UNIVERSIDAD EPCA

[ATENCIÓN PSICOLÓGICA]
F-1

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

DATOS GENERALES DEL USUARIO

NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD: TURNO ESCOLAR:
ESCUELA: GRADO:
PROBLEMÁTICA:

DATOS GENERÁLES DE LOS PADRES O TUTORES

NOMBRE DE LA MADRE: EDAD:
ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN:
TELÉFONO: LUGAR DE TRABAJO:
NOMBRE DEL PADRE: EDAD:
ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN
TELÉFONO: LUGAR DE TRABAJO:
DOMICILIO DE LOS PADRES O TUTORES:

PSICODIAGNÓSTICO TRATAMIENTO ALTA/BAJA

FECHA DE INICIO:
FECHA DE TÉRMINO:
RESPONSABLE:

OBSERVACIONES:

SUGERENCIAS:

ACTUALIZÓ LOS DATOS:

 Entrevista educativa

Ficha de identificación

1. Nombre completo del niño:

2. Fecha de nacimiento:
3. Edad:
4. Grado:
5. Turno al que asiste a la escuela:
6. Domicilio:
7. Nombre de la mamá:
8. Edad:
9. Ocupación:
10. Escolaridad:
11. Nombre del papá:
12. Edad:
13. Ocupación:
14. Escolaridad:

Motivo de consulta

15. ¿En qué puedo ayudarle?

16. ¿Desde cuándo existe el problema?
17. ¿Cómo ha evolucionado esta situación?
18. ¿Qué causas cree que lo provocó?
19. ¿Cómo ha actuado ante la situación?

Composición de la familia y factores socioeconómicos

20. ¿Quiénes integran la familia?

21. Nombre y edad de cada miembro:
22. ¿Vive alguien más ahí con ustedes?
23. ¿En dónde duerme cada uno?
24. ¿Es casa propia?
25. ¿Cuántas habitaciones tiene?
26. ¿Quién satisface los gastos de la familia?

Ambiente familiar

27. ¿Cuál es su estado civil?

28. ¿Cómo es la relación con su esposo?
29. ¿Cómo es la relación de ustedes con el niño?
30. El niño ¿cómo convive con sus hermanos?
31. ¿Hay alguna rivalidad entre ellos?
 32. ¿Tiene alguna preferencia por alguno de sus hermanos?
33. Ustedes ¿tienen alguna preferencia por alguno de sus hijos?
34. ¿Con qué personas convive frecuentemente al niño y ustedes también?
35. ¿Quién ejerce la autoridad en su casa?
36. ¿Cómo ejerce la autoridad?
37. ¿Cómo se dan los premios a los niños?
38. ¿Por qué se dan los premios a los niños?
39. ¿Cómo aplica castigos a los niños?
40. ¿Por qué aplica castigos a los niños?
41. ¿Cómo conviven ustedes con el niño?
42. ¿Cuánto tiempo conviven diariamente con los niños?
43. ¿Han estado en una situación próxima al divorcio?
44. ¿Cómo reaccionó el niño ante esta situación?

Antecedentes orgánicos

45. ¿Existen enfermedades hereditarias por parte de su papá?

46. ¿Existen enfermedades hereditarias por parte de su mamá?
47. ¿Algún defecto físico (problema cardiaco)?

Antecedentes no orgánicos

48. ¿Alguien en la familia presenta la misma situación que el niño?

Historia personal

Historia prenatal

49. ¿Qué sexo esperaba que fuera el bebé?

50. ¿Cómo era la relación de su esposo con usted, durante el embarazo?
51. ¿Cómo era la relación de su esposo con usted, después del embarazo?
52. ¿Trabajó usted durante el embarazo?
53. ¿Cargó objetos pesados?
54. ¿Padeció alguna enfermedad?
55. ¿Tomó medicamento? ¿Cuánto y cuándo?
56. Durante los primeros meses ¿cómo fue el embarazo?
57. ¿Tuvo vómitos, mareos, sangrado?
58. ¿Alguna amenaza de aborto?
59. ¿Qué hizo usted ante esa situación?
60. ¿Cómo era su estado de ánimo?
61. ¿Cuánto peso aumentó?
 62. ¿Recibía atención médica?
63. ¿Con que frecuencia?
64. ¿Cuánto duró el embarazo?
65. ¿Cuántos años tenía su esposo y usted cuando nació el niño?

Parto

66. ¿Cuánto duró el trabajo de parto?

67. ¿Tiempo ocurrido entre las primeras contracciones y el parto?
68. ¿Hubo rompimiento de fuente antes?
69. ¿Qué tipo de parto fue (natural, cesárea)?
70. ¿Usaron fórceps?
71. ¿Le pusieron anestesia?
72. ¿En qué posición venia el niño al nacer?
73. ¿Cuánto pesó el niño?
74. ¿Cuál fue su talla?
75. ¿Cómo fueron los reflejos del bebé?
76. ¿Tuvo algún daño al nacer?
77. ¿Cuánto tiempo tardó en llorar?

Historia postnatal

78. ¿El niño tuvo alguna dificultad respiratoria al nacer?

79. ¿Convulsiones, malformaciones o asfixia?
80. ¿Necesitó incubadora?
81. ¿Qué tratamiento se le dio al niño?
82. ¿Cuánto duró el tratamiento?
83. ¿Tuvo alguna consecuencia?
84. ¿Cuál fue la reacción de ustedes cuando nació el niño?
85. ¿La relación entre ustedes cambió?

Alimentación

86. ¿Le dio leche materna al niño?

87. ¿Cuánto tiempo le dio leche materna?
88. ¿Por qué?
89. ¿Qué tipo de comida artificial le dio?
90. ¿Cuál fue la reacción del niño ante el cambio?
91. ¿Qué más le dio al niño durante la lactancia?
92. Los primeros alimentos sólidos ¿a qué edad fueron?
93. ¿Qué tipo de enfermedad digestiva tuvo?
 94. ¿Presenta actualmente alguna enfermedad, de qué tipo?
95. ¿Tuvo problemas para que el niño comiera?
96. ¿Regularmente qué come el niño?
97. ¿Qué alimentos prefiere él?

Desarrollo psicomotor

98. ¿A qué edad el niño levantó y sostuvo su cabeza?

99. ¿Cuándo se sentó?
100. ¿A qué edad gateó?
101. ¿Cuándo se paró sostenido?
102. ¿A qué edad caminó?
103. ¿Cuándo comenzó a usar los cubiertos?
104. ¿Se cansa en exceso al subir las escaleras?
105. ¿El niño tiene pie plano?
106. ¿Se puede vestir sólo, se quita los calcetines?
107. ¿Puede amarrarse las agujetas?
108. ¿Se baña sólo?
109. ¿Puede correr, saltar en un pie?
110. ¿Se cansa en exceso cuando camina?
111. ¿Se cae con frecuencia?
112. ¿Se le caen con frecuencia los objetos de las manos?
113. ¿Qué mano utiliza para hacer sus actividades?
114. ¿Qué deporte le gusta practicar?
115. ¿Puede identificar las partes de su cuerpo?

Control de esfínteres

116. ¿Hasta qué edad usó pañal el niño?

117. ¿Hasta qué edad dejó de hacer del baño en el pañal tanto en el día como en la
noche?
118. ¿Qué método utilizó para enseñarlo a ir al baño?
119. ¿En este momento va al baño el sólo?
120. ¿Presenta enuresis o encopresis?

Sueño

121. ¿Con quién duerme el niño?

122. ¿Desde qué edad lo hace?
123. ¿Comparte la cama con alguien?
 124. ¿Cómo es el sueño del niño (tranquilo, inquieto, movimientos bruscos, noctilalia,
bruxismo, etc.)?

Salud general

125. ¿Qué enfermedades ha padecido el niño?

126. ¿A qué edad ocurrieron?
127. ¿Qué consecuencias tuvo?
128. ¿Padece actualmente alguna enfermedad?
129. ¿Ha estado hospitalizado el niño?
130. ¿Ha tenido alguna fractura?
131. ¿Ha padecido alergias?
132. ¿Tratamientos médicos que sigue o ha seguido?

Lenguaje o audición

133. ¿A qué edad el niño presentó balbuceos?

134. ¿A qué edad el niño dijo su primera palabra con intención?
135. ¿A qué edad pronunció su primera frase con significado?
136. ¿Presenta algún defecto al hablar?

Estado actual del niño

Características personales

137. ¿El niño es activo o más bien desanimado?

138. ¿Es ordenado o desordenado?
139. ¿Ha detectado si tiene algún miedo?
140. ¿Es tímido?
141. ¿Es nervioso (tricotilomanía, onicofagia)?
142. ¿Tiene algún tic?
143. ¿Es alegre?
144. ¿Es distraído?
145. ¿Pierde las cosas con frecuencia?
146. ¿Sus actividades las realiza lenta o rápidamente?

Reacciones

147. ¿Qué es lo que hace que el niño esté enojado?

148. ¿Qué es lo que hace que el niño esté triste?
149. ¿Cómo demuestra su cariño?
150. Cuándo no sale algo como él quiere, ¿cómo reacciona?
 151. Ante situaciones novedosas ¿cómo reacciona?

Preferencias y deberes

152. ¿Tiene algún objeto que colecciona?

153. ¿A qué le gusta jugar?
154. ¿Cuál es su pasatiempo favorito?
155. ¿Qué programas de televisión le gusta ver?
156. ¿El niño realiza alguna actividad en su casa?
157. ¿El niño realiza alguna actividad en la escuela?
158. ¿Cómo realiza estas actividades?

Relaciones interpersonales

159. ¿Cómo es la relación del niño con ustedes?

160. ¿Cómo es la relación del niño con sus hermanos?
161. ¿Cómo es la relación del niño con sus compañeros?
162. ¿Cómo es la relación del niño con sus amigos?
163. ¿Prefiere jugar con niños o con niñas?
164. ¿Cómo actúa frente a personas que no conoce?
165. ¿Cómo actúa frente a figuras de autoridad?

Historia escolar

166. ¿A qué edad entró a la escuela?

167. ¿A qué grado ingresó?
168. ¿Cómo fue la adaptación del niño?
169. ¿Cómo es el aprovechamiento del niño en la escuela?
170. ¿Desea agregar algo más?
 CUESTIONARIO PARA MAESTROS DE PREESCOLAR

Maestros: por medio de este cuestionario solicitamos información que nos ayuda a conocer el
desempeño escolar de su alumno(a):

_____________________________________________________________Grado:______________

Pedimos que conteste las preguntas escribiendo o señalando la respuesta correspondiente.

1. ¿Asiste el niño con regularidad a clases?

Si No ¿Porqué?
__________________________________________________________________________
2. Si falta, ¿con que frecuencia lo hace?
_________________Una por semana
_________________Dos veces por semana o más
_________________Una vez al mes
_________________Dos o tres veces al mes
3. ¿Cómo se relaciona el niño con sus compañeros dentro del salón?
_________________Se integra bien al equipo de trabajo
_________________Busca la compañía de otros niños
_________________Es tímido y no participa
_________________Comparte sus pertenencias
_________________Es agresivo con sus compañeros
Observaciones:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. ¿Cómo se relaciona el niño con sus compañeros durante el recreo?
_________________Participa en juegos ya organizados
_________________Sus compañeros siguen su juego
_________________Prefiere jugar solo
_________________Tiene un grupo especial de amigos
__________________No juega
Juega frecuentemente a: __________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________

5. ¿El niño obedece al maestro cuando se le indica que realice alguna actividad?
____________Siempre ____________Algunas veces ____________Nunca
6. Indique cuáles son las características del lenguaje del niño:
_________________Su lenguaje es entendible
_________________Organiza mal sus oraciones al hablar
__________________No pronuncia bien algunos fonemas o letras. Indique cuales:____
_________________________________________________________________________
_________________Tartamudea
_________________No se le entiende
7. ¿Ha observado alguna de las siguientes características en el niño?
_________________Se acerca mucho para ver las cosas
_________________Entrecierra los ojos al enfocar
_________________Necesita guiarse con el dedo para leer
_________________Escribe desalineado
_________________Estrabismo
8. En relación a la audición:
_________________El niño no voltea al decir su nombre
_________________Necesita que se le repitan las órdenes constantemente
_________________Se ayuda leyendo los labios de otras personas para entender
Observaciones: _____________________________________________________________
9. ¿Cómo clarifica la habilidad del niño(a) para seguir instrucciones?
______Muy buena ______Buena ______Regular ______Pobre
10. ¿Cómo es su comprensión verbal?
_________________Comprende con facilidad
_________________Requiere de pocas explicaciones
_________________Requiere frecuentemente explicaciones extras para aprender
_________________Casi no comprende
11. Respecto a sus habilidades motoras, el niño(a) presenta:
Coordinación motora gruesa
_________________Adecuada ________________Torpe
Coordinación visomotora
_________________Adecuada ________________Torpe
Lateralidad definida hacia la:________________________________________
12. El niño(a) es:
______Alegre ______Triste ______Enojón ______Hiperactivo
______Activo ______Apático ______Líder ______Dependiente
______Independiente ______Limpio ______Sucio ______Extrovertido
______Introvertido ______Curioso ______Tímido ______Agresivo
______Nervioso ______Sociable ______Insociable ______Cooperativo
______No Cooperativo ______Distraído
13. El niño (a) cumple con la tarea que debe realizar en el hogar:
Si No ¿Por qué?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
14. ¿Qué características tienen sus trabajos escolares con respecto a su edad?
_______________ Limpios _____________Sucios
_______________Organizados _____________Desorganizados
_______________Contenido esperado _____________Contenido no esperado
15. ¿Cómo considera al niño(a) en cuanto a su rendimiento en el grupo?
______________Arriba del promedio ______________Normal
______________Debajo del promedio ______________Deficiente
16. ¿Ha notado usted que los padres tienen interés en la educación de su hijo (a)? ¿De qué
manera tienen contacto con usted?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. ¿Ha notado algún cambio significativo en el desempeño escolar del niño (a) o en su
conducta? ¿Cuál y a qué razón lo atribuye?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. ¿Qué sugiere respecto a la educación del niño (a)?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Nombre de la Escuela: ____________________________________ Grado: ____________

Nombre y Firma del Maestro (a):___________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________
Fecha de Elaboración: ___________________________________________________

Nombre y Firma del Psicólogo: ______________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________________
Horario: ______________________________________________________________
 Cuestionario para maestros de primaria

Maestros: por medio de este cuestionario solicitamos información que nos ayuda a conocer el
desempeño escolar de su alumno(a):

_____________________________________________________________Grado:______________
Pedimos que conteste las preguntas escribiendo o señalando la respuesta correspondiente.

1. ¿Asiste el niño con regularidad a clases?

Si No ¿Porqué?
__________________________________________________________________________
2. Si falta, ¿con que frecuencia lo hace?
_________________Una por semana
_________________Dos veces por semana o más
_________________Una vez al mes
_________________Dos o tres veces al mes
3. ¿Cómo se relaciona el niño con sus compañeros dentro del salón?
_________________Se integra bien al equipo de trabajo
_________________Es tímido y no participa
_________________Es agresivo con sus compañeros
Observaciones:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. ¿Cómo se relaciona el niño con sus compañeros durante el recreo?
_________________Participa en juegos ya organizados
_________________Sus compañeros siguen su juego
_________________Prefiere jugar solo
_________________Tiene un grupo especial de amigos
_________________No juega
Juega frecuentemente a:____________________________________
Observaciones:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. ¿El niño obedece al maestro cuando se le indica que realice alguna actividad?
____________Siempre ____________Algunas veces ____________Nunca
6. Indique cuáles son las características del lenguaje del niño:
_________________Su lenguaje es entendible
_________________Organiza mal sus oraciones al hablar
_________________No pronuncia bien algunos fonemas o letras. Indique cuales:_______
__________________________________________________________________________
_________________Tartamudea
_________________No se le entiende
 7. ¿Ha observado alguna de las siguientes características en el niño?
_________________Se acerca mucho para ver las cosas
_________________Entrecierra los ojos al enfocar
_________________Necesita guiarse con el dedo para leer
_________________Escribe desalineado
_________________Estrabismo
8. En relación a la audición:
_________________El niño no voltea al decir su nombre
_________________Necesita que se le repitan las órdenes constantemente
_________________Se ayuda leyendo los labios de otras personas para entender
Observaciones:_____________________________________________________________
9. El niño(a) es:
______Alegre ______Triste ______Enojón ______Hiperactivo
______Activo ______Apático ______Líder ______Dependiente
______Independiente ______Limpio ______Sucio ______Extrovertido
______Introvertido ______Curioso ______Tímido ______Agresivo
______Nervioso ______Sociable ______Insociable ______Cooperativo
______No Cooperativo ______Distraído
10. El niño (a) cumple con la tarea que debe realizar en el hogar:
Si No ¿Por qué?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

11. ¿Qué características tienen sus trabajos escolares con respecto a su edad?
_______________ Limpios _____________Sucios
_______________Organizados _____________Desorganizados
_______________Contenido esperado _____________Contenido no esperado

12. ¿Cómo considera al niño(a) en cuanto a su rendimiento en el grupo?

______________Arriba del promedio ______________Normal
______________Debajo del promedio ______________Deficiente

13. ¿Cuál es el promedio de calificaciones del niño (a) durante este curso escolar?

Español__________ Matemáticas___________ Ciencias Naturales____________

Historia__________ Geografía_____________
14. ¿Conoce por qué método se le ha enseñado la lecto-escritura?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

15. ¿Cómo es la lectura del niño (a)?

_______________No lee
_______________Dice que lee pero en realidad describe un dibujo sin que tenga relación
con lo escrito.
_______________Relaciona el dibujo con el texto
_______________Lee mecánicamente
_______________Lee con comprensión

16. ¿Cómo escribe el niño (a)?

_______________Hace sólo garabatos
_______________Hace dibujos con correspondencia entre lo que escribe y sus
características. Ejemplo: EMM (elefante) emm (insecto)
_______________Escribe solo una letra por cada silaba de la palabra
_______________Escribe unas letras representando cada sonido pero a veces una letra
Representa toda una sílaba.
_______________Escribe una letra por cada sonido

17. El niño (a) es capaz de copiar:

_________ Letras _________Palabras _________Frases

18. Cuando se le dicta al niño es capaz de:

Escribir palabras: _____________ Correctamente ______________Con errores
Escribir oraciones: _____________ Correctamente ______________Con errores

19. ¿Cómo es su aprendizaje en Matemáticas?

Manejo de Números Muy bien Bien Regular Deficiente
Suma
Resta
Multiplicación
División
Resolución de Problemas

Observaciones:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
20. ¿A notado usted que los padres tienen interés en la educación de su hijo (a)?¿De qué
manera tienen contacto con usted?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
21. ¿A notado algún cambio significativo en el desempeño escolar del niño (a) o en su
conducta? ¿Cuál y a qué razón lo atribuye?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
22. ¿Qué sugiere respecto a la educación del niño (a)?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Nombre de la Escuela:_____________________________________ Grado:____________

Nombre y Firma del Maestro (a):___________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________
Fecha de Elaboración: ___________________________________________________

Nombre y Firma del Psicólogo: ______________________________________________

Teléfono: _____________________________________________________________
Horario: ______________________________________________________________
 REGLAMENTO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Al integrar a tu hijo(a) al servicio de atención psicológica, contraen un compromiso que se debe de

cumplir para el logro de los objetivos de la Terapia.

ES NECESARIO:
1. Asistir a las citas en el día y horario propuestos puntualmente. El margen de tolerancia es
de 30 minutos, sin embargo no se repone el tiempo de retraso. Los minutos de demora
perjudican su progreso.
2. Dos faltas consecutivas injustificadas es causa de baja automática.
3. En caso de que exista algún impedimento para asistir a la sesión se debe justificar su
inasistencia con un mínimo de un día de anticipación. Las cancelaciones se hacen
directamente a los teléfonos proporcionados por el terapeuta Tel: ___________________
Cel: ___________________________
4. El niño (a) deberá venir siempre acompañado por un adulto a recibir su tratamiento y
deberán esperarlo hasta que termine su sesión.
5. Cooperar con la terapia y el terapeuta en todos los aspectos en la medida de sus
posibilidades y limitaciones, así como dar correcto seguimiento de las indicaciones de la
terapia de su hijo (a) para su implementación en casa.
6. Estar en contacto directo con el terapeuta, para que estén enterados del avance de su hijo
(a).
Firma de enterado: ___________________________

REGLAMENTO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

Al integrar a tu hijo(a) al servicio de atención psicológica, contraen un compromiso que se debe de

cumplir para el logro de los objetivos de la Terapia.

ES NECESARIO:
1. Asistir a las citas en el día y horario propuestos puntualmente. El margen de tolerancia es
de 30 minutos, sin embargo no se repone el tiempo de retraso. Los minutos de demora
perjudican su progreso.
2. Dos faltas consecutivas injustificadas es causa de baja automática.
3. En caso de que exista algún impedimento para asistir a la sesión se debe justificar su
inasistencia con un mínimo de un día de anticipación. Las cancelaciones se hacen
directamente a los teléfonos proporcionados por el terapeuta Tel: __________________
Cel: ___________________________
4. El niño (a) deberá venir siempre acompañado por un adulto a recibir su tratamiento y
deberán esperarlo hasta que termine su sesión.
5. Cooperar con la terapia y el terapeuta en todos los aspectos en la medida de sus
posibilidades y limitaciones, así como dar correcto seguimiento de las indicaciones de la
terapia de su hijo (a) para su implementación en casa.
6. Estar en contacto directo con el terapeuta, para que estén enterados del avance de su hijo
(a).
Copia para el padre del (la) paciente
 F-2

Formato de seguimiento de caso

Nombre:

Fecha Mmto Operación Asistió Anexo

 F-4

HOJA DE PLANEACIÓN

Paciente: _____________________________________________ Fecha: _____________

Edad: _____________ Grado esc:_____________ No. De Sesión: __________________

Nombre del terapeuta: _____________________________________________________

Nombre del asesor: ________________________________________________________

Objetivo de la sesión:

Área Actividad Descripción Material

Observaciones: _______________________________________________________________
 F-6

Nota de supervisión

Nombre del caso:

Sesión (es) a las que se refiere la nota:

Texto al que se refiere la nota:

Dudas:

Señalamientos del asesor:

Fecha: ______________________ Nombre del terapeuta: ____________________________

Firma del supervisor: ______________________________

 F-7

Aviso de terminación del servicio

Nombre del caso:

Motivo de finalización Terminación Baja temporal Baja definitiva

Requiere atención adicional SI NO

Nombre y Firma del terapeuta: ______________________________________________

Firma de autorización del alta por el asesor: ___________________________________

Expediente entregado a la Jefa del Departamento psicopedagógico para su depósito en

el archivo general (se firma en dos tantos para acuse de recibo para el terapeuta).

Firma y fecha de recibido: __________________________________________________