la amígdala,

el córtex prefrontal ventrolateral y el ventromedial.

También tienen relación con estos sistemas el córtex orbitofrontal y el

occipitotemporal (lordan et al., 2013). Ambos sistemas compiten por los

recursos atencionales, y son claves en el control cognitivo de las emociones

(Yamasaki et al., 2002).
Traducido a un lenguaje más cotidiano/ nuestras áreas prefronales más
desarrolladas se dedican a la planificación y ejecución de tareas (sistema
dorsal) o a la regulación de las emociones (sistema ventral), y la atención se
orienta más a uno u otro aspecto según los requerimientos de la situacion.
Cuando nuestras emociones se desbordan, toda nuestra atención ha de
focalizarse ahí, y estamos en peores condiciones para ser resolutivos.
Cuando estamos centrados en resolver y solucionar, no podemos pararnos
tanto a ver cómo nos sentimos. Algunas personas recurren a esto como
"truco" para no tener que lidiar con emociones que les resultan menos
manejables: se mantienen ocupados, se centran en la acción, y procuran n
pararse nunca a observar cómo se sienten. Lo ideal es que podamos ir hacia
uno u otro sistema de modo flexible y adecuado a la situación.

El córtex prefrontal (CPF) no es ni mucho menos un área simple-, sino que

está compuesto de distintas zonas con funciones diversas pero
interrelacionadas. Junto al lóbulo prefrontal, se han relacionado otras áreas
con aspectos de regulación emocional en relación con el trauma y la
disociación:

a) El córtex prefrontal dorsolateral tiene que ver con el control

cognitivo, con los procesos de inhibición y la selección de información
(Wager et al., 2008) y también con la expectativa emocional (Ochsner
y Gross, 2005; Doleos et al., 2008). Cuando nos distraemos de un:
emoción, esta área se desactiva.

b) El córtex prefrontal ventromedial se ha relacionado con tres

circuitos neurales:

- Junto a la amígdala, regula las emociones negativas (Phelps et

al. 2004; Milad et al., 2006; Rauch et al., 2006).

Junto al estriado ventral, está implicado en el refuerzo y el valor dado a las

recompensas (McClure et al., 2004; O'Dohertv, 2004, 20111.

- Junto al córtex prefrontal dorsomedial, el cingui.ido

posterior/precuneus, y el córtex parietal lateral inferior, integran la red
neural por defecto, que se ha asociado a la conciencia de uno mismo y
 a la rumiación (Buckner et al., 2008; Qin y Northoff, 2011: Whitfield-
Gabrieli et al., 2011).

c) El córtex orbitofrontal ejerce un control inhibitorio y juega un papel

en la integración del procesamiento cortical con el originado a nivel
subcortical y troncoencefálico (Forrest, 2001; Fuster, 2001).

d) El córtex cingulado anterior también intervendría en la regulación

emocional, y se conecta con el núcleo mediodorsal del tálamo,
responsable de funciones de regulación autonómica (Lanius et al.,
2014).

Se ha propuesto que las áreas prefrontales y límbicas se contrarrestan.

Cuando se está analizando el significado emocional de un estímulo,
aumenta la actividad de la amígdala y el córtex orbitofrontal, y disminuye el
CPF ventrolateral derecho. A la inversa, cuando la persona está poniendo
nombre a ese estímulo, las áreas límbicas bajan su actividad, lo que se
conoce como supresión cognitiva de la emoción (Hariri et al., 2000;
Robinson et al., 2013). Fijémonos lo interesante de estos datos. El tiempo
que dedicamos a explorar la creencia negativa - que es mucho más que una
cognición, es el significado emocional profundo de la experiencia - podría
estar ayudando a activar la amígdala y el córtex orbitofrontal, y ayudarnos
así a acceder al material asociado al recuerdo. De hecho, lo que hacemos en
i esta fase del protocolo es acceder al recuerdo, es decir, activarlo en el
sistema nervioso para que pueda luego ser procesado. En cambio, cuando le
pedimos feedback a un paciente durante la fase 4 de desensibilización y le
preguntamos al paciente "¿qué te viene?" o "¿qué notas?", quizás no i
estamos únicamente obteniendo información los terapeutas sobre lo que el
paciente experimenta internamente y sobre cómo evoluciona el
procesamiento; puede que al describir lo que le viene o lo que nota, el
paciente esté contribuyendo a disminuir la activación límbica y a regular la
emoción que está sintiendo. Probablemente, la evolución de las técnicas de
neuroimagen nos irá dando una información más precisa del efecto de cada
una de las cosas que ocurren en las sesiones de reprocesamiento.

Las estrategias de infrarregulación y sobrerregulación en los cuadros

postraumáticos
Las estrategias de infra y sobrerregulación que se describen en este capítulo
tienen también que ver con estos mecanismos. En la infrarregulación, el
prefrontal no puede calmar a la amígdala, que está disparada. En la
sobrerregulación ocurre lo contrario: el prefrontal ahoga a

Ja amígdala, que presenta una actividad muy disminuida.

Vamos a ver estos patrones en los distintos trastornos postraumáticos

Aunque numerosas patologías se han vinculado con experiencias
traumáticas previas, hemos propuesto que el estrés postraumático, el
trastorno de personalidad límite, y la disociación psicomorfa y
somatomorfa, serían patologías en las que la contribución de dichas
experiencias sería mayor (Del Río-Casanova et al., 2016). Estas patologías
se asociarían a un equilibrio frontolímbico alterado, tanto por exceso como
por defecto.

Como veíamos en el capítulo sobre la ventana de tolerancia. incluso dentro

del TEPT se presentan dos patrones contrapuestos. El más general la
hiperreactividad amigdalar con escasa actividad de las regiónes frontales,
parietales y del córtex cingulado (Simmons et al., 2011; Blair et ai.. 2013;
Stevens et al., 2013; Bremner et al., 2004; New et al., 2009; Aupperle et al.,
2012; Esterman et al., 2013). Sin embargo, el subtipo disociativo de TEPT
incluido en el DSM-5 se caracteriza por lo contrario, una baja activación
autonómica junto a una excesiva activación prefrontal (Griffin et al.. 1997
Lanius et al., 2010; Lanius et al., 2010b). Hopper et al. (2007) ha propuesto
un modelo en el que ambos patrones de infra y sobrerregulación estarían en
los extremos, y la evitación se situaría en un punto intermedio.
171

Infrarregulación

"No puedo hacer nada con lo que siento" "No me puedo controlar" "Soy
incapaz"

Sobrerregulacion

"No quiero sentir esto” "No debería sentirme así "Esto no me va a afectar"

"Soy fuerte

En los pacientes con trastorno límite de personalidad se ha visto un

equilibrio frontolímbico similar al patrón más frecuente del TEPT, con una
hiperactividad límbica (Donegan et al., 2003; Krause-Utz et al., 2012;
Domes et al., 2009) y una conectividad frontolímbica disminuida (Grant et
al., 2007; New et al., 2007). Esto también parece presentarse con algunos
síntomas disociativos (Ebner-Priemer et al., 2009; Limberg et al., 2011;
Krause-Utz et al., 2012; Bamow et al., 2012).

En los cuadros disociativos psicomorfos y somatomorfos se han visto

patrones muy diversos, en función del tipo de síntoma predominante. No
me extenderé aquí en una descripción pormenorizada de estos hallazgos
(ver Del Río-Casanova et al., 2016 a y b). Lo más importante a tener en
cuenta es la enorme variabilidad en la respuesta. Por ejemplo, los casos más
complejos de trastorno de identidad disociativo pueden oscilar entre una
hiperactivación, hipoactivación o ausencia de modificaciones en el estado
basal frente a un paradigma relacionado con el trauma (Putnam et al., 1990;
Reinders et al., 2006; Dale et al., 2008; Schlumpf et al., 2014). Las
estrategias de infra y sobrerreguladón pueden alternar, a veces en un breve
lapso de tiempo.

¿Por qué nos interesa todo esto a la hora de trabajar en terapia? En los I
estudios sobre neuroimagen en TEPT antes y después de hacer EMDR, se
ha visto cómo este patrón de hiperactividad amigdalina y prefrontal
hipofuncionante se revertía tras la terapia. No sabemos si esto es
simplemente una consecuencia de la mejoría sintomática, o si estas áreas |
están directamente implicadas en el efecto de la estimulación bilateral. Si
los estudios que muestran que los movimientos oculares disminuyen la
activación amigdalina (ej: De Voogd et al., 2018) estuvieran reflejando un
efecto directo del movimiento ocular sobre la amígdala, ¿qué ocurriría en
los cuadros postraumáticos con más disociación, donde la amígdala está
hipoactivada? Es decir, hemos visto que con MO la amígdala disminuye su
hiperfunción previa, pero ¿incrementarían los MO la activación en una
amígdala hipofuncionante? ¿podemos trasladar automáticamente los
resultados obtenidos en el TEPT clásico al patrón opuesto que se presenta
en el TEPT disociativo? Aunque algunos estudios parecen reflejar un efecto
de EMDR similar en el subtipo disociativo del TEPT (Zoet et al., 2018),
este aspecto está empezando a estudiarse. Tampoco podemos trasladar los
resultados del TEPT con sintomatología disociativa a los casos de
trastornos disociativos más complejos. Más aún, los resultados obtenidos en
el TEPT no pueden generalizarse sin más a todas las estrategias de infra y
sobrerregulación. Lo que pretendo con esta explicación es que tomemos
conciencia de la complejidad de estos mecanismos, y de que las
conclusiones que saquemos de los fascinantes estudios con neuroimagen
que se han ido publicando en Jas últimas décadas sean cautas. Distinta-
presentaciones clínicas pueden mostrar respuestas diferentes, v I muchos
aspectos de los que todavía sabemos bien poco.

¿Cómo influyen estos aspectos en el trabajo terapéutico?

Dejando aparte los estudios de neuroimagen, el manejo clinico parece ser

diferente en pacientes con infra y sobrerregulación. Ante pacientes con altos
niveles de activación, que no parecen poner en marcha estrategias para
regularse - lo que indicaría una escasa actividad prefrontal - el
procesamiento con EMDR puede funcionar a veces sin demasiados
obstáculos, como veíamos en el ejemplo de caso que se describía en el
capítulo de la ventana de tolerancia. Por el contrario, mi impresión es que
los pacientes que están "haciendo de más", en lo que a regulación se refiere,
los que tratan de controlar sus emociones o las anulan por medio de b
supresión o la disociación, son un caso bien distinto.

En el siguiente cuadro puede verse un esquema de estas situaciones v las

diferencias en el manejo clínico. Por supuesto, esto es un diagrama que
surge de la intuición clínica, pero que desde mi punto de vista tiene sentido
si miramos lo que la investigación en neurobiología nos va dibujando
respecto al papel de las áreas prefrontales en las respuestas postraumaticas

| Trastornos Alteraciones En terapia

Infrarregulación Prefrontal ↓ Cuando "sigue con eso" no

(no hago nada) Amígdala ↑ basta para procesar la emoción

TEPT Hiperemodonalidad El
paciente no sabe qué El terapeuta hace de
TLP
hacer con sus
"entrenador prefrontal",
' TD con emociones introduciendo estrategias de
hiperactivación regulación adaptativas
Estrategias
(síntomas Prevención y toma de
compensatorias:
positivos, conciencia de estrategias
evitación, regulación
arousal compensadoras
externa (drogas,
| elevado) autolesiones...)

Sobrerregulación Prefrontal ↑ Cuando "sigue con eso" no

(hago de más) Amígdala↓ basta para procesar la emoción

TEPT Amígala hiper o El terapeuta promueve la

Disociativo hipofunrionante conexión y modula la estrategia
(arousal muy alto o cognitiva sobre las emociones
TLP con muy bajo) Prefrontal (evitando que el paciente haga
síntomas hiperactivado (intento demasiado o emplee estrategias
disociativos de control o anulación contraproducentes como la
rumiación)
TD con más de la respuesta
desconexión emocional)

¡ Disociadón
somatomorfa

En resumen, cuando el paciente está haciendo mucho control cognitivo

sobre la emoción, hemos de ayudarle a no hacerlo, a "dejar que venga lo
que tenga que venir". Cuando está dejando que la emoción se desborde sin
hacer nada, "borrándose de la ecuación", hemos de ayudarle a tomar las
riendas y a hacer algo productivo para regularla. En este último caso no se
trata solo de que el terapeuta transmita que está presente, sobre todo en
pacientes con tendencia a buscar la regulación en los demás, sino de
ayudarle a adoptar una posición activa a la hora de modular sus emociones.
Veremos más en detalle las diferencias del trabajo entre ambos patrones en
los siguientes capítulos.

Capítulo 15

El trabajo con pacientes infrarregulados

La infrarregulación está relacionada con una creencia de base: "No puedo

hacer nada con mi emoción". La persona ve sus estados emocionales como
fenómenos atmosféricos fuera de su alcance y fuera de su control, como
algo que va "por libre" y ante lo que no intenta siquiera influir en ningún
modo. En ocasiones, esto va asociado a una constante búsqueda de la
regulación por parte del otro, como si el paciente diera por sentado que no
puede regularse por sus propios medios si no hay otra persona que haga esa
función. Esto suele generarse en escenarios más relacionados con el apego
preocupado, aunque no es siempre el caso. En el ejemplo que veremos a
continuación, la paciente está constantemente buscando que otro la regule,
y esto es también lo que aparece espontáneamente en el procesamiento,
debido a que la figura de apego central - que para ella fue su abuela - dejó
de estar ahí en un momento temprano de su vida. Sus padres eran
emocional y físicamente abusivos, pero la dejaron los primeros años al
cuidado de sus abuelos. Mientras vivió con ellos se sintió querida y
protegida. Con 8 años sus padres la llevan con ellos, y rompen toda relación
con los abuelos. Dos años después su abuela muere. De algún modo esta
ruptura la deja atascada en una posición infantil, como si siguiera buscando
a la figura de apego perdida.

Otras veces la infrarregulación tiene que ver con modelos reguladores

ausentes. El segundo caso es una mujer que crece en un desierto emocional,
con una madre mentalmente muy enferma, con nula afectividad, y una
infancia que transcurrió en medio de carencias afectivas v materiales

severas. No hubo hostilidad por parte de los cuidadores, sencillamente no

hubo nadie. Esta mujer no pone en marcha estrategias de regulación
disfuncionales, pero cuando se siente mal, no es capaz de activar ninguna
estrategia de regulación funcional. No busca que el otro la regule, aprendió
desde muy pronto que no habrá nadie ahí cuando esté mal.

Veamos algunos fragmentos de una sesión de la primera paciente. La

terapeuta no adopta una posición activa en la sesión, intentando dejar el
procesamiento a su curso espontáneo, de modo que podemos observar qué
es lo que surge con un "sigue con eso".

Paciente: Mi padre me humillaba, me daba donde más me dolía, me decía

"eres una foca, estás gorda".

Terapeuta: Y qué notas tú.

P: Soledad.

EB.

P (llora desconsoladamente): Me gustaría pegarle.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Que no entiendo nada, no entiendo por qué.

EB.
P (llora): Me viene mi madre.

EB.

P (llora): Necesito que me abracen, que me defiendan.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Que tengo la culpa.

T: ¿Dónde lo notas?

P: En la barriga.

EB:

P: Me siento desvalida, estoy sola.

EB.

P: Necesito a mi hermana.

EB.

P: No me habla.

EB.

P: Tengo un gatito.

T: Quédate con eso.

P: Estoy con él, se llama Mino y es él el que me cuida.

EB.

P: Estoy con Mino, estoy tranquila.

EB.

P: Sé que cuando me levante y me vaya de aquí va a ser otra vez lo mismo.

EB.

P (llora): Necesito a mi abuela.

EB.

P (llora, suspira): Me niego, no quiero aceptar que no está... la necesito.

Cómo esto la lleva a entrar en el duelo de la abuela, y no queda mucho de

sesión para entrar en un recuerdo tan doloroso (que además se había
intentado procesar sin éxito a lo largo de varias sesiones), la terapeuta trata
de cerrar con una imagen positiva.

T: Trae a tu cabeza una imagen agradable, que te transmita calma.

P: Estar con mi pareja en la playa.

Como vemos, en cuanto aparece cualquier emoción perturbadora la

paciente piensa en otro que la regule, pero esto no parece llevar a un
procesamiento productivo. Hay mucho que trabajar con ella para restaurar
un sistema de regulación emocional que funcione de modo mas eficiente.
También será necesario trabajar en el duelo de la abuela, y en la aceptación
de la pérdida. Otro aspecto que va a haber que abordar específicamente es
la relación terapéutica, ya que como es lógico la paciente busca en el
terapeuta un regulador externo como acostumbra a hacer, borrándose ella de
la ecuación, lo cual no hace más que mantener la disfunción. Aquí trabajar
los recuerdos que están en la base de sus problemas de infrarreguladón no
parece que sea suficiente.

Veamos el caso de la segunda paciente. Claudia tiene una historia compleja,

con múltiples eventos traumáticos graves. Su madre padecía un trastorno
mental severo, lo que supuso para ella situaciones de carencias graves tanto
emocionales como materiales. Sufrió abuso sexual, trabajó en la
prostitución, perdió a un hermano con el que tema un fuerte vínculo, uno de
sus hijos murió trágicamente, su hija tiene muchos problemas de salud, y
vive en una relación de pareja en la que no se siente entendida ni respetada.
En ocasiones ha tenido síntomas psicóticos, que se controlaron con
antipsicóticos a dosis bajas. Pese a ello es una mujer que afronta los
problemas y busca soluciones. Se las arregla sola, como siempre ha hecho,
pero le cuesta buscar ayuda y dejarse ayudar; de hecho, le costó poder
confiar e implicarse en la relación terapéutica. A nivel de estrategias de
regulación no tiene tendencias evitativas, ni a nivel conductual ni respecto
ra sus emociones; tampoco trata de controlar lo que siente ni se desconecta.
¡Hemos procesado situaciones del presente, lo que la ha ayudado a sentirse
mejor, pero no se ha visto capaz de trabajar ningún recuerdo pasado.
Comparto su decisión en este sentido, tiene a día de hoy demasiados frentes
abiertos y nos está costando regular su medicación por múltiples alergias a
fármacos. De modo que optamos por seguir de momento trabajando los
disparadores del presente, en la línea del protocolo invertido (futuro,
presente, pasado) propuesto por Hofmann, (2009). Sin embargo, en esta
sesión, la EB no produce el efecto de otras veces. La diana es un momento
en el que ella se siente sola, notando una sensación de desasosiego. Quizás -
me planteo - esto la está haciendo conectar con el abandono de la infancia,
y el abandono siempre es un sentimiento complejo de trabajar. Muchos
pacientes viven la sensación de abandono como un abismo.

En la sesión puede verse un estilo terapéutico diferente. Considero que con

una mujer que ha crecido con carencias afectivas tan graves, yo como
terapeuta he de estar muy presente, y he de procurar ayudar en su
regulación momento a momento, sin esperar que surja de modo espontáneo.
Que no hubiese nadie fue lo más grave de su historia, espontáneamente no
venía nada de los demás, al menos nada bueno. Lo más probable es que con
un "sigue con eso", lo que venga sea Jo que siempre vino: nada, o al menos
nada bueno.

Paciente: Esa sensación la tengo casi siempre.

Terapeuta: ¿La notas ahora mismo?

P:Sí.
T: Vamos a procesarla un poco (hacemos tapping, nunca ha tolerado bien
los movimientos oculares).

P: Se me agarrota el pecho.

T: No te asustes de la sensación, déjala estar ahí (EB).

P: Es que siento que me falta la respiración.

T: Estás aquí conmigo, no voy a dejar que te pase nada. El aire va a seguir
entrando siempre, es una sensación.

Esta explicación, que muchas veces ayuda a los pacientes cuando están
conectando con la ansiedad, no parece llegarle a Claudia. Me mira asustada.

T: Te prometo que no te vas a quedar sin aire.

P: Es que hasta el pecho me duele.

T: Es desagradable la sensación.

P: Sí, sí, es muy desagradable, muy desagradable.

Trato de llevarla más hacia lo cognitivo, y ayudarla a no meterse por

completo en la emoción.

T: La emoción que sientes ¿es miedo? ¿es tristeza? ¿es rabia?

P: No, rabia no, ahora mismo no noto. Es una sensación como de

impotencia, de... (tapping) a veces pienso que se me va a salir el pecho, de
tanta taquicardia que tengo...

T: O sea, sientes miedo y sientes impotencia ¿qué notas más ahora?

P: Ahora es miedo.

T: Nótalo un poco (tapping).

P: ¿Podemos parar? Me están empezando a sudar las manos.

T: Paramos, no te voy a forzar a seguir. El problema de parar es que te
quedas con la sensación así. Para que esto mejore es importante que no te
asustes de sentir eso.

P: Es que me pongo a temblar.

T: Lo sé, pero ese miedo lo podemos deshacer. ¿Qué te da miedo?

P: Es que ese es el problema, no sé lo que me da miedo. Se me pone el

pecho así, se me agarrota la garganta, y no se hacer las cosas.

Le propongo entonces un ejercicio para regular la emoción. La idea es que

la paciente piense en la emoción, no como algo que va contra ella y de lo
que ha de defenderse, sino como algo a lo que cuidar, a lo que regular. Para
ello, le pido a la paciente que ponga la mano sobre la zona donde nota la
sensación, y que imagine que la sensación la tiene un animalito o un bebé,
algo que sepa que a la paciente le despierta ternura. En el caso de Claudia,
sé que tiene un par de gatos, y he visto la cara que pone cuando habla de
ellos, así que le digo directamente que piense que esa sensación la tiene un
gatito, y que ella lo está cuidando.

T: ¿Te puedes imaginar que es un gatito, esta sensación que tienes aquí?
Imagina que es un gatito pequeño y está muy asustado. Y tú lo coges, y le
hablas, y lo vas calmando, cuidando, tranquilizando... (le digo esto en un
tono de voz, y con una cadencia, que da a la paciente un posible modelo de
regulación) ¿Cómo lo harías con el gatito?

La paciente entra bien en el ejercicio, y empieza a abrazar la sensación,

diciéndome "lo cogería así, le haría así...", acaricia al gato imaginario,
alojado en el pecho, donde estaba notando la sensación perturbadora.

T: Quédate un rato con el gatito ahí, el gatito está muy asustado.

P: Sí... (conecta con su emoción, pero a la vez acaricia la sensación), le

daría unos mimitos así...

T: Quédate ahí unos minutos, cuidándolo. Imagínate al gatito, y cuídalo.

P (más regulada): Sí, pero se me escapan.

En este punto la paciente se ha ido un poco de la sensación, pero hemos

dejado asociado un gesto de cuidado. Compruebo cómo se encuentra.

T: ¿Cómo estás ahora?

P: Un poco me relaja (pero hace un gesto de incomodidad, vuelve a

EMDR y procesamiento emocional

conectar con cierto malestar que queda ahí).

T: Vuelve a imaginar que la sensación que notas aquí, es el gatito el que la

tiene. Tú lo cuidas, a veces se escapará, pero luego vuelve. Tú notas cómo
se siente, y sabes cómo ayudarlo. Lo sientes ahí contigo y lo cuidas mucho.

La paciente va siguiendo lo que digo, abrazando la sensack acariciándola.

P: Yo lo cuido, le paso la mano, así... (sonríe) y me ronronean... Sí, y doy

cosas que le gustan.

T: Sabes cómo cuidarlos, cómo calmarlos.

P: Sí, se vienen conmigo para la habitación, me ponen la cabecita aquí

(sigue acariciando la sensación del pecho).

T: ¿Cómo te sientes ahora?

P (sonriente, calmada): Mejor, mucho mejor.

T: Mira a ver si este ejercicio te ayuda en casa, en esos momentos-imagina

que la sensación que notas es un gatito, y que tú lo cuidas, 1< acaricias... así
la sensación se va calmando ¿ves?

P: Sí. En casa tengo uno que se me pone aquí en el cuello, y se pone a

chuparme la oreja, como si fuese el pecho de su madre (sonríe).-- X con la
patita me hace así, y me agarra.
T: Sí, podemos hacer lo mismo con las sensaciones. Si las cuidas como
cuidas de los gatitos, las sensaciones se calmarán.

Si la hipótesis que me hice al principio de la sesión es cierta, y Claudia

estaba conectando con experiencias muy tempranas de soledad y abandono,
ver la emoción en un cachorro al que ella cuida introduce un elemento de
reparación. El que ella asocie al gatito que le chupa la oreja como si fuera el
pecho de su madre podría ir en esa línea. En todo caso, son hipótesis que no
tomo como verdades, pero quedan ahí como trazos en ei boceto de un mapa
aún incompleto que estoy dibujando con esta paciente.

El hecho en sí de imaginarse regulando la emoción en otro permite además

entrenar uno de los elementos clave del trabajo con EXÍOR'- L1 atención
dual. Podemos usar otra terminología y hablar de metaemoción o de
regulación cognitiva de la emoción, al separar la percepción de la

emoción en sí (simbolizada en el gatito) de lo que hace con ella. Pero a la

vez, este ejercicio también promueve la conexión de abajo a arriba, al
localizar en el cuerpo la emoción, y potenciar los gestos físicos de ternura y
cuidado hacia la sensación.

Este es un ejemplo de un momento de infrarregulación, en una paciente que

no muestra este rasgo de modo persistente ni marcado. Ha ocurrido en esta
sesión porque la emoción con la que está conectando - relacionada con la
experiencia de abandono - le resulta menos tolerable que otras sensaciones
desagradables e intensas que experimentó anteriormente en la terapia. Esta
intervención resultó útil durante la sesión, y creo que aportó más de lo que
lo hubiese hecho el simplemente parar cuando ella me lo pidió.

Otros pacientes tienden a la infrarregulación como estrategia predominante.

Típicamente podemos ver esto en los pacientes límite, que presentan
frecuente desbordamiento emocional, y que parecen dejarse arrastrar por
sus estados afectivos, como si no tuviesen capacidad alguna para
modularlos.
Obviamente, en estos casos hemos de intervenir en más modos y con más
frecuencia, de cara a que el paciente aprenda y utilice otras estrategias. El
riesgo aquí es que nosotros tomemos las riendas, haciéndonos cargo de

regular al paciente, mientras este "se borra de la ecuación". El paciente,

sobre todo cuando presenta rasgos marcados de dependencia emocional,
puede traernos su malestar para que se lo "quitemos" o calmemos,
declarándose incapaz de hacerlo por sí mismo, pero sin hacer ningún
intento ni plantearse que pudiera aprender. Hacer lo que el paciente nos
pide, aunque de entrada pueda parecer que funciona, a la larga hará que el
individuo siga buscando la regulación en los demás, con todos los
problemas que de ello se derivan. Además, como las sensaciones internas
solo consiguen regularse adecuadamente en adultos a través de procesos
complejos de autorregulación, lo más probable es que cada vez la
dependencia del paciente sea mayor, haciéndonos demandas crecientes
hasta sobrepasar los límites de lo posible y lo sostenible. Tengamos cuidado
en estos pacientes con las instrucciones que leemos en la fase 7 de "si se
siente mal, llámeme", y adaptemos el procedimiento a lo que cada persona
necesita en función de sus características. Pese a que no sea lo que el
paciente pide, y probablemente se resista a aceptarlo, la única opción es
plantear desde el principio un trabajo basado en dar a la persona
herramientas para una autorregulación cada vez más efectiva.

Otra versión de la infrarregulación tiene más que ver con la pérdida de

atención dual. Algunos pacientes se meten tanto en el recuerdo, que lo
reviven y lo experimentan con un elevado nivel de literalidad. El pasado ES
presente para ellos. Aquí el énfasis ha de ponerse en el AHORA.

Terapeuta: Mírame un momentito y mira donde estamos.

Paciente: Sí, estoy aquí contigo.

T: ¿Qué estás notando?

P: ¿Te digo la verdad?

T: Claro.

P: Los golpes.

T: Recuerda que no está pasando. Pon las manos aquí. Mírame a mi...
¿Puedes darte cuenta de que eso es un trozo del recuerdo?

P; Sí, pero no debía de hablar mal de él... o debía de hablar y no se... (se va
metiendo más en el recuerdo, parece estar allí).

T: Habla de lo que tengas que hablar. Nota eso.

EB.

P: Yo sé que cuando hablo después me enfado conmigo misma mucho.

T: ¿Pero ahora no te estás enfadando contigo misma verdad?

P: Ahora mismo no.

T: Vale, pues ahora nótalo así. Recuerda eso tal como lo recuerdas, nota las
cosas tal como las notas, pero mírame.

Cuando la paciente cierra los ojos, se va más al recuerdo. Por eso trato de
potenciar la conexión con el presente y conmigo.

T: No hay golpes aquí ¿verdad?

P: No (dudando).

T: ¿Cuantos años hace de eso?

P: Mucho tiempo, pero parece que aún me están doliendo las costillas.

T: Notas la sensación, pero no está pasando. Son dos cosas muy diferentes.
Sentir dolor no significa que nos estén haciendo daño, sentir miedo no
significa que haya peligro.

Estos entretejidos recuerdan al paciente información que parece obvia, pero

que no lo es en absoluto.

T: Si te permites notar esa sensación, el recuerdo se podrá procesar, se

podrá deshacer. Déjalo estar ahí, se irá yendo, déjalo suelto.

EB.

I T (hablando durante el tapping, para mantener a la paciente conectada):

Recuérdate que eso pasó hace años, tu cuerpo todavía lo nota, pero ya no
está pasando.

EB.

T: Tú no dejaste que siguiera pasando, te divorciaste de él, acabaste con

eso.

P: Y después para quitar la denuncia se hizo el bueno...

La paciente termina conectando con su capacidad de reacción ante la

situación en el pasado y con su situación presente. Pero en este caso, el
terapeuta ha estado constantemente potenciando la orientación al presente,
introduciendo información adaptativa y manteniendo la conexión con la
paciente.

Capítulo 16

El trabajo con pacientes sobrerregulados: el problema del control

Una respuesta frente a las emociones que no pueden ser moduladas es U

desconexión y el control. Desde distintos modelos y distintos paradigmas de
investigación se ha hablado de conceptos como alexitimía, supresión,
control emocional, o distanciamiento de la emoción.

Mientras que la evitación de las emociones se ha catalogado dentro délas

estrategias de afrontamiento, desde el terreno de la regulación emocional, se
han propuesto la supresión emocional y la refonnulación como las
estrategias de regulación principales (Gross y John, 2003). Un concepto
relacionado, aunque más centrado en los aspectos cognitivos es la simn-sran
de pensamiento ("no quiero pensar más en esto"), una estrategia
desadaptativa que media la relación entre la emocionalidad negativa v e
desarrollo de psicopatología (Rosenthal et al., 2005). La tendencia a
emplear la supresión de pensamiento como una estrategia de regulación se
asocia con una mayor severidad en los síntomas de TEPT (Ehlers, Mayou y
Brvant 1998).

Los análisis sobre la influencia de la supresión se basaron en estudios

experimentales como el de Wegner y Ralph (1992), en el que encontraron
que la instrucción de suprimir un pensamiento llevaba paradójicamente a
una preocupación mucho mayor con dicho pensamiento, y que la
sensibilidad a estos contenidos aumentaba la emocionalidad. Esto se
manifestaba en intrusiones recurrentes y mayores respuestas

electrodérmicas. En estudios posteriores se vio que la tendencia a suprimir

pensamientos no deseados parecía ser un precursor de reacciones
patológicas como las obsesiones, la depresión y la ansiedad (Wegner y
Zanakos, 1994). Esto también se ha encontrado en sujetos expuestos al
trauma (Wenzlaff y Wegner, 2000; Amstadter y Vernon, 2006; Shipherd y
Beck, 1999,2005).
Ya dentro del área de la regulación emocional, la supresión de las
emociones ha sido una de las más estudiadas, probablemente en relación
con las propuestas de Gross (1998, 2007). Su relación con el trauma se ha
evidenciado en muchos estudios. Por ejemplo, Roemer et al. (2001) vieron
en una muestra de veteranos de la guerra de Vietnam que los que sufrían
TEPT usaban más la supresión emocional, y que ésta correlacionaba con la
severidad del TEPT.

Dimaggio et al. (2010) señalan las dificultades que supone tratar de

promover cambios en sujetos autosuficientes, con problemas para desvelar
su interioridad, a los que les cuesta describir y expresar sus emociones y
que plantean numerosos desafíos en la relación terapéutica. Los individuos
con rasgos evitativos, narcisistas u obsesivos tienen dificultades para
entender y describir sus estados mentales y para conectar con sus
emociones negativas. También entrarían en este grupo los pacientes
disociativos con mayor desconexión y sintomatología de predominio
somatomorfo (Del Rio Casanova et al., 2016b). Como es evidente, el
trabajo con EMDR, basado en identificar y procesar las experiencias
adversas vividas por el paciente, se verá obstaculizado por las dificultades
de estos sujetos para mirarse para adentro, entenderse, conectar con su
vulnerabilidad o sus emociones más debilitantes y exponer todo ello frente
a otro ser humano. Más allá de la complejidad que supone la relación
terapéutica en sí, con este perfil de pacientes el trabajo con el trauma - y en
particular con EMDR - presenta múltiples desafíos.
Veamos cómo en este procesamiento, cuando la paciente empieza a
conectar más con sus sensaciones difíciles, aparece la supresión y es como
si la emoción se "metiese para dentro". Se trata de una paciente con
depresión recurrente y tendencia al autoabandono. Sus creencias negativas
son persistentes y en ocasiones parece hasta aferrarse a ellas, empeñándose
en afirmar que "es así, porque lo siente así". Se está intentando trabajar un
recuerdo del primer día de colegio, en el que se sintió rechazada, pensando
que nunca formaría parte de aquel lugar.

Terapeuta: En concreto, cuando piensas en ese recuerdo, ¿qué notas?1

Paciente: Ahora no me siento de ninguna manera.

A nivel no verbal se la ve tensa, la terapeuta pregunta el SUDs.

P: 7, 8... no me gusta, es desagradable.

T: Entonces no te sientes bien, cuando piensas en el recuerdo. ¿Qué

emociones sientes?

P: Tristeza.

T: ¿Dónde lo notas en el cuerpo?

P: Una sensación desagradable aquí.

EB (movimientos oculares).

T: ¿Qué te viene, qué notas?

P: Enfado, por todas las cosas que me dijeron en ese sitio (se refiere a
situaciones de rechazo y burlas que vivió en ese colegio,

posteriormente al recuerdo inicial).

EB.

T: ¿Qué te viene, qué notas?

P: No sé.

T: ¿Notas la sensación desagradable?

P: No noto nada.

La paciente se ha desconectado de modo inmediato de la sensación

desagradable. No se ha distraído hacia otra cosa, no está intentado evitar el
recuerdo. Simplemente, la emoción de tristeza que inicialmente le costaba
notar, parece haber vuelto a meterse bajo la superficie. La terapeuta trata de
ayudarla de nuevo a conectar.

T: Intenta mirar a la niña a los ojos, ¿cómo crees que se siente?

P: Nerviosa.

EB.

P: Tengo miedo a estar haciéndolo mal, no sé, no sé... Nada, no sé... hoy
estoy rara...

T: Mira el cuerpo, ¿qué notas?

P: Aquí.

EB.

P: Son cosas que me vienen a la cabeza, no noto nada.

T: ¿Qué te viene?

P: Mi madre y...

T: ¿Te viene algún recuerdo con tu madre? (Se hace una pausa, la paciente
no contesta) ¿Qué estás pensando?

P: Es que se me pasan... Estoy pensando que... que estoy cansada y que con
poder sacar a mis hijos para adelante... ya me conformaba...
T: Bueno, eso ya lo estás haciendo... Vamos a volver al recuerdo,
intentamos reprocesar un poco, ¿te parece?

P: Si, lo siento, es que me cuesta... lo siento.

T: No me tienes que pedir disculpas, haces lo que puedes, está bien, no te

esfuerces.

Volviendo al recuerdo.

P: Es desagradable.

EB.

P: No, es que no siento nada...

T: No hay nada que tenga que pasar, simplemente observa lo que pasa en ti,
lo que sientes, notas, observas... sea lo que sea... y me lo cuentas.

P: Es desagradable y se me va la imagen.

EB.

P: No siento nada.

T: ¿Intentamos volver al recuerdo?

P: Siento rechazo por esa niña.

EB,.

P: Rabia, rechazo, cuando veo a mi hijo el mayor me veo a mi de pequeña y

me produce rechazo...

P: No siento nada.

T: Si volvemos al recuerdo ¿qué notas?

P: Que era una estúpida.

T: ¿Qué notas en el cuerpo?

P: Rabia, aquí.

Podemos entender esto como una oscilación entre suprimir las sensaciones
de modo casi automático, y rechazar de modo más explícito e intencional la
imagen de la niña, como rechazando la conexión con las emociones
abrumadoras que representa. La tristeza que aparecía inicialmente, no ha
podido emerger.

P: No me viene nada.

Un paciente que "no siente nada", al que "no le viene nada", es un auténtico
desafío para el trabajo con EMDR. El diagnóstico diferencial del "no me
viene nada" es complejo, y no se limita a la supresión emocional. Por
ejemplo, el paciente puede decir que no le viene nada porque está esperando
tener un pensamiento revelador o que vengan recuerdos, y el cambio que ha
experimentado en la sensación no le parece relevante. Otras veces, la
persona dice que no le viene nada porque experimenta un cierto bloqueo,
que a su vez puede tener múltiples orígenes. O también, puede haberle
venido algo que le avergüenza comentar a su terapeuta. Hemos de explorar
qué subyace al "no me viene nada" de esta paciente.

T: ¿Significa que no sientes nada? ¿O que no sabes muy bien lo que

sientes? ¿O que te vienen cosas, pero no son las que tú piensas que te
deberían de venir?

P: No es que no te quiera contar algo, es que no hay nada.

T: ¿Qué quieres decir con "nada"?

P: Que no siento nada especial.

Vemos que en este caso la paciente tiene dificultades - que ya se habían

manifestado previamente - para conectar con sus emociones y sensaciones

. y para ponerles nombre. Hemos de darle un cierto "menú de opciones" I

para facilitar este paso, importante en la regulación emocional, que esta I
paciente no es capaz de dar sin ayuda.

T: Cuando hemos empezado sí sentías rabia, tristeza, luego rechazo. Si

vuelves a mirar al recuerdo ahora, ¿cómo te sientes? Para ver si te resulta
más fácil, cierra los ojos, e intenta explicarme lo que notas, aunque no sea
nada especial...

P: Me da pena, pero por otro lado me da rabia.

T: Y eso ahora sí lo puedes notar, ¿no? ¿Dónde lo notas?

P: Me pongo tensa.

EB.

P: Estoy tranquila, pensar en todo eso no me produce tanta angustia o tanta

tristeza como antes. Me deja indiferente, no sé...

Está claro que esto no significa que se haya procesado el malestar. La

paciente necesita algo más de ayuda. Dado que esta dificultad para verse,
para mirarse para adentro, procede de experiencias de no haber sido vista en
el sentido profundo de la palabra, se propone una intervención de
autocuidado, en la que se le pide que mire desde la adulta que es a la niña
que fue. En este procedimiento es importante introducir lo que faltó en la
historia de apego de la paciente, y en la regulación emocional temprana por
parte de sus cuidadores.

T: Pero te sigue perturbando un poco, ¿no? No vamos a forzarlo, es un

recuerdo que seguiremos trabajando poco a poco. Mira a la niña dime cómo
está.

P: Triste.

T: ¿Puedes entender por qué está triste?

P: Por todas las burradas que le digo.

EB.
P: Nada.

T: Pregúntale que podrías hacer para ayudarla un poco con su tristeza ¿Qué
te dice?

P: Me da asco.

T: ¿Pero ella qué te dice?

P: Nada, no quiero hablar con ella.

T: No quieres preguntarle, te resulta muy difícil, ¿no?

P: Me resulta violento.

T: A veces hay algunas emociones que nos parecen muy difíciles de

manejar, y tenemos que tratar de apartarlas.

P: En el fondo sé que esa niña soy yo... pero no puedo evitar que me de
asco.

La paciente habla de la niña porque la terapeuta le ha planteado ese

ejercicio de mirar a la niña del recuerdo. Sin embargo, esto no significa que
esta niña sea una parte infantil con autonomía mental. Es una posibilidad,
pero no siempre que hay rechazo a mirar la imagen del niño que fuimos
hemos de dar por sentado que estamos ante un trastorno disociativo
propiamente dicho. En este caso, lo que parece claro es que hay un intenso
rechazo a conectar con emociones que tienen que ver con el dolor y la
vulnerabilidad. Veríamos en otras sesiones que, aparte de la tristeza, había
un problema muy importante con la vergüenza y con el asco. La terapeuta
continúa trabajando desde el autocuidado, intentando rescatar un mínimo
cambio positivo para cerrar la sesión, y ayudar al menos a la paciente a ser
consciente del origen de sus dificultades en la regulación de las emociones.

T: ¿Puedes decirle a esa niña que te gustaría encontrar la manera de verla de

otra forma? Si puedes, dile que te está resultando muy complicado, que
hacer esto te despierta muchas emociones difíciles de manejar ahora
mismo; pero que quieres encontrar la manera de mirar de frente todo eso, de
dejar salir todas esas sensaciones, para que se puedan marchar, pero que no
sabes cómo hacerlo. ¿Le puedes decir todo esto? (la paciente asiente) ¿Qué
pasa cuando se lo dices?

P: Un poco de miedo... Es desagradable...

T: ¿Crees que a ella le ayuda que le digas todo esto?

P: Sí, supongo que sí.

T: Eso es importante.

El tema del control tiene que ver en parte con la estrategia de supresión,
pero aunque en la investigación sobre regulación emocional no se recoge
como tal, me inclinaría a pensar que no es exactamente lo mismo. La
supresión es desde luego un mecanismo de control, la emoción se quiere
hacer desaparecer, pero esto ocurre en su mayor parte de modo automático.
Cuando hablo de un paciente que trata de controlar lo que siente, me refiero
la una persona que ejerce un control con más componente voluntario. Se
trata de personalidades más rígidas, que no quieren dejar fluir, que se
niegan a que aparezcan determinadas emociones y se exigen sentir otras
"por real decreto".

En cierto modo podríamos entender esto como una polaridad dentro de la

estrategia de supresión. En un extremo se presentaría una reacción más
automática, no consciente, no voluntaria, en personas de perfil alexitímico,
con una escasa percepción de lo que sienten; estas personas pueden
suprimir las emociones cuando aparecen o directamente estar como
anestesiados y ni siquiera notarlas, o percibir solo un malestar indefinido
que no saben si es psicológico o somático. Muchas veces no se dan cuenta
de que no se dan cuenta, son como ciegos de nacimiento que siempre han
percibido el mundo de ese modo. En el otro extremo estarían personas que
sí identifican sensaciones, pero no quieren sentirlas y las rechazan
activamente. Estas últimas son personas más autoexigentes, rígidas, de
perfil obsesivo. No son ciegos, pero cierran los ojos con todas sus fuerzas
para no ver. Es para este grupo para el que reservaré el término de control
emocional.
Habría por lo tanto un gradiente de automatismo y conciencia sobre el
mecanismo que se está poniendo en marcha:

- En los pacientes con mecanismos de supresión más automáticos y no

conscientes, tomar conciencia es el eje del trabajo terapéutico: pasar de
automático a manual.

-1 En los pacientes con mecanismos de control más consciente, el

cuestionamiento de estas estrategias y el aprendizaje de otras mas
funcionales, les permite mantener la sensación de control que tanto
necesitan, pero de un modo mucho más productivo.

El control sobre los procesos emocionales puede ejercerse a distintos

niveles, como vemos en el siguiente gráfico:
Una persona puede intentar controlar los recuerdos, los potenciales
disparadores o las percepciones internas; no querer reconocer qué emoción
es, o cuál es su relación con los recuerdos o los disparadores que la han
evocado, o puede controlar la expresión verbal o no verbal de su estado
emocional. En el procesamiento con EMDR, este control puede interferir en
la fluidez de las asociaciones con otros recuerdos, en la evolución de los
estados emocionales que van surgiendo y en lo que el paciente nos refiere
cuando le preguntamos "¿qué te viene?" Una situación frecuente,
relacionada con esto, es cuando el paciente nos dice al volver al recuerdo
que está bien, pero el terapeuta lo nota tenso o nervioso. A veces, al
preguntar el SUDs, un "bien" se traduce en un SUDs=5; otras veces, es
necesario transmitir al paciente que nos da la impresión de que le vemos
algo tenso o inquieto, para que pueda reconocer que no está del todo bien.

En el capítulo sobre el paciente desconectado hablaré un poco más del

primer subtipo, el paciente que no identifica sus emociones o no encuentra
significado a sus sensaciones. Aquí me voy a centrar en el paciente que
ejerce un control más voluntario sobre sus emociones, tratando de
eliminarlas. Por supuesto, como suelo explicar a los pacientes, las
emociones lo que suelen hacer es rebelarse ante esa dictadura emocional, y
no aceptan muy bien que la persona intente marcar lo que tiene que sentir, y
lo que no debe sentir.
En algunos casos, esta tendencia al control aparece como una distorsión
puntual en el procesamiento, que puede encauzarse con simples entretejidos
o pequeñas intervenciones psicoeducativas. Como siempre, es útil haber
identificado esta tendencia al control emocional en la fase 1, y explorar de
dónde viene y por qué se desarrolló. El paciente ha de tornar conciencia de
ello y entender que es una estrategia poco interesante para regular sus
emociones ya que, tarde o temprano, las emociones se acaba escapando a
nuestro control. También es importante en la fase 2 ayudar ai paciente a
entender que es importante aceptar las emociones como son, lo que se
puede decir a sí mismo cuando las siente para regularlas -. encauzarlas, qué
cosas le sirven para sentirse mejor y cuáles son realmente
contraproducentes y aportarle recursos de regulación que no pasen por el
control.

Veamos un ejemplo de cómo el control aparece dentro de las cadenas

asociativas a pequeño nivel:

Al volver a la experiencia inicial.

Paciente: Les sigo viendo las caras, pero ahora también veo donde estoy el
pasillo, la puerta. Ya no noto la presión.

EB.

P: Noto que está ahí, pero no pasa nada.

EB.

P: Parece que aquí se calmó, aquí, pero aquí no, pero no soy capaz de
concentrarme, ahora me viene otra cosa a la cabeza.

Aunque a un paciente con tendencia al control le digamos que "deje que

venga lo que tenga que venir", la frase le es tan ajena, que ni siquiera la
registran.

T: No intentes controlar lo que pasa, deja que pase lo que tenga que pasar,
aunque sea otra imagen, que no tiene nada que ver con eso ¿Qué te viene?
P: Unas escaleras y una mano, la casa de mi abuela, miro para arriba v veo
un pasamanos y unas manos.

EB.

P: Es como si estuviese metida dentro de una cabina telefónica y no quepo,

y quiero salir y no soy capaz, una presión...

La paciente se agobia, porque no entiende lo que le viene, lo que

lógicamente, dado su perfil, no le gusta mucho.

T: Aquí puedes abrir los brazos, tienes espacio...

P: Pero me pesan...

EB.

P: Cansada.

Vuelta a la experiencia inicial:

T: Puede pasar que aparezcan sensaciones nuevas o...

P: Como si me están presionando, peso... como si me pusieran pesas aquí y

aquí, como si estuviera atada... Y el estómago, me hace daño, pero es como
que yo lo controlo a él, pero no puedo...

T: Simplemente nótalo.

P: Es como que si... yo soy la que mando en él, pero después cuando...

T: Se rebela.

P: ¡Sí! Se rebela, pero muchísimo. Es como si no fuera mi estómago. ¿Qué

es lo peor que puede pasar, que me dé un ataque de ansiedad o algo así? ¿Es
normal que tenga esas sensaciones? No me gusta sentir esto.

T: Es importante que dejes estar la sensación, si peleas con ella, no la

podemos procesar. ¿Crees que puedes dejarla estar ahí?
P: Estoy bien, estoy muy tensa, me parece...

T: Nota esa tensión, pero no trates de cambiarla, no te asustes de lo que

sientes.

P: Sí, estoy nerviosa, sí.

EB.

T: ¿Qué notas ahora?

P: Algo mejor.

En este caso vemos que simplemente explicando a la paciente que tratar de

controlar la emoción no ayuda a que se procese, es capaz de tomar
conciencia y dejar fluir el procesamiento. Otros pacientes presentan una
tendencia al control muy marcada y persistente, y no es tan sencillo
modificarlo. El siguiente caso es una paciente con trastorno de personalida'
que presenta rasgos límite y narcisistas muy extremos. Desde el inicio, €
trabajo relaciona! ha sido el área central de trabajo, ya que presenta gra
tendencia a controlar las relaciones. Hemos hablado de ello, puesto sobre i
mesa su dinámica en la terapia, y establecido un estilo de trabajo ma
cooperativo. En esta paciente, este ha sido el trabajo de preparación má
importante. En esta sesión estamos abordando la enfermedad termina; d uno
de los pocos amigos que tiene. Por supuesto, el procesamiento no e fluido, y
es necesario una constante intervención por mi parte par. encauzarlo

Terapeuta: ¿Qué te viene ahora?

Paciente: La incertidumbre, que no...

T: Es algo que no tienes controlado. Es normal que no te sientas cómod. con

eso, tu vienes de una familia donde hay mucho control. Si crece: en una
familia donde hay mucho control, tiendes a hacer lo mismo coi las
relaciones y con tus propias emociones. El problema es que cuand< ocurre
algo que se sale de nuestro control, y esto en la vida pas< muchas veces, lo
llevamos muy mal. Es importante llevar bien 1< incertidumbre, porque la
vida es así.
P: Sí, no me gusta nada no saber qué va a pasar.

T: Nota que llevas mal la incertidumbre porque vienes de mucho control

porque así fue tu infancia y buena parte de tu vida.

P: Siento como si me faltara el aire.

EB.

P: Angustia.

T: Es normal que te cueste.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Como si me fuera a dar una crisis.

La paciente está muy metida en la emoción, me interesa sacarla, qu pueda

ver su estado emocional con perspectiva y de modo reflexivo.

T: ¿Cómo es la sensación que tienes cuando te va a dar una crisis?

P: Parestesias, y empiezo a hiperventilar, y me empiezo a cerrar, y me

agarro las manos... (se retuerce las manos mientras lo dice).

T: ¿Y qué piensas cuando notas eso?

P: Cojo dos o tres ideas y les doy vueltas, vueltas y vueltas.

T: Giras en torno a lo mismo.

P:Sí.

T: Y eso está pasando ahora.

P:Sí.
T: ¿Cuáles son esas ideas?

P: Que no lo estoy cuidando, que tengo que estar más a su lado, que no
quiero que muera (la paciente se va mostrando más angustiada conforme va
diciendo esto).

T: Si te presionas para hacer algo que no puedes hacer, en lo que no tienes

influencia, te desesperarás. Esto no lo vas a poder controlar.

P:No.

T: Y eso lo llevas muy mal.

P: Mucho.

T: Fíjate que por eso el control no sirve para todo, en estas situaciones que
no se pueden controlar, solo hace que nos desesperemos más.

P: Pero yo tendría que poder estar con él y ayudarlo, no tengo derecho a

sentirme así, tengo que estar bien y animarlo.

T: Estas con él a veces.

P: Sí, pero no se deja, no nos lo permite.

T: Entonces, haces lo que puedes.

P: Supongo.

T: Y en estos casos, que haya alguien ahí, es muy importante ¿te das
cuenta? Aunque no estés todo el tiempo con la sonrisa puesta, porque la
situación es dura. ¿Crees que siente que te importa? ¿Qué hay alguien ahí a
quien le importa?

P: Creo que sí.

T: Pues eso es lo más importante de todo, y ves que no tiene nada que ver
con el control. Solo es estar. Pensando en esto y en la situación ¿puedes
decirte, aunque sea un poco, "estoy haciendo lo que puedo"
P: No, porque podría hacer más.

T: Hacer lo que podemos no significa hacer el 1000%, porque hacer

imposibles, controlarlo todo, hacer más de lo que nos da la energía o de lo
que nos dejan, es pedirnos más de lo que es posible, más < que podemos.

P: Ya.

T: ¿Qué le dirías a una persona a la que quieres, que se sintiese como tú

ahora respecto a un amigo?

P: Que está haciendo bastante.

T: Pues imagínate diciéndote a ti misma justo eso, lo que le dirías a una

persona a la que quieres.

EB.

P: No me quiero mucho ¿verdad?

T: Tenemos que trabajar en este tema.

Veamos otro paciente. Se trata de un hombre de mediana edad, que vivió en

medio de un conflicto armado, y pasó unos 2 años en prisión, durante los
cuales sufrió graves torturas. Tras salir de la cárcel, presento sintomatología
de trastorno por estrés postraumático y trastorno de identidad disociativo.
En un periodo inicial trabajamos mas la sintomatología disociativa,
estableciendo contacto con las voces hostiles que escuchaba, que le
empujaban a conductas agresivas y que en ocasiones tomaban el control de
su conducta. Esta sintomatología ha ido disminuyendo, y estamos ahora en
la fase del trabajo con los recuerdes. Samir ha recurrido siempre al control
como estrategia predominante para manejar sus síntomas, apartar las voces
y alejar de su mente los continuos flashbacks de imágenes de la cárcel y de
la tortura. Le resulta muv difícil dejar de hacer esto durante el
procesamiento de los recuerdos.

Terapeuta: Recuerda, nota la sensación, pero no estés intentando quedarte

en el recuerdo todo el tiempo. Solo al empezar.
Paciente: Me concentro, pero me agarra esa sensación.

T: Solo nótalo al principio, ¿vale? Después dejamos que la mente vaya a

donde quiera. Vas ahí, notas eso, y luego dejas que tu mente vaya para
donde quiera.

P: No he llegado a ver la imagen, porque me da tanto miedo que no...

T: ¿Notas el miedo?

El paciente asiente.

EB (hacemos tapping, es incapaz de seguir los dedos para hacer el

movimiento ocular).

T: Son recuerdos de cosas muy antiguas, de hace muchos años.

P: Me duele mucho la cabeza y no lo soporto.

T: ¿Quieres que pare?

P: Sí, porque no puedo más.

T: Paramos siempre que tú quieras. Quiero que mires alrededor, a la

ventana, a las personas que estamos aquí.

P: Siento que las imágenes salen por la derecha, y cuando ya no las veo, hay
otras que vienen por la izquierda.

T: Es normal porque son muchas, pero hay un momento en que iremos

limpiando todo y no vendrán más.

P: Pero eso da un dolor muy grande.

T: ¿Cómo lo notas?

P: Ahora no está. Solo me viene cuando miro las imágenes. Al principio las
veo, luego no las veo tan bien porque son imágenes lejanas.
T: Pero no estás esforzándote por verlas.

P: Un poco sí.

T: Eso aumenta la presión, si las dejas sueltas, es más fácil. Solo las
miramos el primer minuto. Si luego no nos vienen las imágenes, no vamos a
buscarlas.

P: Al principio veo las imágenes. Luego soy yo mismo el que intenta

bloquearlas para que no pasen.

T: No hay que intentar bloquearlas, ni hacer que se vayan, ni forzar vengan.

P: Después las dejo pasar, y cuando Jas dejo pasar las veo muv ¡e;'

T: Y si es así, no has de esforzarte por verlas. Cuando hacemos EMDR

estamos metiendo un acelerador en el cerebro. Si tu estas tratando de
controlarlas, estas metiendo el freno." ¿Tú sabes lo que le pasa a un coche si
metes el acelerador y el freno a la vez?

P: Explota.

T: Exacto, eso es lo que le pasa a tu cabeza.

P: Es verdad, la primera imagen va bien, pero las otras son lejos y muy
rápido.

T: Y así hay que dejarlas ir, porque el cerebro lo estamos acelerando que
vaya más rápido.

P: Después, cuando me empieza el dolor de cabeza, veo las muy rápidas y

al revés.

T: Y si las dejas ir así, no pasa nada. Es como si está el agua en el lavabo y

empieza a girar para irse por la tubería. No le ponemos el tapón porque si
no, no se va el agua.

P: Sí, sí.
En un fragmento de otra sesión con el mismo paciente pódemos ver los
frecuentes entretejidos y verbalizaciones que se necesitan para iintentar
ayudar a Samir a aflojar el control sobre sus procesos mentales y a d fluir.

T: Recuerda ese momento y mira lo que notas en el cuerpo. ¿Qué te viene?

P: Miedo.

Tapping.

P: Dolor de cabeza.

T (haciendo tapping): No te preocupes por las sensaciones cuantas salgan,

más se van. ¿Qué te viene?

P: La cabeza, la cabeza.

T (haciendo tapping): Deja las sensaciones sueltas.

P: Mi cabeza se mueve mucho.

T: Déjala que se mueva, deja que vaya donde quiere ir. ¿Qué te viene?

P: No está bien.

T (haciendo tapping): No intentes quitar la sensación, déjate sentirla.

P: Un dolor que sube de los pies a la cabeza.

T: Lo dejamos suelto, no me peleo con la sensación (haciendo tapping).

Afloja los brazos, deja las sensaciones sueltas. Deja ir a la cabeza para
donde quiera ir.

P: El dolor es muy fuerte.

T (haciendo tapping): Lo estamos deshaciendo. Si sale para afuera, se irá

deshaciendo y se marchará. Hay que darle tiempo. ¿Qué te viene a la
cabeza?

P: Lo mismo.

T: ¿Qué cosa en concreto?

■ P: Solo el dolor.
F T: ¿Dónde lo notas ahora?

P: La cabeza y los ojos.

T: ¿Qué emoción sientes?

P: No sé.

T (en ese momento tiene una expresión triste, estábamos trabajando con el
recuerdo de los compañeros de prisión que murieron): ¿Hay tristeza?

P:Sí.

En pacientes con dificultad para conectar con las emociones, sea un patrón
habitual o una situación puntual, puede ser necesario que el terapeuta
traduzca a palabras el lenguaje no verbal del paciente. Creo que,

en este caso, sin este "entretejido telepático", esta emoción no hubiese

podido ser procesada, porque espontáneamente el paciente no terminaba de
conectar con ella.

T (haciendo tapping): Déjala salir. ¿Qué te viene?

P: Un poco de dolor ahora.

T (haciendo tapping): Nota las emociones que hay debajo.

P: El dolor ha bajado a un pie.

T (haciendo tapping): Lo notamos. Se va moviendo, porque se deshaciendo.

P: Está bien, se fue.

T: Vienen momentos de sensación fuerte, si la dejamos estar, se va

deshaciendo y se va. Hoy lo has hecho mucho mejor porque no has estado
peleando con la sensación. La dejamos estar y se va.

P. Habitualmente viajo, salgo de mí mismo, esta vez no.

T: Y por eso se procesa mejor. ¿Cómo es esa sensación de salirte de ti
mismo?

P. Cuando salgo de mi mismo es una sensación de bienestar para mi-

T: Pero al desconectarte, se queda el dolor dentro. Al quedarnos, se nota

más tiempo y es desagradable, pero entonces se deshace mejor, hi tengo
algo que se me hace muy duro, el cerebro se desconecta. Pero es como si en
casa tengo conectadas demasiadas cosas y saltan los plomos. Al saltar los
plomos no se sobrecarga el sistema, pero la comente no puede seguir
fluyendo y nada funciona. Cuando tu mente se desconecta también consigue
que dejes de sufrir, pero el problema no se soluciona, por eso es importante
aprender a quedarse en las sensaciones. Así se resuelven de verdad y podrás
sentirte mejor. Ahora, si vuelves a pensar en aquel momento, ¿qué te viene?

P: Me da miedo.

Tapping.

P: Igual que antes.

Tapping.

P: Antes era peor.

Tapping.

P: Va bajando la intensidad.

T: Dime si quieres que hagamos otro trozo, o lo dejamos aquí.

P: Tengo la cabeza que me da vueltas ahora. Quiero parar, pero ¿por qué me
da vueltas la cabeza?

T: Hoy hemos procesado un buen trozo, deja que asiente todo. No lo

compliques dándole vueltas a por qué te da vueltas...

El paciente sonríe y asiente.

Como vemos, esta última sesión ha sido más productiva. Este paciente ha
seguido un proceso desde las primeras sesiones hasta las actuales, en el que
ha ido aprendiendo a dejar fluir en lugar de controlar, a observar lo que le
viene en vez de asustarse, a fiarse de su sistema de procesamiento en lugar
de presionarse, obsesionarse y evitar sus contenidos mentales. Fue
completamente inviable procesar de modo integral un solo recuerdo durante
el primer año de tratamiento, pero poco a poco las experiencias han ido
perdiendo fuerza, la sintomatología disociativa está menos presente, los
síntomas de TEPT han mejorado y su funcionamiento global es mucho más
adecuado. Creo que el acompañamiento en la sesión - que en realidad se ha
limitado a repetir muchas veces las instrucciones básicas que damos a todos
; los pacientes, y a estar presente y transmitir calma y expectativas de
recuperación cuando el paciente estaba asustado y desesperado - ha
contribuido a esta mejoría.

. El paciente no verbalizaba explícitamente que está tratando de controlar F

sus sensaciones, imágenes mentales y emociones, pero esto era visible en su
comunicación no verbal: decía que no con frecuencia con la cabeza cuando
le venía algo o estaba notando una sensación, y sus comentarios: por
ejemplo cuando decía que "no soportaba" una sensación, que no miraba la
imagen porque tenía miedo, o decía "no se va", "no está mejor" (mostrando
que estaba esperando que se fuese o que mejorase, y que sus imágenes o sus
sensaciones no seguían el guión que él esperaba que siguieran). El terapeuta
en estos casos ha de explicitar estas situaciones, ayudando al paciente a
observar cómo funciona, reflexionar sobre ello y modificarlo.

Cuando los pacientes que tienden al control emocional van aflojando dicho
control, lo mismo que ocurre con los pacientes con niveles de desconexión
importante (no siempre generada por el control), irán conectando con
emociones que hasta ese momento mantenían - con mayor o menor éxito -
apartadas. Es importante anticipar este momento cuando dibujamos como
será el progreso terapéutico y la recuperación. De otro modo el paciente se
sentirá asustado o desbordado, y sin el recurso del sabrá qué hacer con eso.
Si hemos hablado previamente de que dejará salir estas sensaciones, y
gracias a eso se podrán marchar para siempre, podremos reformular la
situación actual de sentir más emociones perturbadoras como la esperada
buena noticia, aunque el paciente del todo así. La preparación de este
momento ha de formar parte de la fase 2 de estabilización, en pacientes con
tendencia marcada al control. Éstos necesitan más información, saber a qué
atenerse, qué pueden esperar y cómo se producirán los cambios. Alguien
que funciona desde el control no suele tener mucha tolerancia a la
incertidumbre o a las sorpresas

Anabel González

206

Capítulo 17

La regulación de los estados de baja actividad o baja activación

La regulación de las emociones no se relaciona solo, como ya comentaba

anteriormente, con bajar una alta intensidad emocional hasta niveles
manejables. También se asocia a cómo gestionamos los estados de baja
activación o inactividad. Cómo nos estimulamos, activamos y motivamos
cuando estamos decaídos, cansados o aburridos va a influir en como estos
estados se procesan y evolucionan. En este sentido, podemos ver una
tendencia a la infrarregulación (cuando estoy cansado "el cuerpo manda" no
hago nada que me saque de ese estado) o la sobrerregulación (no me
permito estar cansado, ignoro las señales y me fuerzo más allá de mis
límites, o me enfado conmigo mismo por ser incapaz de hacer más). Otras
dificultades tienen que ver con que un estado emocional siempre lleva a una
acción, esa acción permitirá cubrir una necesidad subyacente, y asi regular
ese estado; en ocasiones, sin embargo, bloqueamos esta acción. Por
ejemplo, estoy cansado, pero no me permito descansar, o si paro me torturo
por hacerlo y no me sirve de descanso.

Algunos problemas con los estados de baja activación o inactividad no

tienen que ver tanto con esos estados, como con sus orígenes. Por ejemplo
si hemos tenido que estar durante tiempo sin salir por una larga enfermedad,
o hemos estado bloqueados por una situación, al terminar esos problemas el
organismo puede no volver al estado anterior, ha estado tanto tiempo en la
situación de inacción que ya entiende ésta como el estado basal, como el
punto de equilibrio al que volver. Hemos de reentrenar a nuestro organismo
para energizarse y aumentar la actividad, pero para
hacerlo necesitaríamos tener los recursos de los que disponíamos cuando
estábamos más activos, así que se convierte en un bucle sin solución. En
otros casos, la situación problemática anterior produjo un bloqueo en el
sistema, que no podrá superarse sin trabajar en esa experiencia. Siempre es
interesante explorar qué situaciones precipitaron el estado de apatía o
cansancio, ya que en esos eventos encontramos frecuentemente información
clave para entender su significado.

En otros casos, el tema clave no está tanto en el origen como en el

afrontamiento futuro. La persona se queda estancada en una situación que
no le gusta, por temor a potenciales consecuencias negativas de las acciones
que no realiza. "Si no me presento a los exámenes, si ni siquiera voy a clase
ni consigo estudiar, no tendré la experiencia de fracaso que me resulta
inasumible". "Si no salgo de casa y no conozco gente, no se producirá una
situación de rechazo, que no podría soportar". Siempre hay algo en el
pasado que sienta las bases para ese temor, pero el miedo a una nueva
experiencia futura similar (y la evitación a toda costa de esa posibilidad) es
lo que da lugar a una hipoactivación protectora. Esto puede no ser evidente,
el niño que teme fracasar en los exámenes puede presentarse como un vago
o aparentar estar desmotivado, y la persona que no se relaciona para evitar
el rechazo, puede tener un diagnóstico de fobia social, depresión o
agorafobia, o simplemente decirse a sí misma que le gusta la vida que lleva,
porque esa es su forma de ser.
Discriminar a qué nivel está el problema es importante para diseñar
intervención. Es por ello que no bastaría con tener un "protocolo para -i
cansancio", porque el estancamiento en un estado de apatía puede te
orígenes muy diversos:

a) Si el problema central es una experiencia en la que el sujeto se

quedó bloqueado, procesar esos recuerdos llevará probablemente a un
cambio directo en el estado actual.

b) Si la persona tiene una tendencia a Ja sobrerregulación que va vie de

atrás, procesar el evento que activó la sintomatología probablemente
no sea suficiente para modificar el patrón e presente. Por ejemplo, un
paciente tiene unos padres con alto nivel de exigencia, a los que
durante muchos años se ha acoplado, tratando complacerlos. Sin
embargo, al entrar en la universidad su sistema colapsa, y la
autoexigencia que ha interiorizado y forma va parte de su modelo
interno de funcionamiento juega en su contra; cuánto más cansado y
bloqueado se ve, más se machaca por ello. Aquí, cambiamos este
diálogo interior, ayudamos al paciente a entender cómo se originó éste
 en la exigencia parental temprana v procesamos estos recuerdos más
relacionados con el apego, o no podremos avudar al paciente a salir de
su estancamiento.

c) Si el individuo tiene la tendencia opuesta, hacia la infrarregulación

la situación es similar al apartado anterior, hay un patrón rígido que
hay que abordar específicamente a mayores del procesamiento de
recuerdos. Por ejemplo, cuando la persona entra en un estado de
cansancio, se deja ir, se autoabandona. El origen de este
funcionamiento pueden ser experiencias tempranas de abandone que
generan sensaciones difíciles de elaborar y de tolerar - por sus propias
características, no hubo nadie que aportara ayuda o consuelo - \ que
conducen además frecuentemente a una respuesta de autoabandono
(precisamente lo contrario de lo que la persona necesitaría). Aquí el
terapeuta ha de estar muy presente, ayudando al paciente a tomar las
riendas de su situación, pero sin caer en la trampa de tratar de "sacarlo"
de ese estado. Como bien dice Judith Hermán (1992) el terapeuta no ha
de hacerse cargo de la responsabilidad de la recuperación, esto resta
poder al superviviente, y será perjudicial para él aunque se haya
tratado de hacer en su beneficio. El paciente puede aprender a ver el
bucle de retroalimentación abandono-autoabandono, y a cuestionar su
creencia de que "no puede" hacer nada por salir de ese estado. En los
grupos de pacientes de trauma complejo solemos prohibir la frase "no
puedo" permitiendo únicamente que la persona diga "me cuesta". Esta
metacognición de "no puedo regularme" cierra la puerta a cualquier
intento o a cualquier aprendizaje.

d) Cuando el problema está en el temor a las sensaciones que podrían venir

si se actúa en el futuro, y en el manejo de éstas desde la evitación, el trabajo
terapéutico ha de focalizarse en la tendencia evitativa. Aunque disponemos
de protocolos para la evitación o la procastinación como los propuestos por
Knipe (2015), solo tienen sentido cuando son aplicados con una
comprensión global del caso, que incluya los orígenes de la tendencia
evitativa y las razones para su mantenimiento. En el caso que se expone en
el último capítulo puede verse un buen ejemplo de cómo este mecanismo de
evitación se genera a partir de diversos factores y cómo se perpetúa, y
también cómo se puede abordar de una manera integral.
Más allá de esta distinción general, los estados de falta de activación o de
inactividad no se limitan al cansancio, la apatía o la procastinación, y tienen
numerosos matices. Ver estos matices nos puede ayudar a conceptualizar los
casos y a hacer una planificación específica de la terapia. Por ejemplo,
hemos de tener en cuenta si este problema puede deberse a:

- Determinadas patologías que predisponen a déficits de motivación y

a una menor activación.

- Cómo nos tratamos cuando estamos desanimados, decaídos o

cansados.

- Cómo gestionamos el esfuerzo.

- Cómo nos llevamos con el aburrimiento.

- Nuestra capacidad para explorar el entorno.

- Cuánta energía consumimos en una gestión emocional improductiva.

- Las respuestas pasivas y la disociación en la traumatización
compleja.

Veremos a continuación un poco más sobre cada una de estas situaciones.

1. Determinadas patologías que predisponen a déficits de motivación y a

una menor activación

La falta de motivación está presente con distintos matices en diversos

trastornos. Uno de ellos es el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH), que se ha relacionado con una hipoactivación de
los sistemas dopaminérgicos. El neurotransmisor dopamina se ha
relacionado con la focalización, la curiosidad, la búsqueda, la excitación, la
esperanza y la idea de empezar de nuevo. Cuando hay poca actividad
dopaminérgica, los sistemas de recompensa no funcionan adecuadamente y
el sujeto tiene dificultades en las conductas orientadas a metas; o presenta
una especie de desasosiego, que le lleva a buscar algo diferente,
convirtiéndose en un "buscador de sensaciones" (LePera, 2011; Mercer y
Eastwood, 2010). Otras veces, esta baja actividad dopaminérgica puede ser
un efecto indeseado de fármacos, como los antipsicóticos, pudiendo
potenciarse así la sintomatología negativa en la esquizofrenia y los
trastornos del espectro psicótico.

El consumo crónico de cannabis también puede dar lugar a un síndrome

amotivacional (Lac y Luk, 2017) en el que el padente cae en una espede de
inercia y falta de interés generalizado. También en los cuadros depresivos la
persona puede experimentar un estado de astenia y anhedonia
predominantes, sin que la tristeza sea evidente de entrada. Estos cuadros
depresivos, incluso aunque estén generados por drcunstancias vitales
adversas, pueden precisar de un tratamiento farmacológico para que la
psicoterapia con EMDR sea productiva.

Aunque estos aspectos puedan haber sido potendados por tactores

ambientales, que es sobre lo que trabajamos con EMDR, es importante que
seamos conscientes de las dificultades intrínsecas que algunas patologías
presentan en estas áreas. De ese modo nuestra planificación terapéutica sera
realista, e incluirá un trabajo específico y/o medicación para el TDAH o la
depresión, intervendones de rehabilitación para los cuadros psicoticos
defectuales, o estrategias para disminuir el consumo en el abuso de
sustancias. El trabajo desde la perspectiva del trauma no ha de llevarnos a
un reduccionismo traumático que niegue los factores socioculturales.
familiares o biológicos. Un tratamiento eficaz requiere de la integración de
todos estos abordajes.

2 Cómo nos tratamos cuando estamos desanimados, decaídos o cansados

Aparte de lo que comentaba en el párrafo anterior sobre la conveniencia del

tratamiento antidepresivo en algunos casos, para facilitar el proceso
terapéutico y mejorar a corto plazo el estado del paciente, la regulación
emocional va a tener que ver con el desarrollo y prolongación de los estados
de decaimiento. Como explicaba en el capítulo 12 al hablar sobre la
rumiación, este mecanismo disfuncional de regulación se asocia muchas
veces con depresión y con una mayor cronicidad de la misma. Una persona
que cuando se siente triste se enfada consigo mismo por estar así, no se
permite tomarse un tiempo para recuperarse, no busca ayuda ni se deja
ayudar, o incluso hace cosas que empeoran aún más su estado - como beber,
dejar la medicación, o autoabandonarse - tardará mucho más en
recuperarse. Esta tendencia rumiativa también va a dificultar el
procesamiento de los recuerdos con EMDR ya que, aunque la estimulación
bilateral pueda disminuir la perturbación, la rumiación constante durante el
procesamiento está incrementándola aún más.

Otro ejemplo es lo que mencionaba antes sobre el cansancio, que puede ser
resultado de una sobrecarga sostenida a la que el sistema se ha visto i
sometido. Por ejemplo, una persona que se autoexige mucho, o que tiende
a cuidar y responsabilizarse de todos los que le rodean - pero no atiende sus
propias necesidades - más tarde o más temprano acabará por sobrecargarse.
Cuando lógicamente se note cansada no se lo permitirá, y r solo parará
cuando una enfermedad se lo impida. En ocasiones la presencia de una
patología física será considerada una coartada válida para no hacer nada,
pero otras veces la sensación de debilidad y de necesitar ayuda y cuidado se
le hará intolerable a una persona que ha salido adelante desde el "soy
fuerte" o el "puedo con todo".

En ambos ejemplos, el problema no es tanto el estado emocional o físico

(tristeza o cansancio) como lo que hacemos con él. Entender de dónde
vienen no solo la tristeza o el cansancio, sino el rechazo a sentirlos o la
dificultad para percibirlos hasta que llegan a hacerse inmanejables es, como
hemos visto, lo más importante en el abordaje con EMDR. Que la persona
conecte su reacción ante el cansancio o el decaimiento con su historia es
fundamental para ampliar su perspectiva respecto al problema, y para
preparar el procesamiento posterior de esas experiencias. Puede ayudamos
explorar el autocuidado a través de la escala de autocuidado (González-

Vázquez et al., 2018) y trabajar con los procedimientos de autocuidado

cognitivo, somático y simbólico (González, 2019), ayudando al paciente a
entender qué se dice a sí mismo cuando está decaído o cansado, dónde lo
aprendió y cómo cambiarlo; a conectar con sus sensaciones desde una
actitud de cuidado; y por último, a través de la representación de la
interacción entre el adulto que es y el niño que fue, modelar una nueva
forma de relación con el self.

3. Cómo gestionamos el esfuerzo

Los estados de inactividad disfuncionales pueden tener que ver, no sol con
cómo son modulados estos estados, sino también con las dificultadas para
gestionar el esfuerzo que implicarían las actividades a las que persona no se
dedica. Para poder esforzarnos en algo hemos de creer en el objetivo, pero
también hemos de poder ver el esfuerzo como una sensadór gratificante.
Aunque el esfuerzo no es en sí placentero, muchas personas lo asocian con
una sensación de autosuperación y logro; para ello han de-conseguir llegar -
al menos en ocasiones - a alcanzar sus objetivos gracias a ese esfuerzo.

En el periodo de crianza, hemos de haber tenido la experiencia de afrontar

desafíos con el apoyo, ánimo y confianza de las personas que nos rodean. Si
se nos facilita todo, hasta el extremo de no tener que esforzarnos nunca, no
podremos aprender a modular esa sensación, ni experimentar los beneficios
que nos puede proporcionar esforzarnos. También la situación contraria
puede generar problemas; por ejemplo, cuando al niño se le encomiendan
tareas que están más allá de lo que corresponde a su etapa evolutiva.
Algunas experiencias de fracaso o una presión excesiva pueden llevarnos a
evitar el esfuerzo porque, si no lo intentamos, anulamos la posibilidad de
fracasar de nuevo. En que se generen estos problemas relacionados con el
esfuerzo, el fracaso y la exigencia van a influir, no solo las dinámicas
familiares, sino también los profesores o las disciplinas deportivas o
artísticas estrictas, como pueden ser la danza o aprender un instrumento.
Tanto el exceso como el defecto, sobre todo dependiendo de las
características particulares del niño y la etapa evolutiva en la que sucede,
pueden acabar generando una gestión patológica del esfuerzo. Veamos dos
ejemplos.

Manuela tiene un trastorno bipolar, que también presento su madre durante

toda su infancia. Ella no ha trabajado nunca, salvo un par de meses tras
bastante tiempo de abordar esto en terapia. La experiencia fue muy
gratificante para ella, se sintió por fin útil y satisfecha de tener cierta
autonomía económica. Ahora por fin se plantea empezar de nuevo otro
trabajo, pero tiene dificultades para levantarse y pasa un número
desproporcionado de horas durmiendo. Cuando intentamos explorar qué
pasa cuando suena el despertador, ella dice que realmente le gusta estar en
cama, y que lo que hay fuera no le motiva. Pensando en ese momento,
localiza una sensación incómoda en el estómago, y a través de un floatback
conecta con el recuerdo de pasar en cama de niña muchos días, en los que
simplemente no se levantaba y no iba al colegio. Su madre, demasiado
enferma, y su padre, demasiado ocupado cuidando de su madre, ni siquiera
prestaban atención a lo que le pasaba a ella. Trabajando este recuerdo,
Manuela toma conciencia de que ese estar en cama era en parte un grito de
ayuda que nadie oyó, y en parte una reproducción consigo misma del
abandono en el que creció. Entendió - gracias a intervenciones
psicoeducativas entretejidas con el procesamiento - la conexión entre el
abandono vivido y el autoabandono al que tendía de adulta. Al procesar este
recuerdo fue capaz de levantarse a una hora que le parecía razonable,

I y aumentar su nivel de actividad.

Lucas tiene 21 años y lleva una larga temporada sin estudiar ni trabajar,
sumido en una especie de estado depresivo que no responde a los fármacos.
Inició una carrera y a los dos años la abandonó sin ser capaz de tirar desde j
entonces en ninguna dirección. Esto sorprendía mucho a sus padres, ya que
r había sido un "niño modelo, que nunca había dado problemas". Su
hermana mayor, por el contrario, tuvo una adolescencia muy difícil y sus
padres estuvieron siempre preocupados por ella. Lucas sentía que sus
padres ya tenían bastante con su hermana, y trató de no darles más
disgustos. Con ello fue negando sus necesidades, gestionando solo su
malestar, o incluso negándolo. No se creía con derecho a reclamar la
atención de sus padres, aunque la necesidad de recibir esa atención estaba
ahí, como en todos los niños, y el resentimiento se fue acumulando. Eligió
hacer derecho como su padre, la carrera que creía sería más valorada por
éste, pero que poco tenía que ver con sus propias inquietudes y habilidades.

Dado que Lucas no tenía mucha conciencia de todo esto, estos lastres
acabaron impidiéndole seguir, sin que él se diese cuenta del significado de
lo que le ocurría. Además, su depresión le proporcionó por primera vez la
sensación de ser el foco de atención de sus padres, Jo que era profunda y
negada necesidad. Todo esto ocurría fuera de su conciencia y era
vehiculizado a través de una enfermedad, que le aportaba una razón
legítima para su incapacidad de funcionar. Pese a ello, no estaba tranquilo
con su situación, pero tampoco era capaz de moverse de ella.
El trabajo con Lucas llevó mucho tiempo. No podemos entrar a procesar
con EMDR experiencias de las que el paciente no es consciente, y fue
necesario dedicar meses a un trabajo de análisis conjunto de su historia a
identificar y comprender sus estados emocionales y a prestarles atención.
Tras un tiempo de trabajo en esta línea, Lucas empezó a tener cierta
conciencia de su resentimiento, y pudimos empezar a reforzar - a través de
la instalación de recursos - momentos en los que podía pedir lo que
necesitaba o mostrar su desacuerdo. También fue provechoso trabajar los
momentos en los que su hermana se alteraba en casa cuando eran pequeños,
porque Lucas podía ver claramente estas situaciones como problemática
aunque todavía le costaba identificar y reconocer en su totalidad sus
sentimientos hacia sus padres.

En algunas sesiones le resultó útil, para desenmarañar el nudo emocional

que sentía dentro, representar su contradicción y ambivalencia a través del
trabajo con partes. Lucas pudo ver al niño que necesitaba atención v que
renunció a ella por los problemas en casa, y también al Lucas enfadado que
no se permitió ser (eso hubiese representado para él ser como su hermana).
Ante la ausencia de lo que necesitaba, surgió su tendencia a cuidar él de las
figuras paternas, invirtiendo roles, y más recientemente su estado depresivo,
que le colocaba en la única situación en la que uno podía recibir atención en
su familia: siendo un problema. Desplegar cada uno de estos elementos
sobre la mesa, representado con una figurita, le aportó a Lucas una cierta
perspectiva global sobre su sistema de funcionamiento y sobre las
tendencias contradictorias que sentía en su interior; esta metaconciencia le
aportó una mayor capacidad para regularlas. Se trabajó también con sus
padres en promover cambios en las dinámicas familiares. Conforme su
comprensión de todos estos elementos mejoraba, fuimos avanzando hacia
un procesamiento estándar de todos los recuerdos que habían ido generando
su problemática actual.

4. Cómo nos llevamos con el aburrimiento

El aburrimiento es un sentimiento difícil de definir en positivo, ya que tiene

que ver más con la falta de estimulación (Svendsen, 1999). Puede derivarse
de la repetición, de la saciedad (tener demasiado) o de la falta de desafíos.
Algunas personas se dejan absorber por esta sensación, incluso la disfrutan
y la asocian al descanso, mientras que para otras tiene una connotación
negativa y dedican grandes esfuerzos a evitarla. Para algunos individuos, el
aburrimiento tiene relación con la falta de significado de la vida y el
mundo, y se conecta con sensaciones de vacío. Al tratarse de un sentimiento
complejo, es importante ver cuál es la percepción que cada persona tiene de
él, y qué tendencias de acción genera en cada una.

El aburrimiento se ha considerado como una emoción (Damrad-Frye y

Laird, 1989; Izard, 1977; Scherer, 1984). Algunos autores hablan del estado
de aburrimiento que, a diferencia de un rasgo de carácter o una tendencia a
aburrirse, sería una emoción transitoria con un carácter negativo. Eastwood
et al., (2012) lo definen como un estado aversivo caracterizado por querer
implicarse en actividades, pero sentirse incapaz de ello. Westgate y Wilson
(2018) revisan las conceptualizaciones del aburrimiento y destacan que,
aunque el aburrimiento suele manifestarse como inactividad, el estado
fisiológico subyacente puede ser hipoactivación, hiperactivación o una
mezcla de ambos, en función del significado que el sujeto le atribuye a ese
estado emocional. Los orígenes del aburrimiento pueden tener que ver con
situaciones en las que el sujeto no puede moverse hacia una actividad
estimulante porque las circunstancias no lo permiten o porque el propio
sujeto se lo limita; déficits atencionales que dificultan la orientación,
implicación y el mantenimiento del foco en una actividad; o estar implicado
en una tarea que se vive como poco significativa para el individuo.

El aburrimiento puede llevar a la creatividad (Baird et al., 2012; Harris,

2000; Schubert, 1977,1978), y en ese sentido funcionaría como un motor en
positivo. Sin embargo, si esa tendencia no ha sido potenciada o ha sido
censurada en el pasado, y por ello la persona no se la permite, se puede
convertir en una sensación para la que no se ve salida. Como decía en los
primeros capítulos, una emoción lleva implícita siempre una acción, nos
lleva hacia algo. Cuando esta tendencia se bloquea, surge la patología. Esto
no significa que la salud mental signifique dar rienda suelta a todas

nuestras tendencias. Hemos de encontrar un equilibrio entre tenerlas cuenta

y encauzarlas adecuadamente.
Otra posible complicación del aburrimiento es la incapacidad para tolerarlo.
Como cualquier emoción o sentimiento que la persona no se permite sentir,
el hecho de tratar de evitarlo generará complicaciones en el funcionamiento
psicológico. Cuando el aburrimiento se siente como intolerable, puede
llevar a buscar sensaciones intensas, priorizando esa intensidad frente al
hecho de que sean beneficiosas (Bench y Lench, 2013)-Por ejemplo,
algunas personas pueden recurrir a consumir drogas para anular el
aburrimiento (Lee, Neighbors y Woods, 2007), a jugar compulsivamente
(Mercer y Eastwood, 2010), o incluso a autolesionarse (Chapman y Dixon-
Gordon, 2007). En sujetos con estas patologías, particularmente interesante
valorar cómo es la gestión emocional del aburrimiento.

¿Dónde se aprende a modular el aburrimiento? Como sabemos, es una

sensación frecuente en la infancia. Los niños, que por su estadio evolutivc
están explorando el mundo y se alimentan de estímulos, verbalizan con
frecuencia el "me aburro" como algo displacentero. Esta búsqueda de
novedades puede ser funcional a estas edades, moviendo al niño hacia la
exploración y el juego para que su sistema nervioso se desarrolle. Como-
todos los estados emocionales de la infancia, la respuesta de los cuidadores
a esta sensación del niño modulará su futura regulación. El niño manifiesta
su "me aburro" como algo que sus padres han de solucionar; éstos pueden
reaccionar ignorándolo y dejando que el niño se busque la vida; intentando
eliminar esa sensación de forma inmediata ("toma el móvil"); ayudando al
niño a buscar estrategias para divertirse, compartiendo momentos de
disfrute, y también ayudándole a demorar esa gratificación y a tolerar un
poco el aburrimiento. Esto está sujeto a cambios culturales, en el que los
más destacables en las sociedades occidentales podrían ser el cambio de
formas proactivas de buscar estímulos (salir a jugar) hacia formas pasivas
(ver la tele); y la menor presencia de los padres en la casa por motivos
laborales que puede tratar de compensarse con una apretada agenda de
actividades extraescolares, que a veces lleva a niños sobreestimulados y
padres "transportistas".

Según sea la percepción del aburrimiento de cada persona y los orígenes de

su modo de reaccionar ante él, habremos de incluirlo o no entre los
objetivos a procesar. Por ejemplo, alguien que tenga experiencias de falta de
estimulación en la infancia puede asociarlas a algo displacentero, y esos
recuerdos de "falta de" se asociarán a perturbación y podrán ser procesados.
Otra posibilidad es que esta falta de estimulación se experimente como "lo
normal"; en este último caso, solo a través de un trabajo psicoeducativo
previo podremos trabajar en estas experiencias como dianas. Estas personas
probablemente no sabrán distraerse o entretenerse, porque no han tenido
experiencias de disfrute compartido, y este tipo de actividades habrán de ser
potenciadas y reforzadas en el presente como recursos. Por el contrario, los
que hayan sido sobreestimulados para cubrir todos los momentos de ocio en
su infancia, probablemente toleren mal el aburrimiento y habrán de
aprender a habituarse un poco a esta sensación en muchas situaciones
ordinarias, que requieren continuidad y repetición para producir un
resultado productivo. En este último caso, el aburrimiento podría instalarse
como un recurso.

5. Nuestra capacidad para explorar el entorno

La inactividad puede no ser en algunos casos el problema primario, sino las

dificultades para realizar actividades que se salgan de lo habitual o que el
sujeto no siente que domine. Estas actividades pueden tener que ver con la
capacidad para explorar el entorno. En la teoría del apego se consideran
centrales dos sistemas (Elliot y Reis, 2003): el sistema de apego que empuja
al niño a aproximarse al cuidador para que le proteja del daño, y el sistema
de y exploración que le anima a aprender sobre el entorno, potenciando su
sensación de seguridad y de capacidad de funcionar de modo efectivo.

Ambos sistemas se equilibran, y el niño usará a la figura de apego como

una base segura desde la que explorar (Ainsworth et al., 1978).

White (1959) define la motivación para la efectividad como el deseo de

tener interacciones efectivas y competentes con lo que le rodea, y entiende
esto como una tendencia innata que empuja al individuo a investigar,
manipular y dominar su entorno. La tendencia natural en la infancia hacia el
juego de investigar y explorar sería la manifestación prototípica de esta
motivación para la efectividad. Esta actividad produce una experiencia
placentera, un sentimiento de competencia, que puede verse claramente en
un niño que consigue por fin colocar un bloque sobre otro, para en seguida
tirarlo todo y poder así volver a sentir lo mismo de nuevo. Esta sensación es
mucho más potente si se acompaña de un cuidador que hace fiestas al

niño cuando lo consigue y que le anima a seguir explorando. Según White,

cuando los cuidadores no responden o son inconsistentes, activarán
sensaciones de hambre, miedo o inseguridad, que son incompatibles con Ia
experiencia de exploración.

Elliot y Reis (2003), revisando a diversos autores, señalan que motivación

para sentirse competente se desarrolla a partir de la emergencia del
concepto del self, el desarrollo de capacidades de razonamiento elaboradas,
la adquisición de habilidades de autorregulación y metacognitivas, y de
encuentros repetidos con experiencias de éxito y fracaso (y la respuesta de
los demás ante ellas). Algunas personas expresarán esto de adultos en forma
de deseos y aspiraciones, y en otros se reorientará hacia la autoprotección y
la evitación. Así algunos individuos pueden focalizarse en buscar el éxito o
lograr sus metas, mientras que otros sienten mayor vergüenza con los fallos
y se centrarán en evitar el fracasa.

Estas tendencias se verán influidas por los tipos de apego. En las personas
con apego ansioso, la preocupación por la aceptación y el rechazo puede
hacer que se centren más en la evitación del fallo. La seguridad en ei apego
lleva a que los individuos se focalicen en los desafíos inherentes a la tarea y
que se sumerjan en la actividad sin estas preocupaciones con el éxito o el
fracaso. Los de apego evitativo tendrán menor tendencia a buscar la
sensación de dominar una tarea y el desafío que ésta supone, y ademas
sentirán miedo al fallo, al igual que los de apego ansioso.

A la hora de trabajar situaciones relacionadas con la falta de motivación, o

la gestión del esfuerzo, como comentaba antes en este mismo capítulo,
puede sernos útil ubicar esto dentro del estilo de apego del paciente, y
explorar como transcurrían las situaciones de exploración en el contexto de
las relaciones de apego primarias. En el apego
preocupado/ansioso,/ambivalente la exploración se penalizará debido a la
inseguridad del cuidador, que suele agobiarse por todo lo que le pueda pasar
al niño, transmitiendo a este sus temores. Este niño, que funciona desde la
co-regulación con el adulto, no confiará en su propia capacidad de
autorregulación y autonomía, por lo que tenderá a moverse dentro de un
círculo muy reducido de seguridad. Desde aquí podemos entender por qué
algunos pacientes empiezan a tener síntomas cuando se alejan del núcleo
familiar, por ejemplo, para empezar unos estudios, sin que se haya
producido ningún problema aparente. En el apego evitativo/distanciante, el
niño puede explorar porque nadie se

preocupa, pero puede verse por ello expuesto a más situaciones de riesgo
que influirán en su tendencia a seguirse aventurando en el futuro. Al estar
además en menor contacto con sus propias emociones y necesidades,
tampoco desarrollará metas claramente conectadas con sus propias
tendencias, lo que puede conllevar una menor motivación para lograr
objetivos significativos para la persona. En. el apego desorganizado
podremos ver una mezcla de ambos patrones. La comprensión de estos
factores es importante para la selección de blancos a procesar.

6. Cuánta energía consumimos en una gestión emocional improductiva

Baumeister et al. (1998) proponen un modelo que denominan de depleción

del ego; este modelo sugiere que el autocontrol consume energía que, al no
ser ilimitada, deja menos recursos para el funcionamiento posterior. Martijn
et al. (2003) señalan que dos actos consecutivos de autocontrol afectan
negativamente al desempeño, aunque esto está mediado por las expectativas
del individuo. Cuando el autocontrol se activa repetidamente, incluso esta
energía residual se agota. El autocontrol lleva i así paradójicamente a la
incapacidad para seguir teniendo control. Esto es lo que hemos de explicar a
los pacientes con alta tendencia a controlar sus f emociones, que
generalmente solo son conscientes de lo que este sistema les aporta a corto
plazo, pero no tanto de sus consecuencias negativas a medio y largo plazo.
Muraven et al. (1998) observaron que los sujetos a los que se les pedía que
controlaran sus reacciones emocionales ante una | película triste, obtenían
peores resultados en una tarea posterior, frente a r aquellos a los que se les
permitía mostrar sus emociones.

Richards y Gross (2000) proponen que los costos cognitivos de la

regulación emocional varían en función del tipo de estrategia que se utilice.
Si se ha podido disminuir la intensidad emocional a través de cambiar la
perspectiva o distraerse de lo que la genera, no hará falta dedicar tanta
energía al autocontrol cuando éste sea necesario, por ejemplo, para demorar
una gratificación. La regulación a través de reformular la situación (verlo
desde otro punto de vista) consumiría pocos recursos, mientras que la
supresión de la emoción sería más costosa y supondría más problemas en el
funcionamiento posterior. La evitación emocional también representa un
problema para el funcionamiento del individuo, incrementando los niveles
de estrés y la psicopatología (Wolgast, Lundh y Viborg, 2013). Este exceso
de activación lleva no pocas veces al agotamiento y la claudicación,

pudiendo coexistir ambos fenómenos.

A la vez, el agotamiento mental dificulta la regulación emocional (Grillon

et al., 2015). Además, algunos pacientes entran en estados agotamiento
porque se alimentan mal, no duermen lo suficiente, no dedican tiempo al
descanso o a actividades agradables, o están más volcados en satisfacer las
necesidades de los demás que las propias, como parte de patrón de
autocuidado negativo (Gonzalez-Vazquez et al., 2018). Esta evaluación de
los patrones de autocuidado es interesante en todos pacientes, junto a sus
estilos de regulación emocional, y nos puede ayuda a identificar estas
situaciones y a abordarlas.

7. La tendencia a respuestas pasivas y la disociación en la

traumatización compleja

Se ha propuesto que las respuestas disociativas se van desencadenará en una

cascada en cuyo extremo estarían la parálisis, el desvanecimiento el colapso
(Schalinski, Schauer y Elbert, 2015), todas ellas respuest pasivas. Es decir,
a mayor gravedad del peligro, menor respuesta, en contra de lo que en
teoría parecería lógico. Pero esto tiene un sentido supervivencia.

La respuesta ante las situaciones de amenaza se ha descrito como un reflejo

de orientación, en el cual se interrumpen los procesos perceptivos y
conductuales para prestar atención a los estímulos potencialmente
peligrosos (Graham y Clifton, 1966; Sokolov, 1963). Si el estimulo
amenazante se activa el sistema nervioso simpático y se libera adrenalina
para preparar al organismo para la lucha o la huida. Si la amenaza es grave
esta respuesta de lucha/huida puede no ser adaptativa, y el organismo pasa
una respuesta de terror y de inmovilidad tónica (con tensión) 2004; Porges,
1997; Galliano et al., 1993). Después de esto, sobre cuando el peligro se
aproxima más y se acaban las opciones, tiene lugar el desvanecimiento y el
colapso (Johnson, Pike y Chard, 2001). Aqui se produce una menor entrada
de estímulos sensoriales, la parálisis muscular, las alteraciones de la
conciencia y la dificultad para escuchar o hablar. El organismo experimenta
una caída global de todos los sistemas, gestionada por el parasimpático
dorsovagal (como veíamos al hablar de la teoría polivagal), lo que da lugar
a un enlentecimiento del ritmo cardiaco-bajada de la tensión arterial y la
dilatación de los vasos sanguíneos (Scaer 2001). Más que una reacción de
lucha/huida tiene lugar una respuesta de

parálisis/desvanecimiento/colapso, ya que en esa situación extrema es la

única posible.

Estas respuestas son las más adaptativas ante un peligro inexorable. Cuando
se produce una respuesta de parálisis el individuo puede pasar más
desapercibido y no generar estímulos que activen al agresor, al igual que en
el medio natural, donde los animales que no pueden enfrentarse al
depredador se quedan inmóviles, esperando que otro objeto en movimiento
llame su atención. Inicialmente puede haber tensión, activación interna, se
contiene la respiración, no se hace ruido, tratando de no ser un estímulo
para el atacante y minimizar así el daño. Posteriormente se pasa a una fase
de inmovilidad en la que se afloja por completo la tensión, el sistema
colapsa, la presión baja para disminuir la pérdida de sangre periférica si se
produce una lesión, y se entra en un estado de shock y de reserva de
energía. En este estado se experimenta una especie de autoanestesia tanto
física como emocional para disminuir el sufrimiento, y los procesos
mentales y la memoria se desconectan o se reducen drásticamente.

Estas respuestas pasivas de parálisis o apagamiento de los sistemas del

organismo pueden luego automatizarse y volverse condicionadas (Bolles y
Fanselow, 1980). Algunos pacientes gravemente traumatizados pueden
tender a presentar respuestas de colapso, experimentar un cansancio súbito,
venirse abajo y entrar en estados de baja energía. Las respuestas de
protección activas (lucha/huida) fueron anuladas tantas veces que, ante
cualquier situación que el sujeto vive como abrumadora (si el umbral es
muy bajo, se vive así casi todo), el organismo entra en mínimos y en control
de daños.
En muchos pacientes con traumatización grave estas respuestas pueden
presentarse durante el procesamiento de los recuerdos con EMDR, al entrar
en contacto con determinadas experiencias o emociones. Estas respuestas
pasivas, al tener un distinto correlato neurofisiológico, podrían condicionar
una respuesta diferente a la estimulación bilateral. Así, ésta puede ser
positiva, cuando el sujeto presenta internamente un estado de activación
simpática, o ninguna, si el organismo está en un estado de hipoactivación
parasimpática dorsovagal, como plantea la teoría polivagal.

Otra posible situación en los pacientes disociativos con mayor

compartimentalización (o fragmentación mental) es que el conflicto interno
entre partes, el esfuerzo que ha de dedicarse a controlar los recuerdos, las
emociones o las relaciones, podría dar lugar como comentan Van der Hart et
al. (2006) a una baja eficiencia mental. La persona puede tener una baja
capacidad para funcionar, para gestionar la vida diaria y los procesos
mentales, ya que toda su energía ha de dedicarse a mantener el equilibrio
inestable que representa este tipo de funcionamiento mental no integrado.

Estas dos situaciones, que no son incompatibles, requieren intervenciones

diferentes, que serán analizadas en mayor detalle más adelante:

- En el primer caso, cuando hay una propensión a respuestas de colapso, lo

más importante es identificar qué las desencadena. Como todas las
respuestas automáticas, un paso imprescindible para modificarlas es tomar
conciencia de cómo se producen y de su función. Si el paciente puede darse
cuenta de que al hablar de determinados temas empieza a experimentar
cansancio, va a ir comprendiendo la dureza de esas experiencias (quizás
antes las minimizaba desde su desconexión emocional), y a aproximarse a
ellas de modo más gradual. El cansancio se puede convertir así en un
sensor, con el que el paciente puede estar diciendo al terapeuta "se me está
haciendo mucho la sesión de hoy". Al poder comentarlo explícitamente
estará manejando la situación a través de una respuesta activa, en lugar de ir
automáticamente a una reacción de último recurso, con lo que
indirectamente estamos modificando el patrón disfuncional, y no dejando
que la cascada disociativa llegue a desencadenarse.

- En el segundo caso, cuando hay compartimentalización y conflicto

interno, el abordaje pasa por explorar ese sistema y disminuir el conflicto.
Trabajar con las partes para entender su función durante el trauma y cuál
puede ser su evolución futura, en la linea que describimos en el abordaje
progresivo (González y Mosquera, 2012). podría ayudar no solo a mejorar
el funcionamiento del paciente, sino a que disponga de más energía para la
vida cotidiana. Por ejemplo, cuando se trabaja con una parte agresiva, que
dirigía su rabia contra las otras partes a través de amenazas, insultos y
empujando ai paciente a conductas autolíticas o consumos, esta parte pasara
a poder llevar a cabo conductas proactivas en el mundo externo. La rabia en
su origen está en el organismo para ayudarnos a defendernos

activamente, a pedir lo que necesitamos, decir que no y pelear por lo que

queremos. Si hay partes autónomas basadas en esta reacción de lucha,
cuando dejan de repetir los modelos traumáticos (expresar la rabia como lo
hacía el cuidador agresivo) pueden empezar a funcionar como motores para
actividades más funcionales y adaptativas. En esta etapa, la estimulación
bilateral puede incorporarse al trabajo con el sistema interno para procesar
fobias, instalar recursos compartidos entre distintas partes, potenciar el
autocuidado y la autorregulación o para procesar fragmentos limitados de
material perturbador. Más adelante, procesar los recuerdos propiamente
dichos contribuirá mucho más a mejorar el nivel de funcionalidad del
paciente.

Capítulo 18

No todas las emociones son iguales

Cada persona tiene distintos niveles de tolerancia hacia cada estado

emocional específico (Bernstein y Brantz, 2013) y diferentes umbrales en io
que respecta a la necesidad de regular cada uno de ellos. La estrategia de
regulación empleada puede variar momento a momento en función de
muchos factores. Uno de ellos es el tipo de emoción, así como su
intensidad. Dixon-Gordon et al. (2015) señalan que las emociones intensas
suponen un desafío mayor, y hacen que el individuo tenga que poner en
marcha todos sus recursos de regulación. Comparando las emociones de
tristeza, ansiedad y rabia encuentran que, ante una emoción de tristeza -
sobre todo si es intensa - es mucho más probable que las personas recurran
a ia supresión emocional. Si pensamos en la terapia EMDR, esto puede
significar que podemos ver estrategias disfuncionales de regulación que
bloquean el procesamiento, que solo se activan ante algún tipo de recuerdos
más asociados a una emoción específica. Aunque en este estudio se
analizaban aspectos generales a todos los sujetos, encontramos en la
práctica clínica individuos con mayores dificultades para acceder v dejar
fluir un tipo concreto de emoción, lo cual cobra sentido a la luz de su
historia biográfica.

Greenberg y Paivio (1997) señalan que existen algunos esquemas

emocionales nucleares desadaptativos, que pueden influir en cómo se
procesan los estados de alta activación emocional. Estos esquemas
disfuncionales tienen que ver según los autores con el miedo, la vergüenza
y la rabia mezclada con impotencia o rechazo. Es decir, aparte de que
puedan surgir emociones intensas difíciles de manejar, cuando están
asociadas a unos componentes determinados, serían más difíciles de
procesar. Podría traer a mi mente muchas sesiones de EMDR, en las que la
persona entra en pánico, aparece la vergüenza, el individuo siente
impotencia, o surgen sentimientos de rechazo, y el procesamiento se queda
atascado en ellos. Añadiría a la lista otros estados emocionales de los cuales
a mis pacientes suele costarles salir, como por ejemplo el abandono, que la
persona vive a menudo como un abismo, en el que parece no ver otra
opción que dejarse ir.

Esto está por investigarse en profundidad, pero a nivel individual podemos

observar estos aspectos en nuestros pacientes y ver qué papel juegan en su
respuesta a la terapia. Además, aunque algunas respuestas pueden ser
típicas de una emoción en concreto (por ejemplo, la vergüenza suele ser una
emoción que, por sus propias características, tiende a ocultarse o evitarse),
es importante entender el funcionamiento particular de cada persona con las
distintas emociones. Si hay emociones que no identifica bien o que rechaza,
las raíces de esto estarán en su historia reladonal, y es fundamental
explorarlo y trabajarlo antes de entrar a procesar recuerdos. Es evidente
que, de no hacerlo así, la posibilidad de que el procesamiento se atasque al
surgir esa gama de emociones será mayor.

No todos los pacientes son conscientes de con qué emociones tienen

problemas. A veces la culpa es insoportable, pero esto no resulta evidente
para el sujeto y permanece oculta bajo otras emociones como la ira, o es
exteriorizada, por ejemplo, culpando a otros en vez de sentirse culpable
(Stuewig et al., 2010). Cuando la persona está focalizada en culpar a los
demás, puede traernos una larga lista de aparentes agravios para procesar,
pero tendrá dificultades en conectar con la creencia negativa nuclear de
"soy culpable". Es posible incluso que tenga problemas con cualquier
cognición negativa autorreferente. Al estar este elemento oculto y poco
accesible puede funcionar como una creencia bloqueante, dificultando el
procesamiento.

La vergüenza es también una emoción que lleva al bloqueo. La persona

avergonzada no tiende a hacer, sino a dejar de hacer, lo que ha generado la
emoción. Algunos estados emocionales como la rabia o el miedo llevan en
sí a respuestas proactivas, la lucha en el caso de la rabia o la huida en el
caso del miedo. Es cierto que tanto la rabia como el miedo pueden
bloquearse cuando la respuesta natural a la que se asocian no puede llevarse
a cabo, lo que ocurre típicamente en situaciones en las que no hay salida ni
opciones, como sucede muchas veces en la infancia. Sin embargo, la
vergüenza va acompañada de una tendencia a esconderse, bajar la cabeza,
encogerse v bloquearse. Los recuerdos con mucho componente de
vergüenza influyen en la sintomatología depresiva debido a que la persona
no quiere permanecer notando estas sensaciones y trata de evitarlas o de
controlarlas (Dinis et al., 2015), lo que complica mucho más su estado.

Dependiendo de todos estos aspectos, cuando surgen las emociones que

para el sujeto resultan más problemáticas durante el trabajo con EMDR
podemos ver cómo se presentan estrategias de regulación disfuncionales
que hasta ese momento el individuo no había activado en sesión v que no
son muy predominantes en su sistema de funcionamiento. Por ejemplo, un
paciente puede describir con detalle la rabia, la angustia y la impotencia que
le genera un recuerdo de abuso sexual; pero es al entrar a procesar ese
recuerdo, y surgir la vergüenza, el asco y la culpa, cuando la persona
empieza a recurrir a la evitación o al control.

Aparte de los factores intrapsíquicos relativos a cómo se lleva la persona

con su emoción, también entran en juego los factores relaciónales. El
paciente va a mostrar - u ocultar - las reacciones emocionales que
experimenta al contar su problema y al relatar su historia. Cuando
empecemos a procesar recuerdos habrá de estar centrado en su proceso, sin
modificar sus reacciones emocionales para adaptarse al terapeuta. Esto
sabemos que no es fácil para muchas personas. A veces el paciente desearía
contarnos algo que le ha venido porque cree que no es apropiado o lo oculta
porque cree que le juzgaremos o despreciaremos si sabemos lo que tiene en
su mente en ese momento. La persona puede contener sus emociones
porque eso es lo que ha aprendido a hacer toda su vida o porque se siente
demasiado expuesto mostrando su debilidad al otro (por mucho que se
suponga que eso es lo que se hace en una psicoterapia). Es importante tener
en cuenta estos aspectos interactivos de las distintas gamas de emociones en
el contexto de la sesión de EMDR y explorar la relación de estas tendencias
con la historia de apego del paciente.

A nivel general, Campos, et al. (1994) plantean que la regulación de

algunas emociones concretas tiene relevancia social, ayudando a mantener
o a romper las relaciones. Izard (1990, 1991) señala que cada emoción
específica tiene una función social adaptativa diferente y genera una
reacción distinta en el otro, lo cual puede diferir en función del estilo de

apego del individuo. Por ejemplo, la rabia puede disminuir las conductas
negativas en los demás y mantener la proximidad al atraer la atención, pero
cuando conlleva desesperación debilita las relaciones y hace que los demás
se alejen (Bowlby, 1973; Mikulincer, 1998). La expresión de tristeza
comunica al otro que se necesita ayuda y apoyo, y la expresión de
preocupación manifiesta la necesidad de protección (Brenning y Braet,
2013).

En cuanto a los distintos estilos de apego, Clear y Zimmer-Gembeck (2017)

encuentran que en el apego ansioso se presenta una mayor desregulación de
la tristeza, la preocupación y la rabia, pero también se observa una
supresión de la rabia. En el apego evitativo/distanciante, se ve más
supresión de la tristeza y la preocupación, pero más desregulación de la
rabia. Tiene sentido, ya que el apego ansioso/preocupado tiende a buscar al
otro para regularse, y mostrar al máximo sus emociones puede activar en
los demás esa respuesta. Por el contrario, el apego evitativo/distanciante
anula la respuesta emocional que dice "necesito ayuda" y solo deja que
salga la rabia, pero esta vez para alejar al otro. Solo el apego seguro tendría
la mejor regulación de las emociones a la vez que vería a los demás como
fuentes de apoyo. El problema es que las personas con apego seguro no
suelen ser las que llenan las consultas de los psicoterapeutas.

Entender las rutas que cada emoción sigue de forma natural para procesarse
puede ayudarnos a buscar intervenciones específicas cuando por algún
motivo se presentan problemas con una emoción en particular. El modo de
trabajo en EMDR se inspira de hecho en este tipo de análisis, viendo cómo
transcurre habitualmente el procesamiento espontáneo al aplicar la
estimulación bilateral, introduciendo todos los elementos necesarios para
facilitar que sea así, y ayudando a desbloquear el sistema cuando los
cambios adaptativos dejan de producirse. Por ejemplo, en la fase 3
introducimos todos los elementos de los distintos niveles de procesamiento
(percepción, emoción, creencia/significado y sensación corporal) para
facilitar el acceso; también dibujamos la creencia positiva que es el cambio
adaptativo en el significado del recuerdo para la identidad del sujeto, para
facilitar la conexión con una perspectiva más funcional y con las redes
positivas. En la fase 4 introducimos entretejidos para superar bloqueos y
volver el procesamiento a su cauce, aceleramos el procesamiento cuando no
avanza y ayudamos al paciente a distanciarse cuando se ve demasiado
inmerso en

la experiencia y pierde atención dual. La idea que planteo en es hacer lo

mismo teniendo en cuenta los aspectos más relevantes del procesamiento
emocional de cada emoción particular, y lo mismo trataré de hacer en cada
capítulo en relación con otras áreas de la regulación de las emociones y su
procesamiento.

Por ejemplo, en momentos de perturbación extrema, si la persona está en

pánico, puede necesitar una estrategia regulatoria más inmediata y simple,
que le ayude a crear distancia con la emoción (usar la metáfora pantalla o el
tren), o a desconectar de modo rápido (llevar al pacciente al lugar seguro),
si consideramos que hay que interrumpir el procesan El objetivo aquí es
bajar este nivel tan elevado de emoción que lo nace inmanejable, para poder
continuar con la desensibilízación o estabilizar ; paciente al final de la
sesión. Sin embargo, si una persona esta notando tristeza profunda y está
inmersa en un estado depresivo por una pérdida podría serle más
beneficioso usar alguna intervención relacionada con autocuidado
(Neimeyer y Currier, 2009). El pánico necesita una salida, dolor necesita
consuelo y también encontrar sentido a la experiencia, lo importante a nivel
de salud psicológica es la flexibilidad a la hora de usar las distintas
estrategias (Kashdan y Rottenberg, 2010) y la capacidad de recurrir a
aquella que encaja mejor con la emoción que necesita ser regulada y con la
situación en la que ésta se genera.

Cuando el paciente no es capaz de hacer esto espontáneamente, el terapeuta

puede intervenir para facilitarlo. Lo difícil es encontrar un equilibrio entre
dejar que el procesamiento fluya y el sistema del paciente encuentre el
modo de resolver a su manera, e intervenir cuando es necesario. En genera!,
es mejor ver en las primeras sesiones a dónde lleva el proceso dejándole a
su libre discurrir, porque quizás encuentre una resolución particular mejor
que la que a nosotros se nos había ocurrido. Si vemos bloqueos o nos da
sensación de que el procesamiento no ha sido completo, tendremos que
intervenir, siempre buscando la mayor simplicidad y minimaiismo. Una
excepción destacable es cuando trabajamos con personas que fueron niños
no vistos, que vivieron situaciones difíciles sin que nadie se diese cuenta de
lo que significaba para ellos. Aquí la presencia del terapeuta es
excepcionalmente importante, ya que la experiencia de un otro que pueda
verlos a un nivel profundo, entendiendo sin juzgar, puede resultarles algo
completamente desconocido. Si pueden procesar la experiencia junto a la
sensación de que ahora hav

alguien, el efecto puede ser mucho más relevante. No hace falta una
intervención sofisticada, pero el decir mientras se hace la estimulación
bilateral "recuerda que ahora estás aquí conmigo" o el expresar que
entendemos lo duro que tuvo que ser aquello para el paciente, no es lo
mismo que permanecer en silencio. Hemos de discriminar - en base a la
información que hemos recogido en la fase 1 - cuándo hemos de estar en
silencio, acompañando el procesamiento, y cuándo es necesario decir algo
para reforzar el contacto con el paciente de cara a ayudar a este a mantener
la atención dual y a poder procesar de modo efectivo la información.

Veamos algunas consideraciones sobre determinadas emociones específicas,

y su posible influencia en el trabajo con EMDR
El miedo

La emoción de miedo tiene mucho que ver con el trabajo con casos de
TEPT, en los que el individuo típicamente se ve expuesto a una amenaza
vital. Foa y Kozak (1986) describen los elementos implicados en el
procesamiento del miedo. El miedo, dicen los autores, está al servicio de un
programa para escapar del peligro o evitar el daño, y forma parte de una
estructura en la memoria que ha de ser modificada para que la emoción
pueda procesarse. La emoción de miedo está muy presente en el TEPT y el
protocolo estándar de trabajo con EMDR está muy orientado a recuerdos en
los que el miedo está muy presente. El ejercicio del lugar seguro, que se
propone como preparación básica, tiene todo su sentido si pensamos en él
para neutralizar situaciones de peligro. El miedo tiene además mucho que
ver con la hiperactivación de la amígala, que se ha visto que se revierte con
la estimulación bilateral (De Voogd et al., 2018). Tiene también relación
con una activación del sistema nervioso simpático, que la estimulación
bilateral ayudará a disminuir a través de la activación parasimpática que
genera (Fariña et al., 2015; Sack et al., 2008, Frustraci et al., 2010). Se ha
visto una mejoría en el aprendizaje de la extinción del miedo tras la terapia
EMDR (Rousseau et al., 2019). Todos estos aspectos podrían no ser
equiparables al funcionamiento de la estimulación bilateral con estados
emocionales con distintos correlatos neurofisiológicos.

La rabia

Desde EMDR, diversos autores han presentado propuestas para el manejo

de emociones específicas. Por ejemplo, Nickerson (2013) plantea un

trabajo para la rabia patológica y la hostilidad. Señala Nickerson que la

conducta violenta es muchas veces una reedición del trauma, en la que ía
persona quiere hacer que los demás se sientan como él se sintió, y que
necesario trabajar la motivación del paciente para el cambio. También habla
de la regulación de otras emociones y del desarrollo de habilidades, el uso
de un procesamiento limitado y de protocolos y entretejidos específicos.
Veerbeek (2013) propone un protocolo para trabajar con la rabia, el
resentimiento y la venganza.
Pero yendo más allá de los protocolos, hemos de tratar de entender se
presentó esta emoción en la historia temprana del paciente. En el capitulo
sobre pensamiento reflexivo, podremos ver el caso de un paciente que
tendía a conectar predominantemente con la rabia durante e; procesamiento
y que en sus cadenas asociativas predominaban imágenes agresivas. Este
paciente, en el que la tendencia a la agresividad era uno de los mayores
problemas, la rabia era la emoción hacia la que solía escaparse cuando
sentía tristeza, humillación o dolor. Sentir rabia es un recurso para
energizarnos cuando nos estamos viniendo abajo, pero el hacer esto de
modo continuado y automático no permite que se procesen emociones ma;
nucleares y profundas.

Otros pacientes tienen el problema inverso. No se permiten sentir rabia

porque han crecido rodeados de violencia u hostilidad o porque tuvieror que
anular cualquier intento de pelear por lo que necesitaban, al criarse con
personas deprimidas o negligentes. Pueden tenerle miedo a su propia rabia,
al igual que le tenían miedo a las figuras más agresivas con las que se
relacionaron. Esta rabia que no se permiten sentir puede emerger durante el
procesamiento pero será sistemáticamente bloqueada, muchas veces sin que
el paciente sea consciente de ello.

La tristeza

Hay pacientes que sufren estados de tristeza profundos v frecuentes

precisamente porque no son capaces de gestionar bien esta emoción. La
tristeza está mezclada con otras emociones que no permiten que se procese
o la persona está constantemente tratando de suprimirla o evitarla \ -
precisamente por eso - acaba desbordándose. Los orígenes de este patrón
pueden ser diversos, pero como ocurre con todas las emociones, tiene sus
raíces en la historia relacional de cada individuo. Veamos un ejemplo.

Emilia entra con frecuencia en estados depresivos, que intenta afrontar

forzándose a mantener una actividad incesante, pero a veces claudica.
Entonces se enfada consigo misma por ser débil, y se juzga con extrema
dureza. Sus padres fueron personas pesimistas y su madre tuvo frecuentes
etapas depresivas, en las que se ponía además irascible. Desde muy pequeña
Emilia, la mayor de los hermanos, tuvo que hacerse cargo de muchas cosas
que no correspondían a su edad. Su familia vivía en un barrio conflictivo y
pasó por situaciones de peligro grave, en alguna de las cuales fue ella la que
tuvo que proteger a sus hermanos. Aprendió a ser autosuficiente, a luchar y
a ser fuerte.

En esta sesión trabajamos un momento en el que se sentía impotente ante la

tristeza de su hijo pequeño.

Paciente: No sé qué hacer, no soporto verlo así.

Terapeuta: ¿Qué notas?

P: Impotencia, rabia, a veces lo llevo a hacer cosas, pero ese día no sabía
qué hacer.

T: Quédate con eso.

EB.

P: No puedo verlo así.

EB.

T: Siento mucha presión en el pecho.

Como vemos, el procesamiento no fluye, sino que parece irse atascando. La

conexión con la historia de la paciente parece clara, pero esa información
no viene por sí sola.

T: Te resulta difícil manejar la tristeza de tu hijo, también te cuesta la

tuya.

P: Con la mía trato de sacarme, de hacer cosas.

T: Sí, pero eso no funciona siempre ¿verdad?

P: No.
T: Con la tristeza es importante aprender a estar, pero no pudiste aprender
esto, porque tus padres no la gestionaban bien. Cuando estabas triste, ¿se lo
podías contar?

P: Procuraba no estar triste.

T: Tenías que ser fuerte.

P: Sí.

T: ¿Con tu hijo puedes a veces simplemente estar, consolarlo cuando está

triste?

P: A veces sí, pero me cuesta.

T: Piensa en esas veces, en cómo lo haces.

La paciente asiente. Instalo este momento como un recurso de regulación de

la tristeza y volvemos al recuerdo.

P: Lo veo así y sé que está mal, me desespero.

T: Nota la sensación.

EB.

P: Quiero sacarlo de ese estado.

EB.

P: Lo cojo, y le digo que salga conmigo a dar una vuelta.

Podría dejar que el procesamiento continuara, pero la paciente aquí no está

haciendo una buena regulación de la tristeza de su hijo, ni de lo que esto
evoca en ella. Lo que está haciendo es poner en marcha el mecanismo por el
que reguló su tristeza toda su vida: ponerse a hacer cosas para no sentir y no
pensar.
T: Estás funcionando con la tristeza como si fuese miedo, como si fuese
peligroso sentirla y tuvieses que rescatar a tu hijo de ella.

P: Si, eso lo tuve que hacer muchas veces con mis hermanos.

T: Claro, pero de la tristeza no nos tenemos que proteger. La tristeza hav

que aprender a cuidarla, a abrazarla y a dejar que los demás lo hagan.

P: Eso me resulta muy extraño.

T: Es muy normal, no tuviste esas experiencias de pequeña.

P: No, nunca.

T: ¿Hubo alguna persona en tu vida, aunque fuese solo en alguna ocasión,

con la que pudieras mostrarte triste y por la que te sintieras

entendida, con la que sintieras consuelo?

P: Muy poco, no suelo hablar de mis problemas. Solo hay una amiga, quedo
con ella a veces, también ha tenido una vida difícil.

T: Piensa en algún momento en que te estuvieras triste y te sintieras

entendida por ella.

Instalamos esta situación como un recurso de regulación y volvemos al

recuerdo.

P: Me veo más capaz de estar con él, estoy más tranquila.

A partir de este momento seguimos con el procesamiento, que fluyó sin

bloqueos importantes. Se pudo procesar el recuerdo por completo e instalar
la creencia positiva "puedo manejar mis emociones".

La vergüenza.

La vergüenza es una emoción que muchas veces necesita intervenciones

adicionales cuando trabajamos con EMDR. Esto puede ir desde
intervenciones puntuales, hasta abordajes más complejos. Veamos un
ejemplo y algunas reflexiones al respecto. Amalia es una mujer de 62 años,
con bastantes problemas con su marido. Trabajamos en un recuerdo de una
discusión. La paciente expresa en distintos momentos del procesamiento su
rabia por la actitud de su esposo y su tristeza por lo que esta relación le
genera. En un momento dado el procesamiento parece atascarse, la
intensidad de la emoción no baja después de varias tandas y la paciente dice
"esto no lo voy a poder superar". Cuando le pregunto "¿qué estás
sintiendo?", Amalia me mira y me dice "vergüenza, es que da vergüenza,
todo el mundo mirándonos en la calle. Cuando él empezó a portarse así, yo
no se lo contaba a nadie. A veces bebía mucho, y no se comportaba como
una persona. Dejaba muchas veces de ir a las comidas con mi familia y si
íbamos trataba de que nos fuéramos pronto, me ponía hasta enferma".

Una vez que Amalia es capaz de poner en palabras la vergüenza que siente,
el procesamiento puede continuar. La vergüenza es una emoción que lleva
consigo una tendencia a esconder. Cuando aparece en el procesamiento, el
paciente puede a veces tener dificultades para desvelarlo. Además, en este
caso, esta emoción abrió la puerta a una parte de la historia que hasta ahora
yo desconocía, precisamente porque a la paciente le avergonzaba hablar de
ello.

La resolución de la vergüenza es levantar la cabeza y dejar que le dé el aire.

Si la persona se encoje y se oculta, la vergüenza se queda dentro y se va
acumulando. Dado que la vergüenza tiene además mucho que ver con la
humillación, el orgullo es una sensación que puede contrarrestar ocasiones,
estos elementos pueden usarse como entretejidos. Me ha resultado útil decir
a una paciente que se está yendo hacia abajo mientras conecta con esta
emoción en una situación de abuso sexual, que siga sintiendo eso, pero que
levante la cabeza bien alta y que se diga a sí mismo que no tiene nada de lo
que avergonzarse. O reforzar a una paciente que se estaba sintiendo
avergonzada por lo mal que su hija trató a su nieta en el parque, por lo
orgullosa que podía estar de cómo ella cuidaba de esa nieta

La emoción de vergüenza puede procesarse a veces simplemente con "sigue

con eso", pero muchas veces conduce a una sensación cada vez mas
negativa, que el paciente experimenta como "venirse abajo". Una hipótesis
para explicar esto es que el estado fisiológico correspondiente a cada estad
emocional puede ser distinto. Freed y D'Andrea (2015) estudiaror correlatos
autonómicos de la vergüenza en el TEPT, y describieron patrones
particulares de activación relacionados con esta emoción. Los individuos
con tendencia a la vergüenza tenían menor arritmia sinusal respiratoria .un
indicador de variabilidad cardíaca, mediada por el parasimpatico), lo que
indica menor flexibilidad en la regulación autonómica, y se ha asociado
fallos generales en la regulación autonómica (Thayer y Lañe, 2000). Sin
embargo, no encontraron una mayor activación simpática, medida a través
de la conductancia dérmica. Es decir, lo que subyace a la vergüenza no es
tanto una elevación del arousal como ocurre con el miedo, sino una
desregulación fisiológica que podría afectar al procesamiento emocional.
En el estudio de Freed y D'Andrea (2015), los individuos con mas tendencia
a la vergüenza, tardaban más en recuperarse ante estímulos relacionados
con el trauma. Estos son factores que podrían también explicar la
variabilidad en el procesamiento de recuerdos con EMDR. Dado que se ha
visto en numerosos estudios que la estimulación bilateral produce una
activación parasimpática, su efecto podría ser diferente cuando predomina
una emoción como el miedo, caracterizada a nivel neurofisiológico por una
hiperactivación simpática, que cuando predomina otra como la vergüenza
donde esta hiperactivación simpática no está presente.

Aparte de estas consideraciones, el trabajo con EMDR nos aporta

posibilidades interesantes para trabajar con los recuerdos asociados con
vergüenza, como poder trabajar sobre algo que el paciente no se siente
capaz de desvelar al terapeuta. Blore y Holmshaw lo estructuran en un
protocolo que denominan "ciego para el terapeuta" en el cual se permite
cierta evitación inicial, hasta que el paciente es capaz de elaborar el material
traumático (Blore, 2009). Esto puede ser útil en algunos casos.

El asco.

No se ha dado tanta relevancia al asco en el trabajo con el trauma, pero es

una emoción que puede generar respuestas evitativas potentes. Cuando
sentimos asco, tendemos a expulsar o apartar aquello que nos lo genera. El
problema viene cuando son nuestras propias sensaciones o recuerdos los
que activan esta emoción, ya que la tendencia a evitarlos puede dificultar su
procesamiento.
Como ocurre con la vergüenza, los correlatos neurobiológicos del asco son
diferentes a los del miedo. Frente al aumento de la frecuencia cardíaca
típicamente asociado al miedo, con el asco se observa un descenso en la I
frecuencia cardíaca (Schienle et al, 2002). El asco parece relacionado con la
actividad de la ínsula (Stark et al., 2007) mientras que el miedo activa de
modo más claro la amígdala, aunque no de modo específico (Schienle et al.,
2002). Otros estímulos emocionales como la culpa, la vergüenza, o la |
tristeza también activan la ínsula (Lañe et al., 1997). Muchas de estas
emociones se activan en mayor medida en eventos como el abuso sexual,
que presentan mayores tasas de traumatización y mayor complejidad en el
trabajo terapéutico. El que esta gama de emociones esté más presente en
recuerdos de abuso podría estar relacionada con una mayor dificultad en el
procesamiento, y es preciso analizar si la estimulación bilateral podría
producir efectos diferentes en función del patrón de activación
neurofisiológica y las redes neurales específicamente asociados a cada
estado emocional. Badour y Feldner (2016) refieren que, en comparación
con el miedo, el asco parece responder peor a la terapia de exposición para
el tratamiento del TEPT en pacientes con victimización sexual,
concluyendo que el asco es un elemento relevante en el desarrollo,
mantenimiento y tratamiento del TEPT por trauma sexual. Estos aspectos
no han sido evaluados hasta la fecha en relación con el tratamiento con
EMDR.

En resumen, es interesante en todos nuestros pacientes dedicar un tiempo a

evaluar cómo se llevan con cada una de las emociones principales y cómo
cada una de ellas fue regulada durante su historia temprana sus relaciones
principales. Es posible que algunos problemas en el procesamiento
emocional solo se vean con alguna gama de emociones sean patrones
generales de funcionamiento. Eso puede hacer que ' dificultades en las fases
3 a 7 con algunos recuerdos y no con otros, de a que esos recuerdos generan
de modo más potente alguna emoción específica con la que el paciente tiene
una dificultad particular. Identificar estos aspectos en la fase 1. y preparar al
paciente para mejorar su reíación con esa emoción, nos ayudará a conseguir
un procesamiento más efectivo de los recuerdos y, de no ser así, a tener
preparados los entretejidos ajustados a lo que está bloqueando el
procesamiento emocional.
Anabel González

238

Capítulo 19

Mejor prevenir que curar: entendiendo las secuencias

Gross describe estrategias de regulación de la emoción (qué hago con mis

emociones) como un modelo secuencial (Gross, 2015; Sheppes et al.,
2015). Una persona puede seleccionar las situaciones en las que se va a
encontrar, con el fin de maximizar la posibilidad de experimentar
emociones deseables o minimizar la posibilidad de que surjan emociones
indeseables. La persona puede adoptar una posición activa en la
modificación de la situación mientras se está produciendo y redirigir la
atención a una parte específica de esa situación para aumentar o disminuir
algunas emociones específicas. Cuando experimenta una emoción, puede
modificar la perspectiva cognitiva acerca de dicha emoción (reevaluación)
y, cuando pasa, modular la respuesta final para aliviar la tensión, expresar lo
que siente o participar en cualquier actividad que le pueda ayudar a regular
su estado emocional. Más allá de cómo reacciona el paciente ante la
emoción que está experimentando en sesión, abordar la regulación
emocional de modo global requiere que el terapeuta tenga en cuenta estas
secuencias. Por tanto, en la exploración de la regulación emocional hemos
de ver:

a) Qué hace el paciente antes:

¿El paciente escoge las situaciones que promueven una regulación sana de
sus emociones? Es decir, exploramos si busca situaciones agradables,
compañía y apoyo de gente con la que se siente bien, o pide ayuda cuando
se siente desbordado. Analizamos también lo contrario, si evita o se protege
de situaciones adversas que es innecesario afrontar. Por ejemplo, si no
genera enfrentamientos que

no llevan a ningún fin práctico, o si no sigue en relaciones que conllevan

sensaciones negativas, o bien las mantiene en un nivel más superficial,
cuando por diversos motivos ha de mantener cierta relación con esa
persona. Y, por supuesto, vemos si la persona hace cosas que son
contraproducentes o dañinas para sí misma, incluso si lo hace por motivos
de los que parece estar muy convencida.

b) Qué hace el paciente durante:

Cuando está en situaciones complejas o difíciles, ¿hace algo para que las
cosas mejoren o para llevarlo mejor internamente? ¿O más bien lo que hace
va poniendo las cosas aún peor? ¿O no hace absolutamente nada? Muchos
pacientes no se sienten con recursos para modificar el curso de los
acontecimientos, dejando que se desencadenen, como si estuviesen bajo una
tormenta y ni siquiera se pusieran a cubierto ni echaran mano de un
chubasquero. Otras veces, saben que lo que están diciendo o haciendo
empeorará la respuesta del otro, y que al final se sentirán fatal, pero creen
que no pueden parar (y por tanto, no intentan hacerlo). Pueden
hiperfocalizarse en lo que más les molesta, sin tratar de pasar por alto los
puntos que más les disparan para no desbordarse y poder salir cuanto antes
de la situación. A otros les cuesta "ir al grano", sin dejarse arrastrar por
disparadores que les acaban metiendo en el bucle negativo de siempre, y no
logran centrarse en resolver del mejor modo posible.

c) Qué hace el paciente internamente:

Cuando están experimentando emociones de diversos tipos e intensidades

¿qué hace la persona con ellas? ¿Nada en absoluto? ¿Se dice que no puede
controlarlo y deja las emociones en "manos libres"? Y si hace algo, ¿qué
efecto produce? ¿se dice cosas que empeoran su estado emocional, o que le
ayudan a calmarse y adquirir perspectiva?

d) Qué hace el paciente después:

Cuando ha pasado una situación que generó emociones intensas, ¿la

persona analiza lo ocurrido tratando de extraer los aprendizajes útiles para
saber qué hacer en futuras ocasiones? ¿suprime la emoción y hace como
que no ha sucedido? ¿se culpa recurrentemente de lo que hizo o dejó de
hacer? ¿se pregunta improductivamente por qué ha sucedido o por qué el
otro hizo lo que hizo? ¿evita todo lo relacionado con lo
EMDR y procesamiento emocionalque pasó? ¿habla con alguien o gestiona
solo sus emociones? ¿cuánto tiempo continúa el estado emocional después
de que la situación ha terminado?

La versión disfuncional (arriba) y la rnás saludable (abajo) esquematizan en

el siguiente gráfico:

Estos aspectos no solo nos ayudan a entender cómo funciona el con sus
emociones en medio de un proceso dinámico e interactivo, sino que nos da
una idea de lo que nos podemos encontrar trabajando con EMDR durante el
procesamiento en las fases 3 a 8, y por tanto, qué elementos tendremos que
preparar durante la fase 2. Un paciente que se mete de cabeza en situaciones
problemáticas todo el tiempo hará que tengamos que dedicar sesiones a
apagar fuegos, a menos que nos focalicemos en neutralizar esta tendencia.
Un paciente que durante las situaciones de alta

carga emocional no consigue regular la emoción como para poder pensar

qué hacer, es más fácil que se vea desbordado con el procesamiento. Un
paciente que se desregula durante días cuando le pasa algo perturbador, es
posible que necesite un trabajo adicional para el cierre de la sesión y ayuda
para mantenerse estable entre sesiones.

Veamos esto traducido a un caso práctico. Una paciente nos plantea que su
objetivo en la terapia es sentirse diferente con su madre. Teresa tiene 42
años y funciona de un modo eficiente en su trabajo. Es encargada de una
pequeña tienda, se siente con recursos para manejar a los clientes, que no
pocas veces le plantean problemas o tienen actitudes inadecuadas. Sin
embargo, estas capacidades se evaporan frente a su madre, con la que acaba
discutiendo con frecuencia. Tras estas discusiones se siente mal durante
días y le cuesta volver a la normalidad. Ha tratado de alejarse de su madre,
pero se siente atrapada.

Cuando analizamos una de estas situaciones remontándonos a varios días

antes de la discusión con la madre, vemos que Teresa depende de ella a
nivel práctico en muchos aspectos. Su hija de 8 años va a casa de la abuela
al salir del colegio, hasta las 7 de la tarde cuando Teresa sale de trabajar.
Muchas de las discusiones que Teresa y su madre tienen tratan de las
discrepancias entre madre y abuela sobre diversos aspectos de la crianza.

Teresa se siente cuestionada como madre, pero a la vez considera estar en

deuda con su propia madre por la ayuda que ésta le presta, y también se
siente culpable por no estar más tiempo con su hija.

Curiosamente, en medio de esta situación, Teresa le comenta a su madre los

problemas que constantemente tiene con el padre de la niña. Como ha
ocurrido desde que Teresa era pequeña, su madre no es sensible a lo que
Teresa siente o necesita y tiende a centrarse en estas conversaciones en
señalar a Teresa en qué se ha equivocado respecto a este hombre,
empezando por no haber hecho caso de su madre cuando le dijo que no se
casara con él. Estas son las peores discusiones, en las que Teresa se siente
enormemente incomprendida y dolida y le reprocha a su madre que nunca
la entiende. Se da cuenta de que no tiene ningún sentido contar sus
problemas a alguien que sabe de sobra que no va a poder entenderla ni
ayudarla, pero aun así siempre lo hace: "¿A quién le voy a contar las cosas
si no? ¡Es mi madre!"

Aunque es obvio que en el trabajo de procesamiento hemos de incluir

recuerdos tempranos de no sentirse entendida por esta madre, ( importante
también romper el círculo vicioso que se sigue produciendo en el presente.
Las discusiones con su madre desestabilizan a Teresa y es necesario dedicar
cierto tiempo en Jas sesiones a estos temas. De no intervenir el terapeuta,
las sesiones de hecho se centrarían en amargas quejas consistentes en
diversas variantes de "¿por qué mi madre se comporta así conmigo?"
Aunque la paciente cree que lo que necesita es desahogarse, lo cierto es que
una intervención preventiva tendría mucho más sentido. Esto incluiría no
plantearse a su madre como opción a Ja hora buscar a quién contar un
problema y aumentar su red de interlocutores válidos (personas que saben
escuchar). También podríamos ir más atrás ver cómo gestiona su relación
con su ex marido. Podemos trabajar en esto analizando la situación con la
paciente, entrenando e instalando recurso de asertividad y solución de
problemas, o procesar las situaciones - tanto pasadas como presentes - que
estén más conectadas con el problema.

Es interesante enmarcar este trabajo dentro del patrón de autocuidac

disfuncional de la paciente. Cuando Teresa cubre la escala de autocuidado
se da cuenta de que no suele buscar situaciones o relaciones positivas, lo
cual hace que los problemas con su madre pesen mucho más en su balance
global de relaciones. Además, puntúa los ítems relativos a que los demás no
están ahí cuando los necesita (de nuevo, en referencia a su madre) que nos
sirve para introducir la diferencia entre ser una niña {si tus padrs no te
entienden, estás perdida) y ser una adulta que ya no depende - si sus temas
emocionales de la infancia están resueltos - de los adultos que cuidaron. Si
el paciente tiene elementos nuevos para entender lo que le ocurre, y los
cambios que ha de hacer tienen sentido desde esta nueva reformulación del
problema, tendrá mayor motivación para ir dando pasos necesarios para
solucionarlo.
Teresa decidió contratar a una persona para que se ocupase de la niña
cuando ella llegaba tarde del trabajo. Permitió a su madre verla cuando
quisiera, pero ya no se sentía atrapada por el agradecimiento, por lo que se
vio más libre para decir las cosas. La madre de Teresa reacciono muy mal
cuando ésta contrató a la niñera, incluyendo las muy diversas estratrategias
de manipulación emocional que se habían mantenido a lo largo de años de
tortuosa relación. Le dijo que "qué madre prefiere dejar a un hijo con un
extraño, en vez de con alguien de su sangre", le sacó mil defectos a la
nuevaniñera, mostró sus mejores caras de disgusto y rechazo siempre que se
cruzaba con Teresa, y dejó caer frecuentemente comentarios sobre "las
madres de ahora, que ponen el trabajo por delante de sus hijos". Teresa
instaló múltiples recursos para ayudarse a afrontar estas situaciones: las
muchas ocasiones en las que había tenido que manejar clientes exigentes o
impertinentes, su capacidad para sacar adelante un negocio de la nada, los
momentos bonitos con su hija, etc. Pese a los reproches de su madre
comenzó a quedar con amigos y muchas veces se llevaba a su hija con otras
mujeres y sus hijos. Dejó de compartir con su madre los problemas que
tenía con su ex-marido, esquivando la conversación o cambiando de tema y,
por el contrario, fue hablando cada vez más con gente de su entorno con los
que se sentía más entendida. Cuando se activaba su creencia de "no soy
suficientemente buena" con los comentarios de su madre, pudo tomar
conciencia de que eran sus redes infantiles las que se activaban, y con el
tiempo fue procesando los recuerdos que alimentaban esa creencia. Cada
vez se fue sintiendo más adulta y pudo ver a su madre como una mujer
amargada e insatisfecha, fruto de su propia historia. Probablemente este
trabajo hubiese sido más costoso de no haber hecho Teresa cambios en la
secuencia repetitiva con su madre, al tiempo que íbamos procesando los
recuerdos con ella.

En ocasiones, estos cambios se producen espontáneamente conforme se van

procesando las memorias que estaban en la base de los mecanismos
disfuncionales. Otras veces, estos patrones de funcionamiento están tan
arraigados que resulta difícil moverlos, aunque las experiencias pasadas ya
no tengan peso en el sistema. Cuanto más compleja y grave es la
traumatización, más probable es que el sistema presente esta inercia a
mantener su disfunción. Por ello es conveniente plantear la terapia desde el
principio como una sinergia entre la actitud proactiva hacia el cambio por
parte del paciente y el procesamiento de las memorias que bloquean su
capacidad para hacer cambios efectivos, y sobre todo para sentirse
diferente. El cambio fundamental que yo planteo a todos los pacientes es el
cambio en el autocuidado: no es posible mejorar si al tiempo que hago
terapia para ponerme bien, yo me trato mal. Si yo no voy aprendiendo a
cuidarme mejor, desbloquear lo que me enseñó a cuidarme y a regularme
así producirá un efecto menor o no conseguirá mover lo suficiente las cosas.
La escala de autocuidado es una guía de las áreas en las que es importante
aprender a cuidarnos mejor. La terapia es cuidado, de modo que mejorar el
autocuidado ha de ser un objetivo central.

Otro aspecto relacionado con las secuencias, es cómo se encade diversos

estados emocionales. Por ejemplo, un paciente que se asusta ante la
amenaza de perder a la figura de apego (a veces por un disparador menor,
como que la pareja no llame por teléfono a la hora esperada), puede pasar
inmediatamente a sentir enfado. El enfado le resulta una sensación
desagradable, porque creció con figuras que solían expresar hostilidad, de
modo que esa emoción hace que la persona se sienta incómoda. Ante esta
mezcla de emociones que se le hace complicada de manejar, opta por salir a
bailar y beber hasta aturdirse. Después de esto el estado emociona! e mucho
peor que al inicio. Lo importante es identificar cuál es el disparac y cuál es
la primera emoción que se activa, así como su significado para individuo. Y
remontándonos aún más atrás, es importante comprender sí la selección de
pareja que ha realizado ha propiciado que se presenten precisamente estas
situaciones.

En los pacientes con trauma complejo, como parte del trabajo para mejorar
su capacidad de pensamiento reflexivo, me ha sido útil trabajar cor. tarjetas
que representan distintos estados emocionales. La persona puede así
observar estas secuencias y adquirir cierta perspectiva. Una vez delante de
ellas, es importante que se plantee qué le ayudaría realmente hacer rara
regular la primera emoción que surge. Esto que le ayudaría hacer te
podemos entender como un recurso, y podríamos reforzarlo a través del
protocolo de instalación de recursos (Leeds, 2001). También podríamos
trabajarlo desde el autocuidado cognitivo, ayudando al paciente a buscar io
que le ayudaría decirse a sí mismo. Esto sería algo similar a lo que le dina a
alguien a quien quiere si se sintiera así, o lo que le ayudaría que otros le
dijeran.

Es importante que entendamos que los estados emocionales van cambiando

y que observemos si se suelen activar en secuencias similares Esto puede
ser relevante también durante el procesamiento de los recuerdos. Por
ejemplo, un paciente puede pasar siempre que siente triste i primero a la
rabia y de ahí al bloqueo. Identificar esto nos ayuda a trabajar sobre la
tristeza, comprendiendo de dónde viene la dificultad del paciente y
aportándole modelos más saludables para regular esa emoción.

Anabel González

246

Capítulo 20

Los niveles de complejidad en la regulación emocional

La experiencia emocional es compleja, puede entenderse desde múltiples

niveles de significado y en ella intervienen aspectos biológicos, culturales,
psicológicos e interpersonales. Aparte de todo esto, el nivel de complejidad
en los procesos que tienen que ver con la emoción es en si una de las
dimensiones desde las cuales podemos explorar el área de la regulación
emocional. En ella podemos encontrar desde procesos muy básicos hasta
fenómenos más sofisticados y evolutivamente más desarrollados.

Eugene Gendlin (1973) propone una teoría de las emociones, en la que

distingue tres tipos de experiencias emocionalmente relevantes: emociones
rutinarias, emociones situacionales y significado sentido, que van de menor
a mayor amplitud y complejidad. Estas experiencias emocionalmente
relevantes son siempre corporales, interactivas y orientadas al futuro
(metas). Gendlin (1996) desarrolla una forma de terapia de procesamiento
emocional que denomina "focusing", cuestionando las teorías "energéticas"
de la emoción que reducían los complejos y sutiles esquemas-emocionales a
la experiencia más simple y concreta de la emoción y proponían como
terapia la catarsis. Afirma Gendlin que es absurdo pensar que la rabia es
una especie de fluido de hostilidad que se acumula en la gente y que tiene
que ser expulsado mediante descarga. En su abordaje es esencial la atención
a los procesos más complejos de la emoción, como son el significado
sentido y el notar la emoción sin reprimirla ni reaccionar para poder ver
todas las facetas que implica. Esta idea de observar la emoción está también
presente en muchas otras terapias, incluyendo EMDR. aunque en esta
última el terapeuta no es tan activo en la búsqueda de significado, sino que
esto es algo que se produce espontáneamente en el procesamiento debido,
entre otros factores, al efecto de la estimulación bilateral.

Pascual-Leone, et al. (2016) plantean que dentro de los distintos aspectos

que se han incluido bajo el concepto de regulación emocional, habría que
distinguir entre una reacción inmediata y otra a largo plazo.

1. La regulación emocional a corto plazo tendría que ver con adquirir

distancia ante el malestar (Linehan, 1993; Gendlin, 1996) y sería como
usar el mando del volumen para regular el nivel de activación o
arousal. Esta regulación a corto plazo tiene que ver con una variación
cuantitativa del nivel de intensidad emocional.

2. La regulación emocional a largo plazo (Holodynski y Friedlmeier,

2006) tiene que ver con un proceso cualitativo más complejo de
cambio en la emoción. Para que se produzca este proceso tienen que
entrar en juego funciones mentales superiores, incluyendo una mayor
conciencia de las emociones y la capacidad para diferenciar las
emociones propias o ajenas, reformulándolas o transformándolas.
Siguiendo la metáfora anterior, aquí no se trataría de subir o bajar el
volumen, sino que las estrategias más complejas tienen que ver con la
capacidad para cambiar de canal (manejando el mando, no de modo
automático), realizar una transición gradual entre una melodía y otra,
filtrar o procesar el sonido, o realizar mezclas entre distintas pistas de
música.

Inicialmente, cuando sentimos dolor, hemos de modularlo para poder

continuar funcionando. Esto sería la regulación emocional inmediata, que se
basaría en ajustar la intensidad emocional. Sin embargo, esa experiencia
habrá de ser elaborada (Stern, 1997) y para ello pensamos sobre lo ocurrido,
lo hablamos con otras personas, lo relacionamos con otras situaciones.
Tanto la primera regulación inmediata como su elaboración posterior
estarán alteradas en las situaciones adversas y traumáticas con las que
trabajamos en EMDR.

La distinción clásica que se hace en EMDR entre T mayúscula y t

minúscula podría tener que ver hipotéticamente con estos dos tipos de
regulación. Los eventos de T mayúscula son los que se recogen en la
definición de TEPT como exposición a la muerte, lesión grave o violencia

sexual. A mayores de estas situaciones, se incluirían aquí r asociados a

procesos de duelo, ya que el impacto de la pérdida de alguien significativo,
reúne características parecidas. Los evento t no estarían incluidos en la
descripción de los criterios del TEPT y tienen más que ver con la
traumatizadón interpersonal, pero pueden producir consecuencias similares.
Podríamos definir las situaciones de T mayúsculas como eventos externos
al self, que bloquean el sistema de procesamiento por el propio impacto del
acontecimiento, y las situaciones de t minúscula como eventos que afectan
al desarrollo del self: Veamos ambos tipos a continuación.

Las situaciones de grave peligro o impacto, como un accidente repe una

agresión o una muerte, generan en sí mismas un nivel de activación muy
intenso para el que el paciente no está preparado. La capacidad individuo
para modular el nivel de activación puede verse desbordad por tanto,
ningún proceso posterior podrá desarrollarse fácilmente. Aquellas personas
más capaces de autorregularse podrán disminuir este nivel de activación en
un plazo no muy largo e ir volviendo a su estado basal. Para ello, podrán
hacer uso no solo de sus recursos internes. sin también de buscar el apoyo
de los demás para regularse antes de que sus capacidades individuales se
vean sobrepasadas. Otros individuos tendran problemas para buscar o
aceptar ayuda y el modo en el que gestionarán su situación irá empeorando
las cosas.

Pero pensemos en las situaciones de t minúscula. El tamaño de la letra no

implica una menor importancia. Las t minúsculas tienen que ver con
muchas situaciones relacionadas con el apego, con las pequeñas -
extremadamente relevantes - interacciones cotidianas con las significativas
con las que crecemos o convivimos. Aquí es posible que no siempre sea la
intensidad de la emoción lo que genera un bloqueo sino la imposibilidad de
elaborar lo que sucede. ¿Cómo puede un niño dar sentido a una experiencia,
si los adultos que están a su alrededor no son conscientes de lo que está
sintiendo? ¿A quién contar lo que ocurre en el medio familiar, si el niño
recibe la consigna de que las cosas de casa no se dicen a nadie? ¿Cómo
compartir con la familia o amigos que nuestra pareja nos está maltratando,
si esto nos genera una enorme vergüenza que nos empuia a ocultarlo? Estas
experiencias se viven como inasumibies, como sin sentían y muchas veces
llevan consigo un profundo sentimiento de desvalimiento

indefensión y abandono.

Dicho de otro modo, en las T mayúsculas se produce un bloqueo debido al

impacto y la intensidad de la experiencia. En las t minúsculas todo es más
complejo y a través de experiencias disfuncionales en las relaciones
significativas - siempre con múltiples matices y niveles de significado - se
irán configurando creencias nucleares y una visión distorsionada del self.
Podríamos decir que más que bloqueos, las t pequeñas generan patrones
disfuncionales a varios niveles. Volviendo a los tipos de regulación que
Pascual-Leone et al. (2016) definían, podríamos hipotetizar que en los
recuerdos de T mayúscula se produciría un problema en la regulación
emocional a corto plazo, debido a la intensidad de las emociones generadas
por el impacto del evento, mientras que en los recuerdos de t minúscula, el
problema que el sistema tiene para procesar la experiencia se produciría
más tardíamente, y tendría que ver con niveles de procesamiento más
complejos.

Pensemos ahora en el trabajo con EMDR a partir de esta hipótesis ¿sería el

proceso totalmente equivalente en los recuerdos con T y t? En el primero de
los casos - un recuerdo que no se pudo elaborar porque la intensidad
repentina de la emoción fue tal que sobrepasó la capacidad de nuestro
sistema para modularla - basta con que accedamos de nuevo en la sesión a
esa memoria y ayudemos al sistema a reprocesarla a través de la activación

250
parasimpática derivada de la estimulación bilateral (y cualesquiera que sean
los mecanismos adicionales subyacentes a ésta). La segunda situación
obviamente será más compleja, y ello coincide con Ja observación clínica
de que los recuerdos con T mayúscula suelen requerir de mayor
intervención del terapeuta. Quizás de entrada el nivel de SUDs no sea tan
alto, pero habremos de introducir elementos relacionados con dar
significado (entretejidos), con el efecto regulador del consuelo
(autocuidado), con la capacidad de mirarse (en atención dual) y entenderse
(modificando la autoculpabilización y la rumiación), es decir, todo lo que
no pudo ocurrir cuando hubiera sido necesario. En los casos más graves,
estas experiencias de comprensión y consuelo le son completamente ajenas
al paciente, no solo con respecto a la situación que se está trabajando, sino
en general en toda su historia relacional. Es en estos casos en los que la fase
2 de la terapia EMDR ha de incluir aprender a mirarse para adentro
(autoobservacion y autoconciencia), a entenderse (psicoeducación
interactiva), a regularse a través de la implicación social (trabajo en la
relación terapéutica! y la interiorización de esta regulación diádica para dar
lugar a patrones mas saludables de autorregulación y autoconsuelo (trabajo
de autocuidado). De hecho, si pensamos en nuestros pacientes,
probablemente todos preferiríamos trabajar una memoria de T mayúscula
que una de t minúscula, y la impresión general de los terapeutas es que el
efecto de la estimulación bilateral es más claro, rápido y sencillo en los
recuerdos de t mayúscula.

Pascual-Leone, et al. (2016) señalan que la complejidad de una estrategia de

regulación emocional viene definida por:

a) La tendencia de acción y el nivel de esfuerzo que lleva consigo.

b) El nivel de disfunción al que tiene que hacer frente.

c) El nivel de conciencia de las propias necesidades personales.

d) La capacidad mental para generar significados personales que

ayuden a lidiar con el malestar.

En base a estas características, podemos clasificar los niveles de

complejidad, siguiendo parcialmente el esquema descrito en la escala CERS
(Pascual-Leone y Gillespie, 2007), en los grupos descritos a continuación.
A mayor uso de estrategias complejas, mayor capacidad de regulación
tendrá el paciente. El uso de estrategias de baja complejidad no es
patológico., pero sí lo sería que fueran predominantes, persistentes o que las
estrategias más

complejas no estuvieran desarrolladas. Estas estrategias de regulación se

manifiestan desde la recogida de historia, y son uno de los aspectos que es
importante registrar, al tiempo que tomamos nota de los recuerdos que nos
interesará procesar:

1. El paciente no hace nada para regular sus emociones

Podemos encontrarnos con dos situaciones. En la primera, está presente la

metacognición "no hay nada que yo pueda hacer para sentirme mejor", o
"no puedo influir en lo que siento". Este paciente se coloca ante sus
emociones en una posición de absoluta falta de opciones, se siente incapaz
de manejar lo que siente. En ocasiones, esto forma parte de un patrón de
dependencia emocional, en el que la segunda parte es esperar que sea el
otro el que regule. Estos pacientes vienen a terapia trayéndonos su
sufrimiento, con la expectativa de que se lo "quitemos", como si fuésemos
cirujanos que pudiesen extirparlo o anestesistas capaces de dormirlo.

En un segundo caso, menos problemático, el paciente deja estar la emoción

sin hacer gran cosa con ella. Se siente capaz de estar triste y de sentir esa
emoción mientras dure. Puede llorar o enfadarse con los que causaron el
problema, o pensar en lo que sucedió, pero sin reiteración ni insistencia. Por
decirlo de algún modo, "lo deja estar". Este paciente no es tan problemático
como el anterior y al menos no complica las cosas, pero puede que, en
algunos estados emocionales más difíciles, o en conexión con ilgunas
experiencias en particular, simplemente no hacer nada no baste ara regular
la respuesta emocional.

En cualquiera de las situaciones, si la estimulación bilateral ayuda de modo

directo a disminuir la perturbación, el procesamiento podrá realizarse de
modo eficaz. Incluso, a través de las sesiones, el paciente irá aprendiendo,
como decía Coubard, a autoobservarse y a aumentar su pensamiento
reflexivo, lo cual le irá dando recursos regulatorios sanos de mayor
complejidad.

2. El paciente emplea medios simples, a corto plazo, para regular la

emoción

La persona puede recurrir a la distracción, haciendo algo que aparte la

atención de las emociones perturbadoras, tratando de pensar en otra cosa,
interrumpiendo la conversación o el procesamiento, prestando atención a
estímulos ambientales o evadiéndose hacia la fantasía. Veamos algunos
ejemplos:

- Distracción: durante la recogida de historia, el paciente cambia de tema.

- Tratar de pensar en otra cosa: durante el procesamiento, se dice a sí mismo

que también hubo cosas buenas.

- Interrumpir la conversación: "no he venido aquí a hablar de mi padre"

- Prestar atención a estímulos ambientales: el paciente se pone a contar los

movimientos oculares o se focaliza en los ruidos que vienen del despacho
de al lado.

— Evasión hacia la fantasía: durante el procesamiento, el paciente empieza

a tener asociaciones oníricas, en las que se imagina que coge un coche y se
va del lugar donde sufrió la agresión.

- Acciones que apartan la emoción: la persona se retuerce las manos

mientras cuenta lo que le pasó, o mueve las piernas sin parar durante el
procesamiento.

Estos mecanismos aparecen muchas veces de modo puntual en los

procesamientos, y frecuentemente se solucionan con un simple ''sigue con
eso". La persona, por ejemplo, se distrae con los ruidos de la calle o
contando los movimientos y, si lo tomamos como una cadena asociativa
más, cuando vemos dos o tres asociaciones de este tipo entendemos que ya
no surge material nuevo y volvemos a la diana. Si hay cambios, empezamos
otro canal y el paciente empieza a conectar. Aquí la distracción ha sido solo
una tendencia puntual, que probablemente ayudó al paciente a bajar un
poco al malestar y a poder después entrar a procesar contenidos
emocionales perturbadores. Otra situación sería que estas tendencias fueran
continuadas y persistentes e incluso llevando al paciente mas hacia la
sensación corporal (el "¿qué notas?") estas tendencias predominasen. Aquí
necesitaríamos pararnos a entender qué pasa y si el paciente se esta
sintiendo sobrepasado por la experiencia en la que trabaja. Que la persona
pueda ser consciente de estos mecanismos también resulta útil. Por ejemplo,
podemos explicarle que si está todo el tiempo apretándose las manos, puede
estarse saliendo de la emoción de fondo para fijarse solo en la sensación de
las manos. También podemos sugerirle que observe la sensación de fondo y
que se permita sentirla cuando usamos la EB, sin hacer ningún movimiento
para neutralizarla para que podamos asi llegar a procesarla. Estas
intervenciones muchas veces desbloquean el

procesamiento y permiten al paciente mejorar su conciencia de cómo es su

funcionamiento.

3. El paciente emplea medios de más complejidad para regular la

emoción y elaborar el material
Hay autocompasión, ternura o comprensión hacia sí mismo, hay una actitud
de autocuidado. El paciente se dice a sí mismo cosas que le ayudan a
regular, que lo calman y lo hacen sentir mejor. Puede darse buenos
consejos, imaginarse cuidándose o consolándose o recordar cómo otros lo
hicieron o podrían hacerlo. También puede tomar conciencia de sus
recursos, recordando situaciones en las que pudo emplearlos y aplicándolos
al recuerdo que se está procesando o a situaciones presentes o futuras.

Entrarían en esta categoría el compartir reflexiones breves, que implican

elaboración y no evitación, tanto con el terapeuta como con personas
externas. Los recursos más espirituales, como rezar o hablar con Dios y
sentir su perdón o su compasión, pueden también entenderse de este modo.
Las comparaciones saludables, para tomar referencias o para relativizar el

propio problema, son también estrategias adaptativas.

Cuando observamos el procesamiento, no solo necesitaríamos entonces

comprobar si hay cambios, sino si entre esos cambios van surgiendo estas
tendencias hacia una regulación emocional compleja saludable. Si el
procesamiento aun así 254
fluye sin problemas y el recuerdo parece completamente procesado,
simplemente tomamos nota. Pero si no hay un procesamiento completo y
eficaz del recuerdo, desde EMDR tenemos procedimientos que inciden
sobre el desarrollo de estas capacidades de regulación emocional compleja
saludable, como son la instalación de recursos personales o relaciónales
(Leeds, 2001) o el trabajo con patrones de autocuidado (González y
Mosquera, 2012). Una vez trabajado con el paciente, estas intervenciones
pueden reintroducirse como entretejidos en el procesamiento: "¿Qué te
ayudaría decirte a ti mismo ahora?", "Cómo ayudarías a alguien que se
sintiera como te sientes tú en este momento?, o "¿Recuerdas otras veces en
las que sí pudiste hacerlo?" Jim Knipe (2015) promueve los ínsights - tomas
de conciencia - con preguntas como "¿De qué te das cuenta?" Muchos
entretejidos, centrados en introducir información adaptativa, tienen también
que ver con la comprensión del significado de las experiencias. Con los
pacientes más graves, el desarrollo de recursos y la mejora en el
autocuidado han de convertirse en el eje de la intervención, alargando la
fase 2 por más tiempo, hasta que el paciente tenga más recursos complejos
de regulación como para entrar en el procesamiento de los recuerdos.

4) Presencia de regulación emocional desadaptativa

Serían mecanismos que, si bien son de mayor complejidad, tienen un efecto

contraproducente sobre la regulación de la emoción. Es decir, no se trata de
si hago o no cosas productivas para regularme, sino que lo que hago lo pone
todo aún peor. Estas estrategias desadaptativas serian:

— Autoculpabilización extrema.

- Aferrarse a creencias negativas disfuncionales (fusión cognitiva).

- Comparaciones no adaptativas: me culpo de hacer menos que los

demás.

- Autolesión física o equivalente.

- Ideación suicida.
— Odio, venganza, satisfacción con el sufrimiento de otros: es una
expresión de rabia que no es reparadora.

Los problemas que podemos encontrar a la hora de procesar recuerdos con

EMDR se derivan de (1) la ausencia o desarrollo insuficiente de los
sistemas complejos saludables (si la estimulación bilateral no baja
directamente el malestar, no hay otros recursos), (2) la persistencia de
algunos mecanismos poco funcionales demasiado tiempo (constante

distracción, el paciente mueve la pierna todo el tiempo para no notar la

sensación perturbadora), (3) la falta de fluidez entre unos mecanismos y
otros (escasa flexibilidad en la regulación) y (4) la predominancia de
mecanismos disfuncionales de regulación. Es importante registrar
indicadores de estas situaciones durante la recogida de historia y trabajar en
estos aspectos durante la fase de preparación, sobre todo cuando estos
problemas son muy marcados o persistentes.

La complejidad sana en la regulación emocional

He hablado ya anteriormente sobre las distintas estrategias de

autorregulación y se abordará más en profundidad en capítulos posteriores.
Por ello me voy a centrar en este capítulo sobre lo que Pascual-Leone et al.
(2016) definen como estrategias de regulación con un mayor nivel de
complejidad y que tienen relación en buena parte con lo que hemos definido
de modo global como trabajo con patrones de autocuidado (González y
Mosquera, 2012).

Pascual-Leone y Greenberg (2007) describen un modelo secuencial y

jerárquico de procesamiento emocional, en el cual la autocompasión y la i
capacidad de autocalmarse representan el modo más avanzado de procesar
las Remociones. Esto permite tolerar emociones dolorosas en el nivel
necesario para poder mirarnos para dentro y elaborar la experiencia,
llevando a cabo procesos psicológicos complejos como superar una
ruptura, explorar material doloroso (y procesarlo con EMDR) o transformar
una vergüenza que no es adaptativa. Muchos pacientes recurren a estas
estrategias de autocuidado cuando sufren malestar y las activan
espontáneamente durante el procesamiento de los recuerdos; pero cuando
no es así, hemos de ayudarles a poder hacerlo. Esto forma parte de algunos
entretejidos clásicos, como el de "¿Qué pensarías de un niño de esa edad al
que le hubiera pasado algo similar?"; aquí estamos activando la capacidad
de compasión por alguien que sufre e introduciéndolo en el sistema
mientras seguimos procesando. Pero como sabemos por experiencia, en
algunos casos esto no es suficiente. Uno de los motivos es que algunos
pacientes no tienen en su repertorio estas estrategias de autocalmarse,
autoconsolarse y autocuidarse, que estoy incluyendo en el concepto de
patrón de autocuidado sano. Cuando este tipo de estrategias de mayor
complejidad están ausentes o infradesarrolladas, tendría sentido trabajar en
ellas durante la fase de preparación, de cara a tenerlas disponibles al entrar
a

procesar los recuerdos. También parece lógico explorar estos aspectos fase
1, para poder elaborar un plan de trabajo que incluya aspectos relacionados
con las estrategias regulatorias predominantes en cada caso

La importancia de este aspecto se me hizo evidente hace muchos años raíz

de las formaciones básicas empecé a trabajar con mis pacientes EMDR, y
en muchos casos el resultado fue excelente. Sin embargo, o pacientes
presentaban todo tipo de dificultades para acceder y procesar recuerdos.
Una de las situaciones problemáticas, corno ya he comentado era la
presencia de disociación. Sin embargo, esto no servía para expiicar todos los
escenarios posibles. Algunos pacientes parecían inmunes a la estimulación
bilateral y seguían dándole vueltas a la experiencia, como si el movimiento
ocular simplemente interrumpiera por un momento sus pensamientos
recurrentes. Otros, era como si aprovecharan cualquier c< que pasara en la
sesión para conseguir nuevo material con el que seguirse torturando.
Parecía que, en vez de venir a hacer terapia para ayudarse a mejorar,
vinieran a mi consulta para lo que empecé a llamar "torturarse en presencia
de testigos". Por ejemplo, cuando no se relajaban, empezaban a decirse "no
soy capaz, lo estoy haciendo mal", o "no consigo que me venga nada, te
estoy haciendo perder el tiempo". Otras veces cuando pensaban en el
recuerdo, no dejaban de repetirse "¿por qué no hice nada?, ¿cómo pudieron
hacerme algo así?, ¿cómo no me di cuenta?". Una tercera variante eran los
pacientes que parecían emperrados en demostrar que nada funcionaría con
ellos. A veces la experiencia trabajando con EMDR en una memoria se
hacía equivalente a un tormento y tanto el paciente como ve descartábamos
repetirlo por un tiempo o de modo permanente. Entonces fue cuando conocí
a Jim Knipe.

Probablemente cualquier terapeuta EMDR que lea este libro esta

familiarizado con el trabajo de Knipe (2015), que ha compilado y publicado
recientemente. Aparte de sus excelentes protocolos, que me abrieron a la
posibilidad de un estilo progresivo de trabajo, que luego desarrollaríamos
más en nuestro libro del Abordaje Progresivo (González y Mosquera. 2012)
me llamó mucho la atención su propuesta de trabajo con el niño interior a la
que denominaba loviug eyes (mirar con amor). La idea era que el paciente
como adulto mirara a los ojos del niño que fue, con aceptación y sin
juzgarle en modo alguno, y observara la sensación que esto le generaba. La
estimulación bilateral se empleaba para procesar la dificultad para

establecer y mantener esta mirada de aceptación incondicional, que Knipe

considera el núcleo de la traumatizadón. Empecé a usar este protocolo con
mis pacientes cuando volví del Congreso y los efectos fueron increíbles.
Muchos de los casos que se habían bloqueado en el procesamiento de los
recuerdos hacían como un giro de 180 grados y empezaban a dejar de
juzgarse, presionarse o exigirse tan duramente cuando accedían más
adelante a los recuerdos. El procesamiento se hacía así más fluido y
conseguíamos avanzar y terminar todas las fases del protocolo estándar.

A la luz de lo que hemos visto en los capítulos anteriores, creo que

podemos entender mejor lo que ocurría al introducir el protocolo de Knipe.
Por una parte, al separar simbólicamente la perspectiva del adulto y del niño
o, dicho de otro modo, el presente y el pasado, estábamos entrenando
atención dual. Pero era algo más. Estas estrategias de autocompasión y
autorregulación, lo que luego englobaríamos en el concepto de autocuidado,
estaban siendo ensayadas, la persona tomaba conciencia de cómo se trataba
internamente y lo modificaba. Lo que antes estaba entorpeciendo el
procesamiento, ahora estaba siendo utilizado para regular.

Desde entonces, empleo este procedimiento en las primeras sesiones, sobre

todo con los pacientes más complejos. Posteriormente fuimos elaborando
mucho más la intervención, como se describe en el capítulo sobre
autocuidado que Dolores Mosquera y yo escribimos junto al propio Jim
Knipe y Andrew Leeds. La idea central en este procedimiento es mirar,
desde el adulto que somos, al niño que fuimos. En mi experiencia esto
funciona como un marco general en el que introducir información
adaptativa desde un plano de mucha mayor conexión emocional, a partir del
cual se puede ensayar una nueva mirada interior y nuevos sistemas de
regulación de las emociones. El trabajo de autocuidado tiene éste como uno
de sus procedimientos fundamentales, que también incluyen el autocuidado
cognitivo (explicado cuando hablaba del trabajo con la rumiación), el
autocuidado sensorial (en el capítulo sobre la desconexión emocional) y el
que estoy describiendo ahora, que he denominado autocuidado simbólico
(Gonzalez, 2018).

Un concepto relacionado con el autocuidado es la autocompasión (Neff y

Vonk, 2009). Por ejemplo, Gilbert (2005) propone un modelo evolutivo en
el que describe tres sistemas, entre los cuales los seres humanos pueden

EMDR y procesamiento emocional

oscilar para manejar sus emociones. Cada sistema estaría asociado con
distintas regiones cerebrales y se asociaría a una distinta base neuroquímica.
Estos sistemas son el de amenaza, el de los impulsos y el de autocalmarse.
La perturbación se caracterizaría por un desequilibrio en estos sistemas,
generalmente asociado con un iníradesarrollo de! sistema o autocalmarse, y
propone un trabajo terapéutico basado en el desarrollo ella autocompasión.

La manera en la que como adultos miramos al niño que fuimos puede por
tanto ser un reflejo del modelo operativo interno, derivado del estilo de
apego que tenemos, y también nos da pistas sobre el sistema de regulacic
emocional predominante. Alguien que no puede mirar a su niño interior,
que se angustia ante las emociones representadas en él, puede estar
manifestando una tendencia evitativa. Una persona que culpa duramente al
niño por lo que le pasó, es probable que emplee con frecuencia la
rumiación. Si quiere que el niño desaparezca de su vida y se lleve consigo
todas las emociones negativas, el estilo de regulación será al menos en parte
la supresión. Si directamente no ve al niño o reacciona con un "menuda
tontería de ejercicio", podemos estar ante la supresión o la disociación, Este
niño interior simboliza las emociones y las necesidades que estas
representan, y la forma en la que el adulto se sitúa frente a el es un reflejo
del modo en el que percibe y atiende sus necesidades, y de la manera en la
que regula sus emociones.

259

En nuestra mirada hacia ese niño estarán proyectados innumerables

aspectos de nuestras relaciones significativas. Nos miraremos en gran
medida como fuimos mirados. Si nadie nos vio, no sabremos vernos, ni
entenderemos nuestras emociones ni nuestras necesidades (representadas en
el niño). Si nos culparon de todo, no seremos capaces de mirar a ese niño
sin juzgarlo. Nos miraremos con el mismo rechazo que vimos en la cara de
nuestros padres, compañeros de colegio o parejas: esto es lo que realmente
perpetúa el daño. Porque, al repetir internamente lo que recibimos del
exterior, dentro de nosotros estamos causándonos aún más dolor y
sufrimiento, generado más incomprensión y, lo que es peor, estamos
bloqueando de modo importante la posibilidad de elaborar esas experiencias
y convertirlas en aprendizaje.
Desde esta idea de trabajo con el niño interior, podemos desarrollar
múltiples variantes. Podemos mirar desde el adulto imágenes de nuestra
historia, representativas de distintos estados emocionales. Por ejemplo, es
posible que seamos capaces de aceptar al niño feliz que jugaba con sus L
amigos, pero rechacemos enérgicamente al niño triste que encierra el dolor
del que aprendimos a desconectamos, o al niño enfadado al que los adultos
reprimieron con dureza. Otra opción es hacer un trabajo de este tipo con
partes disociativas más complejas y elaboradas, en casos de trastornos
disociativos graves. También podemos plantear un trabajo similar con
aspectos de nosotros que no son niños internos, sino partes críticas o
elementos simbólicos, que representan aspectos rechazados o no integrados
de nuestra personalidad. La idea central es desarrollar una mirada diferente
hacia nosotros mismos, desde la cual podamos aceptar e integrar todo lo
que hay en nuestro interior.

Veamos un ejemplo de cómo trabajar desde el autocuidado. La diana aquí

no es un recuerdo, es una imagen de nosotros mismos en alguna etapa de
nuestra vida o en algún estado emocional específico. Lo que se procesa es
cualquier sensación disfuncional que se genera en el adulto, en la persona
que somos en el momento presente, cuando mira a esa imagen de sí mismo
en otro tiempo o en otro estado. Lo que se instala no es solo una creencia,
es una mirada diferente y nueva hacia uno mismo. Es la mirada interior que
habríamos interiorizado si hubiésemos tenido la experiencia de haber sido
mirados con una mirada de amor incondicional. Aunque no haya estado ahí
desde el principio, podemos trabajarla ahora desde este trabajo de

autocuidado simbólico.

Le pido a la paciente que piense en una imagen de sí misma cuando era

pequeña. Se recuerda con 7 años, triste y asustada.

Terapeuta: Cuando miras a esa niña ¿qué emoción es la que sientes es más
fuerte y más difícil para ella?

Paciente: La decepción tal vez.

T: ¿Qué crees que piensa esa niña sobre sí misma?

P: Que no hace las cosas bien.

T; ¿A día de hoy sigues teniendo esa sensación?

P: Solo a veces. Hubo un tiempo en la adolescencia que lo sentía siempre.

Me dije, "ya que soy mala, voy a serlo de verdad". Pero ahora no me veo
como mala.

T: ¿Cuándo se te activa ahora esa sensación que tenías de niña de que eras
buena, esa decepción?

P: Cuando veo que no voy a ninguna parte, que las cosas no tiener sentido,
el vacío.

T: ¿Puedes mirar ahora a esa niña que no se ve buena?

P: Sí, está rompiendo sus dibujos.

T: Y cuando miras esa imagen, ¿qué emoción te viene?

P: Furia.

T: ¿Cuánto te molesta del 0 al 10?

P: Mucho, un 8.

T: Nota eso un poquito.

EB (Tandas cortas para ver cómo tolera el malestar y para prevenir que
entre demasiado en los contenidos traumáticos).

T; ¿Qué notas? ¿Qué te viene?

P: Soledad.

EB.

T: ¿Qué notas? ¿Qué te viene?

P: Vacío.

T: ¿Qué notas? ¿Qué te viene?

P: Los papeles rotos son como puzles, se pueden pegar. Pero estoy en la
oscuridad.

T: Quédate con eso.

EB.

T: ¿Qué notas? ¿Qué te viene?

P: Solo tristeza y soledad. Miedo por no saber qué hacer.

Como vemos, la paciente no está poniendo en marcha mecanismos

complejos de regulación. Está dejando estar su emoción, se permite sentirla,
no busca que otro la regule. No está activando mecanismos desregulatorios
como culparse o pensar en hacerse daño. Pero no hay autoconsuelo ni
autocompasión. Estos mecanismos de regulación complejos, más
evolucionados, que ayudan a dar significado, a elaborar la experiencia y a
reparar, han de ser introducidos por el terapeuta.

T: Vamos a mirar a esa niña, ¿qué sientes que necesita esa niña?

P: Le hace falta decirle que va a salir de ahí y ya está. Saber qué hacer. Le
falta luz.

T: ¿Qué más?

P: Solo saber por dónde tiene que ir.

T: ¿Se lo puedes dar?

P: No sé por dónde ir.

La paciente se declara incapaz de darse lo que necesita, necesita una

pequeña ayuda. Antes fue capaz de describir cómo creía que se sentía la
niña, lo que indica que pudo establecer cierta empatia, que había alguna
comprensión. Quizás no le dé importancia a esto, pero para un niño, el que
haya alguien ahí que esté presente y que entienda como se siente, es algo de
enorme importancia. Cuando el paciente desde el adulto no sabe qué hacer
o qué decir, o cuando no se le ocurre cómo cuidar del niño, siempre
podemos recurrir a hacerle ver que estar ahí, mirar a ese niño y entenderlo,
es lo más importante. Si le preguntamos a cualquier paciente que haya
vivido situaciones difíciles en su infancia, qué hubiese cambiado si hubiese
habido alguien que hubiese estado ahí, presente, intentándolo, y dándose
cuenta de verdad de cómo se sentía, seguramente nos dirá que eso lo
hubiese cambiado todo.

T: Vale. Vamos a ver esa niña, tú te das cuenta de que se encuentra tris sola,
y de que tiene miedo ¿Puedes simplemente darle la mano?

P: Sí.

T: ¿Qué nota la niña?

P: Desconfianza.

T: ¿Te deja darle la mano?

P: Aún no confío en mí misma.

T: Dile a la niña que es normal que no confíe. Los adultos con los que se
crio no eran muy de fiar, pero ahora eres tú la adulta que la acompaña, ¿sí?
Dile que es normal que no confíe. Que ha vivido situaciones muy duras y
que nadie la veía. No podía contar a nadie lo que estaba viviendo. Incluso
cuando trató de contarlo, no la creyeron, ¿cómo no le va a costar fiarse de
alguien, aunque sea de ti? Dile que lo entiendes.

EB.

P: Ahora siento calor en el pecho.

T: Nota un poquito eso.

EB.
T: ¿Qué notas?

P: Tranquilidad.

T: Nota un poquito eso.

EB.

T: ¿Qué nota la niña? ¿Qué le viene?

P: Tranquilidad. Lo estoy notando yo en el cuerpo y es raro.

T: Vale, nótalo.

EB.

T: ¿Qué notas? ¿Qué te viene?

P: Solo calma.

T: Quédate con eso.

EB

T: ¿Qué notas?

P: Calma.

T: ¿Necesita algo más la niña?

P: No puede confiar del todo. Aunque tiene la mano... Entonces...

Tranquilidad, está todo bien.

T: ¿Le podemos dar las gracias por haberse dejado un poquito?

P: Sí (se echa a llorar).

T: ¿Qué notas? ¿Qué te viene?

P: La imagen del armario. Y el armario dentro está oscuro. Le doy la mano,
pero no puede salir del armario. Intento abrir la puerta, pero ella no quiere
salir.

T: Es normal ¿no?

P: Y se la puede abrazar, pero llora.

T: Vale.

P: De pequeña lloraba, pero no en casa.

T: ¿Y por qué no lloraba en casa?

P: Pues no lo sé.

Sabemos por la información recogida en la fase 1 que la madre de la

paciente era una mujer siempre angustiada y preocupada pero que, a la hora
de la verdad, no la protegió de las cosas malas que le ocurrieron, ni quiso
creerla cuando se las contó. Cuando el cuidador está preocupado, el niño no
suele ir a contarle sus problemas, porque no se puede permitir el lujo de
desregularlo más. Además, un cuidador preocupado no suele ser receptivo a
los problemas del niño. Como la paciente no elabora estas ideas, ni puede
dar sentido a la experiencia, la ayudo a hacerlo.

T: Quizás hubiera sido una preocupación más en casa, ¿no? ¿Hubiera

servido de algo llorar en casa?

P: No creo.

T: Y ahora, ¿qué significado puede tener que se permíta llorar en casa?

P: Por lo menos puede llorar.

T: Nota un poquito eso, que por lo menos puede llorar. ¿Por qué pued
llorar?

P: Supongo que cree que la van a escuchar.

T: Dile que la vas a escuchar, ¿vale?

fe.

T: ¿Qué nota la niña?

P: Solo calma.

T: ¿Nota calma? Vale.

P: Pero no nota calidez ni consuelo.

T: Nota calma. ¿Antes podía notarla?

P: No, creo que no.

T: Poco a poco... Eso que vivió la niña en ese armario fue muy duro, y
supongo que ahí había mucho miedo.

P: Sí.

T: El que ahora pueda notar calma con ese recuerdo me parece importante.

P: Sin embargo, hay cierta tensión.

T: ¿Dónde notas la tensión en el cuerpo?

P: En los hombros.

T: Nótalo ¿vale? Nota solo la sensación en los hombros y dime si va

aflojando.

EB.

T: No soy capaz de aflojarlos del todo.

T: ¿Necesitara moverse? ¿Necesitan hacer algo?

P: (Se mueve) Ya, está bien.

T: ¿Bien del todo? ¿Nada de tensión?

P: Si, está bien del todo.

T: Mira a la niña, nótala contigo. ¿Cómo la sientes?

P: Mucho más tranquila.

T: Dile nada más que vas a estar ahí, que ahora está contigo, que no te vas a
olvidar de ella. ¿Dónde la notas por dentro?

P: Aquí (señala el pecho).

T: Pon la mano en esa zona, nótala ahí. Quédate un ratito con ella, y dile
que volveremos a trabajar en todo esto.

La paciente asiente, se emociona.

Como vemos, este trabajo tiene mucha más intervención directa del
terapeuta, que acompaña, encauza, entiende y modela un nuevo modelo de
autorregulación y de autocuidado. En un caso como este, en el que la
paciente es capaz de hacer cambios positivos en poco tiempo, con alguna
[ayuda del terapeuta, esta intervención irá dando paso a un procesamiento
de recuerdos más estándar, donde la intervención del terapeuta se limitará a
entretejidos cuando sea necesario. El objetivo de estos entretejidos, seguirá
siendo potenciar la autorregulación y el autocuidado.

EMDR y pr(Kesamientoem(Kion<iI
Capítulo 21

Pensamiento reflexivo y regulación

La regulación no está únicamente relacionada con la emoción en sí, sino en

gran parte con nuestra capacidad de autoobservación y nuest pensamiento
reflexivo. Para poder regular una emoción necesitamos poder mirarla con
cierta perspectiva y ser capaces de pensar mientras la estamos sintiendo y
reflexionar sobre lo que sentimos. Esta capacidad reflexiva va más allá de la
simple conciencia sobre nuestro estado emocional y tiene que ver con
procesos mentales de orden superior.

Fonagy et al. (1997,2002) hablarán en este sentido de mentalización cómo

la capacidad de representar internamente los estados mentales propios v de
los demás. Fonagy entiende que el desarrollo del self tiene lugar en el
contexto de las relaciones interpersonales cercanas. La conciencia de ios
estados mentales emerge en la relación de apego: el niño aprende a
identificar y representar mentalmente sus propias emociones a través del
interés del cuidador en la experiencia subjetiva del niño y en su
representación, a través de un adulto que pone el toco en la mente v
sentimientos del niño.

El trauma infantil puede inhibir el desarrollo de estas capacidades

mentalizadoras, y con ello la capacidad para pensar en términos de estados
internos. Ante ello, estas experiencias pueden disociarse (Liotti, 1999). La
disociación facilitaría la regulación y el funcionamiento adaptativo ai
compartimentalizar las memorias relacionadas con el trauma, pero al precio
de inhibir la mentalización (Ensink et al., 2014). También supondrá un
menor nivel general de eficiencia mental (Van der Hart et al.. 200o).

En un estudio con resonancia magnética funcional se vio que cuando se

presentaban a los participantes imágenes perturbadoras, su amígdala se
activaba. En aquellos a los que se daba la oportunidad de poner nombre a
sus sentimientos, la actividad de la amígdala disminuía (Lieberman et al.,
2007). Cuando en el procesamiento de recuerdos con EMDR preguntamos
al paciente "¿qué te viene?", quizás estamos haciendo algo más que
informamos de cómo está evolucionando el procesamiento y, al permitir al
paciente hablar brevemente sobre lo que está experimentando, le ayudamos
a regular su intensidad emocional. En algunos casos, los pacientes entran en
descripciones más prolongadas, que solemos ver como contraproducentes;
pero probablemente es importante distinguir entre cuando el paciente
necesita poner palabas a lo que está sintiendo o dar sentido a su experiencia,
cuando no ha entendido el procedimiento y cree que nos lo tiene que
explicar todo para que lo entendamos, o cuando la persona está entrando en
una racionalización improductiva o un pensamiento rumiativo
contraproducente.

Ahora bien, para algunos pacientes responder al "¿qué te viene?" es un

desafío. No saben distinguir sus procesos mentales, lo que notan por dentro
lo viven como una maraña informe.

Pensamientos, emociones, percepciones y sensaciones corporales son todo

lo mismo, no hablemos ya de identificar correctamente los distintos estados
emocionales. Algunas personas se han pasado la vida sin mirar para adentro
y, cuando lo hacen, no es tratando de observar y entender sus procesos
internos, de hecho se sienten sobrepasados por ellos. La fase de preparación
en estos casos ha de pasar por un aprendizaje de lo que significa reflexionar
sobre lo que estoy sintiendo y expresarlo a otra persona.

Sin embargo, el pensamiento reflexivo es un concepto más complejo, que

sería muy extenso describir aquí. Voy a centrarme en algunos aspectos y
plantear una hipotética influencia en el trabajo con EMDR.

Pascual-Leone y Greenberg (2007) proponen un modelo de cambio

terapéutico en el que se produciría un cambio desde procesos emocionales
no productivos y desadaptativos a otros adaptativos. Previamente los
autores (Pascual-Leone y Greenberg, 2005) habían definido la Clasificación
de Estados de Significado Emocional (CAMS por sus siglas en inglés),
como una propuesta transteórica, en la que se describe que los sujetos
inicialmente experimentan un malestar indiferenciado y con escaso
significado (nivel 1), que a través de la exploración terapéutica puede
clasificarse en emociones desadaptativas o adaptativas.

- Las desadaptativas serían el miedo y la vergüenza, que se asociarían

a una visión negativa persistente de uno mismo, y la rabia con rechazo,
en el que la persona está inmersa en un sentimiento de victimización e
impotencia; ninguno de estos estados lleva a un funcionamiento
saludable.

- Las emociones adaptativas serían la rabia asertiva y el dolor del

proceso de duelo, y consideran saludable la autocompasión y sentirse
agente de los procesos internos y de la propia vida.

Si lo trasladamos a terapia EMDR, podríamos hipotetizar que la

infravaloración asociada a vergüenza y miedo o la rabia que no lieva a
ningún sitio, relacionada con impotencia y rechazo, son todos ellos estados
que, de persistir durante la sesión, no llevarían a un procesamiento
adecuado de los recuerdos. De hecho, algunos pacientes parecen quedarse
en bucles compuestos por diversas versiones de estos estados emocionales.

Debajo puede verse un esquema, inspirado en el modelo CAMS.

adaptado a lo que vemos durante el procesamiento con EMDR. Cuando
procesamos un recuerdo, durante la fase 4 de desensibilización es frecuente
la aparición de bucles en los cuales el paciente se queda bloqueado y el
procesamiento no avanza. Cuando preguntamos "¿qué te viene?" la
respuesta es "lo mismo" o "nada". Aunque debajo de estas frases pueden
estar ocurriendo cosas muy distintas, en ocasiones lo que nos encontramos
son estos bucles en circuito cerrado, en los que el paciente parece no poder
salir de lo que Pascual-Leone y Greenberg (2005) definían como estados
emocionales desadaptativos.

Algunos pacientes, de perfil más alexitímico, con escasa capacidad de

pensamiento reflexivo, no parecen capaces de salir del estado de malestar
indefinido. Cuando les preguntamos "¿qué te viene?" la única respuesta que
parecen poder dar es "me siento mal". No ven matices en el malestar, y si la
estimulación bilateral no tiene un efecto inmediato de disminución del nivel
de perturbación (SUDs), el malestar se convierte en una ciénaga de la que la
persona no puede salir con un "sigue con eso".
En otros casos, representados en la línea de puntos, la persona entra en estos
bucles que antes comentaba. Por ejemplo, una persona que siente rabia por
lo que le hicieron, pero a la vez una sensación de impotencia, puede
imaginar mil formas de descargar esa rabia, pero esto constituye
únicamente una fantasía de venganza que no lleva sino a alimentar el
malestar. Si el sentido de agencia (sentir que yo soy el que estoy
experimentando y modulando mis procesos) no se establece en modo
positivo, llevando a la persona a sentir que hay cosas que está en su mano
hacer y a centrarse en ellas, se alimenta más la sensación de impotencia:
"no hay nada que yo pueda hacer". Cuanto mayor es la rabia, más se
retroalimenta el malestar. Otra versión de esta falta de sentido de agencia
son los pacientes que esperan que la resolución venga de fuera, por
ejemplo, de una sentencia judicial que condene al agresor o que les restituya
Jo que consideran que les fue arrebatado. En todos mis años de profesión
nunca he visto a nadie que mejorara cifrando su mejoría en que "se hiciera
justicia", incluso cuando después de años de interminables procedimientos
judiciales, el juez dictaba una sentencia favorable. Pero esto no solo se
convierte en un obstáculo a lo largo del tiempo, también parece serie-
durante las sesiones de procesamiento propiamente dichas.

Otro bucle está basado en las dificultades para identificar las necesidades
subyacentes. Tomar conciencia de ellas implica un nivel mayor de
introspección, pero solo resulta productivo si esto lleva a algún lugar. Si la
persona se da cuenta de lo que necesita y está segura de que puede buscar el
modo de conseguirlo (tiene sentido de agencia), sera proactiva a la hora de
intentar cubrir esas necesidades, o cuando trate de protegerse. En caso de
que esas necesidades no puedan ser satisfechas, o al menos no pueden serlo
inmediatamente, la persona ha de ser también capaz de aceptarlo y hacer el
duelo por lo que se ha perdido, o en todo caso aprender de la experiencia.
Cuando la conciencia de esas necesidades retroalimenta el miedo y la
vergüenza, porque la persona las considera pruebas de su debilidad o su no
valía - en lugar de algo natural en todo ser humano - de nuevo vemos como
esto se convierte en un bucle, en lugar de un procesamiento productivo. Por
ejemplo, una persona que está sintiendo una profunda sensación de
abandono se da cuenta de que sigue necesitando afecto, con la
desesperación de un niño desamparado. Lejos de que esta toma de
conciencia lleve al paciente a hacerse cargo de esa necesidad, la vive desde
la más absoluta impotencia y cae en el autoabandono, sintiéndose
insignificante y sin valor. Esta necesidad de afecto nunca fue reconocida ni
cubierta, por lo que la ruta para alcanzarla nunca ha sido dibujada. Al no
tener un modelo, la persona no reconoce la necesidad en sí, o no siente que
esté a su alcance. Puede incluso que la necesidad adopte un significado
negativo, entendiéndola como una flaqueza, y esto con algo malo en sí
mismo. En esta situación, el procesamiento no avanza y tampoco se ven
progresos entre sesión y sesión.

El tercer posible bucle tiene que ver con la autoevaluación negativa. En el

trabajo con EMDR un punto clave es identificar una creencia autorreferente
conectada con la experiencia que se va a procesar, que representa un
esquema nuclear sobre el self, la seguridad básica o la capacidad de influir
sobre el mundo. Si todo fluye sin problemas, la estimulación bilateral irá
haciendo que el paciente vaya cambiando esta creencia negativa por una
afirmación positiva sobre sí mismo, la seguridad o el control sobre las
cosas. Muchos pacientes tienen problemas en este punto, por motivos
diferentes. Algunos se sumergen en esas creencias negativas,
experimentándolas solo desde el miedo y la vergüenza, o la rabia mezclada
con impotencia y sentimientos de rechazo, lo que las intensifica en un
looping recurrente. Otros no consiguen dar el paso hada la toma de
condenda sobre lo que la experiencia les dice de negativo sobre ellos, y sin
esa condenda es más difícil que se produzca el cambio subsiguiente. Las
evoludones productivas son hacia la aceptación de nuestras limitadones, el
autoconsuelo por nuestro dolor, el duelo por lo perdido, el autocuidado y la
condenda de los recursos positivos que la persona tiene y que pueden
matizar los elementos negativos.

Los fenómenos de evitadón, supresión y disodación supondrían una

interrupdón del procesamiento emocional, y podrían aparecer a distintos
niveles, que van desde lo más inmediato a lo más tardío en los procesos de
gestión de las emociones:

1. Como respuesta al malestar indefinido inicial ("no quiero sentir"),

en niños que se desarrollan en un apego distanciante y en medio de
negligencia emocional, ante la ausencia de modelos reguladores, todo
 malestar se hace inmanejable e insostenible, por lo que es probable que
se activen respuestas que interrumpan el procesamiento emodonal.

2. Más tardíamente, al surgir emociones que a ese paciente concreto le

resulte difícil tolerar ("no quiero sentir esto"), como por ejemplo la
rabia impotente que, al haber crecido en entornos de violenda, es

como un eco de las agresiones sufridas; un miedo que se vive como reflejo
de un peligro actual y éste como sinónimo de desintegración; una vergüenza
nuclear insoportable; o un sentimiento de rechazo inasumible para un niño.
En este segundo grupo, posiblemente nos encontraremos con relaciones
tempranas en las que sí pasaron cosas, pero estas fueron dañinas: agresión,
humillación, pérdidas, rechazo

3. Ante los bucles de retroalimentación negativa, que podríamos

considerar equivalentes a la rumiación, cuando esto somete al sisteme
a una tensión insostenible. Por ejemplo, cuando pasamos de las
emociones más definidas a la identificación de la necesidad que
subyace a estas, si no hay un sentido de agencia que nos haga sentir
capaces de buscar cómo cubrir esa necesidad, la sensación de "no
puedo hacer nada" incrementará la emoción perturbadora previa, en
lugar de resolverla.

4. Es posible que se puedan presentar estas respuestas, sobre todo

disociación (la supresión y la evitación serían fenómenos mas
inmediatos) más adelante, al surgir la autocompasión, la conexión con
recursos positivos, las tendencias proactivas, el duelo o la aceptación.
Esto último sería debido, no a la disfunción en las etapas previas de!
procesamiento, sino a un rechazo activo a los elementos positivos. Por
ejemplo, aceptar puede significar conectar con un dolor que no
requiere asumir; verse diciendo que no, o pidiendo lo que se necesita,
puede atentar contra la identidad que la persona tiene de si misma de
ser generosa y desinteresada; la autocompasión puede vivirse como
ridicula para un individuo que se ha definido toda su vida como fuerte
y autosuficiente.

Podría probablemente dibujar este diagrama incluyendo otros matices o

modificando los que he incluido. La idea general que quiero plantear con
esto no es aportar un esquema en el que incluir al milímetro cada caso que
tratamos. Lo que quiero destacar es que una comprensión del procesamiento
emocional que se está produciendo, desde distintas perspectivas. puede
damos pistas sobre cómo desbloquear el procesamiento cuando este no flux
e de modo espontáneo hacia la desaparición de la perturbación y el malestar
somático y el cambio a positivo de las creencias autorreferentes. A niv el
clínico, esto implica - desde lo que estoy comentando en este capítulo - que
hemos de fijarnos en si el paciente se queda atascado en un malestar
indefinido en el que no describe matices o entra en un bucle en el estadio
posterior, atrapado en la rabia impotente, la vergüenza, el miedo, la
desprotección, y el rechazo.

Si esto ocurre, desde este modelo que estoy planteando, los entretejidos que
hacemos no han de entenderse simplemente como "cognitivos". Si nos
fijamos, muchos de los entretejidos clásicos incluyen elementos del lado
derecho del esquema anterior y tienen que ver con:

-I La autocompasión: "¿qué pensarías si fuera otro niño?"

- El reconocimiento de recursos existentes: "fuiste capaz otras veces, ¿no?"

- La autoprotección: "ahora que eres adulto, ¿podrías hacer algo?"

De hecho, los entretejidos se plantean habitualmente como preguntas que

mueven a la reflexión, en lo que podría entenderse como un intento de
promover que el paciente ponga en marcha estilos de procesamiento
emocional más adaptativos. Por ello, puede ser más clarificador pensar, si
estamos ante un padente que no supera las primeras dos etapas en este
proceso de procesamiento emocional ¿cómo podemos ayudarlo a pasar a la
siguiente etapa? Dos elementos esendales son (1) la toma de conciencia de
las necesidades subyacentes, que están por debajo del miedo, la vergüenza y
la rabia, y (2) el sentido de agencia (sentirse agente de los propios procesos
mentales): yo puedo hacer algo, así que, ¿cómo lo gestiono?

Veamos un ejemplo, en el que creo que este modelo puede ayudar a

planificar las intervendones. El paciente tiene un trastorno límite de
personalidad, con síntomas disociativos relevantes como alucinaciones
auditivas, que han ido mejorando a lo largo de la terapia. El síntoma más
preocupante son las conductas agresivas, que se disparan en situaciones
diversas y revisten cierto riesgo. En esta consulta, estamos procesando un
recuerdo de maltrato físico de su madre cuando él tenía 4 años. Su madre
pasó por una depresión en esa etapa, en la cual estuvo ausente
emocionalmente, irritable, y ocasionalmente violenta.

Imagen: Estar agachado en una esquina, mientras me pegaba con un palo.

Creencias negativa y positiva:

T: Pensando en eso, ¿qué palabras negativas vienen a tu mente?

P: Me trataron como a un mosquito.

T: ¿Cómo lo sientes ahora?

P: Soy insignificante.

T: ¿Cómo te gustaría mirarte a ti mismo ahora?

P: No sé, como un elefante.

Esta creencia positiva no parece adecuada, pero ¿por qué lo ve así el paciente?
Esto tiene mucho que ver con su sistema de funcionamiento el que parece
estar siempre tratando de demostrarse que es superior o puede dominar a los
demás, para salir de esos sentimientos de insignificante que le cuesta mucho
tolerar. De entrada, trato de reformul esta creencia.

T: Para estar bien no necesitamos tanto, ¿no? Si esto va no te afectas ¿cómo

te gustaría sentirte?

P: Me gustaría sentirme fuerte.

Pero con respecto al esquema que veíamos más arriba, este paciente est
centrado en la rabia. El malestar no es indefinido, es capaz de identificar
una emoción, pero esta rabia está cargada de impotencia y será importante
observar si el paciente es capaz de salir de ahí.
Durante la fase de desensibilización, todas las asociaciones tienen que ver
con la rabia, el paciente parece atascado en la rabia y la impotencia el
procesamiento no avanza. Las asociaciones que vienen alimentan mas esa
rabia.

T: ¿Qué notas en el cuerpo?

P: Rabia.

T: Permítete sentirlo.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Un cuchillo ensangrentado. Yo no amo a mi madre.

EB.

P: Todo se olvida, tenemos una relación buena y diferente, pero aun odie a
mi madre.

T: Sigue con eso.

P: Rabia.

Algo que podemos hacer aquí es ayudar al paciente a entender las

necesidades subyacentes, es una de las puertas de salida del bucle, que nos
puede llevar a asociaciones más adaptativas y productivas.

T: Muchas veces surge esa rabia, pero en el recuerdo que estamos

trabajando también te tuviste que sentir muy mal. Que tu propia madre te
haga algo así es muy duro para un niño.

P: Sí, porque yo a mi madre todavía la temo.

T: Ok, céntrate en eso.

P: Cuando me dice cosas ahora todavía me arrugo y me encojo.

EB.

P: Miedo.

Al volver al recuerdo.

P: Impotencia, le pido "para, mamá, para", y ella me golpeaba más y más.

EB.

P: Estoy pensando en darle yo con el palo.

Como vemos, aparece el miedo, pero esta emoción está todavía en este
primer bloque de diferenciación emocional y, lejos de salir hacia las
respuestas funcionales, vuelve de nuevo hacia la impotencia y la rabia.
Intento ayudarlo a conectar con las necesidades subyacentes.

T: Nota esa rabia en el cuerpo (tapping), ¿puedes sentir lo que hay por
debajo de esa rabia?

P: Noto una sensación muy extraña. Creo que mi madre me quiso mucho, y
la parte más difícil fue que actuara de esa manera conmigo, ¿entiendes?

T: Claro.

EB.

P: Es una sensación de amor y odio.

T: Nota las dos sensaciones, tiene sentido sentir eso.

EB.

T: Me viene un recuerdo, como de tener sueño y estar acostado en el

pecho de mi madre, antes de que empezara su depresión,

EB.
P: Me viene a la mente un cuchillo ensangrentado.

Podríamos interpretar lo que ha pasado aquí desde muchas perspectiv

Cuando pensamos en el apego desorganizado, vemos que la necesidad
< apego y la respuesta defensiva ante un cuidador atemorizante se escinde
por la imposibilidad biológica de funcionar desde ambos sistemas a la ve
Por otra parte, conectar con esa necesidad de afecto hace también que
paciente conecte con el duelo por lo que perdió cuando su madre enfermó y
esto puede generar una respuesta evitativa, volviendo a la rabia defensiva
que lo aleja del dolor. Podríamos pensar que, aunque las voces agresivas ya
no estén, sigue existiendo una fragmentación mental marcada. Al conectar
con el niño vulnerable interno que no quiere ser - porque duele demasiad y
porque si eres vulnerable te hacen daño - se activa la parte hostil centrad en
la rabia defensiva. Sin embargo, pensar en esta secuencia desde el punto de
vista del procesamiento emocional, sin definirlo como partes., nos da un
modelo de máxima simplicidad - lo cual desde mi punto de vista es un vale
en sí mismo - así como una perspectiva global en la que integrar situacione
muy diversas que se producen durante el procesamiento.

Para ayudar al paciente a ver más matices en lo que se mueve por debajo de
la rabia y a conectar con sus necesidades subyacentes, le voy enseñando
tarjetas con dibujos de distintos estados emocionales. El paciente selecciona
como muy presentes en él, y muy conectados con el recuerdo que estamos
trabajando, los de sensación de abandono y de tendencia al autoabandono.
Estos dos esquemas con frecuencia se presentan juntos, llevando a un bucle
de retroalimentación del tipo: la persona tiene un profundo sentimiento de
abandono y esto - en lugar de llevarla a autocuidarse y autoconsolarse a
pensar en figuras positivas que la cuiden y la consuelen - la lleva a lo más
contraproducente para esa sensación, que es autoabandonarse y aislarse. Al
hacer esto, la sensación de abandono crece más y más. Habílamos
brevemente de esto, y seguimos el procesamiento.

T: Céntrate en esa sensación y mira qué notas.

P: Tristeza.

EB.
P: Siempre fui un desastre, todo lo arreglaba tomando drogas,
emborrachándome. Estoy mejor ahora, pero aún me tiendo a autoabandonar,
físicamente y psicológicamente.

T: ¿Qué notas en el cuerpo?

P: Como una rebelión, frustración.

Como vemos, aquí llegamos al sentido de agencia. Ya no es solo que mi

madre me abandonó emocionalmente, que aquella madre en cuyo pecho
podía descansar me dejó y en su lugar vino aquella mujer furiosa a la que
no parecía importarle. Ahora yo me autoabandono, soy un desastre, hago
cosas que no me ayudan. Si hubiese salido por esa puerta, las asociaciones
irían hacia la toma de conciencia de "ahora puedo cuidarme yo", "ahora
depende de mí". Sin embargo, vuelve en un bucle para atrás, de nuevo hada
la rabia y la impotencia.

T: ¿Qué notas?

P: Una sensadón muy mala.

T: ¿Me la puedes describir?

P: Es difícil para mí, espera, dame un minuto. Me estoy poniendo muy

nervioso.

T: Nótalo un poco.

EB.

P: Quiero escapar, me estoy poniendo muy nervioso.

Vemos aquí un mecanismo de evitación, en este caso con bastante

concienda por parte del pariente. Conectar con estas sensaciones se le hace
intolerable. Me planteo si terminar la sesión, pero decido que acabar con
una respuesta evitativa no será de ayuda para el paciente. Sin pretender
alargar la sesión mucho más, trato de ayudarlo a salir de este punto.

T: ¿Te da miedo ponerte nervioso?

P: Sí.

T: ¿Por qué?

P: Porque es una sensación inquietante.

T: Eso no significa que haya que tenerle miedo.

P: Tengo miedo de tener un ataque de ansiedad, de la angustia... La

ansiedad se convierte en angustia, y esa sensación me da miedo.

T: Bueno, estamos en un hospital, tenemos medicación a mano si fuera es

necesario.

P: ¡Cierto!

El paciente parece algo aliviado, no solo por lo que le digo sobre e

tratamiento, sino que creo que el que yo esté tranquila, que le transmita que
todo va a ir bien, que de un modo u otro la sensación se irá, hace que se
pueda plantear afrontar en lugar de evitar. Esto conecta con el tema de la
regulación interpersonal que veremos a continuación, la cual no ha sido
incluida en el modelo de procesamiento emocional, pero que tiene también
un papel muy significativo.

T: Es importante que puedas permitirte sentir lo que sientes, que puedes

dejar estar ahí las sensaciones, sin preocuparte por ellas.

P: De acuerdo.

EB.

P: Ya estoy más tranquilo, fue solo un mal momento que tuve.

EB.

P: Estoy más relajado.

T: ¿Paramos aquí?
P: Sí, vale.

Como vemos en este ejemplo los avances, los bloqueos y las intervenciones
del terapeuta, pueden entenderse en base a la granea planteada en este
capítulo. En un caso como éste, el procesamiento completo de un recuerdo
nuclear como el que se describe llevara probablemente muchas sesiones.
Cada uno de los procesamientos va a incluir también un proceso de
aprendizaje de regulación emocional., en la línea que comentaba Coubard
(2015), pero dado que estamos en el territorio del trauma complejo y la
desregulación emocional es grave, se precisaran intervenciones adicionales.
Este trabajo ha de hacerse como parte de la tase 2 de preparación, e
integrarlo posteriormente en el procesamiento en las fases 3 a 7, sobre todo
en la fase de desensibilización. Durante el procesamiento de un recuerdo, el
paciente entra en contacto emocional

mucho más intenso con recuerdos nucleares y estamos viendo en directo

todos los mecanismos de procesamiento emocional y sus disfunciones, por
lo que podemos intervenir "en vivo". La psicoeducación no deja de ser una
comprensión diferida de situaciones que la persona vive fuera de la
consulta. Es muy importante, porque aporta al paciente una comprensión de
lo que le ocurre y le da un contexto cognitivo para situar las intervenciones
y los cambios. Sin embargo, no tiene sentido alargarla hasta que el paciente
esté bien regulado, posponiendo el procesamiento de recuerdos hasta ese
momento. Seleccionando bien nuestras dianas y haciendo un procesamiento
estrechamente monitorizado, podemos potenciar extraordinariamente el
aprendizaje de la regulación emocional y la capacidad del individuo para
procesar sus experiencias.

Capítulo 22

La regulación interpersonal

Alan Schore (2009) y Daniel Siegel (1999, 2010) enfatizan en sus

desarrollos teóricos el carácter interpersonal de la regulación emocional,
integrando los hallazgos recientes de la denominada neurobiología
interpersonal. La relación entre el niño y sus cuidadores promueve el
desarrollo de las vías neurales que sentarán las bases de la regulación
emocional y el sentido del self. Es la relación diádica entre el niño y el
cuidador la que va generando, en un continuo feedback, los procesos que
más adelante se interiorizarán y se convertirán en modelos psicológicos de
funcionamiento.

Para que estos mecanismos regulatorios se desarrollen adecuadamente, es

necesaria la presencia de un cuidador sintónico i/ coherente, que pueda
entender la mente del niño y que responda empáticamente a sus
necesidades. Si los estados emocionales del niño son detectados y
validados, si el cuidador hace de espejo y se los amplifica, y si responde
adecuadamente a las necesidades subyacentes, el niño aprendera a regularse
en todos sus posibles estados afectivos. Si la respuesta de los cuidadores es
rígida, difícilmente se adaptará a los matices del niño y en muchas
ocasiones puede reforzar patrones disfuncionales. Si la respuesta del
cuidador es desregulada, será un espejo desde el que el niño interiorizará
ese modelo.

Veíamos en el capítulo 5 un ejemplo de la interacción entre una madre y su

hijo, y cómo algunos estados emocionales de éste eran rechazados debido a
las reminiscencias que generaba en la madre la rabia del hijo, que se le
asemejaba al maltrato del marido y a la agresividad de su propia madre.
Otros estados afectivos, como la tristeza, no eran percibidos en absoluto.
Esta relación interactiva entre madre e hijo, basada en las conexiones que
en el cerebro de cada uno evocaban los estados emocionales del otro, lejos
de ayudar al aprendizaje de mecanismos cada vez más efectivos de
regulación, fue contribuyendo a la cronificación de los patrones
disfuncionales del chico.

Fonagy et al. (2002) hablan del desarrollo de la intersubjetividad,

explicando que el self como agente, la experiencia de un yo que lleva las
riendas del funcionamiento tanto emocional como conductual, se desarrolla
en el contexto de la relación de apego entre el niño y el cuidador primario.
El niño se desarrollará como un sujeto independiente solo si es reconocido
como tal, si el cuidador puede tener en su mente una representación de ese
niño como un ser con mente, necesidades y emociones propias. Es decir,
aprendemos a vernos como somos, si hay alguien capaz de vernos como
somos. Se trata de un feedback afectivo, en el que el otro sirve como espejo
en el que vemos reflejados y, a partir de esta regulación diádica, se
desarrolla la sensación de seguridad interna (o se crece con ausencia de este
sentimiento de seguridad básico).

Sin embargo, el carácter interactivo de la regulación emocional en los seres

humanos nos lleva a reflexiones que van más allá de la génesis y t
desarrollo de los patrones regulatorios intrapsíquicos. La relación
terapéutica y lo que se mueve en ella es un elemento nuclear del proceso
psicoterapéutico en todos los abordajes. Fariña y Liotti (2013) señalan que
el mayor problema que se deriva de la traumatización es la profunda
desconfianza y desamparo que obstaculizan la implicación en un proceso
terapéutico reparador. En la terapia EMDR la propuesta teórica tiene un
carácter predominantemente intrapsíquico y el papel del terapeuta se define
como el de un observador atento, que se mantiene periférico al proceso que
se produce en el cerebro del paciente, a menos que éste se bloquee. Sin
embargo, la intervención del terapeuta se va haciendo mayor cuanto mayor
es la desregulación emocional del paciente, como veíamos en muchos de
los ejemplos anteriores.

Parte de las situaciones relaciónales que se plantean en terapia tienen que

ver con la traumatización compleja. Bowlby (1973) describía cómo la
disponibilidad y la respuesta de la figura de apego ante las necesidades del
niño ayudaban a desarrollar la sensación de seguridad en el apego y la
percepción del mundo como un lugar seguro, así como una representación
mental de sí mismo y de los demás. Cuando la figura de apego no esta
disponible ni da apoyo, se desarrollan estrategias de apego secundarias
(Cassidy y Kobak, 1988) como la hiperactivación ansiosa y la desactivación
evitativa.

Regulación emocional interpersonal y estilos de apego

La regulación interpersonal está muy relacionada con el estilo de apego de

la persona, e identificar cuál es el patrón predominante nos puede ayudar a
planificar cómo trabajar en la relación terapéutica y cómo manejar la
regulación diádica de la emoción.
Los individuos con apego evitativo/distanciante intentan bloquear o inhibir
las reacciones emocionales, e inhiben sus tendencias de búsqueda de
proximidad, previniendo así la activación del sistema de apego (Shaver y
Mikulincer, 2002). Se vuelven autosuficientes en lo interpersonal en el
sentido patológico de la palabra, lo que Bowlby (1982) denomino
autosuficiencia compulsiva. Tienden a desconfiar de las buenas intenciones
de los demás y de su capacidad para serles de ayuda con su malestar.
Durante el procesamiento con EMDR tenderán a la desconexión de las
emociones y tendrán más dificultades para aprovechar la regulación diádica
del terapeuta. Dado que han sido escasas o nulas las experiencias de
conexión sensible y consuelo cuando estaban mal, no serán capaces de ver
lo que necesitan ni de autoconsolarse. Esto les va a limitar el acceso a las
modalidades de procesamiento emocional más complejas y saludables, que
comentábamos en el capítulo anterior, como el autoconsuelo o imaginar el
consuelo o la ayuda de otras personas.

Los sujetos con apego ansioso/preocupado tenderán a percibir sus

emociones como conectadas a objetivos de apego, que siguen buscando
desesperadamente. Bowlby (1982) llamaba a esta hiperactivación protesta,
y se caracteriza por esfuerzos intensos y desesperados de obtener seguridad
y protección, así como por la insistencia en que el otro se relacione con el
sujeto, que esté más disponible, responda siempre y sea el que calme al
sujeto. La persona puede engancharse al otro, tratar de controlarlo, ser
posesivo, hacer grandes esfuerzos cognitivos o conductuales para tener
contacto físico o emocional, y tener una dependencia extrema de la
protección de los demás. Pueden tender a mantener o exagerar sus estados
emocionales para que los demás les den lo que nunca tuvieron y sienten que
todavía necesitan: atención, apoyo, protección y cuidado (Cassidy y Shaver,
2010). Estos pacientes pueden mostrar abiertamente sus emociones, pero no
creen que puedan hacer nada por regularlas. En las primeras consultas nos
traerán su malestar para que nosotros se lo calmemos o l "quitemos" y
durante el procesamiento no aparecerá en ningún momento un sentido de
agencia, no sentirán que pueden hacer algo con lo que sienten, darse el
consuelo que necesitan o buscar lo que les hace falta. Lo que viene entre
tandas puede ser esa "protesta" que señalaba Bowlby, en forma de preguntas
cómo "¿por qué no me querían?" o de una rebelión contra la injusticia que
sienten haber sufrido. Puede que perciban sus necesidades, pero teñidas con
miedo, vergüenza, rechazo o impotencia, lo que les llevará a entrar de
nuevo en un bucle y hará el procesamiento improductivo.

En resumen, los estilos de apego disfuncionales pueden alterar, bloquear o

suprimir la generación, activación y expresión de las emociones
(Mikulincer y Shaver, 2018). Esto lo veremos desde la recogida de historia
en la fase 1, hasta en procedimientos tan aparentemente sencillos como la
instalación del lugar seguro. Cuando empecé a tratar mis primeros casos
con EMDR, muchos de ellos personas con una historia de apego
disfuncional, me llamó la atención cuanta gente tenía dificultades inclus
para encontrar un lugar seguro. La palabra seguro parecía mas disparador
traumático que una sencilla herramienta de regulación emocional: les
recordaba lo insegura que había sido su infancia y le resultaba angustioso
tomar conciencia de que nunca habían sentido eso. Lo mismo ocurre en las
relaciones, y por tanto en la relación terapéutica. nuestros propios padres,
las personas que nos tendrían que haber quen más que a nada, los que
deberían de habernos protegido y cuidado, fuere los que nos hicieron daño,
¿cómo confiar en nadie? Y más aún, ¿cómo dejar que alguien se acerque a
nuestras áreas más vulnerables, a nuestro sentimientos más íntimos e
inconfesables? La relación terapéutica se cor así en un disparador
traumático en lugar de ser una fuente de seguridad o lugar desde el que
aprender una regulación emocional más saludable, come bien señala
Giovannozzi (2016).

Aparte de estas dos respuestas que corresponden a los tipos de apego

inseguro (evitativo/distanciante y ansioso/preocupado), puede resultamos
útil el concepto que Liotti (2011) definió como estrategias controladoras
(cuidadora y punitiva), que hace referencia al apego desorganizado, El
apego desorganizado está estrechamente vinculado a la disociación y - en
este tipo de apego, el modelo operativo interno se configurará en base a
representaciones incoherentes de la realidad, lo que al hablar de disociación
se ha definido como compartimentalización o fragmentación. Existirán
representaciones múltiples y fragmentadas del self, que no se manifestarán
inicialmente en el niño de forma abierta debido a que éste trata de mantener
el vínculo con los cuidadores a través de otros sistemas motivacionales,
ante el fracaso del sistema de apego (no se puede encontrar seguridad en un
cuidador atemorizado o atemorizante). El niño inhibirá el sistema de apego
para evitar la experiencia caótica inasumible de la desorganización y tratará
de introducir coherencia. Una opción es cuidar de sus padres, activando el
sistema de cuidado; la otra es controlar la atención y la conducta paterna a
través de estrategias de dominación punitivas, activando el sistema de
jerarquía social (Hesse et al., 2003; Lyons-Ruth y Jacobvitz, 2008: Main y
Cassidy, 1988).

Los pacientes con este estilo de apego tendrán problemas para acceder y
procesar experiencias que están compartimentalizadas porque se vivieron
como contradictorias, y por tanto inasumibles. ¿Cómo puede un niño
integrar una imagen reguladora unificada cuando sus cuidadores
manifiestan actitudes a veces diametralmente opuestas? Podrá conectar con
la rabia protectora, con la sensación de victimización o con un rol de
rescatador, pero es difícil poder verlo todo a la vez y asumirlo en conjunto
como parte de su identidad. El trabajo con este tipo de pacientes tendrá
características del abordaje que empleamos con la disociación, aunque no
todos los pacientes con apego desorganizado llegan a cumplir criterios
diagnósticos para un trastorno disociativo. En resumen: para poder procesar
una experiencia, hemos de tener un mapa de la estructura del sistema
interno o, en terminología del apego, del modelo operativo interno.
Pero aparte de las dificultades intrapsíquicas, también nos enfrentaremos a
problemas para el establecimiento de una relación terapéutica colaborativa
y productiva. El individuo puede activar distintos estados y proyectar otros
en el terapeuta, por ejemplo, sentirse como víctima y ver al terapeuta como
rescatador ("solo tú puedes ayudarme"), o pasar de esta diada a la opuesta
(puede profundizarse más en estas diadas relaciónales en el libro del
Abordaje Progresivo), situándose el paciente como perseguidor y
victimizando al terapeuta (agresividad hacia éste). A mayores, si el paciente
tuvo que recurrir a estrategias controladoras de tipo cuidadora o punitiva,
puede activarlas también en la relación terapéutica, preocupándose por el
terapeuta o tratando de dominarlo.

r Emociones y sistemas familiares

Otro aspecto en el que hemos de hablar sobre regulación emocional

interpersonal es en lo que respecta a los sistemas familiares. Más allá de las
teorías sobre el apego, centradas en la diada niño-cuidador primario, la
terapia familiar ha establecido hipótesis para entender de modo más amplio
los sistemas familiares. Por ejemplo, Ross et al. (2016), describen dos
elementos centrales de la teoría de Bowen (Kerr y Bowen, 1988): el de la
diferenciación del self y el de triangulación, enlazándolos con las teorías del
apego, los procesos de regulación emocional y la evitación experiencial de
Hayes y Lillis (2012).

Me centraré aquí en particular en la diferenciación del self, que se define en

lo interpersonal como la capacidad para separarse uno mismo respecto a la
familia de origen, pero manteniendo una conexión emocional; a nivel

intrapsíquico tiene que ver con la capacidad de diferenciar los elemente

psíquicos entre sí, como poder identificar lo que son pensamientos v lo que
son emociones (Bowen 1978; Kerr y Bowen 1988). Skowron y Schmidt
(2003; identificaron cuatro áreas en la diferenciación:

1) Reactividad emocional: nivel de respuesta emocional automática de

la persona.

2) Posición autorreferente (I-position): habilidad para tomar decisiones

propias pese a la presión externa.
 3) Fusión: tiene que ver con la identidad, con el grado en el cual un¿
persona desarrolla un sentido estable del self, separado del de los
demás.

4) Distanciamiento emocional: nivel de distancia emocional que se

establece con los otros.

Por tanto, un individuo con buena diferenciación es consciente de sus

emociones y puede calmarlas, preserva su independencia aun implicándose
en relaciones íntimas y mantiene un sentido de identidad respecto a sus
emociones y pensamientos. No habrá por tanto contagio emocional, ni
excesiva influencia de las opiniones y expectativas de les demás. Una buena
diferenciación es un indicador de bienestar (Miller et ai... 2004).

Veamos cómo se presenta este elemento en el trabajo con EMDR. La

paciente está trabajando la enfermedad terminal de un amigo. No pudo estar
con él todo lo que le gustaría, porque se sentía muy angustiada.

Terapeuta: ¿Qué te viene?

Paciente: Cuando lo vi tan enfermo.

T: ¿Qué notas?

P: Que absorbo, que siento lo mismo que él, es como si lo llevara conmigo.

T: Te cuesta estar ahí sin sentir el mismo dolor que siente él.

P: Si hiciera eso me sentiría egoísta.

T: Es normal que te cueste porque vienes de una familia donde se cree que
todos tenéis que pensar lo mismo y sentir lo mismo. ¿Qué sensación te
produciría pensar una frase como "tengo mis propias

ideas y sentimientos"?

P: Me haría sentir mal...

T: Y entiendes que sería bueno que fuera así, ¿verdad? Que cada uno se
sintiese cómodo pensando y sintiendo del modo que le surge hacerlo.

P: Sí, pero la lógica no funciona aquí (angustiada).

T: Claro, pero puedes quedarte con tus viejas ideas, las que arrastras desde
tu infancia, o poner otras allí. Si giras alrededor de esas ideas de siempre, la
cosa se pone peor ¿verdad?

P: Sí, esa idea fue la que me llevó a tener la crisis. Pienso que si yo también
sufro, puedo aliviar su dolor. No tiene lógica, ¿verdad?

T: Bueno, tiene lógica si pensamos en cómo es tu familia. Mírame Laura (la

paciente está ensimismada en sus ideas). En tu familia vivís las relaciones
como si todos fuerais la misma cosa. En ese modo de sentir las relaciones,
lo que uno siente se transmite al otro. No es una lógica sana, pero tiene
sentido con la forma de funcionar de tu familia.

La paciente asiente, pero escucha a medias, se retuerce las manos.

T: Sería importante cambiar este modelo. ¿Te enseñaban esto en casa, que el
sufrimiento de uno redime al otro? ¿Pudiste aprender esto en casa?

P:Sí.

T: Pero tú no compartes muchas de sus ideas, muchas cosas que ellos te han
dicho, tú las has cuestionado. Son simplemente aprendizajes.

P: De mi infancia.

T: Tu cabeza ha aprendido esto, pero puedes enseñarle otras cosas. De

pequeños no tenemos elección, si nos dicen que las cosas son así, nos lo
tenemos que creer. Ahora no.

P: Siempre me han hecho sentir culpable cuando pienso diferente.

T: Claro, porque si todos vivís pegados, que alguien piense diferente es una
amenaza y entonces se penaliza, para que vuelvas al núcleo.
P: Pero si pienso diferente, me voy a quedar sola.

T: No, tendrás muchas más relaciones, porque si empiezas a funcionar de

otra manera, te será mucho más fácil relacionarte con el resto del

mundo.

La conexión de este concepto con el de apego parece clara. En el apego

seguro se desarrollará una buena diferenciación, mientras que en el apej
inseguro ansioso/preocupado se tenderán a amplificar .los estados
emocionales. Por el contrario, el apego evitativo/distanciante suele
asociarse más a la supresión emocional (Cassidy y Shaver, 2010). La falta
de diferenciación manifestada en el contagio emocional, las dificultades
para tener clara la propia identidad y las propias emociones, el verse a uno
mismo en función del otro ("sin ti no soy nada"), se presentan típicamente
en los pacientes con apego ansioso (Skowron y Dendy, 2004) y suponen
una interferencia importante para el trabajo con los recuerdos.
Desarrollamos parte de estas ideas en el libro TLP y EMDR (Mosquera y
González, 2014), ya que en el trastorno límite de personalidad, este es un
patrón que encontramos con frecuencia. En el apego evitativo
encontraremos mucho más distanciamiento emocional y el apego
desorganizado reviste mayor complejidad. Hablaré de ellos de modo
específico en los capítulos sobre disociación y desconexión.

La diferenciación del self puede influir en el procesamiento de lo.-recuerdos

con EMDR. Esto es una impresión clínica, pero muchas veces lo pacientes
con baja diferenciación (y un apego ansioso/preocupado) parecen
experimentar con algunos recuerdos emociones que no son enteramente
suyas, y tienen pensamientos y creencias "heredados" que no se cuestionan.
Inspirado en la propuesta de Litt (2007; p 314) sobre los entretejidos de
diferenciación, orientados a promover esta capacidad, he trabajado
específicamente este tema en algunos pacientes. Para ello Litt le pide al
paciente que piense en el progenitor por su nombre de pila (ej: María), y no
como "padre" o "madre" y se cuestionan muchas de las creencias
subyacentes a los entornos caracterizados por una baja diferenciación:

- ¿Por qué es más importante la opinión de María que la tuya propia?

- ¿Qué pasaría si nadie pudiera hacer feliz a María? Si ganaras el premio
Nobel y ella aún siguiera decepcionada contigo, ¿qué significaría eso?

- ¿María decepcionó a su madre? ¿Sería tu abuela la jueza final?

— ¿Te imaginas que María te mirase buscando tu aprobación? ¿Que

significaría eso?

- ¿Crees que María tuvo unos padres que la cuidaron muy bien, y que

ella aprendió de ellos cómo cuidar bien a un niño, pero que decidió no
utilizar esas capacidades contigo porque tú eres diferente?

- Si María de repente pensara que tú eres perfecta y estuviera orgullosa de

ti, ¿crees que serías mejor persona que ayer?

— Fíjate en la infelicidad de María, ¿de quién es el problema?

Estas preguntas y reflexiones se pueden introducir en el diálogo con el

paciente, durante la fase de preparación como parte del trabajo
psicoeducativo necesario para poder acceder y procesar adecuadamente los
recuerdos en fases posteriores. Durante la fase de desensibilización, esto
puede reintroducirse traducido a frases cortas como entretejidos cognitivos.
Junto a estos entretejidos de tipo cognitivo, los autores plantean un
entretejido somático. Le piden al paciente que se apoye en la pared y la
empuje con fuerza "como si estuviera empujando un peso muy grande".
Con o sin estimulación bilateral, esta intervención disminuye el malestar y
parece reforzar los límites del yo, potenciando el distanciamiento del
progenitor, pero aumentando la empatia hacia éste como individuo.

Yo he hecho con frecuencia una versión simplificada de esta estrategia. Le

pido al paciente que se coloque frente a la pared y que me imagine que al
otro lado está (nombre de pila de la persona en cuestión) y que note qué
parte de la sensación es suya (del paciente) y qué parte es de la otra
persona. Notando esto, le pido que se apoye en la pared y que empuje la
parte de la sensación que siente que no es suya hacia delante, como si se la
devolviera a esa persona. Mientras lo hace, le pido permiso para colocarme
a su lado y hacerle tapping en los hombros. Mi experiencia con este
entretejido es muy positiva y en ocasiones lo he potenciado con frases como
"quédate solo con el malestar que es tuyo y pásale a María su parte" o
"permítete tener tus propias opiniones y déjale a María las suyas". Algunos
pacientes se sienten mal al hacer esto, como si creyeran que al pasar al
cuidador la preocupación están incumpliendo leyes no escritas y
sobrecargándolo. Es necesario promover la reflexión, en la línea
anteriormente descrita, preguntando al paciente si su madre podría estar
más preocupada de lo que siempre está, o diciéndole que la preocupación
no se mide en kilos y que, al hacerse cargo de parte de ese peso, no le
reduce en lo más mínimo la preocupación al otro. Si ha habido inversión de
roles, la tendencia a cuidar al cuidador puede ser marcada, y ha de
introducirse en el procedimiento cierta psicoeducación sobre esto. También
puede ser importante explicarles que esta emoción que

se absorbe de otros no puede ser regulada, porque solo tenemos influencié

en nuestras propias emociones. Solo podemos modular la parte de k
emoción que es nuestra.

Aparte de que determinados elementos de la dinámica familiar del paciente

pueden dar luz a la comprensión de su historia, también pueden ayudarnos a
entender su evolución en la terapia. Muchas veces, el paciente acude a
consulta traído por otro miembro de la familia, pero no está ciara su
motivación para el cambio. Otras veces, la estructura familiar sigue
alimentando los síntomas con lo que, pese a que el procesamiento de
recuerdos pasados esté funcionando, el paciente vuelve a consulta peor. Por
ejemplo, una paciente me comenta que después de nuestra última sesión de
procesamiento con EMDR estuvo fatal. No pareció irse muy mal cuando
terminamos, de modo que exploré con más detalle cómo estuvo en las horas
siguientes y cuándo empezó a sentirse peor. Efectivamente, salió bien de la
sesión, solo algo cansada, y estuvo dando una vuelta por el jardín que rodea
al hospital. Al llegar a casa le comentó a su novio lo que había trabajado.
Este aprovechó la coyuntura para decirle que no estaba avanzando nada v
que estaba harto de verla siempre mal. "Supongo que no fue buena idea
contárselo, nunca me entiende". Hasta ese momento siempre había hablado
de este chico como alguien que la cuidaba, pero realmente lo que hacia era
restregarle por la cara que lo hacía y que ella dependía de él para todo.
Dejar a esta pareja e iniciar tiempo después una relación mas sana, fue uno
de ios avances que la paciente pudo hacer en terapia, pero durante bastante
tiempo supuso una interferencia importante. Es importante que tengamos
conciencia de la influencia de estos factores a la hora de entender como
evolucionan nuestros pacientes.

La relación terapéutica y la regulación del terapeuta

Por último, dentro de la regulación emocional relacional, es fundamental

también tomar conciencia del papel que juega nuestro propio estilo de
regulación a la hora de interactuar con pacientes severamente desregulados.

En el campo de EMDR, algunos autores han planteado cómo los factores

del terapeuta pueden interferir en el trabajo terapéutico. Bruno (2006)
describe cómo el escuchar historias de devastación, terror, desesperanza y
traición, puede erosionar nuestra seguridad. El terapeuta recoge en no pocas
ocasiones el relato de historias muy duras, con consecuencias vitales

devastadoras y puede reaccionar ante ello con evitación, reacciones de

rechazo o rabia cuando las situaciones relaciónales se hacen complejas, o
bien con hiperidentificación con la víctima. También puede llegar a tener
síntomas de traumatización vicaria, incluyendo manifestaciones de TEPT.
Roger Solomon (2012) ha expuesto el uso de EMDR en el trauma vicario y
realiza con frecuencia talleres orientados al trabajo terapéutico de los
propios terapeutas (Solomon, Watkins y Paulsen, 2004).

Piedfort-Marin (2018) ha expuesto cómo los pensamientos, emociones,

creencias y actitudes del terapeuta pueden repercutir en la terapia EMDR.
Las decisiones técnicas pueden estar influenciadas por los esquemas
psicológicos del terapeuta, sus experiencias vitales, sus valores y sus rasgos
de personalidad. La decisión de hasta qué punto es necesaria la
estabilización y cuándo pasar al trabajo con el trauma, el tipo de dianas que
se escogen, los entretejidos que se introducen, el nivel de apoyo durante los
sets de estimulación bilateral, no obedecen simplemente un proceso
cognitivo y neutro, sino que depende de un funcionamiento interactivo con
el paciente, en el que los elementos del terapeuta son también muy
relevantes.
La reflexión sobre esta área precisaría un libro en sí misma para
desarrollarse. Coincido plenamente con la necesidad, no solo de este
análisis, sino del trabajo personal del terapeuta. Nuestras experiencias no
procesadas, nuestros estilos de regulación emocional, van a influir en
nuestra manera de abordar los casos. Por ejemplo, en un estudio analizando
la resiliencia emocional de enfermeras de UCI en España, la tendencia a la
evitación experiencial era un predictor de burnout, agotamiento emocional
y despersonalización (Iglesias et al., 2010); esto lógicamente ha de influir
en cómo tratan a sus pacientes, sobre todo en el plano emocional. Si
pensamos que los terapeutas de trauma trabajamos en contacto directo con
experiencias muy duras y complejas, cualquier tendencia evitativa puede
hacer que infrautilicemos EMDR con nuestros pacientes porque "no son
apropiados para esa terapia" o que, si lo hacemos, alarguemos
innecesariamente la fase de estabilización porque nunca nos parecerá que el
paciente está suficientemente preparado. Si los terapeutas tienen cierto nivel
de desconexión emocional, aunque su formación teórica sea impecable, les
faltará información clave para gestionar el proceso terapéutico, pero su
propia desconexión les impedirá ser conscientes de ello. Por ejemplo,
pueden acceder a recuerdos

nucleares prematuramente porque no perciben la dificultad del paciente

para entrar ahí, simplemente porque el paciente se presiona a sí mismo para
mejorar cuanto antes, y asegura al terapeuta que quiere trabajar sobre ese
material en primer lugar.

Señalan Lipton y Fosha (2011) que poder generar en el paciente un

sentimiento de seguridad, tanto a nivel interno como interpersonal, requiere
más que un deseo e intención de hacerlo y que una comprensi intelectual de
una teoría particular, incluso cuando se dominan conceptos de la teoría del
apego. Desde su propuesta terapéutica, enfatizan la comunicación de
cerebro derecho a cerebro derecho para acceder a lé experiencia enraizada
en el cuerpo, así como intervenciones experiencia íes a nivel somático de
abajo a arriba, de cara a mejorar la regulación afectiva y el procesamiento
emocional. El terapeuta ha de estar sintonizado con el estado emocional del
paciente, los marcadores somáticos y la comunicación no verbal. Dicen
también Liptony Fosha (2011), y coincido plenamente, que el proceso
terapéutico no consiste en un solo acto (léase un protocolo). El terapeuta ha
de estar proactivamente implicado, reafirmar al paciente, estar accesible
emocionalmente para regular las emociones de la persona y organizar las
experiencias confusas. Ha de identificar las resiliendas del paciente y
ampliarlas para ayudar a éste a desarrollar su mejor yo.

Recordemos que EMDR es una terapia centrada en el paciente, no en el

trastorno clínico, en el síntoma o en el protocolo de trabajo. Sin embargo las
características personales del terapeuta pueden hacer que se priorice el
procedimiento sobre el paciente. Por ejemplo, dadas las enormes
dificultades para conectar y confiar que se derivan del apego disfuncional el
objetivo de la terapia no será desmontar de entrada las defensas o
resistencias del paciente, ya que lo dejaríamos desarmado ante lo que
todavía percibe como caótico, peligroso o inmanejable (la relación). Esto es
difícil para los terapeutas EMDR, ya que tenemos protocolos para defensas
y sabemos cómo usarlos; ver una posible diana ante nosotros y no sacar
nuestro protocolo del catálogo requiere a veces de un ejercicio de
contención. De hecho, yo prefiero englobar muchas de estas reacciones,
como por ejemplo la evitación o el control, como estrategias de regulación
emocional disfuncional en lugar llamarlas defensas, porque me parece que
el marco conceptual es más útil. En cualquier caso, cuando la persona
recurre a la evitación, el control, la rumiación o cualquier otra estrategia
disfuncional, creo que la respuesta no es usar un procedimiento puntual,
pretendiendo que ésto de un vuelco a todo el sistema de procesamiento
emocional. Sería estupendo que fuese así, pero es poco realista o incluso
puede resultar abrumador para el paciente, sobre todo en los casos más
graves en los que nos encontramos con disfunciones persistentes,
generalizadas y rígidas. Pienso que los terapeutas EMDR nos quedamos
muchas veces enganchados en el "síndrome del paciente aleluya"1. Todos
hemos tenido un paciente así, en el que una sesión de EMDR supone un
antes y un después en el funcionamiento del paciente. Muchas veces hemos
tenido una experiencia impactante en las formaciones básicas, cuando
trabajamos con EMDR por primera vez. A partir de ese momento, vamos
buscando ver ese efecto espectacular y, cuando los pacientes tienen
evoluciones más lentas o anodinas, nos sentimos frustrados y buscamos el
protocolo o la técnica que vuelva a funcionar de ese modo mágico. Pero los
cambios en la regulación emocional, cuando la desregulación es profunda y
persistente, son generalmente progresivos y de ritmo lento.
En general, cuando el paciente presenta una estrategia de regulación que no
es productiva, sea a través de un esfuerzo consciente o bien automática y no
consciente, creo que ha de ser aprovechado como un momento de
aprendizaje privilegiado. Estamos presentes mientras esto sucede y por ello
podemos ayudar al paciente, justo en ese momento, a tomar conciencia de
su sistema de funcionamiento, entender su origen y plantear y ensayar
nuevas opciones. Esto, obviamente, es un trabajo paciente que ha de
repetirse muchas veces, es un aprendizaje progresivo, un trabajo de
siembra. Pero sembrar en el momento propicio es lo que genera, cuando
llega el momento, las cosechas más productivas.

El trabajo en contacto con elementos traumáticos nucleares requiere

también una presencia terapéutica especial. El paciente se siente roto por
dentro y es importante que el terapeuta le haga sentir que resuena con ese
dolor profundo, que muchas veces nadie ha visto ni entendido, que no tiene
palabras. En lugar de vivirlo desde la vergüenza, le dará el aire y la luz. Un
terapeuta que está tomando notas entre las tandas de EB, que no mira al
paciente, o que repite mecánicamente "sigue con eso" para no salirse una
coma del protocolo, puede ser un disparador potente para el paciente de

sentimientos de abandono. Por supuesto, hemos de tener en cuenta también

las sensaciones negativas que nuestra presencia puede generar, como io
embarazoso que le puede resultar al paciente mostrar determinadas
emociones ante alguien; la posible conexión con padres invasivos o
controladores si intervenimos demasiado o a destiempo; la posibilidad de
que estemos interpretando mal lo que el paciente siente y le recordemos a
cuidadores que le acusaban de intenciones que no tenía, o simplemente lo
amenazante que les resulta a las personas con apegos disfuncionales la
cercanía y el apoyo de otros seres humanos. Hemos de estar preparados
para ir ajustando, yendo adelante y atrás, calculando cuidadosamente la
distancia adecuada en cada momento y reparando una y otra vez cuando nos
equivocamos.! Recordemos que el apego seguro, que es nuestra referencia,
tiene más que ver con la reparación que con la perfección.

Anabel González

296
Capítulo 23

Disociación y regulación emocional

Putnam (1997) ha distinguido entre síntomas disociativos procesuales

(despersonalización y desrealización) y síntomas disociativos
caracterizados por falta de integración entre áreas de experiencia o de
conocimiento, describiendo este último fenómeno como
compartimentalización. Alien (2001), Brown (2006) y Holmes et al. (2005),
plantean también dos manifestaciones diferentes de lo disociativo: el
distanciamiento y la compartimentalización. El distanciamiento del self y
de la realidad se relaciona con los síntomas de despersonalización/
desrealización y de trance y se produce típicamente en respuesta a
emociones abrumadoras. Por otro lado, la compartimentalización consiste
en que funciones como la memoria, la identidad psicológica y el esquema
corporal, las emociones y el control voluntario del movimiento, dejan de
estar integradas y conforman estados separados, dando lugar a amnesias,
memorias intrusivas, síntomas conversivos y áreas de lo emocional y de la
identidad que escapan al control unitario. Estos síntomas de
compartimentalización serán según estos autores derivados de trauma del
desarrollo y se relacionarán con una alteración en la estructura de la
personalidad, lo que Van der Hart et al. (2006) denominan disociación
estructural de la personalidad. Aquí se verá alterado nivel de conciencia y la
autoconciencia, pero también el control de impulsos, el esquema y la
imagen corporal, y también la capacidad para reflexionar sobre los propios
estados mentales. En la siguiente tabla, modificada a partir de la descripción
inicial de Brown (2006), podemos ver que algunos síntomas

disociativos podrían corresponder a una u otra de las modalidades de

disociación.

Disociación-distanciamiento Disociación-compartimentalización

Síntomas conversivos (anestesia, Síntomas conversivos (pseudocrisis)2

parálisis, desvanecimientos) Acciones que se sienten como
Embotamiento emocional, impuestas Síntomas egodistónicos:
fenómenos de semitrance, estupor "no soy yo" No reconocerse en el
espejo, ver la cara de otro en el espejo
Sensación de desconexión de uno
mismo o del cuerpo Verse las manos o los pies, o el
entorno, de un tamaño distinto de lo
Visión del entorno como a través habitual (se está viendo desde otro
de una niebla o como si fuera un estado mental) Pensamientos o
sueño recuerdos intrusivos

Verse desde fuera del cuerpo Alucinaciones auditivas

Amnesia debido a un déficit en la
codificación (la experiencia es Identidad múltiple
abrumadora, lo que ocurre no
puede registrarse adecuadamente) Amnesia porque el material no está
accesible, está contenido en otro
estado mental

Pueden aparecer en ambos

Confusión de identidad Desconexión emocional Control rígido sobre las

emociones

En este libro voy a hacer referencia a esta distinción entre la disociación

como distanciamiento y la disociación como compartimentalización. Creo
que esta distinción es muy relevante para el trabajo con EMDR y que puede
explicar además parte de las discrepancias al respecto que han surgido en
los últimos años. Por ejemplo, De Jongh et al. (2016) cuestiona la necesidad

de una fase de preparación en el trauma complejo, y el hecho de que la

disociación haya de llevamos a tener cautela cuando usamos EMDR con los
pacientes. Sus afirmaciones, que han generado bastante polémica, se basan
en diversas investigaciones en las que se observa que la presencia de mayor
nivel de sintomatología disociativa no parece predecir más abandonos ni
una peor evolución en los pacientes tratados con EMDR. Dado que
habitualmente la disociación se mide en los estudios de investigación a
través de la escala DES - que incluye tanto disociación normativa como
patológica - y que recoge más la dimensión de distanciamiento que la de
compartimentalización, es muy posible que estos datos no reflejen los
problemas que podemos encontrar al aplicar EMDR en pacientes con partes
disociativas con cierta autonomía mental. Serían preciso más estudios
discriminando entre los distintos tipos de disociación y el efecto de los
procedimientos estándar de EMDR en cada uno de ellos.

Schimmenti y Caretti (2014) describen un modelo evolutivo de la

psicopatología, en el que la disociación se considera una variable clave en
la comprensión de los trastornos que se derivan de la traumatizadón
temprana. El trauma del desarrollo genera elementos inasumibles para el
niño, tanto a nivel emocional como cognitivo, dando lugar a fragmentación
y desconexión en el self, con una repercusión tanto a nivel mental como
somático. Estas desconexiones pueden producirse como consecuencia
directa del abuso y la negligencia - que generan desregulación emocional y
falta de integración entre estados mentales - o bien desarrollarse para
manejar la respuesta inadecuada del cuidador.

A un nivel hipotético y muy general, podríamos plantear que la disociación-

distanciamiento sería más una respuesta defensiva ante el trauma, como un
mecanismo más inmediato del cerebro ante una emoción extrema que se
hace inmanejable. Es como si el cerebro no pudiera gestionar la sobrecarga,
como si "saltaran los plomos" y se interrumpiese el procesamiento. Por otro
lado, la disociación-compartimentalizadón tendría que ver más con el apego
y el desarrollo evolutivo, con la configuración de la identidad y la
integración de una representación mental de quiénes somos. Ante la
ausencia de un cuidador coherente, sensible y sustentador, el niño no puede
desarrollar una mirada de comprensión hacia sí mismo, no puede identificar
ni entender sus necesidades, no se establece una sensación básica de
seguridad, y en su interior se generan estados mentales desacoplados, con
cierta autonomía, incoherentes, y a veces contradictorios y polarizados. Sin
la mirada de un adulto que le vea (en el sentido profundo de la palabra), le
acepte incondicionalmente (sea corno sea, se sienta como se sienta y se
comporte como se comporte) y le ayude a regular estos estados, el niño no
podrá desarrollar una imagen integrada de sí mismo ni de los demás. Se
llegaría a una disociación-compartimentalización marcada cuando estas
situaciones son extremas y la mente siente como totalmente inasumibles
esos aspectos; meterlos en un compartimento sería un último recurso para
seguir funcionando.

Veamos a continuación dos viñetas clínicas para ejemplificar ambos tipos

de disociación:

1. Disociación-distanciamiento: Laura ha sufrido un abuso sexual en

su adolescencia, pero sus problemas ya empezaron antes, en relación
con un apego disfuncional con sus padres. Refiere lagunas de
memoria, sobre todo de periodos de la infancia, pero esto parece
representar una dificultad extrema para acceder a los recuerdos de esa
etapa: "necesito fotos para recordar". Le pasa también en el día a día:
"tengo que pensarlo con muchas ganas, decirme que en algún sitio tuve
que estar, y consigo recordarlo". También presenta una desconexión
importante del cuerpo: "mi cuerpo nunca ha estado conmigo". Al
preguntarle por lucha interna, me dice "no hay lucha porque no hay
nada, lo que hay dentro de mí es un absoluto vacío" (empezó antes del
abuso). Siente un dolor físico muy profundo "muy dentro, es como si
me dolieran los huesos, como si me abriesen los músculos con las
manos". En su descripción no hay conflicto, no hay fenómenos
egodistónicos, ningún indicador de partes.

2. Disociación-compartimentalización: Patricia, que también sufrió

abuso sexual, tiene episodios de ceguera que han durado horas, y en
ocasiones se desconecta y habla como si fuera una niña pequeña. Tiene
un nivel de desconexión emocional importante, sonriendo con
frecuencia, y más aún cuando habla de las peores experiencias. En
ocasiones se altera mucho con sus padres, cuando siente que no la
entienden, y en esos momentos funciona como una adolescente
caprichosa que se empeña en salirse con la suya. Muchas veces no
recuerda lo que ocurre en esos periodos.
El siguiente esquema de Kennedy (2013) muestra los distintos puntos en los
que se puede generar una respuesta disodativa, que representarían la
imposibilidad del sistema para procesar la experienda. Este tipo de
respuestas van más allá del bloqueo del sistema de procesamiento que se
produce ante la mayoría de experiendas adversas o traumáticas, son
síntomas que se producen ante vivendas más abrumadoras. El
procesamiento no es incompleto o disfuncional, directamente se interrumpe.
En la despersonalizadón/desrealización (1) esta interrupdón ocurriría en las
etapas iniciales del procesamiento de un estímulo. Los elementos que
componen un estado emodonal pueden a su vez estar desintegrados (2) y no
poder conformar un conjunto unificado de creendas, emociones,
sensaciones fisiológicas y conductas. Cuando hablamos de disodadón-
compartimentalización (3) tendríamos distintos estados emocionales
(denominados también partes disociativas o modos, según el marco teórico
que manejemos), cada uno de ellos asociado a distintas creendas,
emociones, sensaciones fisiológicas y conductas. Estos estados emodonales
pueden estar relacionados con los mismos eventos, y representan aspectos
de la experiencia que no pudieron ser asimilados juntos, porque el sujeto los
sentía como incompatibles.

De los casos anteriores, Laura sería un ejemplo de despersonalización

(1), Patricia presentaría distintos compartimentos relacionados con la

experiencia (3) y en el capítulo 24, al hablar del paciente desconectado,
veremos casos de desconexión entre los elementos del recuerdo (2), como,
por ejemplo, la dificultad para conectar los pensamientos sobre un suceso
con la emoción o sensación asociadas, o con la tendencia de acción a la que
conducirían.

¿Qué representa esto para el trabajo con EMDR? En el primero de los

casos, en la disociación-distanciamiento, regular el nivel de activación y
aportar herramientas para regular la emoción de modo inmediato es lo más
importante. Muchas veces en pacientes con despersonalización como
síntoma predominante, podemos empezar a trabajar recuerdos antes de que
esta sintomatología esté resuelta, y la estimulación bilateral puede incluso
ayudar a modularlo al disminuir la perturbación. Por ejemplo, en el caso de
Laura, tras una entrevista inicial de valoración, se pudo procesar un
recuerdo importante, relacionado con el cambio de país que había hecho su
familia cuando ella era pequeña, y a partir del cual se había vuelto más
retraída en las relaciones. El tema del abuso le pareció demasiado duro para
ser el primer recuerdo a procesar, pero no tuvo problema en hacerlo con
otras memorias y aceptó abordar el abuso más adelante. El trabajo de
preparación consistió en algunas lecturas sobre trauma y EMDR, y la

participación en un grupo psicoeducativo centrado en la regulación

emocional, el autocuidado y la mejora en el pensamiento reflexivo. El lugar
seguro no se instaló porque la paciente no pudo localizar ninguna
experiencia en la que hubiera sentido seguridad y calma, que no se asocíase
a ningún elemento negativo. Sin embargo, el trabajo con el recuerdo del
cambio de país se procesó por completo en una sesión, sin bloqueos y sin
que fueran necesarios entretejidos, llegando a SUDs=0, VOC=7 y un
chequeo corporal sin perturbación. El estado posterior fue positivo.

Veamos otro ejemplo. Se trata de una paciente con sintomatología de

disociación-distanciamiento importante, sobre todo despersonalización y
desrealización. No hay partes disociativas claras, ni síntomas egodistónicos
o conflicto interno. Tampoco se objetivan tendencias evitativas ni
rumiación. La paciente y yo hemos decidido trabajar el recuerdo de una
agresión sexual, pese a que nota el recuerdo como embotado y algo
distante, y se siente bastante desconectada al pensar en ello. En general hay
un cierto grado de desconexión emocional, la paciente habla sonriendo de
temas graves, sin una expresión emocional del todo congruente, aunque sí
verbaliza malestar con algunas situaciones.

Terapeuta: Piensa en el recuerdo de abuso sexual que habías tenido, el

último, cierra los ojos y mira la sensación que te produce. Observa si estás
preparada para meterte a fondo en ese recuerdo.

Paciente: Sí, me siento humillada pero sí.

T: Hazte la pregunta de todos modos y quédate un ratito más largo notando

si hay algo en tu interior que te diga que no es buena idea.

P (tras una pausa larga): Sí.

Esta pregunta es importante. Muchos pacientes, sobre todo si hay niveles

marcados de desconexión emocional, dicen estar preparados para trabajar
un recuerdo, o incluso están ansiosos por abordarlo, pero no se paran a
notar sus claves internas. Su desconexión les lleva a respuestas no
reflexivas, ya que sus sensores no pueden darles información. Pedirles que
se paren a notar, con detenimiento, sin prisa, puede prevenir en parte esta
tendencia. También es importante explicar al paciente que, aunque no note
emociones intensas inicialmente, es previsible que vengan después.
T: Generalmente te vas a encontrar con más sensaciones de las que te
parece. Tienes tendencia a desconectarte, y al irte conectando más,

notarás cosas. Esto es bueno, porque al salir las emociones para fuera, las
podremos procesar y se podrán ir. Pero si tú ves que te sobrepasa me haces
una señal y paramos.

P: Vale.

T: Cuando miras el recuerdo y las palabras "soy débil", ¿cómo lo notas?

P: Es como si estuviese viendo una película.

T: ¿No notas nada?

P: Sí, por aquí.

T: ¿Y cómo es de fuerte esa sensación esa sensación de 0 a 10?

P: 7.

T: Toma la imagen, las palabras soy débil y nota la sensación. Dime cuando
la estás notando.

P:Sí.

EB.

T: Déjalo todo suelto. ¿Qué notas?

P: Me siento mareada.

T: ¿Quieres que sigamos?

P:Sí.

T: Deja las sensaciones sueltas, simplemente nótalas.

EB.
T: ¿Qué viene?

P: Como más recuerdos del momento.

T: Déjalos pasar, observa las sensaciones.

P: Me siento enfadada, muy enfadada.

T: Permítete sentirlo, nótalo. Nótalo en el cuerpo.

EB.

T: ¿Qué te viene?

T: La imagen otra vez. No puedo evitar volver otra vez.

T: No intentes evitar nada, vendrán y se irán, si se te hace mucho paramos.

P: No, puedo.

T: Vete al recuerdo, ¿Qué te viene ahora?

P: Enfado.

T: Permítete sentir eso.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Posibles respuestas que debería haber hecho.

T: ¿Qué notas? Descríbeme la sensación.

P: Me siento triste.

T: Permítete sentirlo, es normal sentirlo, deja que se suelte.

EB.
T: ¿Qué te viene?

P: Mi pareja de ahora a la cabeza.

EB.

T: ¿Qué viene?

P: Mi pareja otra vez.

T: Cuándo vuelves al recuerdo ¿qué notas?

P: Así un poco los golpes y eso.

EB.

P: Ahora mi padre.

T: ¿Qué te viene sobre tu padre?

P: Como si le hubiera decepcionado, algo así.

EB.

T: ¿Ahora?

P: Mi padre.

T: ¿Y qué notas?

P: Me dan ganas de llorar.

T: Nótalas, permítete sentirlo.

EB.

P: Ahora mi mejor amigo.

T: ¿Qué sensación te da?

P: Buena.

T: Si vuelves ahora al recuerdo, ¿cómo lo notas?

P: Como que no lo puedo controlar, más directo, antes podía verlo y

controlarlo.

Este cambio es positivo, aunque la paciente no se siente del todo cómoda

perdiendo la distancia y el control que su disociación le permitía tener sobre
el recuerdo. Está más conectada, pero lo puede tolerar.

T: ¿Y la sensación?

P: La noto continuamente ahora.

T: ¿Y de intensidad de 0 a 10?

P: 7.

T: Nótala y déjala suelta.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Me viene el momento romántico del principio, antes de que me sintiera

engañada.

T: Deja que venga, solo nótalo.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Los golpes otra vez.

EB.

P: Estoy ahí.
EB (durante los MO le digo "recuerda que no está pasando otra vez"). ¿Qué
te viene?

P: Estoy un poco aliviada, pero está ahí eso.

T: Nótalo.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: Nada.

T: ¿Cuál es la sensación?

P: Más calmada, un poquito.

Volvemos al recuerdo.

P: Ahora es como si fuera yo él, soy yo la que pega. Estoy superenfadada.

T: Permítete sentirlo.

EB.

T: ¿Qué viene?

P: Cuando le dije que parase.

EB.

T: ¿Ahora?

P: Mi sobrina.

T: ¿Cómo es la sensación?

P: Buena.

T: Si ahora vuelves al recuerdo, ¿Cómo lo ves? ¿Qué notas?

P: Lo veo con más detalle, antes me sentía humillada y no quería. Ahora me
enfada mucho más.

T: ¿Y cuanta perturbación te provoca?

P: Menos. Estoy intentando convencerme de que no es para tanto, que no es

tan importante.

T: Eso de quitarle importancia es un mecanismo que utiliza tu cabeza, lo ha

usado con otras cosas seguramente.

P: Sí.

T: Mira si es demasiado, porque si te sientes enfadada y triste y tu cabeza

utiliza un mecanismo que suele emplear cuando te ves desbordada, quizás
es que se te está haciendo mucho.

P: Es que hay una de las partes a la que no puedo llegar, el resto puedo
verlo todo y pensar en ello, pero eso no. Es de otra etapa de mi vida.

T: ¿Es otro recuerdo?

P: Sí, es de otra situación, intento pensar en ello, pero no soy capaz.

T: No tienes que esforzarte en recordar nada, solo deja que venga lo que
tenga que venir. Llevas mucho tiempo conteniendo, ahora te has conectado
más, te has permitido sentirte triste, enfadada, y soltar un poco más. Puede
que por hoy sea suficiente.

P: Vale.

P: Tuve una ocasión, hace mucho tiempo, hubo un chico que me forzó y me
venía ese recuerdo que siempre he estado apartando y ahora, en algunos
momentos, me venía éste como si fueran la misma persona.

T: Tu cerebro está buscando conexiones. Algunas son muy obvias y otras

parece que no tienen nada que ver, pero entenderlas hace que el nudo se
vaya deshaciendo un poquito.
Después de esta sesión, la paciente empezó a sentir sensaciones que antes
no percibía. Muchas de ellas no eran positivas, por lo cual se sentía afectada
y en ocasiones triste. Estuvo más conectada con su rabia y con su capacidad
de protección, aunque en ocasiones esto fue un poco problemático:
"Durante esa semana empecé a caminar por sitios que me producen
desconfianza, como calles oscuras sin gente, y deseaba que me agredieran
para poder darles su merecido". También empezó a tener más recuerdos de
agresiones previas a los 13 años por otro chico, y de otras humillaciones.
Tuvo una ilusión perceptiva, veía un agujero mientras estaba dando una
clase, pero lo pudo manejar sin alterarse. También tuvo sueños relacionados
con los contenidos trabajados: "Alguien me empujaba a las vías del tren y
ahí había un hombre con los brazos abiertos esperando a que yo cayese. Yo
no quería caer en sus brazos", y otros que tenían que ver con la relación con
sus padres.

En algunos momentos aparecieron síntomas, pero pudo entender la

conexión: "Empecé a tener vértigo cuando salía de casa, cruzando la calle y

sobre todo cuando bajaba las escaleras, me hizo recordar cuando mi novio
tiró una cosa sin mucho cuidado y me había hecho caer, es muy torpe y
descuidado, a veces también conmigo. En cuanto lo hablamos dejé de tener
vértigo en las escaleras... He tenido muchos cambios de humor. Estuvimos
tres días casi sin hablarnos y todavía no sé por qué. Es posible que fuese
porque me vi obligada a aguantar a su madre en el pueblo y yo no sé
fingir... Fue la primera vez que dije que no a una idea suya en las relaciones
sexuales. Consideré que él no me estaba prestando la suficiente atención y
no pude seguir. En cualquier otro momento solo habría pensado en
complacerlo."

Se dio cuenta de la relación que tenían sus reacciones con los hombres con
la necesidad que sentía de niña de complacer a su padre, una persona
siempre amargada e insatisfecha. También fue capaz de poner distancia con
una amiga con la que tenía una relación que consideraba muy tóxica.
Todavía había sentimientos que surgían y que no entendía bien, y muchas
cosas que trabajar. Dedicamos la siguiente sesión a elaborar todo el material
que había surgido entre sesiones. En general, podemos considerar que la
sesión había sido productiva, que se habían movido cosas en un sentido
positivo para la paciente y estaba más conectada emocionalmente, aunque
todavía no sabía muy bien qué hacer con todo aquello. Aunque el trabajo
terapéutico no se limitó en adelante al procesamiento de recuerdos, esto
continuó siendo una de las intervenciones centrales del tratamiento.

En cambio, en presencia de disociación-compartimentalizadón, cuando

existen partes disociativas en conflicto y fobias marcadas a determinados
estados mentales, el trabajo se vuelve más complejo. En este último caso, la
terapia va orientada a reintegrar esos aspectos disodados de la personalidad,
a incorporar lo que está en compartimentos separados a la definición global
del self. El estilo de trabajo en este territorio tiene mucho más que ver con
lo que estoy englobando como autocuidado y estará relacionado con lo que
Pascual-Leone et al. (2016) denominan estrategias de regulación emocional
con mayores niveles de complejidad (saludable). Si la
compartimentalización se genera en el apego temprano y en la ausencia de
un cuidador que nos mire con amor incondidonal (Knipe, 2015), la
recuperación precisa de algo más que de procesar los recuerdos de esas
situaciones relacionadas con el apego y necesitará de la introducdón en los
procesos de regulación emocional de autoaceptación, autoconsuelo y
formas de calmarse a uno mismo, algo que no pudo aprenderse en las etapas
tempranas del desarrollo. La intervención del terapeuta no se limita a
conseguir que el paciente esté orientado al presente y se mantenga dentro de
su "ventana de tolerancia", lo que sin embargo podría ser de utilidad en
situaciones en las que se presentan síntomas disociativos más relacionados
con la desconexión. Por ejemplo, en el caso de Patricia fue necesario más
tiempo de preparación para que ella adquiriese conciencia de sus distintos
estados emocionales. Se pudieron trabajar con EMDR situaciones
cotidianas que generaban niveles bajos de perturbación, con beneficio
clínico para la paciente. Fue difícil identificar recuerdos pasados en las
primeras etapas de la terapia, debido a su marcada desconexión emocional.
El tema del abuso no pudo abordarse de modo estándar porque la paciente
perdía atención dual y cambiaba al estado infantil, sintiéndose asustada
como si estuviese pasando otra vez; el trabajo con este recuerdo tuvo que
articularse a través del trabajo con partes. Más adelante, se trabajó con la
parte adolescente y a raíz de esto la paciente conectó con recuerdos de
maltrato físico y emocional del abusador hacia su abuela y hacia ella, que se
trabajaron también desde las partes. Posteriormente, la paciente empezó a
conectar con sus emociones y pudo ser consciente de más elementos de su
historia y de lo que le iba sucediendo en la actualidad.

La manera en el que estas dos formas de disociación, el distanciamiento y la

compartimentalización, se relacionan con la regulación emocional es
compleja y abarca muchos aspectos diferentes. Cuando trabajamos con
pacientes severamente traumatizados que tienen niveles marcados de
disociación, hemos de ir haciendo una valoración momento a momento de
lo que está ocurriendo y modificar nuestras intervenciones de modo
dinámico. El trabajo que precisa de mayores adaptaciones y cambios de
estrategia es el que hemos de hacer ante una compartimentalización
marcada, cuando hay partes disociativas con mucha autonomía mental
como ocurre en el trastorno de identidad disociativo o en algunas formas
incompletas del mismo.

En el caso que describiré a continuación, veremos cómo algo en principio

muy simple, como es una psicoeducación básica sobre las distintas
emociones y sus funciones, nos puede ayudar a abordar la fragmentación
mental presente en un caso extremo de compartimentalización: un

trastorno de identidad disociativo grave.

Terapeuta: ¿Cómo has estado estas semanas?

Paciente: Estuve bastante mejor. El domingo regular, porque un amigo mío

estuvo muy enfermo. No era capaz ni de levantarme de la cama.

T: ¿Cómo están las voces?

P: Bastante más calladas, desde que salió "la mala" en la última consulta.
Salió "la mala", ¿verdad? No me ha insultado ni me han acribillado tanto.

T: Tenemos que rebautizar a esta parte. ¿No crees que llamarla mala es un
insulto? Es verdad que a veces hace cosas que no te gustan, que no te
ayudan...

P: Esa es la señorita Rottenmeier. Pero "la mala" es mala de verdad.

T: ¿Por qué no le preguntas cómo te gustaría que le llamáramos?

P: "La mala".

T: ¿A ella le gusta ese nombre?

P: Sí, no lo entendéis. La que es así seria, exigente... es la señorita

Rottenmeier. Pero esta es mala.

T: Todas esas partes son lo que tú eres. Y si hay algunas llenas de rabia,
nuestro objetivo es entenderlas de verdad, ver su función. Si simplificamos
tanto no lo podemos entender. Si hay partes en ti, cada parte tiene un
sentido y no lo podremos entender si simplemente las clasificamos en
buenas o malas. Si vamos entendiendo qué función tiene cada una, podemos
ir mejorando. Y cada una tiene cosas importantes, por algo llevan ahí desde
hace tanto tiempo. Cada parte tiene un recurso, una capacidad tuya que no
pudo evolucionar.

P: Claro, no me dejaron evolucionar de ninguna manera.

T: Las partes con más rabia suelen ser defensivas y si no pueden sacar esa
rabia, se bloquean. Si la rabia no se puede expresar, si no puede salir para
fuera, se va para dentro. Nos machacamos, nos hacemos daño. Pero la rabia
en sí no es un problema, es solo una emoción más. Piénsalo, ¿qué problema
tendría una persona que no siente rabia?

P: Tendría paz y tranquilidad. Estaría feliz. ¿No estaría feliz?

T: ¿Para qué sirve la rabia?

P: Para enfadarse.

T: ¿Y por qué se enfada uno?

P: Porque algo no te gusta.

T: ¿Y qué pasaría si hay algo que no te gusta y no notas rabia?

P: Sería un robot.
T: Eso es. La rabia es un indicador de lo que no nos gusta. Si nuestro sensor
funciona bien, sabemos identificarlo y hará que nos protejamos. La rabia
nos va a ayudar a elegir con quién relacionarnos, nos ayudará a ver lo que
no nos dan y a saber pedirlo. Te interesa que tu rabia trabaje contigo para
que te enseñe lo que no te gusta. Es importantísima, como todas las
emociones.

P: O sea, ahora tengo que identificar cuándo tengo rabia.

La rabia que la paciente no percibe desde el estado en el que me está

hablando, está por el contrario muy presente en otros "compartimentos": la
parte a la que llama "Señorita Rottenmeier" - como la famosa institutriz
déspota y autoritaria de la serie infantil Heidi - y la parte más hostil a la que
llama "la mala".

T: La parte enfadada es la que tiene la rabia, ella te puede avisar. Y si la

escuchas, te ayudará. Mucha de la rabia que tiene es muy antigua, pero
también se puede activar con cosas de ahora. Tenemos que tratar de
entenderla y no juzgarla. Necesitamos la rabia en versión 3.0. La versión
original seguramente habrá copiado modelos con mucha rabia, que eran los
que había, pero también habrás tenido modelos de gente que se ponga firme
de una manera elegante, personas que manejan muy bien su rabia. Esos
pueden ser tus nuevos modelos, es muy importante aprender de la gente que
lo hace mejor. Así esa parte podría evolucionar y desarrollar su potencial.

En el trabajo con partes hemos de estar siempre hablando a varios niveles.

En este caso, le estoy diciendo a la personalidad principal, que es la que me
habla directamente, que necesita la rabia que la otra parte tiene para
ayudarla a protegerse y conseguir lo que necesita; pero también le estoy
diciendo subliminarmente a la parte agresiva que es importante, que puede
manejar su rabia cada vez mejor, que si no lo ha hecho antes es porque tuvo

malos maestros y tiene mucho acumulado.

P: Consigo ponerme firme por ejemplo con mis niños. Pero cuando soy yo
la que he fallado, me cuesta más.
T: Lo bueno es que ya tienes la experiencia de hacerlo con los niños. Solo
que con nosotros mismos cuesta más tiempo, hay que tener más paciencia...
¿Tus niños juegan con videojuegos?

P: Sí.

T: Pues esto de lo que estamos hablando es como pasar al siguiente nivel.

Lo mismo que decimos de la rabia, ocurre con el resto de las emociones.
Todas tienen sentido, todas son importantes. Por ejemplo, ¿para qué sirve el
miedo?

P: Para escapar, para protegemos.

T: ¿Notas que hay partes que tienen más que ver con el miedo?

P: Sí, la mayoría. La mayoría tienen que ver con el miedo y la culpabilidad.

T: Y esas partes, cuando evolucionen, ¿cómo van a funcionar?

P: Me ayudarían. Cuando tenga miedo y pueda enfrentarlo, me ayudará a

tomar decisiones.

T: Eso es. Nos alerta del peligro. Es como ver no solo los pros, sino también
los contras de las cosas, así es como planificamos las cosas de manera
realista. Todos necesitamos tener algo de miedo. ¿Qué pasa si un niño no
tiene miedo?

P: Se puede caer, hacer daño...

T: Eso es. Necesitamos el miedo suficiente para ser prudentes y tener

sentido común, pero no tanto que se nos dispare, porque eso nos bloquea.
Lo mismo con otras emociones y sentimientos. Por ejemplo, ¿para qué sirve
la culpa?

P: Esa no sirve para nada.

T: Todas las emociones sirven para algo.

P: Para que no asesines, para que no hagas barbaridades.

T: Y si no se siente culpa, ¿qué pasaría?, ¿cómo son las personas que no

sienten culpa?

P: Son psicópatas.

T: Son muy dañinos. También hay gente que como nunca sienten que tienen
la culpa, se la echan siempre a los demás.

P: Como mi madre.

T: Entonces, ¿para qué nos sirve? Para aprender de los errores. Lo normal
es que las cosas nos salgan mal muchas veces. Y lo que hacemos a veces es
bueno para unos y no tan bueno para otros. Si no tengo algo que me frene
un poquito, no calculo. Entonces sentirnos culpables nos sirve para ser
mejores personas y para darnos cuenta de que fallamos. Por eso tu madre no
podrá evolucionar bien, porque no se da cuenta de lo que hace mal ni lo
reconoce. Necesitamos la culpa, pero a un nivel pequeño, simplemente para
que nos diga que igual hay una manera mejor de hacer las cosas...

P: Pero yo no me siento culpable.

T: La estructura que tú tienes es muy radical. A veces ves las cosas desde
una parte y luego cambias y pasas a verlas desde otro lado muy distinto. Tú
no te sientes culpable, pero hemos visto que hay algunas partes que sienten
muchísima culpa. Algunas partes sienten más unas emociones que otras,
pero la realidad no es blanca o negra, tiene matices. Cada parte tiene
algunos de esos matices, y cuando seas capaz de ver desde todas esas
perspectivas, será mejor. Creciendo con una madre muy crítica, lo de la
culpa no es fácil, pero si tu crítica interna baja será más sencillo:
simplemente te darás cuenta cuando te equivoques, lo reconocerás y le
pondrás solución. Cometer errores no será el fin del mundo, será lo normal,
todos cometemos errores.

P: Me cuesta entender que yo tenga derecho a eso.

T: En principio naciste en este planeta, ¿no? Pues lo de los derechos

humanos, rige para todos. ¿Por qué no van a poder regir contigo?
P: Eso es lo que no sé.

T: Cuando no sepas qué pensar respecto a algo tuyo, plantéate esta

pregunta: ¿qué harías con una amiga que estuviera sintiendo lo que tú
sientes? ¿Qué le dirías si comete un error? ¿La entenderías, la ayudarías?

P: Supongo que sí.

T: Claro, sigamos con las otras emociones ¿Para qué sirve la tristeza?

P: No veo que sirva. Viene y la tienes.

T: Si el organismo ha ido desarrollando emociones son para algo. La

tristeza es equivalente al dolor físico. ¿Qué le pasa a la gente cuando no
siente dolor?

P; El dolor hace que espabiles.

T: ¿Sabes que hay gente que nace sin dolor y que no puede sobrevivir? El
dolor es un indicador de que algo va mal. Imagínate que no pueden sentir
una herida o que tienen apendicitis y no lo notan... La tristeza, el dolor
emocional, es un indicador de que nos falta algo. Es como una especie de
pegamento: cuando tenemos algo que nos interesa, nos sentimos apegados.
Los seres humanos nos vinculamos con la gente y cuando se van, al
perderlos, nos ponemos tristes.

P: ¿Y cuando viene porque sí?

T: Nunca viene porque sí. Lo que pasa es que, si apartamos la tristeza o si la

enterramos o la bloqueamos, es como si a un río le pusiéramos un dique;
tarde o temprano, si empieza a llover mucho, acabará saltando por encima e
inundándolo todo. La tristeza fluye, sigue su cauce como si fuera un río y
llega al mar. Si le ponemos un dique porque creemos que no la vamos a
soportar, porque no hay nadie con quien compartirla, al final se desborda. O
puede que aparezca y no entendamos de dónde viene, porque siempre ha
estado detrás del muro. Pero la tristeza sabe cuál es su camino, si la
dejamos seguir su cauce, se irá recolocando sola.
P: Ya.

T: No hay emociones buenas o malas, todas tienen un sentido ¿Para qué

sirve la vergüenza?

P: Para no hacer ciertas cosas.

T: Eso es. Para encajar, ser adecuados a lo que nos rodea, para protegernos
de no exponernos excesivamente. ¿Cómo es la gente que no siente
vergüenza?

P: Más alegre.

T: ¿Y qué problemas tiene?

P: A lo mejor sí que tienen problemas...

T: ¿Hay alguna parte que tiene más vergüenza?

P: No sé... Vergüenza es una palabra muy fea.

T: La emoción en sí misma no lo es. A veces lo que pasa es que sentimos

vergüenza de cosas que tendrían que sentir otros.

P: Pero yo no tengo vergüenza.

T: Seguro que sí. Porque los humanos tenemos todas las emociones. Pero si
alguna se nos hace muy difícil, la enterramos. Entonces es otra parte la que
la siente y tú te desconectas de esa emoción. Pero fíjate que a veces
sentimos vergüenza, por cosas de las que no tiene sentido que nos
avergoncemos (digo esto porque sé que la paciente sufrió un abuso sexual
intrafamiliar y en estos recuerdos típicamente la vergüenza es intensa, por
mucho que los adultos sepamos que un niño que sufre esta situación no ha
hecho nada malo). A veces la vergüenza es parecida a la culpa. Si un adulto
no asume la culpa y te dice que la tienes tú, al final te acabas creyendo que
la tienes tú.

P: Yo no siento vergüenza (aquí la paciente cambia de estado mental,

empieza a mirar más desafiante, se muestra molesta).
T: La vergüenza es muy difícil. Cuéntame qué pasa.

P: La-la-la-la (canta).

T: Una forma de que la vergüenza...

P: No tengo.

T: ¿Te das cuenta de que en este momento te estás activando, que tienes
más rabia?

P: No tengo rabia. No tengo rabia ni vergüenza.

T: Yo lo que creo es que no tienes nada de lo que avergonzarte. Nada de lo

que has vivido es para avergonzarte. Y entiendo que hay cosas de las que te
cuesta hablar. Y ahora estamos hablando de algo que te cuesta. Pero la
manera de que la emoción disminuya es mirarlo de frente, sabiendo que no
has hecho nada malo. ¿Eso lo sabes?

P: Sé que las cosas no salieron como tenían que salir.

T: Es cierto, eso a veces pasa. Pero lo más importante es que no te culpes ni

te avergüences de ti misma, que te mires y simplemente te entiendas. Si una
amiga tuya sintiera lo que estás sintiendo ahora, ¿qué le dirías?

P: Que si se quiere ir, lo entendería.

T: Lo entenderías. ¿Y qué más le dirías?

P: No sé.

T: Que lo entiendes y que para ti es importante pase lo que pase y haga lo

que haga. Que estás ahí, ¿no? ¿Qué te ayudaría que te dijesen a ti ahora?

P: Que esto se va a acabar pronto.

T: Que todo va a pasar, que te vas a sentir diferente.

P: Que se va a acabar.
Por la manera en la que la paciente está hablando, entiendo que está
hablando de suicidio. Está claro que hablar de la vergüenza la ha hecho
conectar con sensaciones inasumibles. Pese a que la rabia parecía
representar una emoción muy disociada, que se almacenó en el
compartimento de la parte crítica y la parte agresiva, la paciente podía
tolerar hablar de ella y plantearse su finalidad adaptativa. Lo mismo ocurría
con el miedo, la tristeza, o incluso la culpa. Sin embargo, la vergüenza, en
parte por las características de esta emoción, y en parte por su conexión más
directa con los recuerdos de abuso, ha disparado todos los mecanismos
disfuncionales, activando partes protectoras más basadas en la rabia,
yéndose hacia la desconexión: "no siento nada" y volviendo la rabia contra
sí misma. Lo que sea con tal de no sentir eso.

T: Hay distintas maneras de acabar. ¿Las que piensas son en hacerte daño?

P: Sí. Tomándome pastillas, con el coche...

T: Piensa en una forma que no te implique hacerte daño.

P: No hay nada que me haga no sentir.

T: Sí. Sí que hay. Funciona bien, puede hacerse, solo que no va a ser
rápido... ¿Te acuerdas de lo que decíamos de la tristeza? Una de las

T: ¿Y qué problemas tiene?

P: A lo mejor sí que tienen problemas...

T: ¿Hay alguna parte que tiene más vergüenza?

P: No sé... Vergüenza es una palabra muy fea.

T: La emoción en sí misma no lo es. A veces lo que pasa es que sentimos

vergüenza de cosas que tendrían que sentir otros.

P: Pero yo no tengo vergüenza.

T: Seguro que sí. Porque los humanos tenemos todas las emociones. Pero si
alguna se nos hace muy difícil, la enterramos. Entonces es otra parte la que
la siente y tú te desconectas de esa emoción. Pero fíjate que a veces
sentimos vergüenza, por cosas de las que no tiene sentido que nos
avergoncemos (digo esto porque sé que la paciente sufrió un abuso sexual
intrafamiliar y en estos recuerdos típicamente la vergüenza es intensa, por
mucho que los adultos sepamos que un niño que sufre esta situación no ha
hecho nada malo). A veces la vergüenza es parecida a la culpa. Si un adulto
no asume la culpa y te dice que la tienes tú, al final te acabas creyendo que
la tienes tú.

P: Yo no siento vergüenza (aquí la paciente cambia de estado mental,

empieza a mirar más desafiante, se muestra molesta).

T: La vergüenza es muy difícil. Cuéntame qué pasa.

P: La-la-la-la (canta).

T: Una forma de que la vergüenza...

P: No tengo.

T: ¿Te das cuenta de que en este momento te estás activando, que tienes
más rabia?

P: No tengo rabia. No tengo rabia ni vergüenza.

T: Yo lo que creo es que no tienes nada de lo que avergonzarte. Nada de lo

que has vivido es para avergonzarte. Y entiendo que hay cosas de las que te
cuesta hablar. Y ahora estamos hablando de algo que te cuesta. Pero la
manera de que la emoción disminuya es mirarlo de frente, sabiendo que no
has hecho nada malo. ¿Eso lo sabes?

P: Sé que las cosas no salieron como tenían que salir.

T: Es cierto, eso a veces pasa. Pero lo más importante es que no te culpes ni

te avergüences de ti misma, que te mires y simplemente te entiendas. Si una
amiga tuya sintiera lo que estás sintiendo ahora, ¿qué le dirías?

P: Que si se quiere ir, lo entendería.

T: Lo entenderías. ¿Y qué más le dirías?

P: No sé.

T: Que lo entiendes y que para ti es importante pase lo que pase y haga lo

que haga. Que estás ahí, ¿no? ¿Qué te ayudaría que te dijesen a ti ahora?

P: Que esto se va a acabar pronto.

T: Que todo va a pasar, que te vas a sentir diferente.

P: Que se va a acabar.

Por la manera en la que la paciente está hablando, entiendo que está

hablando de suicidio. Está claro que hablar de la vergüenza la ha hecho
conectar con sensaciones inasumibles. Pese a que la rabia parecía
representar una emoción muy disociada, que se almacenó en el
compartimento de la parte crítica y la parte agresiva, la paciente podía
tolerar hablar de ella y plantearse su finalidad adaptativa. Lo mismo ocurría
con el miedo, la tristeza, o incluso la culpa. Sin embargo, la vergüenza, en
parte por las características de esta emoción, y en parte por su conexión más
directa con los recuerdos de abuso, ha disparado todos los mecanismos
disfuncionales, activando partes protectoras más basadas en la rabia,
yéndose hacia la desconexión: "no siento nada" y volviendo la rabia contra
sí misma. Lo que sea con tal de no sentir eso.

T: Hay distintas maneras de acabar. ¿Las que piensas son en hacerte daño?

P: Sí. Tomándome pastillas, con el coche...

T: Piensa en una forma que no te implique hacerte daño.

P: No hay nada que me haga no sentir.

T: Sí. Sí que hay. Funciona bien, puede hacerse, solo que no va a ser
rápido... ¿Te acuerdas de lo que decíamos de la tristeza? Una de las maneras
de ayudar a nuestras emociones a procesarlas es notarlas, dejarlas seguir su
camino y que se vayan.... Si además se van desbloqueando los recuerdos,
aún será más fácil. Sé que es complicado para ti todo lo que hemos ido
hablando, pero poquito a poquito lo podemos ir haciendo. La idea es ir
sacando los diques, abrirlos un poquito y que lo de dentro se vaya yendo,
para que ya no te produzca dolor. Esa es la idea de lo que podemos hacer en
la terapia. Y con las cosas que se atasquen, podemos trabajar con EMDR.
Cuando vayamos trabajando así los recuerdos, podrás mirar tu historia sin
que te lleguen sensaciones dolorosas. No tendrás que desconectarte, no
tendrás que apartarlas, simplemente dejarán de estar, se irán. No es tan
rápido como cuando te desconectas, pero es mucho más sólido.

P: Ahora mismo siento mucho miedo y no sé de qué.

T: Recuerda lo que hablábamos del miedo, nos ayuda a tener precaución, a

tener cuidado. Quizás nos está diciendo que ya hemos hecho mucho hoy,
quizás hasta un poco de más, y que es mejor que lo vayamos dejando.

P: Sufro menos haciéndome daño que sintiendo.

T: Claro, sentir es duro, pero no es cierto que sufras menos, porque al final
el daño aumenta, y el sufrimiento también. Es como la pescadilla que se
muerde la cola. ¿Notas mucho malestar ahora?

P:No.

T: ¿Las voces quieren decir algo?

P: Ahora mismo no saben por qué estoy aquí. Me dicen que no estoy tan
mal.

T: Es el modo que has encontrado de protegerte, decirte que el problema no

existe, que no sientes, y que no pasa nada. Y ahora mismo es lo mejor, me
parece a mí. Es bueno meternos un poco en los problemas para poder
solucionarlos, pero es igual de importante saber cuándo tomamos un
descanso y dejar de pensar en el problema. Así que tiene sentido lo que te
han dicho las voces. ¿Qué estás pensando ahora?

P: Lo que dice ahora mi cabeza es que no entiende por qué estoy aquí. Pero
algo me dice que es porque estoy tomando un tratamiento.
T: Pues escucha a las dos partes. A veces necesitas desconectar para hacer
tu vida, para salir de aquí y coger el autobús, por ejemplo. Así no te
despistas y llegarás a casa sin problemas.

P: ¿Y si realmente tengo más problemas de lo que yo pienso?

T: ¿Qué tal sería saber que tienes problemas y apartarlos al archivo, dejarlos
ahí para otro momento?

P: Bien, porque ahora mismo no quieren hablar del problema. Porque no sé

cuáles tengo y cuáles no. Seguro que no me gusta hablar de los problemas.

T: Eso es. ¿Qué te parece si cuando estés con los terapeutas puedes hablar
de los problemas, pero después apartarlos para poder seguir con tu vida?

P: Esa me parece una buena idea.

Como vemos, el manejo de una simple intervención psicoeducativa sobre

las emociones, puede revestir una enorme complejidad en casos de
disociación-compartimentalización, porque el efecto de lo que decimos
resuena distinto en cada uno de esos compartimentos y se pueden producir
reacciones sobre las que el paciente no tiene conciencia ni control.
Imaginemos lo que hubiera pasado si - sin paramos a evaluar la disociación
primero - intentamos acceder y procesar el recuerdo del abuso sexual, que
es claramente muy importante, pero está encerrado en una cámara
acorazada dentro del compartimento mental más recóndito. Los problemas
que podemos encontrar en la disociadón-distanciamiento son de otro
calibre, podemos encontrar dificultades para acceder al recuerdo y para que
se procese efectivamente, pero no es tan probable que se generen
situaciones de riesgo dentro o fuera de la consulta.

La distinción entre ambos tipos de disociadón no es sencilla, y en ocasiones

pacientes con altos niveles de desconexión, y síntomas predominantes de
amnesia o despersonalizadón, pueden tener partes disociativas marcadas de
las que no tienen conciencia inicialmente. A veces ni siquiera podemos
deducir su existencia a partir de indicadores indirectos como las conductas
no recordadas, el conflicto intemo o los síntomas egodistónicos. Esto puede
hacer que entremos a trabajar un recuerdo y los resultados sean escasos,
complejos o negativos. Por ello es interesante hacer inicialmente pruebas
limitadas y explorar el fundonamiento del sistema y el resultado dentro y
fuera de la sesión cuando usamos estimuladón

bilateral. De ese modo, siempre podremos recolocar y reparar y podremos

aprovechar lo que ha ocurrido para avanzar en la comprensión del
funcionamiento del paciente.

Capítulo 24

La disociación como compartimentalización: trabajando con la

fragmentación mental

Putnam (1997) propone una teoría evolutiva para comprender la

disociación, según la cual los "estados conductuales discretos" que
presentan los bebés (pasan de estar contentos a llorar o a dormirse, a veces
sin transición) se van flexibilizando y complejizando con el desarrollo
normal (Wolff, 1987). Sin embargo, en el niño traumatizado se
desarrollarían estados basados en el miedo, que pueden estar vinculados a
memorias aisladas asociadas a ese estado emocional. En los niños
crónicamente traumatizados, estos estados emergerían ante situaciones que
conectan de algún modo con esa memoria y necesitarían imperiosamente
ser regulados, pero ante la imposibilidad de hacer esto, se tratarían
constantemente de apartar. Adicionalmente, estos niños no podrán
desarrollar las capacidades metacognitivas e integradoras que les irían
ayudando a contrarrestar esta falta de integración de los estados
emocionales basados en el trauma, al carecer de un cuidador sensible que
les vaya ayudando a entender y elaborar lo que les ocurre.

Aunque se han propuesto muchas teorías sobre la disociación, no voy a

tratar aquí de describirlas todas. En este capítulo me centraré en la
disociación-compartimentalización y en cómo se relaciona con la
regulación emocional y el trabajo con EMDR. La mayor parte de las
teorizaciones y de la investigación sobre regulación emocional se refieren, o
bien al tipo de estrategia que el individuo activa en un experimento para
regular su emoción frente a un estímulo específico, o bien a cuándo se
presenta una tendencia marcada en los sujetos hacia una de dichas
estrategias y su asociación con la patología. Sin embargo, la presencia de
disociación-compartimentalización supone un tipo particular de problema
en la regulación emocional, que tiene más que ver con la variabilidad en el
tipo de respuesta que con la presencia de tendencias predominantes hacia
uno u otro tipo de regulación emocional. Cuando la persona tiene una
personalidad muy poco integrada y hay distintos estados mentales que
alternan en respuesta a disparadores externos o internos, lo que se produce
es una oscilación entre respuestas emocionales que pueden ser
diametralmente opuestas. Por ejemplo, puede en un momento mostrarse
indiferente ante un evento, para instantes después meterse en una emoción y
revivirla hasta el punto de perder orientación al presente, y acto seguido
pasar a una reacción de hostilidad defensiva, que es el modo en el que
habitualmente se protege de las emociones de indefensión y vulnerabilidad.
Podríamos decir que, a la vez que cambia el estado mental, se activan
también estrategias muy diferentes de regulación emocional y el
funcionamiento del paciente no puede explicarse en base a un único estilo
de regulación predominante.

Veamos un ejemplo. En este caso estamos procesando un recuerdo

traumático con EMDR en una paciente con partes disociativas claras. En
principio, todas las partes estaban de acuerdo en procesar este recuerdo.

Terapeuta: Trae la imagen, las palabras "soy estúpida" y esa sensación.

Sigue mis dedos, sin mover la cabeza.

EB.

T: Haz una respiración profunda, déjalo ir... Dime qué te viene a la cabeza,
qué notas.

Paciente: Siento... calma, noto... El cuerpo está relajado. Es como si... ¡Ya
no soy estúpida nunca más!

Por muy potente que sea la estimulación bilateral, obviamente una única
tanda no puede bajar a cero la perturbación e instalar la creencia positiva
por completo. De modo que exploramos con el sistema qué ha ocurrido.

T: Si vuelves al recuerdo, pregúntale a la voz si tiene parte de las

sensaciones del recuerdo...
Antes de que pudiera terminar la pregunta, la paciente presenta una

reacción de colapso y pierde por un instante el conocimiento.

T: Vuelve Laura, quiero que estés tú aquí también, ¿vale?

P: ¡Me he mareado!

T: Lo sé, has perdido un poquito el conocimiento. Vamos a ver qué ha

pasado, ¿sí? Habla con la voz, porque cuando estábamos trabajando con el
recuerdo, tú notaste un cambio, pero nos interesa también entender qué notó
ella.

Como vemos, la paciente pasó de desconectar de la emoción y sentirse bien

(algo que podríamos entender como supresión, ya que no hubo
temor/evitación frente a lo que sentía, ni un intento de controlarlo,
directamente desapareció), a presentar una reacción de colapso, algo que
según Porges se presenta ante vivencias de amenaza extrema. Esta reacción
se produjo cuando le pregunté a la voz si tenía alguna parte del recuerdo. Si
nos manejáramos desde la metáfora de la ventana de tolerancia, la sesión de
EMDR tendría que haber acabado aquí porque la paciente se habría salido
de la suya. Pero si entendemos que un aspecto central en este caso es la
presencia de una compartimentalización marcada en la mente de esta
paciente y un posible mecanismo de supresión emocional, es desde aquí
desde donde hemos de articular la intervención y lo que ha de guiar nuestra
toma de decisiones.
Decíamos también que el tema de la intensidad emocional no era
necesariamente un problema para el trabajo con EMDR, dado que la
estimulación bilateral en sí puede contribuir a disminuirla. Cuando un
paciente está muy angustiado o entra en pánico, el tema importante no es
solo que la intensidad emocional se salga de la famosa ventana, sino que la
persona pierde la capacidad de autoobservar - y por tanto regular - sus
estados emocionales. Traducido a terminología EMDR podríamos decir que
pierde atención dual, algo que como sabemos es un ingrediente activo
esencial en este abordaje (Lee, Taylor y Drummond, 2006). Por tanto, en
este caso, si somos capaces de reestablecer la atención dual podremos
planteamos seguir procesando. Sin embargo, la atención dual en un sistema
compartimentalizado no consiste simplemente en pensar en el recuerdo
sabiendo que estamos en el presente. En este caso necesitamos que la
paciente, desde la personalidad principal (o parte aparentemente normal en
la teoría de la disociación estructural), y la parte disociativa (o parte
emocional) que contiene los elementos perturbadores del recuerdo, puedan
ser co-conscientes.
T: Pregúntale si quiere que trabajemos con EMDR, si no quiere, no lo
haremos.

P: Sí, sí que quiere. Pero tengo un poco de calor, ¿puedo abrir la ventana?

T: Claro, y mi compañera (presente en la consulta) se pondrá aquí contigo

por si te mareas. ¿Está bien así?

P:Sí.

T: Es la misma idea que antes, pero ahora sería la voz la que tendría que
trabajar.

P: Vale.

T: Entonces, pídele que piense en el mismo recuerdo y que mire qué nota.

P: Vale... Ella nota... (habla internamente con la voz) ¿Qué me dices? Ella
solo nota cosas negativas.

T: ¿Y quiere trabajar con sus sensaciones?

P: Sí, sí que quiere.

T: Ok, solo necesita decirme cuándo lo está notando.

P: Vale... Lo está notando (hablando con la voz) dime... dice que ella

solo nota las cosas negativas.

T: ¿Y quiere trabajar con esas sensaciones?

Con esta paciente ya hemos trabajado con EMDR, integrando la

estimulación bilateral en el trabajo con partes. Básicamente, mi modo de
hacer esto está descrito en el libro del abordaje progresivo (González y
Mosquera, 2012), y consiste en usar fragmentos cortos de estimulación
bilateral sobre dianas muy específicas, que ayuden a potenciar la
comunicación y superar los bloqueos en el trabajo con partes. Se puede usar
estimulación bilateral para procesar la fobia de una parte hacia otra o, como
en este caso, para procesar parte del material disfuncional que está
compartimentalizado en una parte disociativa específica (lo que hemos
denominado la "técnica del dedo meñique").

T: De acuerdo, entonces solo tiene que avisarme cuando lo esté notando.

Dado que queremos hacer un trabajo lo más limitado posible, no buscamos

más elementos de material perturbador, como creencia, distintas emociones,
etc... Al contrario, queremos simplemente acceder a un pequeño fragmento
de perturbación, y para ello solo necesitamos tener acceso al malestar
contenido en esa parte. Por ello, con que la parte lo esté notando, sabemos
que ese material está activo en el sistema y, por tanto, está accesible para ser
procesado.

P: Lo está notando.

T: Entonces vamos a hacer un poquito, solo tiene que notarlo.

EB.

T: Respira, déjalo ir... Ahora mira cómo está ella, pregúntale cómo se
siente.

P: Está mejor.

T: ¿Puede notar cambio?

P: Sí.

T: ¿Quiere parar aquí o quiere hacer un poquito más para sentirse algo
mejor?

P: Quiere hacer más.

Cuando trabajamos en el contexto de mucha fragmentación, con partes

con mucha autonomía, la intervención ha de graduarse al milímetro y el

paciente y el sistema interno de partes han de ir tomando la decisión a cada
paso. Esto no solo permite ajustar la dosis de EB a introducir, sino que
ayuda a que el paciente se sienta respetado y partícipe del proceso.

T: Ok, hacemos un poquito más. Pídele entonces que note su sensación.

EB.

T: Haz una respiración... pregúntale otra vez.

P: Está bien.

T: ¿Necesita un poco más o está bien así por ahora?

P: Está bien así.

Volvemos al recuerdo, incluyendo tanto a la personalidad principal o

aparentemente normal como a la parte emocional. No vamos a tratar de
seguir procesando, porque en un sistema inestable y complejo, menos es
más. Pero nos interesa dejar instalada una perspectiva integradora y
aumentar la conciencia del paciente sobre los matices de la experiencia.

T: Si miras ahora esa misma situación con la voz, ¿qué es diferente después
de que ella haya trabajado su parte?

P: Me siento mucho mejor (se la ve ahora más conectada).

T: Notad ese cambio juntas un momento.

EB.

T: ¿Cómo se siente ella?

P: Se siente muchísimo mejor.

T: ¿Está bien para ella que hagamos esto más veces?

P: Sí, es un modo de cambiar lo que siente por dentro, poco a poco.

T: Sí, yo creo que es mejor para ti hacer esto progresivamente.

P: Sí.

T: ¿Te viene algo más a la cabeza, quieres comentarme algo?

P: No.

T: ¿La otra voz está bien?

Habíamos identificado dos partes, de modo que exploramos si lo que hemos

hecho ha resonado en el resto del sistema y si surge algo más. Cualquier
movimiento en un sistema complejo puede influir en otros elementos,
aunque parezca que no están relacionados. Esto es aún más importante si
trabajamos con estimulación bilateral.

P: La otra voz se siente bien.

T: Pregúntale ahora cómo está, si necesita algo.

P: Está bien, tranquila. Al principio estaba tratando de ayudarme, de parar a

la otra voz. Ahora está ahí, simplemente observa.

T: Se da cuenta de que la otra voz no es mala, simplemente tiene mucha

carga.

P: ¡Pufff! No es fácil.

T: Tiene muchas cosas dentro, y quizás necesita que salgan, pero a la vez le
da miedo que salgan (habíamos hablado de esto en otras sesiones). Hoy
creo que ha visto que podemos trabajar esto poco a poco, y al hacerlo así tú
tendrás tiempo de irlo asimilando, pero a la vez ella irá soltando presión.

P: Sí.

En resumen, en pacientes con compartimentalización marcada, hemos de

manejarnos en el trabajo con partes. Pero incluso en este caso, tener en
cuenta los estilos predominantes de procesamiento emocional, o ver si
alguno de ellos se activa más en relación con alguna parte específica, puede
ayudar a plantear las intervenciones clínicas. Entre los terapeutas EMDR el
trabajo con partes es bien conocido (y de no ser así, conviene conocerlo).
Sin embargo, creo que a día de hoy está siendo sobreutilizado. Muchos
pacientes se están conceptualizando como disociativos simplemente porque
presentan problemas importantes de regulación emocional y creo que habría
de limitar el trabajo con partes a aquellos casos en los que ésta es la
herramienta más adecuada y eficiente. Estos casos serían, a mi juicio, los
pacientes con disociación-compartimentalización clara, con un conflicto
mental importante y partes disociativas con mucha autonomía mental. No
tiene sentido establecer un diálogo con partes que no tienen esta entidad,
como cuando un paciente tiene estados emocionales contradictorios o mal
integrados. Podemos hacerlo a nivel metafórico, por ejemplo, para

simbolizar las distintas emociones y ver cómo el paciente se sitúa con ellas
o para representar las distintas etapas de la vida del paciente y observar cuál
es su valoración de sí mismo en cada una de ellas. Pero cuando hagamos
estas intervenciones las usaremos de modo puntual, tendiendo con el tiempo
a ir hacia un lenguaje y un procesamiento más normalizado.

Algunos pacientes disociativos, incluso algunos con síntomas muy graves,

pueden procesar recuerdos sin demasiados problemas; otros tienen enormes
dificultades para ello y se descompensan fácilmente. Creo que uno de los
factores que pueden explicar esta diferencia es el estilo de regulación
emocional predominante. Los pacientes disociativos con mayor
desconexión, más conflicto interno, más tendencia al control, más evitativos
de su experiencia emocional, con mayor tendencia a la co-regulación
emocional o los más rumiativos, son los que me vienen a la cabeza cuando
pienso en pacientes disociativos difíciles de tratar. Aquí superar estas
dificultades no pasa solo por el trabajo con el sistema interno de partes
disociativas, sino que tiene mucho que ver con la identificación y
modificación de los estilos disfuncionales de regulación emocional.

Capítulo 25

Sin acceso a las emociones: el paciente desconectado

La conciencia de las propias emociones parece ser un prerrequisito para

poder implementar formas más sofisticadas de regulación emocional
(Mayer y Salovey, 1997). Dizén, Berenbaum y Kems (2005) encontraron
que los individuos con menor capacidad para percibir sus emociones, que
eran incapaces de darse cuenta de que teman una necesidad o de identificar
cuál era, presentaban mayor variabilidad en sus reacciones emocionales.
Otros estudios han encontrado también una relación negativa entre la
alexitimia y la capacidad para regular las emociones (Pandey, Saxena y
Dubey, 2010; Ogrodniczuk, Piper y Joyce, 2011).

Aunque se ha hablado mucho sobre los pacientes que presentan una

reacción emocional excesiva y sobre el manejo de las abreacciones intensas,
proponiéndose intervenciones diversas para mantener al paciente dentro de
la famosa "ventana de tolerancia", lo cierto es que el paciente desconectado
representa un desafío mucho mayor para el terapeuta EMDR. Este tipo de
desregulación emocional no solo nos va a impedir acceder a las memorias
cuando tratemos de procesarlas, sino que a menudo nos dificulta la recogida
de historia inicial y el desarrollo de un plan de trabajo colaborativo, en el
que terapeuta y paciente están de acuerdo en trabajar en base a unos
objetivos, sobre determinadas dianas y siguiendo determinados
procedimientos.

Estos pacientes se presentan a terapia a veces traídos por otros, sin ninguna
convicción de tener problema alguno. Pueden decir que ellos no tienen
traumas y que, de haberlos tenido, "los tienen superados". Esta frase, en
todos los años que llevo trabajando con EMDR, jamás ha significado que
un recuerdo esté realmente procesado, sino que suele ser un indicador de
falta de conexión con la experiencia y de falta de conciencia del efecto que
sigue produciendo en el presente.
De cara a plantear cómo trabajar con estos pacientes, creo que es importante
establecer grupos en función de cuál es el problema subyacente. Con
propósitos clínicos, podríamos clasificarlos en estos tipos:

Desconectado tipo 1. Es el auténtico alexitímico, el paciente que no sabe lo

que siente porque el lenguaje emocional le es completamente ajeno. Nadie
lo vio en el sentido profundo de la palabra, nadie se dio cuenta de lo que
sentía o de lo que necesitaba, de modo que no pudo aprender a percibir
estos aspectos. Habitualmente nota un malestar difuso que no sabe a qué
corresponde, por lo que frecuentemente lo atribuye a enfermedades médicas
o a patologías psiquiátricas, que se derivan de su genética o que aparecen
sin razón alguna. La historia temprana aporta datos de un apego
distanciante, de cuidadores que no estuvieron emocionalmente presentes,
que no fueron sensibles a los sentimiento y necesidades del niño. El
paciente, que muchas veces no tiene conciencia de que esto no fue sano,
describirá su infancia como "normal" y hará un relato plano, estereotipado y
sin matices de sus experiencias tempranas, que en ocasiones estarán
modificadas a través de la idealización.

Desconectado tipo 2. Es un alexitímíco solo aparente, pero en el fondo

subyacen emociones bien definidas, configurando estados emocionales que
pueden llegar a ser complejos y constituir partes disodativas de la
personalidad con bastante autonomía mental. La desconexión y falta de
emocionalidad representaría lo que en la teoría de la disociación estructural
define a la "parte aparentemente normal" (Van der Hart et al., 2006), que se
mantiene alejada de los contenidos traumáticos; alrededor de estos últimos
se conformarían las "partes emocionales". Lo que nos va a distinguir a estos
pacientes de los del tipo 1 sería la exploración de los elementos que
acompañan a la desconexión propiamente dicha. Por ejemplo, en una
exploración detallada de la sintomatología disociativa, encontraremos
síntomas que pueden orientamos a un cuadro clínico de este tipo. Veremos
amnesias, episodios de despersonalización o desrealización, o un elevado
conflicto interno y fenómenos intrusivos (pensamientos que se sienten
como ajenos, voces, emociones o sensaciones egodistónicas, etc.) derivados
de una fragmentación mental significativa. En la exploración de la historia
veremos datos de un apego desorganizado, con padres atemorizantes o
atemorizados que no pudieron servir como fuentes de protección. La
persona hará un relato plagado de contradicciones y describirá a los
cuidadores con altos niveles de ambivalencia. Como en el caso anterior,
muchos de estos datos pueden estar ocultos por un mecanismo de
idealización, pero en los ejemplos que el paciente nos va poniendo
podremos leer entre líneas.

Desconectado tipo 3. Aquí el problema no se deriva en la misma medida del

apego temprano, sino que vendrá más de elementos orgánicos o
estructurales. Digo en la misma medida, porque el temperamento y la
genética influyen en todos los individuos y, también a la inversa, el estilo de
apego va a modelar tanto las tendencias temperamentales como los rasgos
derivados de patologías orgánicas. Diríamos que, en este tercer grupo, estos
factores genéticos y orgánicos tienen un peso mucho mayor. Por ejemplo,
un paciente esquizofrénico con mucha sintomatología negativa va a tener
un aplanamiento o inadecuación afectiva que forman parte intrínseca de su
patología. Lo mismo ocurre con los pacientes con trastornos del espectro
autista o rasgos de Asperger, con muchos cuadros de trastorno obsesivo
compulsivo o personalidades anancásticas, o con personas que han sufrido
algún tipo de lesión cerebral. Muchas veces, en los cuadros en los que hay
una contribución genética, veremos padres con rasgos parecidos al
compartir algunos genes con el paciente, y esto nos puede llevar a pensar
que los problemas del paciente se derivan por completo del aprendizaje. Por
supuesto, el efecto de tener un padre rígido y obsesivo y además tener una
tendencia genética a esa estructura de personalidad es multiplicativo, no
excluyente. Pero es importante que tengamos en cuenta esta posibilidad,
para no atribuir erróneamente el 100% de lo que vemos a factores
ambientales. Esta tendencia es mucho más acusada en los profesionales que
trabajamos de modo central con terapias orientadas al trauma ya que,
acostumbrados a valorar siempre la contribución ambiental a los problemas,
podemos caer en una especie de educcionismo traumático. No olvidemos
que la genética y el cerebro como >rgano físico también existen.
Metafóricamente, confiarlo todo al rocesamiento de recuerdos sería como
intentar solucionar un problema de fisco duro, cambiando una y otra vez el
programa que tratamos de instalar sobre él.

Desconectado tipo 4. Intervienen factores orgánicos, pero en su mayoría son

externos. Un ejemplo es el paciente sobremedicado, hasta el punto de que le
resulta difícil pensar o conectar con las emociones asociadas a situaciones
actuales o experiencias pasadas. Sin llegar a ese extremo, muchos pacientes
que toman antidepresivos no son conscientes del nivel de perturbación
asociado a los recuerdos ya que buena parte del malestar está atenuado por
el fármaco. En estos casos, si se plantea retirar el fármaco será importante
repasar muchas de estas memorias, aunque supuestamente hayan quedado
completamente procesadas. También es necesario mantener un seguimiento
durante bastantes meses en el que se trabajen las experiencias que vayan
surgiendo y se vigile que no vuelve a presentarse el ánimo depresivo que
motivó la toma de medicación.

Aparte de las medicaciones, muchas drogas de abuso pueden alterar la

respuesta emocional. Otras veces, la persona no conecta con lo que siente
porque tiene buen cuidado de mantenerse ocupado a tal extremo que nunca
puede pararse a pensar, y mucho menos a sentir. La protagonista de la
película de Isabel Coixet La vida secreta de las palabras, empieza a conectar
con su historia de tortura en la guerra de los Balcanes justo cuando, después
de 5 años de trabajar en una empresa, su jefe la obliga por primera vez a
tomarse unas vacaciones. Muchas situaciones vitales en las que el paciente
se enfrasca cumplen esta función de mantener a la persona apartada de sus
emociones subyacentes.

Una vez localizamos el tipo de desconexión que tenemos delante, hemos de

plantear cómo trabajar con estos pacientes. En el desconectado tipo 2, en el
que no me extenderé aquí, los procedimientos estarán relacionados con el
trabajo con la disociación que veíamos en el capítulo anterior. En cambio, el
desconectado tipo 1, requiere un trabajo lento y paciente de aprender a
mirarse, sentirse y entenderse. Es como aprender un nuevo idioma y
requiere tiempos largos y un trabajo más progresivo.

Gran parte de este trabajo formará parte de la fase de preparación, pero esto
no quiere decir que hayamos de esperar a que el paciente tenga un buen
reconocimiento emocional para empezar a introducir la estimulación
bilateral o procesar recuerdos. El efecto de conexión que tiene la
estimulación bilateral puede ser muy útil y puede potenciar el trabajo de
reconexión y autorregulación. Eso sí, si entramos a trabajar recuerdos,
vamos a necesitar llevar a cabo muchas más intervenciones dirigidas a (1)
potenciar la conexión (2) dar sentido a aquello con lo que el paciente se esta
conectando y (3) introducir estrategias adaptaüvas para regular esas
emociones que emergen.

La cantidad y tipo de estas intervenciones adicionales y el grado de

modificación del protocolo estándar que tendremos que realizar, van a
depender en gran medida del nivel de desconexión y de su carácter
temporal o persistente. Veamos a continuación dos ejemplos:

Situación 1: El paciente que se desconecta ante una experiencia.

La desconexión es a veces parcial y ocurre de modo más marcado durante

el procesamiento de una memoria específica. Veamos un ejemplo de una
sesión centrada en la muerte de un hijo. La imagen inicial era el cadáver del
hijo. Tras un tiempo de procesamiento, al volver al recuerdo:
Terapeuta: ¿Qué te viene ahora? Si vuelves a pensar en el recuerdo otra vez,
¿cómo te viene en este momento?, ¿qué es lo que notas?

Paciente: Lo veo, pero como que tengo que esforzarme para verlo.

T: ¿Y qué notas en el cuerpo?

P: Como si estuviera viendo a otra persona que no va conmigo.

T: De 0 a 10, ¿cuánto te perturba eso?

P: Indiferencia.

T: ¿Cero? Yo no te veo tranquila.

En los pacientes que presentan dificultades para conectar con sus

emociones, el terapeuta ha de adoptar una posición mucho más activa y
estar aún más pendiente de lo habitual del lenguaje no verbal. Cuando la
persona no es capaz de tomar conciencia de sus sensaciones, el terapeuta ha
de ser un catalizador, permitiendo una primera conexión a través de su
capacidad de percibir el estado del paciente, lo que abre la puerta a que el
paciente pueda a su vez conectar. Esto es lo que denomino "entretejido
telepático". Para hacerlo, es importante que el terapeuta tenga buena
capacidad para leer las reacciones del paciente e intuir lo que se mueve en
su interior, de lo contrario se generará más confusión.

P: Pues estoy como si no fuera nada mío.

Esta frase no parece reflejar un verdadero procesamiento, sino una pérdida

de atención dual. Prefiero no denominar a esto disociación, aunque algunos
autores así lo hacen, porque en mi opinión la sobreutilización del término
disociación le ha hecho perder utilidad. Esta situación puede entenderse
perfectamente como una pérdida del doble foco, la paciente tiene ahora "los
dos pies en el presente", en lugar de uno en la experiencia y otro en el
ahora. Por tanto, nuestra intervención ha de ir orientada a ayudar a la
paciente a reconectar con la experiencia. Podemos usar diversas técnicas en
este sentido, mi filosofía es optar siempre por lo más simple. Si ayudamos a
la paciente a que se focalice en la experiencia somática interna, vamos a
promover el acceso a la emoción. Para ello, pedir a la persona que se centre
en la respiración, que es una sensación interna fácilmente identificable
incluso en individuos marcadamente alexitímicos, ayuda a dirigir el foco
hacia el interior del cuerpo. Otra intervención es pedir al paciente que
ponga su mano sobre la zona en la que estaba antes sintiendo la sensación,
sobre el pecho para notar la respiración, o sobre el estómago o el abdomen
para focalizar en las sensaciones viscerales.

T: Nota la respiración, pon aquí las manos. Mira cómo la ves ahora y
quédate notando la respiración. Nota la sensación del cuerpo por dentro.
¿Qué te viene?

P: Me cuesta trabajo verlo.

T: ¿Qué sientes? ¿Qué emociones vienen?

P: No hay.

T (entretejido telepático): Yo las veo. Yo veo tristeza.

P: Es que no puedo verlo (la imagen).

T: No te esfuerces por verlo, solo nota lo que sientes... Como si te dijeras

"lo que yo siento también importa".

Esta frase tampoco está escogida al azar. La paciente vivió de niña en un

entorno complejo, donde sus necesidades tuvieron que quedar muchas
veces en un segundo plano, y funcionó como cuidadora de sus hermanos.
Muchos de los entretejidos que vamos a tener que usar en los
procesamientos, están ya preparados en nuestra mente desde la
conceptualización del caso que hicimos en la fase 1.

T: ¿Qué te viene?

P: Tengo muchísimas ganas de llorar.

T: Pues nótalas, permítete sentirlas... Es una cosa muy muy triste... la cosa
más triste del mundo... ¡Cómo no vas a tener ganas de llorar!
No es intrascendente lo que decimos en estos casos. Aquí estoy, sin
planificarlo previamente, resonando con su experiencia emocional,
validándola, entendiéndola. La experiencia de mostrar y compartir el dolor
es muy beneficiosa, pero muchos pacientes nunca la han tenido porque
tuvieron que gestionar solos lo que sentían. No surgirá espontáneamente ni
sabrán cómo hacerlo a menos que se lo facilitemos.

P: Es que yo no lloré cuando se marchó... no lloré... porque quería que

volviera y lo esperé... Le hacía la cena y le compraba cosas...

T: ¿Qué te viene ahora?

P: Estoy mejor, mejor.

T: Nota un momentito solo la sensación del cuerpo. ¿Qué te viene ahora?

P: Estoy mejor. Esta es la foto de mi hijo, siempre la llevo conmigo.

T: Los recuerdos siempre van a estar ahí, lo importante es que podamos

conseguir que deje de doler... Para recordarlos no necesitas el dolor... no
hace falta.

P: Las cosas bonitas... las cosas bonitas que ha hecho, que ha vivido...

T: Cuando se vaya el dolor las cosas bonitas vendrán más, será más fácil
recordar esa parte.

La paciente toma conciencia de que no afrontó el dolor porque quería

aferrarse a la imagen de su hijo cuando estaba vivo. Es importante que
entienda que conservará los buenos recuerdos cuando podamos procesar el
dolor.

Tras esta sesión, la paciente sintió un gran cambio respecto a la forma de

recordar a su hijo. "Ya no tenía esa ansia por recordar, ese regodearme en
los recuerdos. Simplemente está ahí, pero de una manera completamente
distinta". Es posible que sin las intervenciones adicionales se hubiese
producido igualmente cierto procesamiento, pero me inclino a pensar que
no tan amplio. Su sistema de procesamiento no había incorporado - porque
no había tenido de quién aprenderlo - la capacidad de autoobservar la
tristeza y de disolverla con el autoconsuelo o el consuelo de otros. Cuando
activamos con la estimulación bilateral el sistema de procesamiento de
información, lo hacemos con todo lo que éste lleva consigo, incluidas sus
disfunciones. Una directriz general del trabajo con EMDR es: si todo fluye,
mantente al margen; si algo se bloquea, ayuda al sistema a encontrar el
camino. Lo que potenciamos con nuestras intervenciones es que se
produzca lo que hubiera ocurrido de no existir problemas en la regulación
emocional durante el procesamiento.

Sin embargo, los problemas en este caso no son extremos y se activan sobre
todo con respecto a ese recuerdo en particular. Aunque esta mujer tenía
cierta tendencia a estar más centrada en el cuidado de los demás que en sus
propias necesidades, mantenía bastante capacidad para identificar sus
sentimientos y regularlos. Los obstáculos para el procesamiento tenían que
ver sobre todo con aspectos muy específicos de las situaciones de duelo,
como el aferrarse al dolor para mantener viva en cierto modo a la persona
fallecida, lo que se sumaba a una cierta tendencia disfuncional a suprimir
emociones, que venía de su historia de apego. No hicieron falta más que

algunos entretejidos para que el procesamiento fluyese. Pero fijémonos que,

salvo cuando explico que al procesar el dolor vendrán más fácilmente los
buenos recuerdos, estos entretejidos tienen más que ver con la regulación
emocional que con las creencias. Por ello no uso el término entretejido
"cognitivo", sino que hablaré de entretejidos en un sentido más genérico,
como cualquier intervención breve destinada a desbloquear o promover el
procesamiento.

Situación 2: La desconexión que se presenta de modo marcado,

generalizado y persistente.

En otros pacientes, la desconexión es prácticamente un modo de vida, la

forma predominante de manejar las emociones. El trabajo con recuerdos en
estos casos no puede basarse en un protocolo estándar en el que se
introducen entretejidos, sino que el grueso de la intervención ha de
centrarse en facilitar la conexión con las emociones, porque sin acceder a
ellas no podrán ser procesadas. Entre estos perfiles nos encontramos
pacientes más alexitímicos y otros con mayor componente disoriativo,
sobre todo cuadros conversivos o somatomorfos.

Darío es un ejemplo de alexitimia. En la fase 1 tuvo verdaderas dificultades

para identificar un solo evento adverso de su vida que le produjera
perturbación. Presentaba una clara sobrerregulación emocional, ya que
había salido adelante en una familia caótica a base de "ser fuerte" y no
pararse a notar nunca cómo se sentía. Con ayuda, fue viendo que la muerte
de su tía materna - la única figura de su familia que había sido cariñosa con
él - era un momento que "quizás no estuviese superado". No evitaba hablar
de sus experiencias pasadas, ni presentaba ninguna tendencia al control,
simplemente las emociones asodadas a esa y otras memorias difíciles no
eran perceptibles para él. Decidimos empezar por la muerte de su tía, ya que
era el único recuerdo en el que había un mínimo acceso a la emoción. Aun
así, durante el procesamiento, la ligera nostalgia que sentía al empezar dio
rápidamente paso al "no me viene nada". Aunque Darío decía "no noto
nada", yo le pedía parientemente tras cada tanda que me describiera cómo
notaba todo el cuerpo, como si fuera la primera vez que me lo contara. Ya
habíamos trabajado en la fase de preparación sus dificultades para conectar
y habíamos entrenado la capacidad de describir sensaciones, pero tuve que
darle muchas ayudas para ello, como pedirle que observara pequeñas
variaciones en su

respiración, las zonas de mayor tensión o laxitud en su cuerpo y las áreas

donde notaba más calor o más frío. Poco a poco, fue entrando la capacidad
de describir sensaciones y, al hacerlo, a percibir cambios sutiles. En un
momento determinado, sus ojos empezaron a humedecerse. Para facilitar
que conectara con ello le pregunté qué emoción sentía, a lo que lógicamente
contestó "ninguna". Le comenté que sus ojos se habían humedecido y,
parándose a notarlo, me dijo que percibía como un cansancio detrás de los
globos oculares. Siguiendo con la estimulación bilateral la tristeza se le fue
haciendo evidente y me miró como asintiendo. Le dije "claro, es algo muy
triste", y solo entonces empezó a llorar. Yo también asentí, como
mostrándole que entendía. La emoción se fue procesando y fue bajando.
Después de esto paramos y hablamos, ya sobre el ejemplo concreto de lo
que acababa de pasar en sesión, de cómo había más emociones de lo que él
en principio notaba, de lo lógico que era esto debido a su historia y de la
importancia de pararse en esas emociones para poder procesarlas.

El caso de Abel es similar al que acabo de describir en cuanto al patrón de

regulación emocional, aunque la supresión se combinaba con cierto grado
de control consciente; podía apreciarse una activación a nivel emocional y
somático, que el paciente notababa en parte, pero que minimizaba. Desde
hada meses sufría pseudocrisis epilépticas y su vida se nabía paralizado por
completo. Fue difícil que fuera asumiendo que esas crisis se originaban en
experiencias no procesadas ya que - como es frecuente en muchos cuadros
de perfil somatomorfo - el paciente estaba convencido de que su problema
era físico, de que alguien lo encontraría con la prueba adecuada y "se le
quitaría" con una medicación. En esta fase de la terapia, ha accedido a
trabajar algunos recuerdos de bullying de su etapa adolescente, que
ocurrieron en los años previos al inicio de la sintomatología. Pero una cosa
es que el paciente entienda cognitivamente que aquellos sucesos fueran
importantes, y otra muy distinta, tener condenda del significado emodonal
de dichas experiencias. Además, pese a su disposición a trabajar esas
memorias, al activar su sistema de procesamiento con la estimulación
bilateral se activaban también sus mecanismos disfuncionales de
regulación. Nada más empezar la desensibilización, el pariente comienza a
decir que "no le viene nada". Dado que observo que a nivel no verbal sí hay
activación, insisto.

T: ¿Qué observas?

P: Nada.

T: ¿Cómo notas la sensación del cuerpo?

P: Es como si me dijera: "es lo que hay".

T: Eso es un pensamiento, fíjate en lo que notas en el cuerpo, ¿lo sientes

relajado o tenso? ¿notas calor o frío?

P: No... me siento... bueno... siento que nada más es la sensación de "esto es

así".
El paciente está intentando convencerse de que el recuerdo está en el
pasado, lo cual en sí no es negativo. El problema es que lo hace muy
desconectado de sus emociones y sensaciones; incluso haciéndole preguntas
concretas con diversas opciones sobre qué puede estar sintiendo - algo que
a veces facilita a los pacientes alexitímicos identificar y describir
sensaciones - se va a sus pensamientos. No distingue tampoco pensamiento,
emoción y sensación, pese a que hemos trabajado mucho estos aspectos a lo
largo de la terapia. Es como si, al no funcionar el hilo de conexión entre el
plano cognitivo y el emocional/somático, sus pensamientos dieran vueltas
en círculo, sin pisar el suelo. A estos pensamientos les falta realidad sentida,
les faltan raíces, y por tanto son improductivos. Esta conexión ha de
promoverse activa y persistentemente, durante mucho tiempo, hasta que
pueda empezar a funcionar por sí misma. Ante la dificultad de describir
ninguna sensación o emoción, le pido se centre en la respiración, buscando
que focalice en el interior del cuerpo.

T: Necesito una sensación del cuerpo... Observa un rato tu respiración,

¿cómo es de profunda? ¿Tienes que esforzarte para coger el aire o entra
fácil? ¿Es rápida o pausada? ¿Notas tensión por dentro?

P: La única parte de mi cuerpo que nunca está relajada es ésta (señala la

boca del estómago).

T: Ok, céntrate en eso.

EB.

T: ¿Qué te viene?

P: No siento nada, pero no puedo abrir los ojos y mi mano está temblando.

Vemos que incluso la capa emocional y la capa somática pueden estar

desconectadas. El paciente es capaz de notar ahora la sensación física

concreta, pero no la perturbación emocional, y al hacerlo e introducir EB
aparece el síntoma conversivo. Lejos de ver esto como un problema,
entiendo que es un indicador de conexión.
Aquí nos encontramos en un punto de decisión importante. En muchos
pacientes, cuando esto ocurre hemos de tomar la aparición del síntoma
como una señal de stop indirecta, como puede verse en otros casos descritos
en este libro. Los síntomas indican que, sea lo que sea lo que el paciente
está sintiendo, desborda su sistema de procesamiento. Pero también
sabemos que en este caso no se dan elementos que nos deban llevar a tener
mayor cautela. En primer lugar, no hay datos de disociación psicomorfa
acompañante3. La presencia de partes disociativas habría indicado que
estableciésemos aquí algún tipo de conexión con esas partes, con el sistema
interno, pero aquí no procede. En segundo lugar, el paciente no es fóbico ni
evitativo respecto a sus emociones, sino que el mecanismo central en su
forma de regularlas es la supresión y la rumiación. Con pacientes fóbicos al
afecto, ha de establecerse un marco de trabajo colaborativo y pactar formas
de aproximación a lo previamente evitado en las que el paciente esté de
acuerdo. De otro modo, se resistirán a hacer justo lo último que querrían:
mirar de frente lo que temen. Estas intervenciones tampoco son necesarias
en el caso de Abel. Y tercero, aunque no menos importante: en el trabajo
terapéutico con este paciente, las sesiones en las que se introdujo EB -
aunque fueran procesamientos siempre incompletos y complejos - se
siguieron de un estado mejor en los días posteriores, con respecto a aquellas
en las que no se incluyó la EB. Por todo ello, en este caso y en esta sesión
mi objetivo es ayudar a Abel a conectar, a entender eso con lo que se está
conectando, y a dejar estar ahí esas emociones y sensaciones de modo
consciente el tiempo suficiente como para que las podamos procesar con
ayuda de la EB.

T: Ahora se te está moviendo el dedo, ¿puedes notarlo? Céntrate en esa

sensación ¿Qué notas en esa mano?

P: A veces intento detenerlo (su sistema habitual de supresión).

T: No trates de hacer eso, simplemente nótalo.

EB.

Dado que la sensación del estómago fue la que activó el síntoma, parece
una sensación más primaria y además importante, por ello trato de ayudarle
a focalizar en esa zona.
T: ¿Qué notas en el estómago?

P: Ahora no veo nada (con sorpresa), me siento bien, pero no puedo abrir
los ojos, y cuando lo hago, veo doble... y mi mano no, no... No puedo hacer
nada con ella.

En este punto me planteo de nuevo la pregunta: ¿sigo?, ¿paro? Aparecen

nuevos síntomas, pero no parece posible en este paciente que pueda llegar a
conectar - y por tanto procesar - lo que subyace a esos síntomas sin que
éstos surjan de algún modo. Opto por seguir estimulando con EB.

T (observando cambios en la expresión facial): ¿Qué notas ahora? Intenta

simplemente describirme las sensaciones tal como son.

P: No siento nada, solo... (la voz del paciente se vuelve ininteligible).

T: ¿Qué sensaciones estás experimentando mientras esto sucede?

P: No hay ninguna sensación porque no puedo controlar.

De nuevo, para este paciente, sentir y controlar parecen sinónimos. No hay

un modo de sentir que no pase por el control.

T: ¿Puedes notar algo de todos modos?

P: No, no puedo.

T: Podemos intentar algo. Estabas notando algo antes en el estómago,

¿verdad?

P: Sí.

T: ¿Puedes colocar la mano en esa zona? Simplemente pon la mano, como

cuidando esa sensación desagradable que notas. Como si le dijeras a esa
sensación "eres importante para mí". Como si le dijeras a esa sensación que
puedes notarla, y que te vas a ocupar de ella.

P: Pero ahora no estoy notando.

T: No la notas, pero sabes que está ahí. Siempre que tienes malestar, lo
notas ahí, lo notabas hace un momento. Esa zona de tu cuerpo es sensible,
préstale atención. Como si le mandaras un mensaje a tu interior, diciéndole
"las sensaciones son muy importantes para mí" (EB) ¿Qué te viene?

P: No puedo pensar (de nuevo su recurso ante sus dificultades para notar y
sentir, es irse a los pensamientos).

T: No te fuerces, solo permítete sentir, permítele a tu cuerpo expresar lo que

siente (hago tapping continuado mientras voy diciendo esto para facilitar al
máximo la conexión), dale importancia a tus sentimientos sin analizarlos,
sin controlarlos, sin presionarte... deja las sensaciones libres, no intentes
cambiarlas...

El paciente está con los ojos cerrados, hace gestos, pero no puede hablar. En
esta parte de la sesión continúo la estimulación incluso cuando estoy
hablando o lo hace el paciente.

T: Puede haber muchas emociones, puede haber rabia, o miedo.

P: No puedo pensar.

T: No pienses, solo te digo nombres de emociones, solo nota si reconoces

alguna ahora. ¿Tienes miedo?, ¿vergüenza? (asiente con la cabeza), ¿asco?
Entre toda la confusión de tu mente, ¿qué sensaciones notas más?

P: Presión (señala la cabeza).

T: Céntrate en eso (EB).

P: Dolor (se golpea la cabeza).

T: No pelees con tus sensaciones, vamos a intentar desbloquearlas un poco.

P: Es difícil.

T: Lo sé, pero si las dejamos libres las podremos procesar... observa lo que
viene, ¿te llega algún recuerdo? ¿algún pensamiento?
Como vemos, trato de facilitar procesos que en un paciente con mejor
regulación se producirían de modo espontáneo y fluido, como la asociación
con otros recuerdos o pensamientos.

El paciente dice que no con el dedo.

T: Observa esa presión en la cabeza, ¿te viene de dentro alguna sensación

que te dice que no sigamos? (el paciente niega con la cabeza), ¿ves que
aumente la presión cuando te hago tapping o ves que baja? (niega otra vez).

Aquí estoy tratando de chequear si seguir o no. Tengo dudas de si es buena

idea continuar, no parece haber un procesamiento productivo, pero con un
nivel de desconexión tan grande, vamos a ciegas. Trato entonces de
promover alguna toma de conciencia, explorando conexiones con eventos
pasados.

T: ¿Esta presión se relaciona con algún periodo de tu vida? ¿La habías

sentido antes alguna vez?

El paciente asiente con la cabeza, pero se muestra tenso. Trato de ayudarlo a

no pelear o controlar la sensación. Como simplemente diciéndole que la
deje suelta no parece haber cambios, le propongo un tipo de entretejido
somático. Se basa en pedir al paciente que, notando la sensación, apriete los
puños todo lo fuerte que pueda y observe si la sensación sube, baja o
cambia. Omito intencionadamente la posibilidad de que permanezca igual,
porque lo que me interesa es potenciar la tendencia al cambio. Este
entretejido resulta útil en muchas ocasiones en las que hay un bloqueo, el
paciente está conteniendo una emoción, no se está permitiendo sentir rabia
o hay emociones en conflicto, como por ejemplo estar enfadado por sentir
tristeza. En este caso, Abel dice que la sensación no varía en ninguna
dirección, pero cuando después de apretar los puños conectando con la
sensación, va dejando que las manos se abran despacio, notando el cambio
en el cuerpo, empieza a sacudirse de modo mucho más visible. Dado que en
este paciente la conexión es extremadamente difícil, decido - aunque no sin
dudas - seguir estimulando. Voy poniendo palabras a lo que creo que ocurre,
tratando de aumentar la conciencia de sí mismo en el paciente.
T: Es bueno que tu cuerpo pueda sacar las sensaciones para fuera, que
pueda soltar toda esa presión.

El paciente sigue con movimientos, se muestra cansado, pero empieza a

poder vocalizar mejor. Da la sensación de haberse podido desbloquear y
procesar algo.

T: ¿Qué te viene ahora? (el paciente señala sus piernas moviéndose). Tú

tiendes a acumular presión y de vez en cuando tu cuerpo tiene crisis, puede

que intentando soltarla. ¿Sabes cuánto tiempo lleva esa presión ahí?

P: Desde que empezaron las crisis.

T: ¿Qué edad tenías? (me mira dudando) ¿Cinco, diez, quince años?

P: A los 16 tuve muchos dolores de cabeza, los médicos me diagnosticaron

migraña. Tenía siempre presión, aquí a la derecha.

T: ¿Qué estaba sucediendo en tu vida en aquel momento?

P: Fue cuando terminé la secundaria (la etapa en la que sufrió el bullying).

T. Te pasaron todas esas cosas en el instituto y cuando terminó, empezó la

presión y los dolores de cabeza ¿es así?

P:Sí.

T: Y luego seguiste acumulando más y más presión, hasta que tu cuerpo

dijo "hasta aquí" y empezaron las crisis.

P: Algo así.

Esta sesión fue una de muchas, no obró un cambio milagroso en el estado

del paciente; pero este tipo de trabajo unido a mucha psicoeducación,
desarrollo de autoconciencia emocional y mejora del pensamiento reflexivo
y la mentalización, fue ayudando a que el caso fuera evolucionando
favorablemente. Se necesitó un ingreso para descartar con absoluta certeza
que hubiese crisis epilépticas genuinas mezcladas con las pseudocrisis ya
que, pese a recibir este último diagnóstico, muchos médicos y neurólogos
que lo veían en urgencias no se atrevían a descartar por completo la
posibilidad de epilepsia, por lo que la duda suponía una interferencia
constante en la terapia. Una vez aclarado el diagnóstico seguimos
trabajando, con citas quincenales, en colaboración con otra terapeuta. Abel
fue mejorando su percepción de sus estados emocionales y de los
disparadores, y las crisis conversivas fueron dejando de presentarse. Aún le
queda mucho trabajo por delante, pero creo que las sesiones de
procesamiento contribuyeron al proceso global de tratamiento, aun con
todas las dificultades que se presentaban en ellas.

Creo que este caso ejemplifica muy bien cómo muchas veces el trabajo
terapéutico no consiste en sesiones en las que encontramos "la clave" y con
ello resolvemos gran parte del problema. Estas sesiones existen, pero la
mayor parte de nuestra labor con pacientes severamente desregulados es un
"trabajo de siembra". Cuando se lanzan a la tierra las semillas, lo hacemos
porque confiamos en que algún día - bajo el clima propicio - darán su fruto.
Tratamos de lanzar la semilla apropiada para el momento del año en que
pueda prender y germinar, pero solo veremos los frutos cuando se den las
condiciones para que la semilla germine y el fruto salga y madure. Esta
metáfora de la terapia supone para los terapeutas EMDR un cambio
completo de perspectiva que pasa de la técnica al abordaje terapéutico, del
protocolo a la psicoterapia. Los cambios que nos interesan son los que
consiguen que nuestros pacientes recuperen sus vidas y hay rutas que han
de ser necesariamente lentas, progresivas y pacientes. Una de estas
situaciones tiene que ver con la reconexión con sus emociones de un
individuo extremadamente alexitímico y desconectado de sí mismo. No
pocas veces la terapia implicará aprender desde cero un lenguaje
completamente nuevo, mientras se van desmontando mecanismos negativos
profundamente arraigados.

Anabel González

346

Capítulo 26
Algunas herramientas para el trabajo con EMDR en pacientes severamente
desregulados

He ido describiendo a lo largo los capítulos anteriores diversas

intervenciones. La mayor parte de ellas podrían entenderse como
entretejidos que se van entrelazando con el procesamiento de los recuerdos,
pero de un modo específicamente orientado a los distintos elementos de la
regulación emocional. Aun así, en ocasiones, sí he hablado de
procedimientos más elaborados. Describiré aquí un poco más algunos de
ellos, no sin subrayar que este capítulo no es en modo alguno el resumen
del libro. Lo esencial en la restauración de la regulación emocional no es la
técnica puntual que usemos, sino la comprensión de cómo se ha llegado a
desarrollar la desregulación y en qué aspectos de la misma hemos de incidir
para ayudar al sistema de procesamiento emocional a funcionar de un modo
eficiente. Desde esta comprensión es desde donde iremos seleccionando las
intervenciones a realizar, priorizando las más simples y adecuadas para cada
situación. Veamos algunas de ellas.

Los momentos de aprendizaje

Mucho del procesamiento emocional se desarrolla de modo no intencional y

no consciente. En ocasiones, los cambios también pueden producirse de ese
modo. Por ejemplo, a través de la relación terapéutica pueden
experimentarse nuevos modelos de regulación diádica (el terapeuta muestra
calma ante la activación del paciente, en lugar de la angustia que suele ver
en su familia), que la persona irá interiorizando sin que esto se

haga explícito en ningún momento. Sin embargo, la autoconciencia de los

estados emocionales ayuda a la regulación y permite introducir cambios -
esta vez sí conscientes e intencionales - en el modo de regularlos. Para que
esta conciencia pueda desarrollarse, es necesario en cualquier caso la
presencia de un terapeuta que pueda leer adecuadamente los estados
mentales del paciente. Los momentos en los que se está produciendo en
consulta una regulación disfuncional de la emoción, son momentos
privilegiados de aprendizaje, en los que puede mejorarse mucho la
autoconciencia de los estados emocionales. Al estar dando un feedback
inmediato, sesión a sesión, ayudando al paciente a identificar el modo en el
que está modulando el estado emocional y sugerir un estilo alternativo, el
sistema de procesamiento emocional puede ir evolucionando. Estos
momentos de aprendizaje son poderosas intervenciones. Desde el modelo
EMDR estamos además conectando los estilos regulatorios del presente con
los aprendizajes pasados: el modo en el que las figuras más significativas de
la vida del paciente funcionaron con respecto a las emociones de éste. De
este modo introducimos un marco amplio de comprensión que incluye el
origen de los patrones de regulación (el pasado), la estrategia de regulación
emocional momento a momento (el presente) y los estilos funcionales a
introducir y desarrollar (el futuro).

La figura reguladora

Con pacientes que han crecido en un apego evitativo/distanciante (sus

emociones no han sido vistas), ansioso/preocupado (tienen una falta de
diferenciación emocional y tendencia a la co-regulación) o desorganizado
(han tenido figuras potenciadoras de una regulación patológica) el problema
no es solo la existencia de modelos disfuncionales tempranos de regulación.
Lo más problemático es que no ha habido modelos alternativos saludables
que poder interiorizar. Cuando las personas que crecen en apegos inseguros
o desorganizados sí tienen a alguna figura más periférica que actuó como un
regulador sano, suelen tener una base de resiliencia mucho mayor. Por ello,
hemos de potenciar en los pacientes estos recursos relaciónales.

La idea de la figura reguladora está tomada de la propuesta de Dellucci y

Bertrand (2012), aunque incluyendo en la medida de lo posible personas
que hayan formado parte de la vida del paciente. Cuando no ha habido una
persona que haya hecho esta función, lo que siempre han existido son

momentos puntuales en los que alguien ha hecho algo que ayudó con algún
estado emocional. Si vamos buscando con atención con el paciente todos
los momentos de ese tipo de su historia, podremos construir un conjunto de
experiencias que globalmente sirven como referencia. Para dibujar esta
imagen global podemos ir visualizando momentos concretos con esas
personas, representando a cada una de estas personas y momentos en un
papel, escoger las frases que dijeron y lo que significaron, e instalar cada
una de ellas con estimulación bilateral. Todos estos dibujos/frases/imágenes
y la sensación corporal que generan, se vinculan a una frase global que
represente que - aunque fuera a trozos - lo que la persona siempre ha
necesitado estaba ahí, repartido en esos pequeños momentos.

Por ejemplo, un paciente sentía mucho dolor ante la falta de reconocimiento

de su padre. Buscamos todos los momentos en los que había recibido
reconocimiento por parte de alguien, aunque fuera mínimo. Al principio
esto le costó mucho al paciente, que no localizaba ningún momento de este
tipo, pero buscando juntos fueron apareciendo. Al instalar los primeros, su
mente fue asociando más fácilmente con otras situaciones. En este caso no
hicimos un dibujo, sino que el paciente pensaba en la persona que le mostró
reconocimiento y cómo lo hizo, notaba su sensación corporal, y se decía
"puedo tener lo que necesito. La sensación en ocasiones era perturbadora,
porque le llevaba a la asociación de "¿por qué no vino esto de mi padre, que
era de quien necesitaba que viniera?", pero se pudo encauzar sugiriéndole
que tenía más sentido centrarse en los sitios en los que sí estaba ese
reconocimiento, y la estimulación bilateral ayudó a procesar el malestar.
Por eso en estos casos, más que de "instalación" de recursos, podríamos
hablar de "procesamiento" de recursos, ya que la estimulación bilateral está
ayudando a que esas experiencias dejen de ser perturbadoras y puedan así
ser utilizadas como aprendizajes. En el caso de este paciente dedicamos
varias sesiones a traer todos los recursos, notar la sensación que le generaba
cada uno de ellos, y reforzarlos con la frase "puedo tener lo que necesito".
Esta capacidad de valorar los pequeños momentos es más adulta que la
búsqueda de una única persona que nos de todo lo que nos faltó y es además
un recurso mucho más real. En caso de que haya dificultades para encontrar
estos momentos - o como método adicional - puede recurrirse a las figuras
simbólicas tal como lo describen Dellucci y Bertrand (2012). La cuestión es
que se vaya formando esta figura reguladora desde la cual interiorizar un
modelo que no sea únicamente

teórico, sino que forme parte de las redes de memoria del paciente.

El autocuidado

En los libros EMDR y Disociación, el Abordaje Progresivo (González y

Mosquera, 2012) y EMDR y TLP (Mosquera y González, 2014)
describíamos un procedimiento de autocuidado, que correspondería a lo que
podemos denominar autocuidado simbólico (González, 2018). Básicamente,
es un trabajo con el niño interior, que representa las necesidades y las
emociones. El paciente desde el adulto que es ahora, mira a ese niño y
observa lo que siente.

El terapeuta ayuda al paciente:

a) A entender la conexión entre el modo en el que se mira a sí mismo y

la forma en la que fue mirado por las figuras significativas de su vida.

b) A comprender sus estilos de regulación emocional, representado en

lo que el adulto hace respecto a las emociones del niño.

c) A procesar con estimulación bilateral la perturbación o los bloqueos

que pueden surgir cuando el adulto mira al niño sin juzgarlo, tratando
de entenderlo, regularlo y cuidarlo.

d) A introducir y ensayar otros estilos de regulación más funcionales.

e) A reintroducir elementos de comprensión de la historia del paciente

y de la relación consigo mismo, que se comentaron durante la fase 1,
pero que vuelven a incorporarse ahora en un contexto de mayor
conexión emocional y con la ayuda de la estimulación bilateral.
 f) A modelar un nuevo modo de mirarse y de responder a sus
necesidades a través de la regulación del terapeuta y de cómo éste
ayuda al paciente a establecer la interacción entre el adulto y el niño.
Por ejemplo, el terapeuta sugiere al adulto cuando éste no sabe qué
hacer con el malestar del niño: "prueba a decirle a ese niño que estás
aquí, que lo estás viendo, y que para ti es importante lo que le ocurre...
¿Cómo ves que reacciona ese niño?"

La estimulación bilateral se emplea (1) para procesar la perturbación del

adulto al ver al niño y las dificultades para cambiar la mirada hacia éste y el
estilo de regulación, (2) para reforzar cambios adaptativos, como una mayor
comprensión, los momentos de toma de conciencia o la validación y el
cuidado de ese niño, y (3) cuando el niño interior representa una parte con
bastante autonomía mental, se puede aplicar de modo más complejo la EB
con técnicas como el procesamiento de fobias o la técnica del dedo meñique
(González y Mosquera, 2012).

Cuando aplicamos este trabajo más particularmente a la regulación

emocional, puede ser interesante realizar un trabajo específico con
imágenes del paciente cuando era niño, asociadas a estados emocionales
específicos. Por ejemplo, podemos pedirle que mire al niño triste que fue o
al niño que se avergüenza, al niño enfadado o al asustado. A veces los
pacientes hacen el ejercicio del niño interior con el "niño feliz", que es el
único que quieren ver, o con un niño que presenta malestar, pero no
precisamente las emociones más inaceptables. Hemos de ayudar al paciente
a la hora de preparar el procedimiento, teniendo en cuenta su historia y sus
dificultades particulares en la regulación de cada emoción. Un niño ha de
sentirse visto, entendido y aceptado, sea cual sea su estado emocional. La
restauración de esta experiencia es lo que hemos de introducir con este
procedimiento.

El autocuidado cognitivo ha sido explicado en capítulos anteriores. Tiene

que ver con el cambio en la regulación cognitiva de las emociones, en el
diálogo interno. La persona identifica qué se dice a sí misma cuando está
mal ("no valgo para nada", "soy un inútil", "no puedo estar así", etc.). Se
explora si ese diálogo interno representa la interiorización de alguna figura
significativa de la vida del paciente; una autocrítica marcada, por ejemplo,
puede haber tomado el modelo de una madre crítica. En caso de no ser así,
vemos si empezó en alguna época de la vida y qué sentido tenía entonces;
por ejemplo, ante la ausencia de un adulto que regule, muchas veces los
niños desarrollan una alta autoexigencia para conseguir funcionar y salir
adelante. Se ayuda al paciente a reflexionar si estas frases ayudaban en el
pasado - tanto si se lo decían los demás como si lo hacía él mismo - o si
ayudaría que los que le rodean se lo dijeran ahora. Una vez entendido el
efecto perjudicial de estas frases, que suelen amplificar el malestar, se
plantea que - para poder estar bien - el paciente tiene que aprender a decirse
frases que ayudan, en lugar de las que cree que son ciertas o las que piensa
que se tiene que decir. Como hacia adentro la persona no suele ser objetiva,
se externaliza la cuestión, para que piense qué le ayudaría que le dijeran los
demás, o qué le diría a una persona a la que quiere. Identificada la frase que
ayuda, la persona ha de repetirla cinco veces, parándose a notar la sensación
que le genera. Es importante que la persona repita a diario estas cuestiones
(puede usarse para este fin el video de youtube: Aprendiendo autocuidado
¿qué me digo a mí mismo?). Esta pregunta de ¿qué te ayudaría decirte
cuando te sienes así? puede ser más adelante usada como entretejido
durante el procesamiento.

El autocuidado somático tiene como base un ejercicio muy sencillo, pero

muy interesante. Muchas veces la persona no conecta con la sensación
corporal asociada a la emoción o lo hace realmente para intentar que se
vaya. Le pedimos al paciente que ponga su mano sobre la zona donde nota
la sensación y observamos cómo lo hace. Muchas veces la persona presiona
o empuja la zona, como tratando de "extirpar" o empujar para dentro la
sensación; si es así, le pedimos que cambie el gesto y que trate de cuidar la
sensación. Podemos facilitarlo sugiriendo al paciente que imagine que la
sensación es un animalito - o un bebé, si estamos seguros de que a la
persona le despiertan ternura - y que es el animalito el que lo está sintiendo.
La persona con la mano ha de cuidar del animalito que se siente mal,
tratando de ayudarlo. Esto suele facilitar que cambie el modo de
relacionarse con la emoción y que ésta se regule. Este ejercicio puede
también introducirse durante el procesamiento si vemos que el paciente está
peleando contra lo que siente, si le cuesta conectar o si está bloqueado.
El orden de introducir estos tres tipos de autocuidado es variable, pero si
pensamos en trabajar primero con lo más tolerable para el paciente, lo más
útil es empezar por el autocuidado cognitivo. Podemos después ir
potenciando la conexión con el cuerpo a través del autocuidado somático.
En último lugar, trabajaríamos con el autocuidado simbólico, en el que se
conecta mucho más con la infancia y el pasado. Es por ello que esto ha de
hacerse cuando consideramos que el paciente está preparado para ello, y
graduando cuidadosamente cuánto puede meterse en el allí y entonces.

La simbolización de la emoción

Parte de la regulación emocional pasa por una doble percepción de la

misma. Por una parte, ha de notarse la emoción, y por otra, ha de poder
observarse con cierta perspectiva. Esta conciencia de la emoción lleva en sí
misma a la disminución de la intensidad de ésta (Herwig et al., 2010). El
concepto de atención dual que se maneja en EMDR (Shapiro, 2018) guarda
relación con esta capacidad de observar lo que sentimos: "un pie en el
pasado (la emoción asociada al recuerdo) y un pie en el presente (el yo
observador)". Esta doble perspectiva sobre el recuerdo y la emoción
asociada a este - junto a su correlato somático - es uno de los factores que
hacen que la terapia con EMDR funcione (Lee, Taylor y Drummond, 2006).
Traducido a los conceptos que se manejan en la regulación emocional, el
procesamiento de los recuerdos con EMDR será más efectivo si la persona
es capaz de observar sus emociones con cierta distancia, conectando con
ellas, pero a la vez sin sumergirse en ellas.

Cuando esta capacidad no está desarrollada, tiene sentido trabajar en ella

durante la fase 2. Cualquier estrategia que permita a la persona representar
la emoción puede ayudar a poner en práctica esta capacidad. Algunos
ejemplos pueden ser simbolizar la emoción a nivel imaginario, por ejemplo,
dándole forma, color, temperatura, etc.; o bien dibujar la emoción o
representarla con figuras, títeres, tarjetas, caja de arena o cualquier tipo de
objeto intermediario4 (Rojas-Bermúdez, 1985). Una vez representada,
trabajamos con el paciente en que pueda hablar sobre lo que está sintiendo,
lo pueda analizar desde distintos puntos de vista y pueda así distanciarse lo
suficiente de la emoción como para adquirir perspectiva.

En este sentido, creo que es más útil recurrir a representaciones concretas

externas. Aunque existen numerosos ejercicios de visualización guiada para
trabajar con esto, el trabajar con una representación concreta que ponemos
encima de la mesa facilita, por un lado, el distanciamiento de la emoción al
externalizarla y, por otro, ayuda a que el terapeuta pueda observar matices
en esa representación que no son fáciles de ver si la persona está
describiendo algo que está en su mente. Además, se crea un contexto
terapéutico de trabajar juntos sobre un mismo tema, lo que aporta un
componente relaciona! al trabajo.

Durante el reprocesamiento de los recuerdos podemos recurrir - cuando lo

que el paciente experimenta le desborda - a las metáforas de proyectarlo en
una pantalla, o de verlo pasar como si fuésemos en un tren y viéramos por
la ventanilla cómo iban quedando atrás. Si estos sistemas son inefectivos,
podemos incorporar los que acabo de describir, como un modo de ayudar al
paciente a mantener atención dual mientras continúa procesando. El trabajo
articulado a partir de dibujos se ha mostrado útil para el manejo de
emociones abrumadoras (Ostacoli y Bertino, 2010).

El procesamiento de las emociones secundarias

En ocasiones el paciente sí es capaz de observar la emoción que siente, pero

experimenta emociones secundarias que pueden producir una interferencia.
Por ejemplo, se asusta de sentir lo que siente, se enfada por sentirlo o se
avergüenza por estar así. Podríamos entender estas reacciones negativas
ante el estado emocional primario como una fobia a los estados mentales
(Van der Hart et al., 2006), y procesar esa perturbación que se genera
secundariamente a la emoción con un procedimiento similar al
procesamiento de fobias disociativas (González y Mosquera, 2012). La idea
es que no es el recuerdo en sí el que genera la perturbación, sino alguna de
las emociones o sensaciones asociadas al recuerdo. Por ejemplo, un
recuerdo se asocia a miedo, pero sentir miedo le hace temer al paciente que
puede perder el control. La persona se asusta de sentir miedo. Representar
el miedo puede permitir procesar esta emoción secundaria y facilitar así
después el procesamiento del recuerdo. El miedo a sentir una determinada
emoción puede asociarse a una respuesta evitativa, y esto es lo que
procesamos cuando usamos protocolos para procesar la evitación (Knipe,
2009b).
Del mismo modo, la persona puede enfadarse consigo misma por sentirse
triste (ser triste = ser débil = te harán daño de nuevo) o avergonzarse por
estar enfadado (estar enfadado - ser mala persona - parecerse a una persona
violenta con la que convivió). A veces la persona no puede definir la
emoción que siente ante el estado emodonal primario, pero percibe rechazo
hacia éste, por ejemplo, no tolera sentir asco. La reacción puede ser más
indefinida en pacientes con más desconexión emocional, pudiendo la
persona únicamente notar una sensación corporal incómoda - cuando se
para detenidamente a observarlo - ante la representación de la emodón
inicial. En cualquier caso, la diana aquí sería la emoción primaria y lo que
se procesaría la perturbación que ésta genera. En parientes con cierta
capacidad reflexiva podemos pedir un nivel de perturbación de 0 a 10
(SUDs) y la sensación corporal asociada. La creencia negativa no se pediría
exactamente como en la fase 3 de procesamiento de recuerdos, pero sí se
buscaría asociar el procesamiento de la emoción secundaria a una
autoafirmación positiva del tipo "puedo permitirme estar triste", "puedo
manejar mi rabia" o "puedo tolerar sentir vergüenza", que refleje a nivel
cognitivo un modo más adaptativo de gestionar esos estados emocionales.

Los recursos relacionados con emociones específicas

La instalación de recursos (Leeds, 2001) se ha propuesto como una técnica

para fortalecer el yo en parientes con trauma complejo, aunque su empleo
ha sido cuestionado en base a los estudios de investigación básica en los
que se ha visto que la EB disminuye la viveza y la intensidad emocional
asociada a las imágenes positivas (Hornsveld et al., 2012). En cualquier
caso, lo que he planteado en este libro podría entenderse, como comentaba
anteriormente, más como un procesamiento de recursos que como una
instalación de un elemento positivo que no está asociado a ningún
componente perturbador. Cuando una persona tiene dificultades con una
emoción, lo habitual es que la percepción de ésta se sienta como algo
negativo. Por ejemplo, si sentir rabia es interpretado como malo, cualquier
momento asociado a esta emoción puede verse negativamente o asociarse
fácilmente a conexiones negativas. Esto, lejos de ser un problema para lo
que estoy planteando, formará parte del procedimiento.
Si una persona tiene problemas con el manejo de una emoción, bien porque
la experimenta de modo desbordante, o bien porque trata de enterrarla y no
sentirla, el recurso serán los momentos de poder sentirla de modo
proporcionada y adecuada, las personas que puedan servir como modelos de
una buena regulación de ese estado, o aquellos que reaccionaron de un
modo adecuado cuando el paciente dejaba ver el suyo. Previamente es
necesario trabajar con el paciente en entender Ja función adaptativa de la
emoción en cuestión, cuál sería su expresión sana y por qué para la persona
ha adquirido esa connotación negativa. Una vez establecido este marco
amplio de comprensión del problema, se pueden plantear la búsqueda de
recursos a instalar. Estos recursos serían:

Momentos en los que el paciente ha podido expresar esa emoción de un

modo más funcional - en el caso de la rabia, los momentos de "enfadarse
bien" - mostrándose firme y sin perder los papeles (o lo más parecido a ésto
que podamos encontrar).

- Figuras que representan modelos de regulación sana de esta emoción: por

ejemplo, las personas que el paciente haya conocido que puedan manejar
mejor el enfado. Estas serían figuras que sepan decir que no, pedir lo que
necesitan, defender sus derechos o mostrar desacuerdo, sin alterarse y sin
ser dañinas.

- 'Figuras que, cuando el paciente mostró ese estado emocional, supieron

ver más allá o reaccionaron adecuadamente; volviendo al mismo ejemplo,
serían los que gestionaron de un modo proporcionado y efectivo el enfado
del paciente, mostrando firmeza, pero a la vez una buena comprensión de lo
que estaba generando la reacción del paciente. Para el trabajo con recursos
de figuras externas, podemos también recurrir a figuras simbólicas.

Una vez seleccionados estos recursos, emplearíamos el procedimiento de la

instalación de recursos tal como fue definido por Leeds (2001). La
diferencia sería que si aparecen asociaciones negativas - algo bastante
probable - no descartaríamos el recurso, sino que simplemente lo
tomaríamos como material perturbador a procesar. Este procesamiento se
iría intercalando con momentos de pararnos a entender qué tienen que ver
esas asociaciones negativas con las experiencias adversas relacionadas con
esa emoción. Por ejemplo, si al instalar un recurso de "enfadarse bien" el
paciente empieza a sentir malestar y al preguntar "¿qué te viene?" dice
"creo que si me dejo llevar por eso voy a perder el control", podemos
explorar con qué está conectado preguntando "¿dónde aprendiste que eso
puede pasar?". El paciente puede decirnos, por ejemplo: "cuando mi padre
bebía se enfadaba y todo acababa descontrolándose". Hemos de comprender
cómo esto ha hecho que el paciente no pudiera aprender a manejar bien esa
emoción, cómo podemos trabajar en ello para que cambie y cómo será esto
en el futuro. Una vez hecha esta reflexión podemos volver al recurso de
"enfadarse bien", sugiriendo una frase que refleje el nuevo estilo de
regulación, como por ejemplo, "puedo aprender a manejar mi rabia" o
"puedo enfadarme de otra manera".

Procesando "la primera vez"

La regulación emocional se va aprendiendo en experiencias acumuladas que

van llevando al sistema en una u otra dirección. Procesar esas experiencias
puede ayudar a desmontar desde la base un estilo de procesamiento
disfuncional. Aunque siempre nos vamos a encontrar con la paradoja de
tener que procesar esos recuerdos a través de un sistema de procesamiento
con importantes disfunciones, ir directamente a las memorias más
vinculadas a esa desregulación puede ser más útil que trabajar en otras
situaciones, y también puede facilitar posteriormente el procesamiento de
otros recuerdos. Estas experiencias pueden ser el primer momento en el que
el paciente se dijo "no quiero sentirme así nunca más", en el que alguien
mostró una emoción desbordándose (por ejemplo, la madre teniendo un
gesto autolítico), la primera vez que recuerda ver triste al cuidador por una
pérdida que lo sumió en una depresión, una persona significativa diciendo
al paciente "no deberías sentirte así" o esos pequeños momentos tan dañinos
de "venga, no llores, no pasa nada".

En el procesamiento de estos recuerdos hemos de vigilar de qué modo el

paciente se sitúa frente a las emociones que surgen. Es posible que durante
el procesamiento surjan respuestas hacia sí mismo similares a las que
experimentó por parte de los demás. Por ejemplo, puede resultarle difícil
ver su tristeza si está procesando la depresión de su madre, puede costarle
permitirse sentir rabia si está procesando la violencia de su padre, o puede
tender a evitar la experiencia emocional si durante el recuerdo nadie estuvo
allí para ayudarle con ella. Aquí la intervención del terapeuta como
modelador de un estilo diferente de regulación y la reintroducción de
procedimientos ya ensayados durante la fase de preparación, pueden ayudar
al procesamiento del recuerdo.

Entretejidos

Gran parte de las intervenciones en el cambio de los patrones de regulación

emocional tienen que ver con una psicoeducación interactiva (entender
juntos lo que ocurre desde la forma de regulación actual y las experiencias
en las que se generó) y con los entretejidos realizados durante el
procesamiento. Voy a llamar entretejidos a cualquier intervención breve
realizada para encauzar el procesamiento, no únicamente a verbalizaciones
que hacemos al terminar una tanda de EB si no hay cambios y el
procesamiento se atasca. Podríamos clasificar estos entretejidos del
siguiente modo:

1 Entretejidos cognitivos centrados en la regulación

Los entretejidos cognitivos estarían en la línea del autocuidado cognitivo,

ayudando al paciente a tomar conciencia de lo que se dice a sí mismo ante
lo que siente, y a buscar lo que le ayudaría decirse. A nivel muy genérico,
podemos sugerir cosas durante las tandas como "puedo permitirme sentir
esto", cuando el paciente está peleando con la emoción; "puedo aprender a
manejar esto", si se está viendo desbordado; "afrontar esto me ayudará", si
está evitando, o simplemente "es normal que me cueste", si la persona se ve
incapaz de decir otra cosa. También podemos, al ver que la emoción no se
está procesando, retomar el trabajo realizado en la fase de preparación con
el autocuidado cognitivo y preguntar al paciente: "lo que te estás diciendo
ahora sobre lo que sientes, ¿te ayuda?", y si el paciente duda o dice que no,
le preguntamos "¿qué te ayudaría decirte?". Al haberse ensayado esto
múltiples veces, es fácil que el paciente pueda pensar una frase que ayuda y
a partir de ahí, continuaremos el procesamiento.

Otra opción a nivel de entretejido es introducir brevemente información

sobre el tipo de estrategia disfuncional de regulación que se está poniendo
en marcha, de cara a potenciar la toma de conciencia sobre ese mecanismo.
Por ejemplo, diríamos "¿te fijas que siempre desconectas de repente al
llegar a la tristeza?"

2 Entretejidos somáticos

Cuando el problema es que lo emocional y lo sensorial no están bien

conectados, pueden ayudar entretejidos de base más corporal.

a) Por ejemplo, si el paciente siente una reacción de colapso, y se viene

abajo o se nota muy cansado, notar apoyo (un cojín para apoyar la
cabeza, poder apoyar la mano en algo) puede introducir lo que no
sucedió en la experiencia original. Las reacciones de colapso se
producen cuando no hay nada que hacer y no hay nadie que nos pueda
sostener.

b) Otra situación es cuando el paciente está expresando verbalmente

rabia, pero el cuerpo se ve sin tono. Aquí pedir a la persona que apriete
los puños con todas sus fuerzas y que observe si la sensación aumenta,
disminuye o cambia, puede damos una pista de lo que ocurre y a la vez
desbloquear el procesamiento. Mientras el paciente lo hace, hacemos
tapping en las manos. Si la sensación disminuye, suele tener que ver
con que el paciente se está permitiendo conectar con esa rabia y de ese
modo puede procesarse e integrarse esa emoción. Si aumenta, se anima
al paciente a dejarla subir todo lo posible. En ambos casos, se pide
luego al paciente que vaya dejando que las manos se abran y que
observe qué ocurre con la sensación. Con frecuencia estos entretejidos
ayudan a que se produzca un cambio y a partir de ahí el procesamiento
puede continuar.

c) El mismo entretejido descrito en el apartado anterior puede ser útil

para procesar una tristeza que no fluye. Podemos preguntar al paciente
si siente que su tristeza está contenida o está suelta. Generalmente los
pacientes suelen tener clara esta percepción. Si dice que está
contenida, le pedimos que apriete fuerte los puños como si estuviera
conteniendo esa tristeza voluntariamente, con todas sus fuerzas, y que
observe qué ocurre. A veces el malestar aumenta y, al pedirle que
vayan abriéndose las manos, puede empezar a soltar esa emoción. La
persona se da cuenta del efecto de contener, y adquiere más conciencia
 de este mecanismo, que se vuelve más voluntario y menos automático.
Otras veces el malestar disminuye, lo cual puede reflejar que junto a la
tristeza había también una rabia con la que el paciente no conectaba de
forma tan evidente, pero que interfería con el procesamiento.

3 Entretejido de diferenciación.

He comentado este entretejido, basado en el trabajo de Litt (2007) en el

capítulo 20 al hablar de la diferenciación. La idea es que el paciente,
generalmente en relación con una figura de apego preocupado, sea
consciente de la confusión entre sus emociones y las de esa persona. En
primer lugar, se pasa de llamar a la otra persona por su nombre de pila en
vez de por su relación (ej: llamarla "María" en lugar de "mamá"). Pensando
en la imagen de esa persona, notando las emociones que siente que son
transmitidas por ella y la sensación corporal, el paciente se sitúa frente a
una pared y se apoya en ella con las manos, como si estuviese empujando
un peso muy grande. Mientras hace esto, el terapeuta - tras pedir permiso -
se sitúa al lado del paciente y le hace tapping en los hombros, sugiriéndole
que envíe hacia María las emociones que son de María, y que deje que se
queden solo las propias. Al terminar la tanda de EB se pide feedback al
paciente y se le ayuda con el material que surja. Por ejemplo, si el paciente
se siente mal por devolverle a su madre la preocupación que ésta le
transmitió, podemos preguntarle si volviéndose una persona preocupada su
madre se preocupará menos. La respuesta suele ser que no. Entonces le
pedimos al paciente que empuje de nuevo y hacemos una nueva tanda de
EB.

4 Entretejidos relacionales

Dado que la regulación emocional se aprende en las relaciones

interpersonales y que cuando hay una desregulación marcada suele haber
experiencias relacionales que no fueron reguladoras, hay mucho de todo
esto que entra en juego en la relación terapéutica. Durante el procesamiento,
el paciente puede activarse por disparadores relacionales genéricos o
específicos del recuerdo con el que se está trabajando. Explorar si la
sensación que el paciente está teniendo con el procedimiento o con el
terapeuta la ha experimentado antes alguna vez es siempre interesante, y a
veces puede desbloquear de modo importante el procesamiento. Por
ejemplo, si la persona está trabajando un recuerdo relacionado con la
exigencia materna, puede empezar a agobiarse porque "no se está
relajando". La sesión de EMDR le está conectando con su ansiedad por
hacer mal algo nuevo y comprender por qué ocurre le ayuda a adquirir
perspectiva sobre ello.

La intervención anterior no es un entretejido propiamente dicho, sino una

exploración del recuerdo fuente que está alimentando la desregulación
emocional (en este caso un intento de controlar la emoción). Además de
esta posibilidad, podemos emplear entretejidos de base más relacional.
Decir "estoy aquí" es una información que muchas veces es nueva para el
paciente: mientras pasaron las experiencias que se están tratando de
procesar, no hubo nadie que viera o le importara cómo se sentía la persona.
Lo que he llamado "entretejidos telepáticos" son comentarios del terapeuta
en los que hace explícita una emoción que

percibe desde lo no verbal, pero con la que el paciente no conecta. Por

ejemplo, el paciente dice "no noto nada" y el terapeuta puede decir - al
observar que los ojos del paciente están húmedos - "yo veo tristeza en tus
ojos". Estos comentarios, cuando están basados en una correcta resonancia
del terapeuta con las emociones del paciente, pueden facilitar la conexión
de éste con una emoción particularmente compleja. Pero además, estamos
introduciendo lo que faltó, lo que no sucedió cuando tenía que suceder.
Alguien está pudíendo ver esa emoción en el paciente, alguien se da cuenta
de cómo se siente.

Integrando emociones

Parte de la regulación emocional tiene que ver con la integración de

distintas emociones para dar lugar a una respuesta emocional compleja ante
una situación o a un recuerdo. Las emociones puras aisladas solo existen
cuando están disociadas, y la realidad suele generar una mezcla de
sensaciones que es importante poder sentir en su conjunto y dejar
evolucionar. A veces esta mezcla se vive como una confusión que trata de
evitarse o la persona se angustia tratando de saber cuál es la emoción
correcta o lo que se debería sentir ante la situación. El modo más simple - y
el preferible cuando es suficiente - de manejar esto es ayudar al paciente a
identificar y aceptar todos los estados emocionales y explicar esta mezda de
emociones como lo normal y saludable. Una vez en el procesamiento de
recuerdos, bastará con un "permítete sentir todo eso" para superar pequeños
bloqueos.

Cuando al paciente le cuesta asumir determinadas emociones, pese a

haberse trabajado previamente, o partimos de una disociación-
compartimentalización importante (partes con cierta autonomía mental,
caracterizadas por distintos estados emocionales), puede ser necesario
complejizar la intervención. Por ejemplo, distintas partes de la
personalidad, como el niño triste y la parte enfadada, han de ser
representadas para que el paciente adquiera una visión global de una
situación. Han de reintroducirse pequeños fragmentos de psicoeducación
recordando al paciente por qué le cuesta una emoción en particular, que
sentir esa mezcla de emociones se le hace raro, pero es bueno, y que con el
tiempo irá sintiendo todo de un modo más natural. Puede ser necesario
mencionar las principales emociones para que el paciente se pare con
detenimiento a notar - en aquellos sujetos más desconectados - si hay algo

de cada una de ellas asociado al recuerdo que se está trabajando. El paciente

puede necesitar mirar a los ojos del niño que fue y pararse a entender cómo
se sintió o cómo se pudo sentir, si esto no se le hace evidente; el terapeuta
ayuda en este caso todo lo que el paciente necesite, verbalizando cosas
como "es normal que sintiera de todo en una situación así, muchas veces los
niños sienten asco, vergüenza, miedo, tristeza, rabia... todo a la vez".

Incluso en pacientes que no parecen tener problemas para gestionar las

diferentes gamas de emociones es importante que durante el procesamiento
de los recuerdos observemos si surgen todas las emociones que tendría
sentido que surgieran con la situación que se está trabajando. En ocasiones
hay emociones a los que por diversos motivos la persona no presta atención
y que quedan sin procesar adecuadamente. Con pacientes que procesan
bien, estos elementos residuales pueden detectarse en el chequeo corporal o
al revisar el recuerdo en la fase 8 la siguiente sesión. En otros casos, sobre
todo si el procesamiento del recuerdo tiende a quedar siempre incompleto,
una posibilidad es que se haya dejado fuera una capa emocional que sigue
tlimentando la perturbación.
En pacientes con disociación-compartimentalización, distintas partes
pueden estar relacionadas con distintas gamas de emociones, reflejando
como el paciente se sitúa frente a cada una. Por ejemplo, las voces hostiles
denen mucho que ver con el manejo de la rabia, las partes más dañadas
pueden estar relacionadas con la gestión de la tristeza. Algunas partes
pueden contener más vergüenza o asco si están asociadas a recuerdos de
abuso, o relacionarse con el miedo si se generaron en situaciones de peligro
o desprotección. La metodología que empleamos en el trabajo con partes
puede ayudarnos en estos casos, pero prestando especial atención a la
emoción predominante en cada parte.

También podemos emplear el ejercicio de la sala de reuniones, los dibujos,

figuritas o caja de arena, para representar las distintas emociones o al
paciente sintiendo cada una de ellas. Esto último también puede ser útil para
explorar la reacción del paciente ante cada estado emocional, aunque no
haya disociación. Explorar si hay una reacción fóbica hacia alguno de esos
estados y de dónde viene (procesándola con EB si procede), cuál es la
necesidad subyacente a cada uno y cómo cubrirla de forma sana, y cómo
pueden aparecer y combinarse de forma conjunta ante las situaciones de la
vida, puede ayudar a una gestión más equilibrada de las distintas

emociones. En algunos casos, podemos plantear desde esta base el trabajo

con recuerdos, cuando pensamos que va a ser difícil que todas las
emociones asociadas puedan fluir sin dificultades.

La presencia terapéutica

Ya he aportado reflexiones sobre la regulación interpersonal y en este

mismo capítulo, respecto a los entretejidos relacionales. La presencia del
terapeuta, transmitiendo seguridad y confianza en las posibilidades del
paciente; estando ahí cuando se presenta una dificultad; diciendo algo en un
momento concreto o permaneciendo en silencio, pero en conexión con el
paciente, es un elemento fundamental de regulación y un modelo regulador
que la persona puede ir interiorizando. Frente a estados emocionales en los
que los que le rodeaban hicieron otra cosa (culparon al paciente, lo
ignoraron, etc.) el terapeuta actuará como alguien que ve y que resuena con
lo que le ocurre al paciente.
Hay dos elementos que es importante tener en cuenta en lo relativo a la
regulación emocional. El primero es que la misión del terapeuta no es
regular de modo directo, aunque en algunos momentos puede ser necesario
hacerlo, sino sobre todo ayudar al paciente a autorregularse. Cuando la
persona está en contacto con emociones infantiles que no fueron atendidas,
puede situarse desde esa posición infantil buscando la regulación externa.
Pero al ser adulto y haberse desarrollado ya - mejor o peor - sus áreas
prefrontales, hay un paso intermedio que no podemos ignorar. Por ello, el
terapeuta ha de modelar la función sana de las áreas cerebrales reguladoras.
Por ejemplo, cuando la persona se está sintiendo desamparada, el terapeuta
puede sugerir simbolizar este estado emocional: "mira a ese niño que se
siente desamparado" y potenciar que el paciente se sitúe en una posición de
observación y regulación: "¿cómo podrías tú. como adulto ayudar a este
niño?" Un paciente con tendencia a la infrarregulación probablemente se
borrará de la ecuación, diciendo que no sabe qué hacer o que no puede
hacer nada. El terapeuta puede ayudar, pero no asumir el papel que el
paciente no está asumiendo. Por ejemplo, no le hablará directamente al
niño, sino al adulto, diciéndole: "dile que es normal que te cueste, porque
no hubo nunca nadie que supiera ver cómo se sentía y que se ocupase de
ello, pero que ahora estás aquí, que lo estás intentando, que quieres
aprender" y, sin darle tiempo al paciente de enquistarse en su posición de
"no puedo hacer nada por regularme", hará EB para reforzar ese cambio -

mayor o menor - que el paciente ha podido hacer en ese momento. Si, al

contrario, estamos ante un paciente sobrerregulado o que emplea
mecanismos patológicos de regulación (se está autoculpando, pensando en
acabar con todo, etc.) podemos recurrir a identificar lo que el paciente se
dice a sí mismo, y hacer la pregunta - ya trabajada muchas veces antes - de
"¿qué te ayudaría decirte a ti mismo en lugar de eso?"
1

Tomo el término “paciente aleluya” de Roger Solomon, que llama así al

paciente que presenta un efecto espectacular y rápido con EMDR.
2
La presencia de pseudocrisis no implica necesariamente la existencia de una
parte disociativa con autonomía mental. Muchos cuadros conversivos
responden más bien a mecanismos de supresión emocional, que fracasarían
en el momento de la crisis debido a un desbordamiento por acumulación o a
la activación de esas emociones subyacentes suprimidas por un disparador.
En otros casos, las pseudocrisis van a coexistir con una sintomatología
disociativa más compleja y diversa.
3

En los cuadros conversivos, encontramos partes con cierta autonomía

mental aproximadamente en la mitad de los casos. La otra mitad
corresponde a pacientes como Abel, más alexitímicos, más desconectados
de sus emociones y de su cuerpo, con menor capacidad de pensamiento
reflexivo y de mentalización.
4

Cualquier objeto que sirve de puente comunicacional con el paciente.

Otro aspecto que es fundamental no perder de vista es que - en el campo de
la traumatización interpersonal - el terapeuta va a ser el agente que puede
ayudar a aprender una nueva regulación y, a la vez, un potente disparador
de la historia relacional patológica del paciente. Las personas más
gravemente traumatizadas no pueden recurrir a la implicación social para
regularse, como explica la teoría polivagal (Porges, 2007) y activan con
frecuencia e inadecuadamente las reacciones de lucha/huida, buscan al otro
con desesperación (grito de apego) o se dejan caer sin esperanza de ser
entendidos o sustentados (respuestas dorsovagales de colapso, venirse
abajo). Cuando el trauma es relacional, la relación es el principal
disparador. La salida de esta paradoja pasa porque el terapeuta tenga una
imagen completa de la historia del paciente y sus patrones, que le permita
poner en contexto sus reacciones y le ayude a adquirir perspectiva.
Terapeuta y paciente ponen así sobre la mesa los elementos relacionales, de
cara a hablar sobre lo que se mueve en la relación. Al introducir estos temas
con neutralidad y distancia, aceptando y entendiendo las reacciones del
paciente, ayudando a éste a entender de dónde vienen, el paciente irá siendo
capaz de autoobservarse y de ir haciendo cambios en sus patrones
automáticos. Esto es necesario para poder acceder y procesar los recuerdos
que alimentan esos patrones; de lo contrario, lo relacional interferirá de
diversos modos a la hora de llevar a cabo los procedimientos de EMDR.

Es evidente que, para poder hacer este trabajo, como terapeutas hemos de
tener una buena capacidad para autoobservarnos y analizar situaciones - a
veces de alta carga emocional - con distancia. No es posible hacer esto si
nuestras propias redes nos están conectando con material nuestro no
procesado. El trabajo personal del terapeuta es imprescindible para una
terapia de trauma en la que estamos entrando en profundidad en historias
muy duras y complejas y en la que habitualmente conectamos con estados
emocionales intensos y de alta complejidad. La herramienta más importante
del terapeuta no es el conocimiento teórico ni una gran cantidad de posibles
técnicas a implementar, sino el tomar conciencia de su papel esencial como
instrumento regulador para el paciente. Este instrumento ha de estar bien
afinado para poder cumplir esta función de promover el cambio en el
paciente hacia un sistema de regulación más saludable, rico y eficiente.
Anabel González

366

Capítulo 27 El caso de Sara

Por Cristina del Canto

Veamos en los próximos capítulos algunos casos para entender esta

perspectiva de la regulación emocional y lo que aporta a la
conceptualización. En todos ellos se han modificado los datos personales
por cuestiones de privacidad, pero conservando los elementos centrales; en
este capítulo a esta paciente la llamaremos Sara. Clínicamente el
diagnóstico sería un trastorno fóbico, pero como veremos, esto poco nos
explica sobre el origen del problema y no nos orienta sobre cómo abordarlo
con EMDR.

Sara había tenido fobia a vomitar desde muy pequeña y luego se fueron
desarrollando múltiples conductas de seguridad para prevenir el posible
contagio de virus gástricos (lavado de manos no ritualizado) o los vómitos
(llevaba siempre encima antieméticos); también aparecieron conductas
evitativas "por si me pongo mal y vomito". En la edad adulta empezó a
presentar sintomatología agorafóbica (evitaba alejarse del radio de
seguridad de su casa, los lugares donde no conocía la salida o las
actividades en las que pudiera marearse, como el deporte o volar en
avión...). También aparecieron miedos respecto al futuro, como a la
maternidad "porque las embarazadas tienen náuseas y los bebés vomitan
mucho" o a buscar un trabajo a jornada completa "porque sería estar más
tiempo expuesta a un posible contagio". Todo esto le angustiaba mucho por
su repercusión en su relación de pareja, en el ámbito laboral y en su vida
cotidiana en general.

Buscando, como siempre hacemos en EMDR, dónde empezó el problema

y qué pasaba en esa época, vemos que estos síntomas se iniciaron a raíz de
experiencias traumáticas que Sara vivió en el colegio: de los 4 a los 6 años
las cuidadoras del comedor escolar amenazaban constantemente a los niños
con llevarlos al cuarto de las ratas si no se acababan la comida y les
gritaban o agredían físicamente (bofetadas, zarandeos) para forzarlos a
comer. Recordaba vividamente la imagen de un niño que vomitó cuando le
obligaron a acabarse la comida, al que le hicieron ingerir su propio vómito.
Estaba siempre en el comedor con una sensación de miedo constante,
pensando "me va a pasar algo malo", "estoy en peligro". En esa situación el
miedo a vomitar tenía un valor protector: no vomitar le permitía mantenerse
a salvo de castigos como el que recibió aquel niño. La estrategia de evitar
situaciones de potencial riesgo de vómito le permitía sentirse "a salvo".
Aquí vemos cómo una emoción - en este caso el miedo - no llega a ser
procesada de modo natural y queda asociada a un mecanismo regulador
disfuncional - la evitación. Los vómitos formaban parte de este recuerdo
nuclear y por ello se quedaron asociados a la sintomatología. A partir de
aquí la evitación del vómito llegó a convertirse en un problema con
importantes repercusiones en su funcionamiento adulto, debido al
mantenimiento y generalización de esa estrategia de evitación a lo largo de
su vida.

Pero este evento traumático no era el único origen del problema de Sara.
Como en muchos casos, las relaciones de apego primarias van a configurar
una base que puede - en el apego seguro - funcionar como un factor de
resiliencia frente a los eventos adversos, o bien - en los apegos inseguros y
el desorganizado - actuar como un factor multiplicador del trauma. Veamos
lo que sucedió con Sara en esta área. Sus padres se conocieron con 17 años
y se casaron con 23. La madre tuvo un aborto un año antes del nacimiento
de la paciente. El padre, que había insistido mucho para que tuvieran hijos,
cuando la madre de Sara estaba embarazada de ella, se fue con otra mujer.
El último día que los padres se vieron fue el día del nacimiento de la
paciente. Ella supo que hubo una discusión en el hospital, pero nunca le
contaron lo qué sucedió. Aunque Sara no lo explicó así de entrada, sus
descripciones de la infancia hacen pensar que su madre pudo estar
deprimida o, al menos, intensamente afectada por el abandono del padre y
también sin habilidades para manejarlo. Nunca hablaba sobre el tema, y en
las pocas ocasiones en las que Sara trató de hablar con ella de su padre (qué
había ocurrido, dónde estaba...), "nunca pude hacerlo, se ponía fatal, a

llorar, decía que no pasaba nada y se iba... Yo no quería que llorara, así que
sabía que era un tema del que no se podía hablar". Sus abuelos maternos,
con los que se crio junto con su madre, eran católicos y muy conservadores,
para ellos el abandono del padre y el divorcio supuso "una vergüenza en la
familia, siempre fue un tabú".

El estilo de apego de la madre era principalmente ansioso/preocupado.

Como suele ocurrir en este patrón de vinculación, el cuidador necesita al
niño para regularse y obstaculiza el desarrollo de su autonomía, ya que "si
te alejas o lo pasas mal sufro". Hay una falta de diferenciación del yo en el
adulto, que estará centrado en sus propias emociones y tratará al niño como
si estuviera sintiendo lo mismo. Para adaptarse, el niño funcionará en base a
las emociones del adulto, las "absorberá", mientras ignora las suyas. Sara
describía cómo su madre le transmitió sus miedos (ej: "me inculcó la
desconfianza hacia los hombres") y su extrema preocupación por lo que
podría ocurrirle cuando no estaba con ella. Por ejemplo, cuando salía con
amigas o hacía algún viaje, le pedía "vete con cuidado, que sabes que lo
paso mal". Cuando Sara intentaba hacer algún gesto para ganar autonomía,
su madre se mostraba reticente y su abuela reaccionaba con enfado v le
retiraba la palabra. Madre e hija se fueron acoplando en este sistema
simbiótico y se desarrolló una cierta sobreprotección (ej: hacían por ella
recados que le daban pereza o le acababan a última hora tareas escolares de
las que ella no se había encargado) e intrusividad en sus tomas de
decisiones (ej: le insistían en que opositara para un puesto fijo como el de la
madre) como forma de buscar seguridad y garantizar el futuro de ambas.

En el apego seguro se fomentaría la autonomía, animando al niño a tomar

sus propias decisiones y a afrontar cambios, transmitiendo confianza en su
capacidad, ofreciendo acompañamiento y apoyo, y estando ahí para reparar
si las cosas no salen bien. Esta seguridad y confianza que se promovería en
el niño, le hubiese aportado a Sara resiliencia frente a los gritos de las
cuidadoras del comedor. En cambio, en el apego ansioso/preocupado -
como vemos en su caso - se transmite siempre el temor a todo lo malo que
podría ocurrir y se limita la posibilidad de explorar. Esto va en contra del
desarrollo de un sentimiento interno de seguridad y de la confianza en uno
mismo; por ello, la resonancia de cualquier sensación que active el miedo
será mucho mayor. Además, la sobreprotección ("yo lo hago por ti") puede
potenciar la posibilidad de recurrir a la evitación ("yo sola no puedo
afrontarlo"). Una vez que empieza a recurrirse a la evitación, las
posibilidades de aprender a manejar las emociones de modo funcional
disminuyen. Aquí podemos ver uno de los orígenes de la infrarregulación:
la persona sentirá que no puede hacer nada para regularse o calmarse, no
verá alternativas, no tolerará la incertidumbre ni podrá tomar decisiones.
Las creencias negativas que aparecen aquí son "no valgo" y "soy débil".
Cuando Sara experimente malestar se sentirá incapaz de tolerarlo o
regularlo, lo que mantendrá la evitación como única alternativa.

Pero el miedo no es la única emoción con la que Sara ha tenido problemas.

Debido a la repercusión en su entorno del abandono de su padre y el manejo
que se hizo de esta situación, Sara aprendió que sentir tristeza y pedir que
los demás atendieran sus necesidades emocionales no era viable. Su modelo
de gestión de la tristeza fue el que vio en su familia, donde no se hablaba
sobre lo que la desencadenaba, y si resultaba inevitable, se ocultaba, se
tapaba. Cuando Sara expresaba sentimientos dolorosos, como cuando
quería saber de su padre, la cara de su madre se ponía aún peor. Sus abuelos
reaccionaban con vergüenza y silencio: "si preguntaba, mamá se ponía peor
y los abuelos no querían hablar". La única opción era tratar de suprimir sus
necesidades (la reparación del abandono de su padre) y sus emociones de
confusión, rabia, culpa y tristeza. Cuando sus emociones no podían ser
suprimidas trataba de evitarlas y llegó a desarrollar una fobia a conectar con
sus emociones en general "sentir es malo e inmanejable". No pudo aprender
a identificarlas y diferenciarlas bien, ni tuvo de quien aprender un modelo
funcional para regularlas.

¿Cómo podía entonces Sara contar en casa lo que le pasaba en el comedor

escolar? Estaba muy asustada, pero no sentía que en casa hubiese ninguna
figura que pudiera sostenerla y reconfortarla si expresaba emociones
intensas y desagradables. Apareció así el miedo a vomitar y se quedó
asociado, como es habitual en los niños, a manifestaciones somáticas en
forma de molestias gástricas. Estos problemas digestivos sí eran vistos y
cuidados ("mi madre era muy buena, siempre me cuidaba cuando estaba
enferma"), y fueron un modo de que su madre atendiese de alguna manera
lo que le pasaba y de sentirla cercana. No contó en casa lo que le pasaba en
el colegio hasta los 10 años, cuando su madre - que era profesora en ese
colegio - había dejado de trabajar allí. Esta situación mantenida en el
tiempo
le fue dejando una sensación de fondo de profunda soledad: no había un
otro que viera que le pasaba algo, que la ayudara a ponerle nombre, que la
calmara y la protegiera frente a las cosas que le pasaban. Las molestias
digestivas y la fobia a vomitar sí eran vistas y atendidas, por lo que
cualquier necesidad de regulación se fue encauzando a través de esos
síntomas. La activación del miedo a vomitar se fue convirtiendo en garantía
de mantener el vínculo con su madre, de sentir conexión ante la soledad y el
temor a un nuevo abandono y le aportó un modo de recibir cuidados cuando
estaba mal emocionalmente.

Cuando conceptualizamos un caso siempre es interesante ver dónde se

agudizan los síntomas o aparecen problemas, es decir, el factor precipitador.
En el caso de Sara, los momentos de empeoramiento tuvieron que ver con
etapas de aumento de autonomía y afrontamiento de cambios (decidir si se
iba a estudiar a otra comunidad autónoma, iniciar su vida laboral, plantearse
ser madre...), aunque no fue capaz de tomar conciencia de esto hasta ya
avanzada la terapia. El verse siendo más autónoma o haciendo cosas
diferentes posiblemente disparaba la inseguridad y el miedo y éstos
activaban la evitación. Otras veces los factores que activaban la
sintomatología eran momentos de malestar emocional intenso, ante el cual
se veía sin formas efectivas para regularlo (problemas laborales, descubrir
por Facebook que su padre tenía otra familia, etc.). En el último caso, las
sensaciones de abandono y tristeza que tuvo que aprender a anular, se
intensificaron y se hicieron inmanejables. Lejos de tomar conciencia de ello
- es lo que pasa con las emociones suprimidas - Sara se focalizó aún más en
su fobia a vomitar. Sus miedos la mantuvieron además dependiente de la
figura de apego primaria: "no puedo ser madre porque las embarazadas
tienen náuseas y los bebés vomitan", "no me voy a estudiar fuera por si me
pongo mala", "decido dedicarme a aquello en lo que mi madre me insiste,
pero solo media jomada, para estar menos expuesta a situaciones de
contagio de virus gástricos".

En la edad adulta el miedo se convirtió a la vez su salvador y su verdugo.

Sara representó gráficamente su miedo del siguiente modo.
Dibujo 1. El miedo es algo por lo que la paciente se siente aprisionada.

Dibujo 2. El miedo la mantiene en una burbuja de seguridad.

¿Cómo ayudamos a Sara con su fobia? Dado cómo se ha construido,

¿podría aportar algo un tratamiento de exposición? Y si creyésemos que
ésta es la solución, ¿estaría la paciente dispuesta a llevarlo a cabo y a
mantenerlo el tiempo necesario para superarlo? De hecho, solo imaginarse
exponiéndose al estímulo fóbico le producía una perturbación inasumible.
Además, la información que hemos ido viendo nos ayuda a entender que el
tema de los vómitos no era más que un aspecto muy periférico del
problema. La perspectiva que manejamos en EMDR nos aporta un marco
de comprensión más amplio, que nos ayuda a poner en contexto no solo la
fobia y los eventos que se asociaron a su inicio, sino una alteración más
global en la regulación emocional: en el caso de Sara hay una evitación de

todo lo emocional y una supresión de algunas emociones. La tendencia

evitativa se intensifica sobre todo con el miedo. Hay una infrarregulacíón
emocional (excepto en la supresión de la tristeza) y la paciente no se siente
capaz de hacer nada con sus emociones. Esta carencia de habilidades de
regulación emocional potenció el recurso a la evitación. Este patrón
complejo funcionó como un modo de adaptarse a unos cuidadores
desregulados - amplificadores de miedos y evitativos - y como la única
posibilidad que tuvo Sara de mantener el vínculo. Dada la falta de seguridad
básica, siguió creyendo que necesitaba a la figura de apego y recurrir a la
regulación externa, desarrollándose un patrón de dependencia emocional.

Cuando Sara acudió a consulta el miedo llevaba muchos años con ella,
había sido su referencia en la toma de decisiones importantes y en
actividades cotidianas; por ello estaba totalmente identificada con él, decía:
"yo soy una miedica". Por otro lado, racionalmente sabía que vomitar no era
peligroso y que este miedo irracional la limitaba enormemente, lo que le
generaba muchísima vergüenza y no lo comentó con nadie salvo su madre y
su pareja. Reaccionaba ante los problemas como lo aprendió en su familia:
sintiendo vergüenza y no hablando de ello, "metiendo todo bajo la
alfombra". Cuanto mayor era la problemática que se iba acumulando, más
rumiativa se volvía la paciente respecto a su problema, culpándose y
criticándose por no poder solucionarlo. Esto que se decía a sí misma, por
supuesto, no la ayudaba, pero fue el modelo que aprendió.

La fase 1 de EMDR está orientada a la comprensión del caso, y esto es aún

más importante en problemas como el de Sara, en los que comprender y
sentirse comprendida fue una carencia muy importante de su historia. Se
recriminaba por lo que le pasaba y por medio del trabajo terapéutico esta
rumiación fue disminuyendo y la paciente fue aprendiendo - a través de la
mirada de la terapeuta - a mirarse con menos juicio y más comprensión.

Inicialmente las emociones estaban poco diferenciadas y a Sara no le

resultaba fácil hablar de lo que sentía por dentro: se había pasado toda su
vida tratando precisamente de evitar hacer eso. A todo malestar lo llamaba
ansiedad o miedo, aunque estuviera sintiendo otras cosas, como tristeza,
impotencia o incertidumbre. Había otras emociones intensas muy
perturbadoras que no era capaz de ver, como la culpa (por no poder evitar
que su madre se sintiese mal y por el abandono), la rabia (tanto hacia su
padre como su familia por el manejo que habían tenido) y la soledad, que
siempre había estado presente (sobre todo con lo que pasaba en el comedor
del colegio y por la ausencia de su padre, sensación de la que se fue
haciendo cada vez más consciente). Con la ayuda de la terapeuta fue
aprendiendo a identificar la emoción e ir entrando en contacto con ella sin
evitar.

También se trabajó en la resolución de problemas, lo que como hemos visto

también puede entenderse como un modo de regular las emociones
asociadas a ellos. Al carecer de modelos y experiencias de afrontamiento,
Sara continuaba aplicando sistemas más propios de una edad infantil, como
la fantasía. Por ejemplo, entendía que "esto solo se me pasará cuando
vomite" y que "vomitar será la solución a todos mis problemas". Al ver el
vomitar como la única la solución para su miedo y a la vez como lo que
trataba de evitar a toda costa, Sara se iba metiendo en un callejón sin salida
y el miedo no hacía más que crecer. Fue necesario un trabajo de aprender a
tolerar el malestar y analizar los problemas de un modo más realista y
pragmático, así como animarla a que pusiese en práctica estrategias de
afrontamiento (ej: alejamiento progresivo de casa, reducir el lavado de
manos, reducción de antieméticos...). Algunas de estas estrategias las
planteó la propia paciente de modo espontáneo a raíz de un un
reprocesamiento (ej: decidió cambiarse los apellidos de orden y lo hizo la
misma semana que se lo planteó). Todo esto fue contrarrestando la
tendencia evitativa.

La paciente representó gráficamente su miedo en varias ocasiones y en los

siguientes dibujos puede verse su evolución. Estos dibujos se usaron como
dianas para focalizar sobre la emoción en sí y todo lo que generaba en la
paciente.
Dibujo 3: Representa al miedo que la arrastra.

Dibujo 4: Tras el procesamiento, se representa con el hilo que la ata al

miedo cortado. El miedo se ha hecho más pequeño y ella más grande, y está
mirando hacia delante. Frente a este dibujo, la terapeuta le pregunta: "¿Qué
hay ahí donde miras, ahora que estás desatada del miedo?" Sara responde
"No lo sé, nunca he querido mirar".

Sara fue trabajando con sus recuerdos y también con sus situaciones
presentes. Abordó su conflicto en la toma de decisiones a nivel laboral.
Siempre había decidido en base al miedo; por ejemplo, quedarse en su
ciudad natal a estudiar y trabajar como profesora, que es lo que su madre le
inculcó que sería bueno para ella. Se planteó dedicarse al diseño de joyería,
pero eso implicaría no hacer lo que su madre quería (activación del miedo
nuclear al abandono) y asumir incertidumbre - algo que no sabía manejar ni
tolerar - en cuanto a ingresos (en alguien de base altamente temerosa).
Finalmente fue viendo que la docencia en sí le gustaba, pero no presentarse
a las oposiciones de magisterio, que era a lo que su madre le empujaba. Fue
capaz de ponerse más firme con su jefe de estudios y mejorar sus
condiciones laborales.

Para poder trabajar en su pasado y en su presente, fue necesario que Sara

entendiera la relación entre su historia - incluyendo sus traumas y los
patrones de apego con las figuras más significativas de su vida - y los
problemas que la traían a consulta. Aprendió a mirarse de otro modo,
introduciendo así una complejidad sana en su regulación emocional
(autoobservación, autoconsuelo, más confianza en sus recursos). Fue
sustituyendo la evitación por afrontamiento y mejorando en la resolución de
problemas. Pasó de sentir que el miedo controlaba su vida a gestionar cada
vez mejor sus emociones, superando su tendencia a la infrarregulación y
aprendiendo herramientas adaptativas. El procesamiento de recuerdos se fue
introduciendo en un abordaje global del caso, que empezó por comprender
cómo se habían enlazado sus aprendizajes para dar lugar a sus dificultades
en la regulación emocional (fase 1) y abordar específicamente sus
problemas de regulación para conseguir la estabilidad suficiente (fase 2)
para acceder a los recuerdos y procesarlos de forma efectiva (fases 3 a 8).
El resultado fue no solo la disminución de los síntomas, sino una mejora en
sus patrones de regulación emocional. El siguiente dibujo refleja muy bien
este cambio. Sus miedos se han hecho mucho más pequeños, sus emociones
más manejables. Ella, más grande y confiada es ahora la que avanza,
llevando sus emociones consigo.

Capítulo 28 El caso de Noa

Veamos ahora el caso de Noa. Aparte de evitación, en esta paciente se

combina una tendencia a la supresión emocional y una estructura
disociativa. El objetivo de este capítulo es mostrar cómo entender el caso
poniendo el foco en la regulación emocional puede ayudar a articular los
procedimientos empleados y el trabajo terapéutico.
Noa era deportista profesional, y buena, pero sufrió una caída muy
aparatosa que le hizo imposible continuar compitiendo. Sus lesiones no
fueron graves, pero ella se veía muy limitada, con mucho dolor
completamente agarrotada. Se esforzó mucho por mejorar, pero parecía que
cuanto más se esforzaba, peor se iba encontrando. Unos meses después
empezó con movimientos involuntarios de brazos y piernas. En su equipo le
plantearon que debía dejarlo si no se recuperaba en los próximos meses y
con esa presión sus síntomas empeoraron aún más. No pudo volver a la
competición ni a los entrenamientos, y dos años después del accidente
seguía viéndose enormemente limitada para llevar una vida normal. Aparte
de los movimientos, se bloqueaba, tenía episodios de parálisis y síntomas
psicosomáticos (asma, neumonía recurrente). En la primera evaluación no
se objetivaron síntomas disociativos ni psicopatología previa a todo esto.

Cuando la vi por primera vez, Noa llevaba un año trabajando con una
terapeuta, que me derivó el caso porque creía que no estaban consiguiendo
avances. Mi compañera, una clínico EMDR con mucha experienda, había
descartado hacer estimulación bilateral, porque cuando empezaba ya con

el primer movimiento ocular, se disparaban en la paciente los movimientos

involuntarios. También me comentó que seguramente había algún tema en
la infancia, porque Noa daba una versión muy plana de su familia,
calificándola de "normal" y a sus padres de "buenísimos", sin ser capaz de
dar detalles, e insistiendo en que no había ningún evento perturbador previo
al accidente. Dada esta actitud defensiva, en mi primera entrevista tuve
buen cuidado de no explorar esa etapa, aunque en un momento determinado
hice algún comentario genérico sobre la infancia. Justo en ese instante, Noa
se plegó sobre sí misma y permaneció en esa postura sin poder moverse,
aunque ella expresaba su deseo de desplegarse. Intentamos algún ejercicio
de autocuidado, que aún empeoró más la situación. Tras 45 minutos, no
recuerdo bien cómo, pudo recuperar su postura normal.

¿Qué tipo de regulación vemos aquí? En primer lugar, pareciera que Noa no
era del todo consciente de sus verdaderas emociones y necesidades, no
parecía haber una buena conexión emocional, dado el relato normativo que
hacía de su infancia y de su vida. Pese a la ausencia de detalles de su
historia temprana, tanto los síntomas disociativos, como la respuesta
corporal involuntaria y egodistónica, apuntaban a un "desconectado tipo 2",
es decir, una desconexión aparente, que ocultaba debajo una estructura
fragmentada: estaríamos ante disociación-compartimentalización. Como
segundo aspecto a destacar, la actitud general de Noa hacia sus dificultades
era de ignorarlas y minimizarlas. Cuando tuvo la lesión, la falta de
evolución favorable la llevó a esforzarse más, hacer el doble de fisioterapia
de la que le indicaban, tratar de hacer cosas aunque le fallaran las fuerzas y
sentirse mal cuando descansaba o no hacía nada. Aunque en esto había
cierto grado de control intencional, Noa hacía todo ello en gran medida de
modo automático y no consciente. Por ello etiquetaría esta tendencia como
supresión. En tercer lugar, parecía haber una evitación activa de
determinados elementos, dada su súbita respuesta ante mis comentarios
sobre la infancia. Este aspecto necesitaba explorarse más a fondo, para ver
hasta qué punto había una estructura disociativa subyacente, que hiciese
necesario un trabajo con partes.

Si nos planteásemos el caso sin pensar en la regulación emocional ni en la

disociación, el accidente parecía el factor precipitador, por lo que tenía
sentido empezar por ahí. Sin embargo, esto no había sido posible
inicialmente. No teníamos apenas información sobre el origen de estas
dificultades, pero sin entenderlas no podíamos organizar un plan de trabajo
viable. Era necesario explorar el sistema interno dado que parte de sus
reacciones parecían fuera de su control voluntario (no tenía sentido de
agencia, no sentía que era ella quien las gestionaba) y de su comprensión
consciente. Dado que la paciente no identificaba la presencia de partes
internas ni de voces, la única vía era la comunicación indirecta. Me hice una
hipótesis, basada en la información de que disponía: pareciera que la
paciente se cerraba (bastante literalmente) ante la posibilidad de que yo
quisiera explorar su historia temprana. Hablamos del mensaje que su cuerpo
podía estar mandando, y de lo importante que era escucharlo, y entonces le
pedí a Noa que le transmitiera a "su interior" que no íbamos a hacer nada
que yo creyera que no estaba preparada para poder hacer. La respuesta del
cuerpo fue de una inmediata relajación, lo que fue muy sorprendente para la
paciente.

Esta sesión supuso un punto de inflexión. Para mí quedaba claro que la

respuesta del "interior" orientaba a la presencia de una parte disociativa.
Estábamos por tanto ante un cuadro de disociación-compartimentalización,
y eso hacía necesario alguna comunicación con ese compartimento que
estaba desconectado del resto de redes. A partir de entonces, cualquier
intervención, incluyendo la introducción de EB y su duración, eran
planteados a Noa, y ésta lo consultaba con "el interior". Así íbamos
tomando las decisiones.

Fuimos trabajando con diversos procedimientos, en los que incluía

pequeños fragmentos de procesamiento. Estos procedimientos incluían
instalación de recursos o procesamiento de disparadores de presente basado
en el protocolo EMD. El trabajo con EMD consiste en procesamientos
acotados en los que intencionalmente se limita el reprocesamiento y las
cadenas asociativas, volviendo a la diana tras cada set de EB. En el caso
concreto de Noa, este procedimiento tenía dos adaptaciones. La primera era
que los sets eran muy cortos, 4 o 6 movimientos. Además, dado que
trabajábamos en el terreno de la disociación-compartimentalización, y que
había asegurado a la paciente que no haríamos más de lo que ella pudiera
tolerar, preguntábamos al interior después de cada set si seguíamos o no, y
los ojos de Noa se cerraban involuntariamente cuando "el interior"
consideraba que la duración del set era suficiente. Este trabajo fue
generando mejorías mucho mayores que la terapia con la que había
trabajado anteriormente. Creo que ello fue en parte por la introducción de la
EB, pero también por lo que suponía este feedback constante entre el
interior y el exterior de Noa, y la graduación momento a momento que
íbamos haciendo de cuándo, cómo y hasta qué punto introducíamos los
procedimientos. Esto refleja el neuroentrenamiento emocional del que
hablaba Coubard (2015), pero además estábamos haciendo un trabajo de
fondo sobre la supresión emocional (Noa estaba aprendiendo a notar su
interior y atenderlo), sobre la evitación (afrontando progresivamente, a su
ritmo) y sobre la disociación-compartimentalización (a través de este
diálogo constante con la parte disociativa interna).

Tras unos meses de trabajo me planteé que podría ser interesante ver de
modo más claro qué era "el interior", aunque parecía evidente por las
respuestas que daba y la sorpresa de la paciente ante muchas de ellas, que se
trataba de una parte de la personalidad con cierto nivel de autonomía
mental. Suelo pedir a mis pacientes, como un modo de explorar disociación,
que dibujen en un círculo que yo hago en una hoja de papel lo que ellos
sienten que hay en su interior. Al hacerlo con Noa, ella dibujó una cruz,
como tachando el círculo. Mi interpretación fue que había una evitación
marcada a mirarse para adentro. Tomando este dibujo como diana, hicimos
EB para ayudar a la paciente a conectar; tras cada set fue dibujando algo, y
poco a poco fue apareciendo una cara. Sin embargo, a la siguiente sesión,
volvió a tachar el círculo. Repetimos el mismo procedimiento, con el
mismo resultado. Es decir, durante la sesión parecía procesarse algo y
desvelarse una parte disociativa, pero en la siguiente sesión, todo estaba
igual. Era como si la niebla hubiera vuelto a cubrirlo todo. Veamos un
fragmento de la siguiente sesión, cuando le dibujo el círculo por tercera vez.

Terapeuta: ¿Cómo has estado esta semana?

Paciente: Hoy estoy como si me hubieran dado una paliza. No me encuentro

mal, pero estoy supercansada.

T: ¿Cómo estuviste después de la última sesión?

P: Bien, como siempre, al llegar a casa estuve dos horas metida en la cama,
y después bien. Cada vez me dura menos tiempo. Y desde hace un par de
semanas ya no estoy tomando ninguna medicación. Lo que me cuesta
conciliar es el sueño.

Dibujé de nuevo el círculo sobre la hoja, con idea de explorar cómo

evolucionaba el tema de mirar el sistema interno.

P: Ay, el círculo este... (hace un gesto de desagrado).

T: ¿Qué pasa con el círculo?

P: No me gusta nada.

T: ¿Por qué?

P: Porque la última vez que lo hice me sentó fatal... Bueno, pero sí, lo hago.

T: No, pero explícamelo.

P: No, es que me cuesta hacerlo. Y después le conté lo que hice a mi novio,
y aún me sentí peor. Me juré que no iba a volver a contar lo que hago en
sesión.

Noa tenía una relación de pareja que no le aportaba apoyo ni ayuda, y

frecuentemente le recriminaba que estuviese enferma tantas veces. Con el
tiempo ella acabó dejando esa relación, y en esta etapa empezaba a ser
consciente de que no era buena para ella.

Lo que parecía claro para mí es que mi empeño en hacer el ejercicio del

círculo no tenía sentido. Estaba forzando a la paciente a ir más allá de lo
que su sistema podía ir, y tener cuidado con no forzar parecía un elemento
clave en su proceso terapéutico. Sin embargo, simplemente dejar el
ejercicio nos aportaba poca comprensión sobre lo que ocurría aquí.
Entender es un objetivo central del proceso, y más en un caso como este.
Así que pensé en trabajar sobre la tendencia evitativa en sí misma, que se
manifestaba en este punto de modo muy potente. El foco aquí sería, no
poner cara al "interior", sino que Noa pudiera comprender su sistema de
funcionamiento y que pudiéramos de algún modo desbloquearlo. Para ello,
pensé que la EB podía ayudar.

T: Es importante entender el hecho de que te cueste, vamos a intentar

trabajar solo con la sensación de que te cuesta.

P: Sí, mira, ya estoy sudando (se quita la chaqueta). No sé por qué, pero
hasta mirar para ahí me cuesta, mira tú que tontería, porque no tiene nada,
pero me cuesta.

Por supuesto, teníamos que consultar con el sistema interno. Aunque con el
dibujo esta parte disociativa no se desvelaba, la comunicación con ella de

modo más indirecto era fluida.

T: Haz la pregunta al interior, como siempre, de si está de acuerdo en

trabajar con la dificultad para mirar el círculo.

P (cerrando los ojos): Dice que "sí, pero poco".

T: De acuerdo, pues levantas la mano cuando consideres que es suficiente.
Nota la dificultad de mirarlo, ¿cómo es de fuerte la dificultad de mirarlo, de
0 a 10?

P: Ay... (se le contrae la espalda en un movimiento involuntario, esto

ocurría con frecuencia cuando conectaba con "el interior") No sé, un 8.

T: Vale, vamos con eso (tanda corta de movimientos oculares).

P: Mejor, como menos a la defensiva (su tensión corporal también se redujo

visiblemente).

T: ¿Puedes entender con qué tiene que ver esa dificultad?

P: Con que es un ejercicio duro, difícil.

T: Pero no te viene qué es lo que lo hace difícil.

P (notando dolor por una nueva contractura): Enfrentarme.

T: De acuerdo. ¿Procesamos eso un poquito más?

P: Sí, sí.

T: Vale, pues abre los ojos.

Movimientos oculares (MO), tanda corta, unos 6 movimientos.

P: Mejor, pero me sigue costando mirar para ahí.

T: Nota la dificultad para mirar, y pregunta si está bien procesar un poquito

más.

P: Sí (nueva contractura).

T: Nota entonces la dificultad para mirar, y abre los ojos.

MO, tanda corta.

P: Ahora mejor, no me cuesta tanto.

En el lenguaje no verbal podía verse también que la tendencia evitativa

se había reducido. No tendía ya a mirar para otro lado, se mantenía mirando

de frente, aunque el círculo estuviera ahí. No lo miraba directamente, pero
tampoco lo evitaba.

T: ¿Qué es lo que ha cambiado?

P: Es como una manera de introducir, como si me fueras llevando de la

mano, poquito a poco, en vez de lanzarme ahí. Es como ir acercando el
papel, o la dificultad de mirar para el papel, y viendo que no es tan malo
como... Porque yo siempre me tiro mucho a los leones, y esto es más poco a
poco.

T: Como aprender a hacer las cosas de otra manera.

P: Si, no forzar, siente bien o siente mal.

T: Pregunta a tu interior si está bien dejarlo aquí o si es mejor seguir

trabajando esto mismo un poquito más.

P: Me sale "trabajar, trabajar".

T: Entonces vuelve a mirar la dificultad para trabajar que todavía notas.

MO, tanda corta.

P: Bien.

T: ¿Qué es lo que tiene de bueno no mirar?

P: Que es como no pasar dolor, es no tener que... Como si lo pasaras por

encima. Es como si hay algo doloroso, por ejemplo, lo comparo con si
alguien se ha hecho mucho daño, que es una tontería (sus síntomas
empezaron precisamente después de una lesión), si pasas junto a esa
persona, y vas torciendo la cabeza, diciendo "no voy a mirar". Sabes que
está ahí, pero si no miras a lo mejor no te afecta tanto como enfrentándote a
eso. Que a lo mejor luego es una tontería y no pasa nada, pero ya solo el
hecho de tener que mirar... Te produce curiosidad, pero sabes que te va a
doler, entonces ya no miras por si acaso.

T: Vale, pues simplemente date cuenta de eso.

MO, tanda corta. Ya no se producían contracciones, como en la primera

parte del procesamiento.

P: Es que me hace gracia, porque como es solo un papel (el que tenía
dibujado el círculo estaba a su derecha, sobre la mesa), nunca me había
costado mirar a un papel. Pero ahora mejor, al abrir los ojos la vista ya no se
me va hacia la izquierda, ya miro de frente. Es como "solo es un papel".

T: Vuelve a preguntar cuándo es el momento de parar, de dejar el trabajo

por hoy.

P: Ahora, paramos.

T: Ok. ¿A qué te ayuda a darte cuenta lo que hemos hecho hoy?

P: Que a lo mejor hay que pararse en cosas más básicas, más simples, que
lanzarse a cosas más complicadas.

T: Cuanto más despacio hemos ido, más hemos avanzado. Esto en general
lo hemos visto en todas las sesiones.

P: De todos modos, ahora tengo una sensación rara, como si me faltase

algo. Estoy bien, pero como que algo queda sin cerrar. No sé por qué.

T: ¿Dónde notas físicamente esa sensación de que queda algo por cerrar?

P: Hay como una presión en la cabeza (como si la empujara hacia el lado

izquierdo).

Dada su estructura disociativa su funcionamiento era fragmentario. Por una

parte, se metía mucha presión para rendir al máximo, para superar las
dificultades y enfrentarse a los problemas, suprimiendo por completo sus
emociones y sus necesidades, así como las señales de su cuerpo. Por otro
lado, a un nivel mucho menos consciente, había una fuerte tendencia
evitativa. En los pacientes con disociación-compartimentalización podemos
ver estrategias de regulación más diversas y fluctuantes. En este caso, Noa
funcionaba externamente (lo que en la teoría de la disociación estructural se
denominaría la parte aparentemente normal) más desde la supresión, e
internamente (la parte emocional) más desde la evitación. En este ejercicio,
al ir conectando más con su interior, ella se fue haciendo más consciente de
su respuesta evitativa y de su función. De entrada, Noa nunca se hubiera
definido a sí misma como evitativa, al contrario, funcionaba desde el
"puedo con todo" y si algo le costaba, iba a por ello y redoblaba sus
esfuerzos para conseguirlo.

En esta sesión pudimos procesar y entender un poco de esto a través del

trabajo con el círculo. El objetivo no era completar el procedimiento, ni
procesar la evitación; creo que esta sesión refleja bien lo que he
denominado un momento de aprendizaje privilegiado. Yo también aprendí
mucho sobre la paciente; me ayudó a darme cuenta de que, con el intento de
explorar el sistema interno, estaba forzando a Noa a mirar algo de frente, y
de que ella todavía no estaba en condiciones de hacerlo. Por eso no volví a
plantearle, ni en esta sesión ni en ninguna otra, el ejercicio del círculo.
Tampoco era necesario, ya que teníamos un buen cauce de comunicación
con el sistema interno. Por supuesto, nos faltaban muchos datos; solo más
adelante en terapia iríamos viendo cuáles fueron las situaciones, en general
relacionadas con el apego temprano, en las que se había originado esta
tendencia.

Le planteé a Noa, en este punto de la sesión, un ejercicio de autocuidado

somático (cuidar la sensación) con el malestar que percibía y con la
sensación de que había algo que no se había cerrado. Pese a que en nuestra
primera sesión trabajar con el autocuidado hizo que la paciente se plegase
más, consideré importante empezar a introducirlo. Al igual que entonces, la
paciente empezó a notar la sensación de que tenía que plegarse hacia
adelante y encogerse. Esto también parecía ser relevante en el caso, de
modo que tratamos de seguir esa tendencia y aumentar nuestra comprensión
de su significado.
P: Estoy notando que me voy encogiendo, y no quiero hacerlo. Esto va para
abajo, y yo voy para arriba. Me estoy empezando a acurrucar y esto se me
va de las manos.

T: Sigue la tendencia del cuerpo.

La paciente se fue plegando sobre sí misma, hasta que metió su cabeza

entre las rodillas, y la cubrió con las manos.

T: ¿Qué notas ahí?

P: Aquí estoy cómoda, estoy a gusto, como que ahí arriba no...

T: ¿Qué es distinto entre estar ahí, o estar arriba?

P: Aquí estoy como escondida... Se debe esconder de ti (la parte)...

T: Vale, muy bien. Hay una necesidad de estar escondida, ¿de estar
protegida quizás?

P: Sí.

T: Pregunta si estaría bien que hiciéramos un poquito de tapping aquí.

P: Si, pero estoy bien aquí.

T: Vale, pero es importante que note esa sensación de estar bien, de estar
protegida, más profundamente, y que la reforcemos.

Mi idea al proponerle esto era reforzar esa sensación positiva, que es lo que
Noa buscaba con la evitación: estar escondida de los problemas, en un lugar
en donde éstos no pudieran alcanzarla y no tuviera que mirarlos. En el
fondo de cualquier mecanismo disfuncional está la búsqueda de algo
positivo, que se considera inalcanzable por otra vía, y lo que yo buscaba
aquí era intentar entender algo de su significado. Comprender el significado
no solo es importante para saber qué terreno pisamos y articular el proceso
terapéutico. La comprensión es una parte esencial del procesamiento
emocional, la parte que tiene que ver con los procesos mentales más
complejos. Además, en un caso como este, con niveles de conciencia tan
bajos sobre el origen del problema, la relevancia de comprender iba mucho
más allá.

Por otra parte, el mensaje de que no íbamos a hacer nada que yo sintiera
que ella no estuviera preparada para hacer había producido al inicio un
efecto potente en "el interior". Acompañar ahora su tendencia a plegarse y
no forzarla a cambiarla, suponía otro mensaje importante a nivel relacional.
Noa tenía una gran tendencia a forzarse y presionarse, y cuando percibía lo
mismo del exterior, se bloqueaba doblemente. Que yo estuviese haciendo lo
contrario le aportaba un modelo de regulación externa diferente, que quizás
le sirviera para interiorizarlo y usarlo internamente.

Introducir la EB además, nos podía permitir desbloquear lo que había de

disfuncional en esa tendencia, aunque no supiésemos aun lo que
significaba. Por supuesto, todas estas reflexiones no me las fui haciendo en
ese momento, en las sesiones de terapia funcionamos de modo más
intuitivo. Es a posteriori cuando tomamos conciencia de lo que ha ido
ocurriendo y de cuál es su sentido.

P (consultando al "interior"): Dice "sí, entonces sí".

T: Vale, entonces que se permita sentir esa sensación de estar bien, de estar
protegida.

Tapping (tanda larga).

T: ¿Cómo notas en el cuerpo esa sensación?

P: Como si estuviera muy cómoda así, como si no estuviera por la labor de

salir al mundo real, aquí está genial. Estoy acurrucada, hecha una bola.

T (continuando el tapping): ¿Dirías que es más seguridad, tranquilidad,

calma?

P: Yo creo que es tranquilidad.

T: Bien, pues simplemente quédate sintiéndolo. No trates de cambiar nada,

simplemente déjate sentir esa sensación en el cuerpo.
Como vemos, mis preguntas iban orientadas a que la paciente tomara
conciencia de los distintos niveles de procesamiento, desde la sensación
corporal hasta el significado de su reacción y de su sensación. Esta
identificación de los distintos niveles tiene también su papel en la
regulación de las emociones. Con todo esto, continué haciendo tapping. Sin
necesidad de más intervención, la paciente se fue desplegando y volviendo
a sentarse erguida, mientras yo seguía haciendo EB continuada. De vez en
cuando paraba un momento, le pedía feedback, y ella me iba describiendo
su sensación.

P: Estoy tranquila. Es como si fuera siguiendo pasos, se va dejando ir. Va

como disfrutando los pasitos.

T: Déjala que lo disfrute.

Vemos también que la paciente hablaba a veces de sí misma y a veces de la

parte disociativa. Aunque no quisiera dibujarla en un papel, tenía una clara
conciencia de que había una respuesta en su interior que iba por libre (tenía
autonomía mental) y que funcionaba de modo diferente (ella no se sentía
agente de lo que esa parte hacía).

P (sentada ya derecha): Ahora es como que despertó. Es como un círculo

que abre, pero que se tiene que volver a cerrar. Antes estaba bien, pero es
que faltaba algo. Es como que, si intento imponer el no plegarme, me lo
hace peor. Ahora estoy en una sensación como de que se abrió y se cerró la
puerta.

T: Es importante que te hagas caso, que notes las tendencias que tienes y
que no des por sentado que son equivocadas. Si tu interior necesita esa
sensación de protección, eso tiene que ser importante.

En la siguiente sesión a esta, se produjeron cambios muy marcados:

P: Estoy durmiendo realmente bien, sin pesadillas. Solo el domingo tuve un

poco de mareo, pero el resto de los días bien. No necesito las pastillas.
Además, me siento en paz, no estoy en una ludia constante como antes.
T: Entiendo que el cambio es general, pero pregunta a tu interior cómo se
siente.

P: Bien, ¡Y no me sacude! (la reacción corporal que se producía casi

siempre que preguntaba a su interior ha dejado de presentarse).

P: He notado como el impulso de... pero no lo ha hecho.

T: No ha hecho falta. Algo está cambiando entonces, ¿lo notas?

P: Sí, empiezo a sentirme relajada. Y mi interior también está relajado. No

me sacudo (los movimientos involuntarios también habían disminuido en
casa). Estoy sonriendo, y no lo estoy provocando. Es difícil de explicar, la
sonrisa aparece en mi cara, es espontánea.

Aparte de lo que comentaba aquí, entre esta sesión y la anterior Noa

terminó definitivamente con su relación de pareja, que era muy dañina para
ella. La comunicación interna mejoró de un modo sustancial. El cansancio
que refería tener después de las sesiones, y que la hacía tener que meterse
en cama unas horas, ya no se presentó más. A nivel de postura corporal, la
paciente se sentaba erguida, con la espalda apoyada en el respaldo de la
silla.

P: ¿Te fijas? Ya no me voy para delante, estoy con la espalda apoyada, hasta
ando más derecha.

Después de esta sesión seguimos trabajando sobre disparadores de presente

e instalando recursos que ella y su interior percibieran juntos, o que
aportaran a su interior lo que necesitaba. Los efectos no fueron visibles de
inmediato, pero en cada sesión en la que los introducíamos, la paciente
aprendía algo sobre su sistema de funcionamiento, sobre cómo se forzaba
siempre sin mirarse para adentro ni tener en cuenta sus necesidades y sus
límites. Aprendió a escucharse: a escuchar a su cuerpo, a sus sensaciones, y
también a una parte interior de la que se había desconectado hasta el punto
de no conocer su existencia. De este modo, el mecanismo de supresión fue
cambiando a otra forma de regulación que tenía más que ver con tomar
conciencia, conectar, cuidar y buscar lo que necesitaba.
Tras aproximadamente un año de trabajo, decidimos (la paciente, "el
interior" y yo) que era tiempo de abordar el recuerdo de la lesión. El
procesamiento de este recuerdo fue ya siguiendo el procesamiento estándar.
Sin embargo, pese a que este episodio había actuado como factor
precipitador, no se vieron demasiados cambios en la sintomatoiogía después
del reprocesamiento. La sesión, en cualquier caso, fue productiva y la
motivación de la paciente para empezar a trabajar recuerdos con EMDR
aumentó. El problema era que la disociación (aunque el conflicto interno
fuera menor), la supresión (aunque fuese más consciente de sus
sensaciones) y la evitación (aunque estuviese más por la labor de afrontar)
todavía eran importantes, y dificultaban el acceso a los que probablemente
eran los recuerdos nucleares. No tenía conciencia de que hubiera nada en su
historia que pudiese haber influido negativamente en ella; únicamente
identificaba el entrenamiento deportivo rígido que había hecho desde
pequeña como un factor que pudiese haber contribuido a desarrollar su
tendencia a presionarse y exigirse.

Aquí, quizás prematuramente, le pasé la escala EARLY para ver podíamos

empezar a explorar experiencias tempranas. Noa aseguró qut podía cubrirla,
pero lo hizo desde su desconexión. La escala la hizo tomar conciencia de
muchas situaciones disfuncionales en su biografía, y con ello los síntomas
empeoraron. "El interior" se sintió traicionado, y no sin cierta razón: había
forzado un poco las cosas, incumpliendo mi promesa inicial. Dedicamos
unas cuantas sesiones a reparar, y creo que pudimos hacerlo porque la
relación era ya muy sólida a estas alturas. Pese a todo ello, salió algo bueno
de esta situación. Noa se dio cuenta de que había cosas que trabajar en su
historia familiar, y pudimos hablar sobre la evitación a estos eventos. Dado
el trabajo progresivo previo sobre la evitación, pudo entender que quizás el
miedo no la dejaba pensar y que, ahora que era adulta, no había ninguna
situación que no pudiera mirar de frente. Estuvo de acuerdo en empezar a
leer libros sobre estos temas (No soy yo y Supera tu Pasado). Al leerlos,
vino a una sesión dispuesta a trabajar lo que pensaba que podía ser el
recuerdo clave, una imagen que "el interior" le mandaba insistentemente.

Se trataba de un recuerdo de muy pequeña. Ella se escondía debajo de la

cama porque no quería ver a un familiar, mientras su madre trataba de
sacarla de allí a rastras. El recuerdo era aparentemente menor, pero
conforme iba conectando con la estimulación bilateral, fue tomando
conciencia de que lo peor del recuerdo era que su madre no se hubiese
preocupado de cómo se sentía, sino que solo pareciera interesada en
obligarla a hacer lo que le ordenaba. Esto resultó ser muy representativo de
la infancia de Noa. Aparecieron conexiones de su padre penalizándola por
llorar desde muy pequeña y de la exigencia de ambos progenitores. A partir
de ese momento se instauraron en ella diversos patrones de funcionamiento:
"entendí que me tenía que proteger sola", "siempre estaba alerta, como con
un radar". Noa se volvió desde entonces - demasiado pronto -
marcadamente autosuficiente. Para hacer esto siendo muy pequeña, tuvo
que anular sus necesidades emocionales: este fue el origen de la supresión.
Esconderse debajo de la cama y plegarse fuertemente para no ser forzada,
fue el origen de la evitación. Por otro lado, ella se pasó el resto de su vida
forzándose como su familia lo hacía, hasta que su cuerpo le dijo "hasta
aquí".

En la sesión tuvimos muchos momentos de aprendizaje, y a lo largo de todo

el proceso terapéutico, entender estos mecanismos fue crucial. Procesando
el recuerdo de debajo de la cama, gran parte del trabajo realizado
previamente empezó a surgir y conectarse de modo espontáneo. Noa hacía
gestos de autocuidado cuando notaba una sensación difícil, escuchaba a su
interior y se preocupaba de ayudarlo; el interior y el exterior colaboraban en
el proceso terapéutico de modo fluido.

El trabajo con Noa continúa, pero después de esta sesión los movimientos
involuntarios desaparecieron. A partir de aquí fuimos entendiendo los
recuerdos que habían ido contribuyendo a su problema y a los patrones de
regulación emocional que estaban en la base del mismo. Dado que la
paciente se había desconectado de su parte vulnerable, la información que
tenía que ver con el dolor no se fue evidenciando hasta que fuimos
pudiendo acceder a las capas más profundas. Aún estamos en el proceso,
pero creo que hemos encontrado el ritmo. Ya no hay evitación. La
disociación ya no es un obstáculo para trabajar y el sistema es más claro. La
supresión se va desmontando poco a poco. Estamos ya procesando
recuerdos cerca del núcleo de su experiencia, más relacionada con su
historia de apego y con muchas t pequeñas, que con la T grande de la lesión
que parecía de entrada ser un evento muy relevante. El papel de este evento
precipitador fue el de ser confluencia de todos estos fenómenos, ante una
situación que la paciente no pudo evitar, y que activó en ella más emociones
de las que su sistema fue capaz de suprimir. Desmontar estas tendencias no
fue algo que hicimos mientras usábamos procedimientos terapéuticos, sino
una parte central de la terapia de Noa.

Anabel González

Capítulo 29

El caso de Víctor

Quiero dedicar este último capítulo a los pacientes con los que no tenemos
sesiones espectaculares, que no responden a los procedimientos habituales,
y con los que parece que la terapia no va a ningún sitio. Ellos pueblan
nuestras consultas, y lo que les ocurre también tiene raíces en su historia. El
trabajo terapéutico no consiste en encontrar un protocolo específico para su
problema, ni tampoco en descubrir en alguna técnica o terapia novedosa y
revolucionaria la llave que permita el cambio. La parte esencial es el
acompañamiento, la continuidad en el trabajo y lo que una buena amiga mía
llama "terapia de pico y pala".

Es cierto que hay casos que no avanzan, con los que llegamos a un punto
del que no logramos salir, o con los que perdemos la perspectiva. Otros
pacientes, sin embargo, avanzan a un ritmo lento, se hacen un nudo consigo
mismos o tienen muchísimos bloqueos. Con ellos, la búsqueda de la
"solución" nos lleva a entrar en desesperación, frustramos, o intentar derivar
el caso a otro compañero. Hacer esto es una lástima, porque son pacientes
que pueden beneficiarse mucho de un pausado trabajo de siembra y de una
relación terapéutica en la que puedan sentirse aceptados tal y como son, y
acompañados en el difícil trabajo de modificar sus rígidos y persistentes
patrones de regulación.

Como ejemplo de estos casos, voy a hablar un poco de Víctor. Cuando llegó
a consulta tenía 25 años y llevaba ya cuatro trabajando con otro terapeuta,
que me lo derivó porque no veía avances. En efecto, Víctor también decía
que estaba igual desde el inicio del problema. Su síntoma
central era la ansiedad, no dormía bien y esto le hacía estar cansado todo el
día. A mayores, se quejaba de frecuentes dolores de cabeza y no se sentía
capaz de rendir en sus estudios. Había empezado una carrera, pero estaba
bloqueado y no había terminado por completo el tercer y penúltimo año.
Pese a estas dificultades, no quería dejar los estudios. Su perfil de
personalidad era obsesivo, rígido y con dificultades para cambiar de
perspectiva o plantearse distintas alternativas.

Sus padres eran personas exigentes consigo mismas, aunque Víctor no

sentía que lo hubieran sido con él. Su madre era además preocupada y le
llamaba varias veces al día para ver cómo estaba; prefería no hablar con
ella, porque hacerlo aún lo agobiaba más y acrecentaba su presión interna.
Tenía muy buena relación con su hermano, que le apoyaba con su problema,
pero que a nivel personal funcionaba de un modo muy parecido al de
Víctor.

La historia que el paciente contaba era muy limitada. Insistía en que todo
era normal, que nunca había tenido problemas y que no le pasaba nada,
salvo su atasco con los estudios y sus dificultades para dormir. Su terapeuta
anterior había intentado trabajar algún recuerdo con EMDR, pero Víctor
tenía muchos problemas para conectar emocionalmente o notar las
sensaciones corporales, y las veces que lo intentaron la respuesta era
sistemáticamente que no le venía "nada". Esos intentos de procesamiento no
llevaron a ningún cambio objetivable, y el paciente decía que eso del
EMDR no funcionaba con él.

¿Entenderíamos algo más explorando la regulación emocional? Y de ser así

¿cuál es el tipo de problema en esta área que presenta este paciente?

Víctor, en primer lugar, tiene un nivel de desconexión emocional

importante. Al contrario que Noa, Víctor es un desconectado tipo I, un
auténtico alexitímico. Sus padres no tenían una capacidad reflexiva y un
vocabulario emocional rico, que pudieran haberle enseñado en su infancia.
Su madre la única gama de emociones que manejaba era la preocupación y,
asociada a ésta, la ansiedad. Su padre era un hombre del que la única
descripción que Víctor conseguía dar era "trabajador y responsable".
Preguntarle a Víctor, mientras describía cómo fue su vida, que explicara
cómo se sentía o qué sensación notaba en el cuerpo, era misión imposible.
Durante muchas, muchísimas sesiones, la respuesta a todas estas preguntas
era "normal", y pese a las diversas ayudas que trataba de prestarle, repetía
mecánicamente siempre la misma respuesta. Inasequible al desaliento, yo

le seguía preguntando, explicándole la importancia de observarse y notar.

Le hacía preguntas como ¿dónde notas que tu cuerpo toca algún objeto?,
explicándole dónde lo notaba yo, para que practicase a hablar de
sensaciones corporales. Aún a este nivel, Víctor se retorcía y trataba de
evitar la respuesta, como si esto de hablar de sensaciones fuese algo
realmente incómodo para él. Sin embargo, Víctor no tenía sintomatología
disociativa, no empeoraba después de sesiones en las que trabajábamos en
esto, y mis preguntas repetitivas no parecían suponer un problema en la
relación terapéutica. Yo simplemente confiaba, pese a todas sus objeciones,
en que él podía aprender, y le transmitía que no importaba que le saliera mal
mil veces, porque estábamos aprendiendo algo que evidentemente le
costaba mucho. Dado la presión con la que vivía los procesos de
aprendizaje (uno de sus problemas centrales giraba en tomo a los estudios),
me pareció que estas sesiones podían ayudarle, aunque pareciese que
estuviéramos repitiendo una y otra vez la misma sesión.

Sin embargo, la desconexión no era el único problema de Víctor, y tampoco

el peor. Explorando qué se decía internamente ante sus dificultades, se hizo
evidente un patrón rumiativo muy intenso y persistente. Víctor se
presionaba continuamente, y gestionaba sus dificultades diciendo
directamente que no debería de tenerlas. Se preguntaba todo el tiempo ¿por
qué me pasa esto?, pero hacerlo no reflejaba un intento de entenderse a sí
mismo y de ayudarse, sino una imposibilidad para aceptar su problema, lo
que cerraba la puerta a cualquier posibilidad de solucionarlo.

En el último año la situación de Víctor había empeorado. En los exámenes

se quedaba sistemáticamente bloqueado, aunque no era tampoco capaz de
dejar de prepararlos. Estaba triste, y esto le parecía incomprensible. Por
supuesto, manejó su tristeza del mismo modo que lo hacía con su ansiedad
y con su bloqueo: diciéndose que esas emociones no tenían que estar ahí. Si
yo no hacía algo para encauzar nuestra conversación, Víctor dedicaba la
sesión a contarme a mí lo que habitualmente se decía a sí mismo: "no sé por
qué me pasa esto, ¿cómo puede ser que esté así? No tengo ningún motivo,
tengo que rendir más, pero no puedo rendir porque no puedo dormir..." Mi
intervención se fue haciendo muy directiva, porque era evidente que dejar
que Víctor condujese el diálogo en sesión hacía que el contenido de ésta se
limitase a

un monólogo rumiativo. Introduje mucho trabajo psicoeducativo sobre la

regulación emocional, sobre la influencia negativa de la autoexigencia,
sobre el diálogo interior y la rumiación. En todas las sesiones, trabajamos
sobre la rumiación en sí, a través del autocuidado cognitivo. También
entrenábamos sistemáticamente a ver dónde notaba las sensaciones en el
cuerpo, sin dejar yo que me echasen para atrás sus "normal, ya te dije que
no noto nada".

Mi sensación es que Víctor me lo ponía difícil, pero a la vez necesitaba que

yo no me contagiara ni me rindiera. Trabajamos en esto a nivel relacional,
con algunas sesiones de más confrontación. Yo le decía a Víctor: "si quieres
yo simplemente me quedo aquí y te escucho, pero creo que eso no te
ayudaría mucho", o "sabes que me voy a poner muy pesada, y que al final
me vas a tener que acabar diciendo qué parte del cuerpo se siente más
incómoda, así que ahorrémonos esta parte". Procuraba introducir algo de
sentido del humor al hacer ésto, y ambos nos acabábamos riendo un poco
del tema. A veces también, con respecto a la rumiación, Víctor insistía en
que su análisis era el único posible, y yo le respondía: "Vale, el problema es
que tu análisis no parece estarte resolviendo mucho, y se supone que vienes
a verme para que yo te ayude a encontrar una solución. Si darle vueltas a
eso fuese la puerta, habrías salido por ella ya hace años, pero no ha sido así,
no? Yo no tengo problema en darte la razón, si eso es lo que quieres. Me
parece absurdo que gastemos la sesión en echar un pulso para ver quién
ana, yo quiero que ganes tú". Cuando llegábamos a éste punto, Víctor
dejaba de empecinarse, y trataba de ensayar lo que le estaba proponiendo.
En buena medida, trabajamos en torno a la idea del autocuidado cognitivo.

Solo el primer paso en este trabajo le costó un tiempo. Víctor tenía que
notar si decirse "no puedo estar así" hacía que su malestar bajara o subiera.
Esto suponía que tenía que (1) pararse a notar sus sensaciones corporales,
(2) ponerle palabras y (3) discriminar su intensidad. No recuerdo cuántas
veces repetimos este ejercicio, hasta que lo fue haciendo con cierta
normalidad. Al final, iba reconociendo que, por supuesto, repetirse todo el
tiempo "no puedo estar así" hacía que se sintiera peor. Fuimos ensayando
otras frases, que yo le daba (claro está, a Víctor no se le ocurrían
alternativas) del tipo "hago lo que puedo". Instalábamos muchas veces estas
frases con EB, aunque durante mucho tiempo no reconocía cambios en la
sensación ni cambios de ningún tipo.

Fueron necesarias algunas cosas más, y mucha persistencia, para conseguir

empezar a trabajar de otra manera. En primer lugar, tras muchas dudas y
resistencias, Víctor entendió que tenía que dejar completamente aparcados
sus estudios durante al menos 6 meses para centrarse en su recuperación.
Con el estresor continuado que para él suponían, intentar mejorar resultaba
inviable. También hizo falta un ajuste del tipo y dosis de antidepresivos que
tomaba, lo que aportó una ligera mejoría en el ánimo y el sueño; esto
facilitó que Víctor pudiese hacer algunos cambios. Aceptó que su objetivo,
antes de empezar a hacer cosas de nuevo, era conseguir estar sin hacer
absolutamente nada, y sin torturarse por ello. Sorprendentemente fue
bastante capaz de hacer esto. Poco después, empezó a ver libros sencillos
(cómics y libros infantiles) y a pasar las páginas sin tratar de entender nada,
mientras se decía - contrariamente a su costumbre habitual - "si no me
entero, no importa", o "hago lo que puedo". Como de entrada era incapaz de
hacer esto (hasta se sentía obligado a entender un libro en un idioma que no
conocía), la tarea se simplificó a pasar las páginas buscando palabras que
empezaran por una u otra letra.

Al tiempo que íbamos programando estas tareas, y ya desde antes, en

distintos momentos de las sesiones, yo iba tratando de entender cómo se
había desarrollado todo aquello. Hacíamos floatback que no llevaban a
ningún sitio, preguntaba por la etapa en la que había empezado la ansiedad,
por las emociones en su familia... Nada. Pero poco a poco, fueron saliendo
pequeños fragmentos de información y a estas alturas, teníamos algunas
piezas dispersas del puzle. Sin embargo, cuando empezamos a focalizar más
en la rumiación, fue cuando pudimos empezar a enlazar las historias.

Yo le preguntaba a Víctor ¿dónde aprendió tu cabeza a hablarte asi? ¿dónde

aprendiste a tratarte tan duramente? ¿te hablaba alguien de tu vida de esa
manera? Encontramos los siguientes recuerdos como los más conectados
con lo que podríamos llamar "la línea de vida de la rumiación":

1. El carácter exigente de sus padres y hermano fue un primer modelo

desde el que Víctor interiorizó la autoexigencia.

2. La falta de lenguaje y resonancia emocional de sus padres dejaron a

Víctor sin conciencia de sus estados emocionales, sin lenguaje
emocional para expresarlos, y por tanto sin posibilidad de acceder a
otras habilidades de regulación.

3. De muy pequeño, su hermano jugaba a asustarle por la noche.

Víctor tenía miedos, como muchos niños, y su hermano le impedía
encender la luz y le decía que si salía de la cama el monstruo le
cogería. Cuando sus padres no estaban, su hermano le convencía para
ver películas de miedo. Aún a día de hoy, Víctor se siente muy
inseguro en la oscuridad, y le cuesta mucho estar con los ojos cerrados,
lo que podría tener relación con sus problemas para quedarse dormido.

4. A los 9 años se metió a clases de natación. Su hermano era un buen

nadador, y él quería imitarlo. No conseguía soltarse para nadar y su
profesor le gritaba delante de sus compañeros, y le impedía agarrarse a
los bordes. Recordaba haberlo pasado muy mal en esas clases, pero no
quiso dejarlas ni decir nada a sus padres, porque no quería ser un
cobarde. La situación se alargó durante todo un año hasta que el curso
siguiente ya no se matriculó.

5. En el instituto tuvo un profesor de educación física muy autoritario.

Como él se quedaba bloqueado, lo tomó como blanco predilecto de sus
iras, y lo machacó durante todo el curso. Por supuesto, tampoco dijo
nada en su casa (su madre se hubiese preocupado mucho, explicaba
Víctor).

6. El año siguiente se mudaron de ciudad. Para Víctor supuso un

problema, porque tuvo que cambiar de grupo de amigos, pero le
consolaba pensar que iba a librarse para siempre de la pesadilla de
educación física. Para su sorpresa, el profesor de gimnasia también se
trasladó, precisamente a su nuevo instituto. Cuando llegó allí, y vio
 aquello, se vino abajo y se rindió. Este fue un punto de ruptura, y
supuso el origen de su bloqueo y su parálisis ante las situaciones.
Muchas dificultades posteriores, como relaciones de pareja
problemáticas o los propios problemas académicos, activaron esta
respuesta de rendición, de pensar "no hay nada que hacer". Cuando se
veía en una situación sin salida, su organismo había aprendido que
había que permanecer en ella.

El modo en el que gestionaba todo lo que sentía, reproducía el aprendizaje

acumulativo de todos aquellos modelos disfuncionales: sus padres y su
propia autoexigencia, su hermano asustándole, el profesor de natación y el
de gimnasia. Este último fue el más influyente, pero la multiplicación de
todos estos factores empujando en la misma dirección

tuvo un efecto exponencial, hasta generar una respuesta rumiativa

extremadamente rígida. Hablamos mucho de esto y, cada vez que esta
tendencia se presentaba en sesión, recordábamos que su cabeza había
aprendido de sus maestros, pero que podía desaprender todo aquello.
Ensayábamos modos de hablarse bien, aprendíamos a notar la respiración,
el cuerpo y el malestar, a desbloquear el movimiento cuando se notaba
bloqueado o paralizado, a imaginarse haciendo cosas en estas situaciones.

Aunque el efecto de la EB no estaba claro, dado que no era

contraproducente, me pareció bueno mantenerlo, aunque lógicamente no
podíamos seguir un procesamiento reglado, porque la fluidez era nula.
Cuando Víctor se decía algo positivo, lo reforzábamos con EB; cuando se
imaginaba diciéndole a su ex-profesor lo mal que lo había hecho,
introducíamos EB para potenciar la elaboración de la experiencia. Dado que
Víctor se presionaba para hacerlo bien, cuando usábamos EB le indicaba no
se preocupase por el resultado, que simplemente prestase atención a sus
sensaciones. Poco a poco, empezó a reconocer que quizás "no se notase tan
mal como al principio".

Entonces empezamos a poder planteamos procesar recuerdos. Trabajamos

mucho en torno al profesor de gimnasia, armando ya un procesamiento
estándar, aunque la proporción de entretejidos intervenciones para encauzar
el procesamiento superaban con mucho k media habitual. Poco a poco,
empezaron a producirse cambios, y su mente fue asociando otros momentos
similares, desplegando la historia que había contribuido al desarrollo de su
problema. Aprovechábamos estas sesiones, que no terminaban en un
SUDs=0, como momentos de aprendizaje. Víctor consiguió ir observando
sus procesos mentales sin identificarse con ellos, y a ver sus creencias
negativas como pensamientos y no como verdades incuestionables. Pudo
tomar conciencia de la influencia de la rumiación, y a pasar del modelo del
profesor a otro modelo más regulador de hablarse a sí mismo, siempre con
ayuda por mi parte, pero participando ya de modo mucho más dinámico en
el proceso. El nivel de perturbación de los recuerdos fue bajando, y también
la rumiación.

Tras unos 6 meses de trabajo, Víctor estuvo en condiciones de pensar sobre

su futuro. Decidió hacer un ciclo corto, que podía terminar en dos años y
que le sería más fácil. Si luego tenía ganas, seguiría con la carrera ya por
libre y sin la presión de sacarla. Su familia le apoyó en esa decisión.
Continuamos trabajando, aunque ahora estamos en una etapa distinta. Su
prioridad en este momento es ser capaz de salir con una chica, tema con el
que se ve bloqueado por sentimientos de inferioridad y vergüenza. Pero esto
es otra parte de la historia, que tiene distintas raíces. Sin embargo, su
rigidez es mucho menor, y esto le permite ir haciendo experimentos y
arriesgarse en el día a día, y también procesar los recuerdos de un modo
mucho más fluido y productivo.

En el proceso terapéutico de Víctor no hubo una sesión específica que

supusiese un punto de inflexión. Fue un trabajo continuado, persistente, sin
resultados en el corto plazo, pero que fue resultando productivo en el medio
y largo plazo. Siento si llegados a este punto, los que estáis leyendo el libro
aún esperabais algún tipo de revelación que convierta a casos como éste en
pacientes de los que hacen giros de 180º. Esta flexibilidad, precisamente, no
está en su naturaleza. Pero no por ello hemos de subestimar su capacidad
para recuperarse y para evolucionar. Para ello, necesitan que los aceptemos
tal y como son, y que confiemos - mucho más de lo que ellos lo hacen - en
su capacidad para hacer cambios. Es desde ese modelo de regulación
interpersonal, muchas veces algo muy distinto de lo que tuvieron, desde
donde podrán interiorizar un nuevo patrón de autorregulación.

ANEXO
401

402

EMO

(Entrevista sobre la Historia de la Regulación Emocional)

1) Sobre cómo regula sus emociones

¿Cómo definiría en general el modo en el que regula sus emociones?

Describa brevemente

¿Le cuesta sentir sus emociones como lo hacen otras personas? Explique
por qué

¿Con qué emociones o sentimientos tiene más problemas? ¿le cuesta

notarlos? ¿le cuesta tolerarlos o regularlos? ¿tiene problemas cuando son
los demás los que los expresan? Señale con una cruz aquellos con los que
tiene más dificultades, y explique debajo por qué.

- Aburrimiento - Esfuerzo - Enfado

- Admiración - Euforia - Envidia

- Apatía - Gratitud - Soledad

- Asco - Paciencia - Tristeza

- Calma - Incertidumbre - Vergüenza

- Cansancio - Miedo - Dolor

- Cariño - Optimismo - Seguridad

- Celos - Rechazo - Otro:

- Disfrute - Satisfacción

- Dolor - Seguridad

404

¿Alguna de estas tendencias es frecuente en usted? Ponga una cruz en todas

las que tengan algo que ver con su modo de funcionar:

- Evito sentir algunas cosas.

- Tiendo a suprimir o anular determinadas emociones.

- Algunas de mis emociones suelen desbordarse.

- Trato de controlar mis emociones todo lo que puedo.

- A veces me vienen emociones que no me parecen mías.

- Quisiera sentir más de lo que siento.

- Tiendo a contagiarme de las emociones de los demás.

- Mis emociones están siempre a flor de piel.

- Mis emociones son demasiado intensas.

- Soy poco emocional, o eso me dicen.

- Me enfado conmigo mismo por sentir determinadas emociones.

 - A veces me avergüenzo de lo que puedo llegar a sentir.

- Puede cambiar de un momento a otro lo que siento.

- En general no sé muy bien lo que siento.

- Siento cosas que no debería de sentir.

- Me siento como anestesiado a nivel emocional.

- Le doy vueltas y vueltas a cómo me siento.

- Otro (describa).

¿Esto le pasa desde que recuerda, o empezó en alguna etapa de su vida?

Describa cómo eran las cosas entonces

¿Empeoró en alguna etapa? Si es así ¿cuándo fue? ¿cómo era su vida en

aquellos momentos? (explique brevemente).

405

2) Figuras reguladoras

¿Cuáles fueron las personas con las que se crio?

¿Vivió siempre con ellos o cambió en alguna época la gente con la que
vivió?

¿Hubo figuras importantes en este sentido aparte de su familia?

¿Estuvo a cargo de niñeras o cuidadores contratados en alguna etapa? Si es

así, ¿cuánto tiempo pasaba con ellos?

¿Estuvo alguna etapa de su vida en algún internado o institución?

¿Fue adoptado o vivió con alguna familia de acogida?

¿Hubo alguna figura en su infancia o adolescencia que jugara un papel
importante? ¿Algún profesor, algún amigo en particular, alguna pareja en la
adolescencia, alguien aparte de las personas con las que convivía?

Escoja de todas estas personas que ha descrito antes, las que considera más
relevantes en su vida. Entendemos por relevantes personas que han influido,
para bien y para mal, en sus emociones y su modo de vincularse

con la gente.

Figuras con influencia más positiva:

Figuras con influencia más negativa:

Figuras que deberían haber estado ahí emocionalmente, pero no estuvieron:

Por último, tómese tiempo para buscar al menos 10 momentos en los que
sintiera que alguien le ayudó con algún estado emocional. Puede ser alguien
con quien compartió un momento de alegría o de tristeza, una persona que
le ayudó a gestionar una emoción difícil o que fue para usted un modelo de
cómo hacerlo. No hace falta que sean personas que hayan estado ahí
siempre o hayan jugado un papel importante. Tampoco es necesario que
sean situaciones que hayan ocurrido muchas veces. Son solo pequeños
momentos, en los que alguna vez sintió que otro ser vivo (incluye personas
y animales) le ayudó con sus emociones.
407

Esta parte de la entrevista será realizada por un terapeuta o evaluador

Evaluar separadamente cada una de las figuras relevantes para el paciente

FIGURA:

RELACIÓN DE ESTA PERSONA CON USTED:

Describa el primer recuerdo que tiene con esa persona.

Cuál era la expresión típica de su cara.

Si todavía tiene relación con esta persona ¿cómo es esa relación ahora?

Si no forma parte de su vida ¿por qué es así? Describa cómo reaccionó ante
esa pérdida y cómo reaccionó el entorno: ¿hablaron con usted del tema? ¿no
tocaron el tema? ¿se preocuparon por cómo se sentía? Ponga un ejemplo:

Escriba cinco adjetivos que describan su relación con esa persona durante
su infancia y adolescencia y ponga un ejemplo de cada adjetivo:

Cómo reaccionaba esa persona cuando usted se sentía mal o tenía un

problema: ¿iba a buscar a esa persona? ¿qué hacía él/ella? Describa la
secuencia de lo que ocurría.

¿Cómo reaccionaba esa persona ante sus éxitos o sus fracasos? ¿Qué hacía
cuando sacaba buenas notas o destacaba? ¿Cómo reaccionaba cuando tenía
un error? ¿Cómo corregía un mal comportamiento? Describa.

¿Le ayudó esta persona de algún modo con las situaciones importantes que
vivió en la infancia o la adolescencia? ¿Cómo lo hizo?
Rodee con un círculo las palabras que describan cómo le hizo sentir esta
persona, a lo largo de su infancia y adolescencia (escoja todas, aunque fuera
ocasionalmente):

Entendido Rechazado Aceptado

Atemorizado Valorado Inseguro

Invisible Avergonzado Especial

Humillado Importante Traicionado

Inútil Ridículo Protegido

Apoyado Culpable Seguro

Otro:

Escoja de las palabras anteriores la que considere más importante en la

relación con esa persona y describa un ejemplo:

Las personas tenemos distintos estados emocionales y algunas personas se

llevan mejor con unos que con otros. Responda respecto a esta persona para
cada uno de estos estados, rodeando con un círculo todas las casillas que
describan esto:

Respecto a esta persona: Esta persona respecto a mí:

 Era frecuente Era raro Aceptaba que yo No le gustaba
verla así verla así estuviera así verme así

Alegría

Tristeza

Rabia

Miedo

Vergüenza

Asco

Preocupación

¿Cuál era la emoción que esta persona llevaba peor sentir? Ponga un
ejemplo.

¿Cuál era la que llevaba peor que sintiera usted? Describa brevemente.

Respecto a la emoción que esta persona llevaba peor que usted sintiera, qué
hacía cuando era así (señale todas las que se hayan producido):

- Me decía: "no tienes que ponerte así".

- Me decía que no pasaba nada.

- Se enfadaba.
 - Me avergonzaba por sentirme de ese modo.

- Se disgustaba, se ponía triste si yo me sentía así.

- Se preocupaba en exceso, se agobiaba.

- Dejaba de hablarme o me ignoraba.

- Ni se enteraba de cómo me sentía yo.

- Me hacía sentir culpable por sentirme así.

- Otro (explique).

¿Le ayudaba esta persona a sentirse mejor cuando estaba físicamente mal?
¿De qué modo?

¿Le ayudaba esta persona a sentirse mejor cuando estaba emocionalmente

mal? ¿De qué modo? Describa una situación: cómo se sintió, si buscó a esta
persona, si ella se dio cuenta, si lo habló o no, si lo consoló, le ayudó a
entender lo que pasaba...

¿Hay algo más sobre esta persona que crea importante comentar?

412

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SOBRE LA AUTORA
Anabel González es psiquiatra y psicoterapeuta, con formación en diversas
orientaciones como terapia de grupo, terapia cognitivo-analítica, terapia
sistémica y terapias orientadas al trauma. Doctora en Medicina y
Especialista en Criminología. Pertenece a la directiva de la Sociedad
Europea de Trauma y Disociación (ESTD) y es vicepresidenta de la
Asociación EMDR España. Trabaja en el Hospital Universitario de A
Coruña (CHUAC), coordinando el Programa de Trauma y Disociación,
orientado a pacientes con traumatización grave.

Desde hace años imparte formación sobre trastornos disociativos, trauma,

apego y regulación emocional. Es entrenadora acreditada de terapia EMDR.
Es colaboradora docente en el CHUAC, donde coordina la formación en
psicoterapia de los residentes MIR. Participa como profesora invitada en el
Master en Psicoterapia EMDR de la Universidad Nacional de Educación a
Distancia (UNED). A nivel de investigación, dirige varios proyectos en el
campo del trauma y el tratamiento con EMDR de diversos trastornos. Ha
publicado numerosos artículos sobre disociación, trauma y EMDR, y es
autora/coautora de los libros Trastornos Disociativos, EMDR y disociación,
el abordaje progresivo, EMDR y TLP (los tres en Ed. Pléyades), y
Trastorno de Identidad Disociativo (Ed. Síntesis).
Parte de los temas recogidos en este texto se incluyen en el libro No soy yo:
Entendiendo el Trauma Complejo, el Apego y la Disociación. Una guía
para Pacientes y Familiares. Se trata de un libro psicoeducativo que cubre
diversos aspectos importantes en la fase de preparación para personas con
sintomatología derivada de la traumatización interpersonal

Un nuevo libro basando en las áreas recogidas en "EMDR y Procesamiento

Emocional", pero orientado a pacientes, para utilizar como material
complementario al trabajo terapéutico en tomo a la regulación emocional

EMDR y procesamiento emocional

www.anabelgonzalez.es

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El campo de La regulación emocional se ha nutrido de. numerosas
aportaciones desde la neurociencia cognitiva. las teorías del apego, la
neurobiologia y la filosofía. Para los terapeutas EMDR. conocer estos
desarrollos es de gran importancia de cara a entender los procesos que se
ponen en marcha durante el trabajo con los recuerdos. Esto es aún más
relevante cuando se trata de pacientes con niveles elevados de
desregulación emocional

Los problemas en la regulación emocional no se limitan a experimentar

emociones intensas y descontroladas. Los pacientes con tendencia a
suprimir, evitar o controlar sus emociones suponen un desafío para el
trabajo con el trauma, y en particular con EMDR. Entender estos y otros
fenómenos, como La complejidad en la regulación emocional y Los
procesos disociativos, es esencial para el trabajo con EMDR en los casos
más complejos