Este documento es una ficha de identificación de un estudiante que incluye datos generales, académicos y familiares del estudiante, así como su situación actual y motivo de consulta. La ficha recaba información personal del estudiante como nombre, edad, dirección, teléfonos de contacto, y datos académicos como escuela actual, promedio y repeticiones. También incluye datos sobre la situación familiar como nombre, ocupación, escolaridad y teléfonos de los padres y tutor. Finalmente describe la situación de salud actual y el
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Este documento es una ficha de identificación de un estudiante que incluye datos generales, académicos y familiares del estudiante, así como su situación actual y motivo de consulta. La ficha recaba información personal del estudiante como nombre, edad, dirección, teléfonos de contacto, y datos académicos como escuela actual, promedio y repeticiones. También incluye datos sobre la situación familiar como nombre, ocupación, escolaridad y teléfonos de los padres y tutor. Finalmente describe la situación de salud actual y el
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COLEGIO MEXIQUENSE DE ESTUDIOS PSICOPEDAGÓGICOS DE ZUMPANGO MATRICULA: ____________________
LICENCIATURA EN PSICOPEDAGOGÍA COMEPZ FECHA: _________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DATOS GENERALES APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE(S): EDAD: FOTOGRAFÍA
FECHA DE NACIMIENTO: TIPO DE SERVICIO MEDICO: SEXO:
F M
TELÉFONO CELULAR: TELÉFONO TRABAJO:
TELÉFONO CASA: TELÉFONO DE EMERGENCIA:
CORREO ELECTRÓNICO:
CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN
DOMICILIO:
DATOS ACADÉMICOS
NOMBRE DE LA ESCUELA: TIPO DE ESCUELA PÚBLICA PARTICULAR
¿CUENTA CON ALGÚN APOYO GRADO/GRUPO Y TURNO ESCOLAR?: PROMEDIO DE SU ULTIMO CCT: AÑOS REPETIDOS ¿CUÁLES? AÑO CURSADO: DATOS FAMILIARES NOMBRE DEL PADRE: OCUPACIÓN:
DOMICILIO: ESCOLARIDAD:
TELÉFONO CELULAR: TELEFONO TRABAJO: ESTADO CIVIL:
TELEFONO CASA: TELEFONO DE EMERGENCIA: EDAD:
NOMBRE DE LA MADRE: OCUPACIÓN:
DOMICILIO: ESCOLARIDAD:
TELÉFONO CELULAR: TELEFONO TRABAJO: ESTADO CIVIL:
TELEFONO CASA: TELEFONO DE EMERGENCIA: EDAD:
NOMBRE DEL TUTOR: OCUPACIÓN:
DOMICILIO: ESCOLARIDAD:
TELÉFONO CELULAR: TELEFONO TRABAJO: ESTADO CIVIL:
TELEFONO CASA: TELEFONO DE EMERGENCIA: EDAD:
¿Quiénes viven en la misma casa con el menor?
¿Quién es el responsable del menor? ¿Quién está autorizado para recoger al menor? SITUACIÓN ACTUAL MANIFIESTO OBSERVADO OBSERVACIONES: Apariencia física:
Conducta general del niño:
¿Utiliza algún dispositivo médico o aparato? ¿cuál? Estado de salud:
Discapacidad:
Enfermedades o alergias
¿Toma algún medicamento? SI NO ¿CUÁL? ESTATURA Y PESO:
Observaciones:
MOTIVO DE CONSULTA
GARCÍA SÁNCHEZ ALEJANDRO ALBERTO LUNA MONTESINOS KARIME AILÍN
ESTUDIANTE EN PSICOPEDAGOGÍA (0619-E) ESTUDIANTE EN PSICOPEDAGOGÍA (675-E)
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR
SÁNCHEZ SÁNCHEZ ANGEL JAIR SOTELO TORRES AIDEE ESTUDIANTE EN ESTUDIANTE EN PSICOPEDAGOGÍA (0623 PSICOPEDAGOGÍA (0624-E) LUNA MONTESINOS KARIME LUNA MONTESINOS KARIME AILÍN AILÍN ESTUDIANTE EN ESTUDIANTE EN PSICOPEDAGOGÍA (675-E)
