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Proyecciones de craneo

Radiologia (Universidad de Valparaíso)

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Clase de Cráneo

La radiografía de cráneo fue mucho más solicitada en su momento, cuando no existía el

escáner o cuando el escáner aun no era viable por así decirlo. Lo que hay que recordar de
anatomía es que está formada por el cráneo propiamente tal (vamos a hablar de la calota)
compuesto por 8 huesos. Los huesos se articulan entre sí por lo que denominamos suturas,
las cuales no tienen ningún tipo de movimiento.
Hoy en día la radiografía de cráneo está reservada exclusivamente para aquellos pacientes
que tenga un rango sobre 13 en la escala de glasgow, aquellos que estén por debajo pasan
directamente a scanner. Se pide radiografía en casos donde por ejemplo un niño se golpea
en el colegio y queda con algún moretón o chichón, o si se cae de la cama pero queda
totalmente consciente, etc.
En caso de haber vómitos o perdida de la consciencia el paciente debería pasar
directamente a scanner para saber qué compromiso existe en el cerebro.
Se reconocen 4 suturas:
• Coronal
• Sagital
• Lambdoidea
• Escamosa
4 puntos de convergencia
• Bregma
• Lambda
• Pterión
• Asterión

La realidad es que en las radiografías no se pueden apreciar

muy bien las suturas, pero es importante saber su
disposición, ya que de esta forma se pueden diferenciar de las
fracturas que pueden haberse producido.

Además, por ejemplo, en el caso de un niño de 5 meses usted

no ve suturas, significa que el cráneo ya cerró y se va a quedar
de ese tamaño, eso es súper importante para el niño, porque
va a seguir creciendo y al estar las suturas (mollera) cerradas
generará daño cerebral. A ese paciente se le mandará a
escáner.

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El cráneo a modo genético o del punto de vista morfológico, no todos los cráneos son
iguales, hay más grande y chicos, anchos y delgados, redondeados y aplanados. Se han
clasificado 3 tipos de cráneo, en base al ángulo que se forma entre el PSM del cráneo con
el hueso temporal
Mesocefálico: 47º
Braquiocefálico: > 47º es más ancho.
Dolicocefálico: < 47º es más alargado.
Generalmente el cráneo tiene:
- Ancho: 15cm
- Largo: 19 cm, entre frontal y occipital
- Altura: 23 cm, entre mandíbula y
bregma (vértice).
Por lo tanto, con un chasis 24x30 basta.
El cráneo tiene muchos puntos de referencia, el PSM los va a perseguir por toda su vida.
- Glabela: punto medio donde se juntan las dos cejas, en su parte más alta.
- Nasión: Depresión o puente entre frontal y huesos nasales.
- Acantion: Por debajo de las fosas nasales.
- Gonion: Parte posterior formado por la rama ascendente y la rama horizontal de
la manbidula.
Líneas importantes: son imaginarias y sirven para posicionar al paciente
- LIP: línea interpupilar
- LOM: línea orbitomeatal, que va desde el canto externo de la órbita hasta el
meato auditivo. → Se posiciona al paciente de tal manera que ésta línea quede
perpendicular al RI.
- LIOM: línea infraorbitariameatal, es la que más se ocupa en cráneo, se conoce
como LHA (línea horizontal alemana), línea de Frankfurt, línea antropométrica.
- LAM: Línea acantomeatal, para visualizar huesos faciales.
- LMM: lineamentomeatal, que va desde el mentón hasta el meato.

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Vamos a utilizar angulómetros, escuadras, y reglas. No en todos los pacientes las líneas de
cráneo van a coincidir, por lo que hay que adicionar aditamentos y angular el tubo.

Se deben retirar todos los accesorios radiopacos de la cabeza y cuello: Horquillas, pinches,
prótesis dental, collares, aros. Por ejemplo, un piercing en la lengua puede interferir para
observar el proceso odontoide en una proyección de cráneo.

En caso de objetos no removibles como los frenillos, se debe identificar el cuerpo extraño
e indicar que es no removible.

Proyecciones

Bóveda craneana

• Cráneo Frontal (AP-PA / LOM-LHA)

• Cráneo Lateral
• Cráneo Towne (LHA – LOM)
• Cráneo SMV: Submentovértice

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Silla turca

• Silla turca AP
• Silla Turca PA con angulación
• Silla Turca Axial AP (30°- 37°)
• Silla Turca Lateral

Especial para niños

• Cavum Rinofaringeo o de partes blandas del cuello

Proyección de cráneo AP

Si estamos en digital se puede colimar a un 24x30 por la radiación dispersa.

En pacientes con hidrocefalia se adapta al paciente, con colimación, el chasis transverso.
¿Qué se debe evaluar?
A lo menos la bóveda craneana, debe haber equidistancia entre los bordes laterales del
cráneo con los bordes de la película.
Si a usted se le ocurrió la genial idea de ocupar la LOM, los peñascos deben ocupar 2/3 de
la órbita eso como requisito entonces cuando usted vea la imagen se fija en las orbitas lo
divide en 3 y los peñascos tienen que ocupar 2/3; en cambio si a usted se le ocurrió la genial
idea de ocupar la LHA deben ocuparle 1/3 , si no se cumple ninguno de los criterios
simplemente la línea que usted ocupó no quedo perpendicular y la imagen esta mala.

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Existe otra línea que se llama la línea innominada que tiene que estar siempre, que la vamos
a ver en silla, ahí tienen el cráneo, ahí está el cráneo con LOM si ustedes se fijan ahí están
los peñascos, esta es la órbita, la órbita la divido en 3 y este ocupa 2/3 Y este esta con la
LHA los peñascos están aquí y están ocupando 1/3.

El paciente ideal es éste, el pelao, el paciente pelao es ideal para sus laboratorios se los digo
desde ya ahora si no hay bueno alguien que tenga el pelo corto por que las mujeres desde
el inicio es un cacho porque hay que moverles el pelo después uno se acostumbra ahí se los
vamos a enseñar, cada profesor enseñara como hacerlo pero eso para que lo tengan claro.

Proyección cráneo PA

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Es idéntico al cráneo anterior lo único que vamos a cambiar es

la posición del paciente, el centraje sigue siendo el mismo no
hay cambio, las líneas siguen siendo las mismas lo único que
va a cambiar es que el paciente ahora no va a mirar el tubo
porque le va a dar la espalda al tubo colocándolo puede ser de
pie, sentado o en decúbito prono, boca abajo, eso les va a
servir especialmente cuando tienen chichones grandes atrás y
el paciente dice que se acuesta y le duele mucho o es poco
tolerable, el único problema de hacerlo boca abajo es que al
estar tan cerca de la mesa la transpiración te queda ahí ,hay
un momento que se humedece tanto que el paciente no lo
tolera. Los criterios de evaluación son los mismos.

Aquí está el cráneo PA, aquí esta a la inversa

esa esta con LOM (orbita-orbita-peñasco-
peñasco)x2 así deberían ustedes reconocer
las imágenes si esta PA o AP. Fíjense en el
detalle que nos da entre esa imagen, entre
estas 2 imágenes, aparte de los peñascos, las
orbitas cierto, en esta están más
magnificadas versus estas de acá, entonces la
distancia si juega un rol importante.

Entonces cuando las orbitas están mucho más pequeñas el cráneo está PA, el paciente se
acercó al estativo, en cambio si usted lo puso en supino o mirando hacia el tubo, las orbitas
se van a magnificar entonces por suerte de ustedes saben que si la magnificación se hace
evidente.

Si por x motivo se les corta la mandíbula, no importa, porque no estoy evaluando mandíbula
y les voy a enseñar como se ve la mandíbula, lo que sí, esto no se debe cortar, la parte de la
bóveda craneana, para eso son los criterios de este examen.

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Proyección cráneo Towne

Ya aquí comenzamos a jugar un poco y aquí comienzan los problema porque esta posición
o esta proyección es en particular para ver el occipital desproyectado, en el cráneo frontal
si ustedes se dieron cuenta era la visión de un cráneo de frente cierto pero como hay líneas
que son de tipo fractura y no se sabe dónde es por la frontalidad, no se sabe si es en el
hueso frontal o en el hueso occipital, muchas veces hay que aislar un hueso, y la única
manera de aislar un hueso es que ……
Sirve para evaluar el hueso occipital, ahora bien, dependiendo de la línea que usted ocupe,
puede utilizar la LOM o la LHA, es el ángulo que usted tiene que darle al tubo, lo que más
se ocupa hoy en día es la LOM y si pongo la LOM el tubo inmediatamente cae a 30º hacia
caudal, utilizar la LOM con el paciente es un poco incómodo muchas veces.
Utilizar la LOM para el paciente es un poco incómodo, si no quiere complicarse puede usar
la LHA que es más amigable para los pacientes pero el tubo pasa a estar en 37º caudal.
Por lo tanto la diferencia entre la LOM y la LHA es una apertura de 7º al menos.
El eje transversal debe pasar 5 cm sobre el CAE (conducto auditivo externo). Por lo tanto, si
esos 5 cm no se cumplen la perspectiva va a quedar mala.
Posición paciente: El paciente puede estar en bipedestación o sentado apoyando la cabeza
en el estativo o bien paciente en decúbito supino en la mesa. Los 5 cm son hacia el vértice
o la cúspide. Las extremidades superiores a los costados del cuerpo. PSM de la cabeza
debe ser perpendicular a la superficie de la mesa o estativo.

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Se debe emplear una de las siguientes líneas debe estar perpendicular a la superficie del
receptor de imagen la LOM o LHA, se prefiere utilizar la LOM porque da una imagen más
leal del hueso occipital.
Criterios de Evaluación:
Debe haber equidistancia entre los bordes laterales del cráneo con los bordes de la película
Densidad Óptica adecuada para evaluar el hueso occipital
Crestas petrosas simétricas y por sobre las mastoides.
Dorso de la silla turca y apófisis clinoides posteriores en el agujero magno.

- Acá al paciente se forzó para llegar a la

LOM, se puso un aditamento radiolúcido
abajo que le permite bajar el mentón.
También está la angulación del tubo en 30º.
- Si ud no lo quiere forzar en la imagen
pequeña esta derecha la cabeza pero tiene
que darle 37º de angulación.

Es una proyección complementaria para

evidenciar si efectivamente el hueso occipital
es el que esta con problemas o no.

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Proyección de Cráneo Lateral

LIP: linea interpupilar.

Aquí solo se debe utiliar la LHA. Si se ocupa cualquier otra linea, para que quede paralelo al
eje transverso de su colimacion se les va a cortar el craneo, por eso se debe ocupar si o si la
LHA.

ATM: articulación temporomandibular.

Criterios de evaluación: Las clinoides anteriores y posteriores deben estar superpuestas.
El seno esfenoidal que se encuentra inmediatamente debajo de la silla turca (requisito
fundamental en una radiografía de cráneo). Éste no se visualiza cuando hay sangre
(paciente que llega con un trauma severo y se ve ocupación del seno, lo más probable es
que sea sangre y significa que hay fractura de base de cráneo), o sinusitis.
Hoy en día se deja un margen de error de aproximadamente 5mm de separación entre los
techos orbitarios, no más allá de eso, entonces si alguien ve una placa se pueden
desproyectar, pero no mayor a 5mm, si no, significa que está mal posicionado.

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Proyección Submentovértice (SMV)

Esta radiografía en particular ya no se esta casi tomando salvo para macizo facial (lo
veremos con Luis, ahora solo utilidad desde punto de vista del cráneo). Se ocupa un chasis
24x30 longitudinal porque veremos el cráneo “decapitado” desde abajo. La LHA debe
quedar paralela al receptor de imagen o bien perpendicular al rayo central porque al
paciente lo vamos a tener que colocar sentado, pero con hiperextensión, es decir que
vamos a forzar al paciente que lleve la cabeza hacia atrás hasta que la LHA quede paralela
en este caso al estativo o al receptor de imagen.
Si el paciente es flexible el tubo va perpendicular al receptor de imagen, si el paciente no
da porque tiene el cuello corto, esta con problema de torticolis u otras cosas, se debe
colocar un ángulo al tubo hasta que el rayo central quede perpendicular a la LHA. En ese
caso lo primero que se debe preguntar es si el paciente tiene daño cervical, si no tiene
hágalo y lleve la cabeza hacia atrás sin problema, pero si tiene daño cervical debe llamar al
médico primero y que él indique sacar el cuello ortopédico (para escudarnos). Ojo, siempre
valore si el paciente tiene algún daño cervical, ¿cómo evaluarlo?, preguntar: “¿Siente las
piernas?, ¿puede moverlas?, ¿los brazos cómo están? “están medio adormecidos” (señal
de alarma), ¿puede moverlos? “si me duele un poco”. La señal de adormecimiento ya es un
problema neurológico, si un paciente llega con las manos “agarrotadas” después de un
accidente y antes era normal, hay un daño medular. Siempre debe valorar al paciente antes
de realizar estas maniobras.

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LHA o LIOM (Línea infraorbitomeatal)

A un paciente real siempre valoricen

• El plano sagital medio sigue siendo perpendicular al receptor de imagen

• La Lip paralela al receptor
Criterio de Ev:

• Debe haber superposición de la sínfisis mandibular con la porción anterior del hueso
frontal, es decir cuando ud tenga en posición la sínfisis, como va a quedar en la
misma línea, no debe estar ni arriba ni abajo
• Cóndilos mandibulares por delante de los peñascos, porque si están muy arriba (no
se entiende)
• Bordes equidistantes entre los cóndilos mandibulares y las paredes laterales del
cráneo
• Densidad óptica adecuada para las estructuras de la base de cráneo
Aquí está la imagen

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Aquí indica las preferencias de cada profesor en sus respectivos laboratorios en relación al
uso de mesa o estativo. No es importante para la transcripción.
Si se hace en mesa, inmediatamente hay que poner chasis y hay que ponerle bucky portátil
(importante fijarse que no esté ni invertida, ni desalineada para evitar corte de grilla)
aquí está la rx de submento vértice (apuntando a la rx al lado derecho de la imagen), es
como si al paciente le hubiéramos sacado la cabeza, la única pista es que se ve la cervical.
Esta es la imagen típica para ver base de cráneo
que es lo que vamos a ver en base de cráneo? Es que se fracture la base de cráneo
utilidad
1- No se entiende
2- No se entiende
3- Evalúa agujeros (tarea, buscar cuales son), uno de ellos es el agujero magno

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Patologías:

Aquí muestra las fracturas:

• una por contusión (izquierda) donde se demuestra un aumento de densidad notable

en la zona superior del cráneo.
• El otro (derecha)es por una fractura de cráneo (característica principal es que es de
bordes lisos, en osteoarticular es irregular, astilloso) también mencionar que se trata
de un niño y por posterior se aprecia la existencia de aire intracraneano, lo que lo
hace más peligroso aún.
Procesos tumorales como el mieloma múltiple
Esas líneas radiolucidas significa que el hueso está siendo “comido”.

• Es una enfermedad que se da en adultos, sobre

los 30 años; NO da sintomatología en ninguna
especie, salvo cuando hay fractura patológica, es
decir, cuando la enfermedad esta súper avanzada.
• No hay tratamiento, cura tampoco, solo
paliativo.
• Esperanza de vida menos de 5 años.
• La línea mieloide o la línea blanca se vuelven
locas y empiezan a comer la medula, no se
regenera
• Cuando hay estos casos, el hematólogo le gusta
tomar rx de todo el cuerpo, tórax frontal y lateral,

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columna lumbar frontal y lateral, fémur bilateral, humero bilateral, parrilla costal y
pelvis
• ¿Por qué? Porque la enfermedad se desarrolla en huesos planos y de ahí se disemina
desde central a distal, es decir parte en la columna y va hacia los brazos y lo demás
• La rx lo único que hace es detectar si hay lesiones; si encuentra lesiones, la esperanza
de vida del paciente inmediatamente baja.

Cuerpos extraños

Malformaciones craneanas
Efecto de LCR que choca contra las paredes y van moldeando el cráneo desde adentro, esto
ocurre cuando una hidrocefalia no es tratada.

Aire intracraneano
Antiguamente se inyectaba aire al paciente para poder observar estructuras.

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Silla turca:

Son estudios dirigidos, aquí no se valora si hay fracturas, se ven si hay procesos tumorales
que afectan la silla turca tales como:
• Hipertiroidismo
• Acromegalia
• Alteraciones de la hipofisis
Gold standard para silla turca: RM (da más información que el TAC)

La silla turca habitualmente tiene forma redondeada, por lo general tiende a estudiarse en
proyecciones laterales, pero, también se puede estudiar del punto de vista frontal
(clinoides).
Este estudio no es para visualizar fracturas o luxaciones, sino más bien para evaluar
procesos tumorales que puedan influir en la estructura de la silla turca.
La forma más común es la redondeada, pero también puede presentar forma oval o plana.
Al ser un sector pequeño se utiliza un chasis pequeño, de 13x18 en silla turca AP el
posicionamiento y centraje es el mismo de un cráneo AP si al paciente no le da para AP

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puede ser PA. Al ser un formato más pequeño, la resolución de la imagen se incrementa por
que disminuye la radiación dispersa.
Lo que se ve principalmente es el piso. Los criterios de evaluación son idénticos a los de
cráneo AP.
Si se quiere complementar se puede solicitar la silla turca axial, proyección que permite
evaluar según el ángulo las clinoides anteriores o posteriores.
Al utilizar la LHA y el rayo con 37° (caudal) se logran visualizar las clinoides posteriores en el
agujero magno.
Al utilizar la LHA y con una angulación de 30° (caudal) se lograrán ver las clinoides anteriores
por sobre el agujero magno.
Se ve principalmente la diferencia de densidades, por lo tanto, se puede deducir que pasa
con los ángulos dependiendo de las líneas que se ocupen.
Proyección silla turca axial AP

Si los quieren joder les pedirán, en un centro especialista en silla turca, una proyección axial
PA (el profe dice PA pero en el ppt sale AP). Esta proyección siempre se realiza con la LHA.
La persona que ordena esta RX, va a querer ver las clinoides anteriores y posteriores según
el angulo aplicado. Si recordamos en tawne la imagen era equivalente:

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tawne

Axial ap silla turca

Si se ocupan 37° con LHA la silla turca y las clinoides posteriores se visualizan dentro del
agujero magno. Si se ocupan 30° con LHA la silla turca sale del agujero magno y se ven las
cliniodes anteriores, también se ven las posteriores.
El dorso de la silla turca tiene una densidad particular, no es homogéneo al hueso occipital.
Proyección silla turca PA

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glabela= unión de las cejas.

la angulación de 10° es para que la silla turca
sobresalga, se ven las clinoides anteriores y
posteriores.
Los peñascos ocupan toda la órbita.
Esta proyección sirve para desproyectar la
estructura de interés (silla turca). Lo que busca es
como se relaciona la silla.

Proyección silla turca lateral

el mismo posicionamiento de cráneo lateral, pero el centraje cambia.

Mismo criterio que cráneo lateral pero circunscrito a la silla turca.

Solamente son para evaluar procesos tumorales, se busca la indemnidad del piso de la silla
y las clinoides, se busca que no haya ninguna comunicación, canal en la silla.

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Proyección cavum rinofaringeo

Se toma en niños, es raro la indicación en adultos.

Sirve valorar el tamaño de la adenoides

Adenoides: Tejido que permite en cierta forma tener defensa en un área estratégica de la
vía aérea superior, atrapa, elimina o ayuda a llevar elementos para atacar la zona. En la vía
aérea superior es capaz de filtrar gran cantidad de patógenos y si no tenemos como
eliminarlos nos podemos enfermar.
Cuando se realiza esta RX se tiene que realizar ciertas mediciones, además permite valorar
que tan obstruido se encuentra el espacio donde se encuentra la adenoides.
Anamnesis a realizar (al padre si es pediátrico, al niño si es consciente):
• Preguntar si ronca, y la intensidad de ronquido (si despierta al de la pieza de al lado)
Esta RX está pensada para eso ya que el paciente presenta obstrucción de la vía aérea.
Si el paciente es muy chico pueden presentar apnea, peligroso para un pediátrico.

Esas apneas son fatales en un niño,

el niño puede no reaccionar.
El tema es que los padres deben
mantenerse vigilándolo, por lo que
se vuelve un problema social.
Se debe tomar a 120 cm debido a
que el paciente va a ir de lado, ya sea
de pie o sentado (en el caso de un
bebé, se toma con el paciente
acostado).

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Se debe dejar el cráneo y cuerpo completamente lateralizados. NO se puede tomar esta

radiografía con un posicionamiento similar al utilizado en cráneo lateral, porque el cuerpo
no está totalmente lateralizado, lo que genera una distorsión de la vía aérea.
Se debe tomar el examen, es decir, se debe irradiar mientras el paciente esté inspirando.
Entonces, se deben cumplir dos condiciones: cráneo y cuerpo laterales, y tomar la rx en
inspiración.
No debe haber una hiperextensión ni hiperflexión, por lo tanto, se debe usar sí o sí la LHA,
además la LIP debe quedar perpendicular al estativo o a la mesa.

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