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    Solicitud Atencion Medica - Pacifico Seguros

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    Este documento contiene información sobre los requisitos para solicitar un reembolso médico a través de la aseguradora Pacífico, incluyendo la dirección de su oficina principal, números de contacto, y el formulario requerido con detalles sobre el paciente, diagnóstico, y tratamiento. Adicionalmente, explica la documentación adicional necesaria como recibos y resultados médicos.

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    Este documento contiene información sobre los requisitos para solicitar un reembolso médico a través de la aseguradora Pacífico, incluyendo la dirección de su oficina principal, números de contacto, y el formulario requerido con detalles sobre el paciente, diagnóstico, y tratamiento. Adicionalmente, explica la documentación adicional necesaria como recibos y resultados médicos.

    Título original

    solicitud atencion medica - pacifico seguros

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    Este documento contiene información sobre los requisitos para solicitar un reembolso médico a través de la aseguradora Pacífico, incluyendo la dirección de su oficina principal, números de contacto, y el formulario requerido con detalles sobre el paciente, diagnóstico, y tratamiento. Adicionalmente, explica la documentación adicional necesaria como recibos y resultados médicos.

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    Este documento contiene información sobre los requisitos para solicitar un reembolso médico a través de la aseguradora Pacífico, incluyendo la dirección de su oficina principal, números de contacto, y el formulario requerido con detalles sobre el paciente, diagnóstico, y tratamiento. Adicionalmente, explica la documentación adicional necesaria como recibos y resultados médicos.

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    Oficina Principal Torre Pacífico: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú

    Central de Información y Consultas: Conversa con Vera, nuestra asistente


    virtual vía www.pacifico.com.pe o a través de nuestro whatsapp al 994 151 515

    Solicitud de atención médica Nº (Validez sólo por 7 días)


    CRÉDITO REEMBOLSO (índicar monto presentado) ____________________________________________________________________________________(ver información al dorso)

    Para ser completado por el titular


    Código del afiliado ___________________________________________________________________________________________________ Fecha de emisión
    (N° credencial) Día Mes Año
    Establecimiento de salud ____________________________________________________________________________________________ Gasto presentado ___________________________________

    Nombre del titular ____________________________________________ ____________________________________________________ ______________________________________________


    Apellido paterno Apellido materno Nombres

    Nombre del paciente _________________________________________ ____________________________________________________ _____________________________ Edad __________


    Apellido paterno Apellido materno Nombres

    Parentesco Titular Cónyuge Hijo Padre Madre Sexo M F

    Importante: El afiliado deberá presentar en todos los establecimientos de salud su credencial Empresa _____________________________________________________________________
    y un documento de identidad para las atenciones por crédito. Certificamos que el solicitante de la atención médica pertenece a nuestra empresa.

    Firma del trabajador


    Las declaraciones anteriores son verdaderas y en tal sentido el afiliado suscribe la Firma y sello de la empresa
    presente declaración la cual tendrá el carácter de declaración jurada. Asimismo de
    conformidad con el artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud el afiliado presta su
    consentimiento para que las clínicas o médicos tratantes proporcionen a la compañía,
    cualquier información del acto médico relacionado a la atención tales corno historia
    clínica, certificado e informes, dispensándolos de la Reserva de Información. Sin perjuicio de
    lo expuesto el afiliado reconoce que las clinicas o médicos tratantes están exceptuados de la
    reserva de información por lo que estos podrán brindar a la aseguradora o a la
    administradora del financiamiento toda la información relacionada con el acto médico del
    afiliado siempre que fuese con fines de reembolso.

    Para ser completado por el afiliado


    Tipo de atención Atención ambulatona Atención hospitalaria Atención por emergencia
    En caso de atención por emergencia detallar con claridad las circunstancias (dónde, cómo, cuándo)

    Para ser completado por el médico tratante


    Nombre del médico _______________________________________________________________________________________________ Teléfono ________________________________________

    CMP ________________________________________________ D.N.I. _______________________________________________________ R.N.E. ___________________________________________

    ¿Qué sintomas y/o signos presenta el paciente? _____________________________________________________________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________________________________________ Tiempo de enfermedad ________________________________________

    Antecedentes Sí No Detalle _______________________________________________________________________________________________________

    Diagnóstico
    CIE 10 Descripción del diagnóstico

    Nro. de consultas __________________________________________________ Fechas _______________________________________________________________________________________


    CIE 10 Descripción del diagnóstico
    Procedimientos

    Ex - Auxiliares

    Interconsultas

    Cirugía Menor

    ¿Está gestando? Sí No F.U.R. _______________________________________ Tiempo de gestación (en semanas) _______________________

    Fecha
    Día Mes Año Firma y sello del médico tratante

    IMPORTANTE: Quien firme y suscribe, certifica la autenticidad de los datos del presente formulario, en general y especialmente en los tópicos: veracidad del diagnóstico / correspondencia
    entre diagnóstico y prescripción.
    Oficina Principal Torre Pacífico: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú
    Central de Información y Consultas: Conversa con Vera, nuestra asistente
    virtual vía www.pacifico.com.pe o a través de nuestro whatsapp al 994 151 515

    Documentación requerida para tramitar un reembolso


    Para ser efectivo el reembolso deberá presentar a la persona responsable de su empresa, los siguientes documentos según sea el caso.

    Atención ambulatoria y hospitalaria


    Solicitud de Atención Medica con la información completa en el formato correspondiente, suscrito por el médico tratante.
    - Original de Recibo de Honorarios a nombre del paciente.
    - Boletas de Venta de los gastos incurridos en Farmacia Laboratorio • Imágenes - Patología - Procedimientos varios.
    - Copia fotostática de los resultados de exámenes realizados.
    - En caso de cirugía adjuntar reporte operatorio y epicrisis (copias).
    Importante: Es imprescindible que la solicitud de atención médica esté firmada y sellada por el empleador. Las preexistencias de capa compleja no
    estan cubiertas.

    1. Observaciones generales para trámite de reembolso


    - En caso de atenciones médicas no es necesario se genere la factura a nombre de Pacífico.
    - Los expedientes estarán sujetos a auditoria médica de acuerdo a las condiciones de su plan de salud.
    - Los reembolsos serán atendidos de acuerdo al tarifario de Pacífico.

    2. Casos especiales
    Continuación de tratamiento en casos crónicos. Se aceptará con fotocopia de receta médica y copia de Iiquidación anterior por
    un máximo de tres meses.
    3. Recomendaciones al asegurado
    - Verifique que su médico tratante consigne la información solicitada en este documento.
    - Tenga en cuenta que su médico tratante no necesariamente tiene conocimiento de la cobertura de su plan de salud.
    - Si se solicita un informe médico no significa el rechazo absoluto del expediente, sino la necesidad de documentar mejor su situación de salud.
    - Indique si dejó de realizar algun examen o procedimiento solicitado, o no adquirió algún producto recetado.

    Sí No De ser afirmativa su respuesta deberá sacar fotocopia de esta solicitud y de la orden que indica dicho pedido.

    Nota: Para mayor seguridad le recomendamos quedarse con una copia de los documentos presentados.

    Para ser completado por el médico de Pacífico


    Cubierto Sí No Auditado en base En clínica

    Motivo y/o causa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    Fecha
    Día Mes Año Nombre Firma y sello

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