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    Formato D-2 Calificaci N Saldos Descartables

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    JAIME CESAR SANTI LEÓN
    Este documento es una solicitud de declaración jurada para calificar saldos descartables y designar a un supervisor como veedor en el procedimiento de destrucción de sustancias y/o medicamentos. La solicitud requiere información sobre el establecimiento farmacéutico solicitante, la fecha y lugar de la destrucción, una lista de los insumos y productos a calificar y destruir, y las firmas del farmacéutico director técnico y el propietario o representante legal.

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    Formato D-2 Calificaci n Saldos Descartables

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    FORMATO D – 2

    SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA PARA


    CALIFICACION DE SALDOS DESCARTABLES Y
    DIRECCIÓN EJECUTIVA DE DESIGNACIÓN DE SUPERVISOR COMO VEEDOR EN
    MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS PROCEDIMIENTO DE DESTRUCCION DE SUSTANCIAS Y/O
    MEDICAMENTOS QUE LAS CONTIENEN COMPRENDIDOS EN EL
    DIRECCIÓN DE FISCALIZACIÓN DECRETO SUPREMO N° 023-2001 SA, PARA BOTICAS, FARMACIAS,
    CONTROL Y VIGILANCIA SANITARIA SERVICIOS DE FARMACIA Y DROGUERIAS

    PRIMERA PARTE: INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


    1. CLASIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO:
    A) OFICINA FARMACÉUTICA: BOTICA FARMACIA FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
    B) DROGUERÍA
    C) ALMACENES ESPECILIAZADOS

    2. NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: 3. R.U.C. N°

    4. RAZON SOCIAL (SOLO EMPRESAS):

    5. DIRECCION:

    6. URBANIZACIÓN: 7. DISTRITO: 8. PROVINCIA:

    9. DEPARTAMENTO: 10. CORREO ELECTRÓNICO Q.F.:

    11. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL y/o PROPIETARIO: 12. CELULAR PROP/R.L

    13. NOMBRES Y APELLIDOS DEL Q.F DIRECTOR TECNICO: 14. CARGO: 15. N° C.Q.F.P 16.TELEFONO Q.F:
    RESPONSABLE DE
    PRODUCTOS
    CONTROLADOS

    SEGUNDA PARTE: INFORMACIÓN DE LA DESTRUCCIÓN

    1.- FECHA DE LA DESTRUCCIÓN: 2.-HORA:

    3.- LUGAR DE LA VERIFICACIÓN:

    4.- LUGAR DE LA DESTRUCCIÓN:

    TERCERA PARTE: RELACIÓN DE LOS INSUMOS Y/O PRODUCTOS A CALIFICAR Y DESTRUIR


    REGISTRO FECHA DE
    DESCRIPCIÓN LOTE CANTIDAD MOTIVO DE LA DESTRUCCIÓN
    SANITARIO VENCIMIENTO

    CUARTA PARTE: OBSERVACIONES

    .......................................................................................................... .....................................................................................
    FIRMA Q.F. DIRECTOR TECNICO FIRMA Y SELLO PROPIETARIO O
    RESPONSABLE DE DROGAS REPRESENTANTE LEGAL
    N° C.Q.F.P. ..............................

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    Dirección: Jr. Julio C. Tello N° 488, El Tambo - Huancayo
    Central Telefónica: (064) 481270 Anexo 247 / www.diresajunin.gob.pe

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