Heredado: Condiciones Asociadas Con Un Gran Número de Acantocitos

Morpoogía o o o ces 89
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Tabla 3.6 Algunas causas de acantocitosis. del fenotipo McLeod (fig. 3.42) no sólo carecen de antígenos
Condiciones asociadas con un gran número de acantocitos

de Kell, sino que también tienen una enfermedad
Heredado granulomatosa crónica como resultado de un síndrome de
Abetalipoproteinemia hereditaria (mutación MTP , AR) genes contiguos; las mujeres portadoras de esta mutación
Hipobetalipoproteinemia hereditaria (algunos casos; APOB tienen dos poblaciones de glóbulos rojos, una acantocítica y
mutación, AR)
otra no. El fenotipo de glóbulos rojos In(Lu), en el que existe
Asociado a enfermedad neurológica degenerativa
una expresión reducida o ausente de Lu y varios otros
(neuroacantocitosis) con lipoproteínas normales
sistemas de antígenos de grupos sanguíneos [106], resulta
Coreoacantocitosis ( mutación VPS13A, AR) [88]
Fenotipo de glóbulos rojos de McLeod (mutación KX , recesivo ligado al sexo)

de la haploinsuficiencia de un gen del factor de transcripción.
Enfermedad tipo Huntingdon 2ÿ ( mutación JPH3, EA) La acantocitosis también se ha asociado con una deficiencia
Neurodegeneración asociada a pantotenato-cinasa, síndrome HARP de la proteína de la banda 3 codificada por SLC4A1 como
(hipoprebetalipoproteinemia, acantocitosis, retinosis pigmentaria y resultado de la homocigosis para una mutación P868L [91] o
degeneración pálida)ÿ (mutación PANK2 , AR) [89]
A858D [92,93] (fig. 3.43); Los homocigotos árabes omaníes
para la mutación A858D tienen acantocitosis y equinocitosis
In(Lu) fenotipo de glóbulos rojos (Lu(aÿbÿ), haploinsuficiencia KLF1 ) [90]
llamativas con ovalo/eliptocitos ocasionales; los heterocigotos
Asociado con la banda 3 anormal de la membrana de glóbulos rojos (SLC4A1
mutación, AR) [91–93]

tienen un número menor (15-20%) de acantocitos con una
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media (ACADM tendencia mínima a la ovalocitosis [92]; Se describió que los
mutación, AR) [94] homocigotos indios para la mutación A858D tenían
Anemia hemolítica hereditaria con alto contenido de fosfatidilcolina en la membrana de esferocitosis hereditaria, pero las fotografías publicadas
glóbulos rojos [95] (que probablemente representa xerocitosis hereditaria)
indican que la acantosis es la característica dominante [93].
Adquirido
Hipobetalipoproteinemia causada por desnutrición o privación de lípidos

queratocitos
Los queratocitos (o células con cuernos) (fig. 3.47) son células
Anemia hemolítica de 'células espuelas' asociada con enfermedad hepática
con pares de espículas, generalmente dos, pero a veces
(generalmente asociado con cirrosis alcohólica pero también ocasionalmente
con hepatitis viral grave, hepatitis neonatal, cirrosis cardíaca, hemocromatosis o

cuatro o seis, que se han formado por la fusión de membranas
enfermedad de Wilson avanzada) opuestas para formar una pseudovacuola con la ruptura
Picnocitosis infantil subsiguiente de la membrana en la superficie celular. . Se
Deficiencia de vitamina E en neonatos prematuros forman cuando hay daño mecánico en los glóbulos rojos, por
Síndromes mielodisplásicos [96]
ejemplo, por hebras de fibrina o una prótesis cardíaca que
Condiciones asociadas con un pequeño número de acantocitos funciona mal. Se han observado en anemias hemolíticas
Heredado esquistocíticas, incluida la anemia hemolítica microangiopática
Heterocigotos para el fenotipo McLeod en coagulación intravascular diseminada y en enfermedades
Deficiencia de piruvato quinasa
renales, por ejemplo, glomerulonefritis, uremia y después de
rasgo de Woronet
un trasplante renal. También pueden deberse a la extracción
Diseritropoyesis asociada con una mutación GATA1 [97]
de un cuerpo de Heinz (fig. 3.48) [107].
Enfermedad de Anderson (mutación SARIB , AR) [98]
Los prequeratocitos son eritrocitos que conservan la palidez
Adquirido
central y tienen una vacuola submembranosa claramente
Posesplenectomía e hipoesplenismo
Anorexia nerviosa e inanición definida. Se cree que dan lugar a un queratocito a través de
Mixedema y panhipopituitarismo la ruptura de la vacuola. Son más característicos de la
deficiencia de hierro, pero también están presentes en el
ÿAlgunos casos tienen acantocitos. AD, autosómico dominante; AR, autosómico
recesivo
rasgo de lasemia ÿ, la anemia de las enfermedades crónicas
y la anemia hemolítica microangiopática [108].
(Figura 3.41). Los acantocitos pueden ser más evidentes en esquistocitos

una preparación húmeda [103]. La mayoría de los casos de Los esquistocitos son fragmentos de glóbulos rojos. En
neuroacantocitosis resultan de la mutación en el gen VPS13A sujetos adultos sanos no superan el 0,2% de los glóbulos
[104] y otros de la mutación en JP3 (junctofilina 3), KX rojos, pero en neonatos pueden llegar hasta el 1,9% y en
(fenotipo McLeod) o PANK2 [88,89,105]. Algunos casos prematuros hasta el 5,5% [109].
90 Capitulo 3
Fig. 3.47 Queratocitos en el frotis de sangre

periférica de un paciente con anemia
hemolítica microangiopática.
Fig. 3.49 Fragmentos que incluyen microesferocitos en el frotis

Fig. 3.48 Micrografía electrónica de barrido de un queratocito de sangre periférica de un paciente con síndrome hemolítico-
formado por la eliminación de un cuerpo de Heinz. Cortesía del Dr. urémico. La película también muestra policromasia y glóbulos
M. Amare y col. y del British Journal of Hematology [107]. rojos nucleados (NRBC).
Los esquistocitos se forman por fragmentación de células los esquistocitos pueden ser tanto microdiscocitos como
anormales, p. ej., en la piropoiquilocitosis hereditaria, o después microesferocitos (v. fig. 3.92). En la anemia falciforme [110]
del daño mecánico, inducido por toxinas o calor de células (fig. 3.50) se observa una forma poco común de fragmento de
previamente normales (fig. 3.49). Cuando resultan del daño glóbulos rojos, una estructura lineal o filamentosa. Las causas
mecánico, los esquistocitos a menudo coexisten con los más comunes de formación de esquistocitos son las anemias
queratocitos. Muchos esquistocitos están espiculados. Otros microangiopáticas y hemolíticas mecánicas, conocidas
se han quedado con muy poca membrana para sus colectivamente como anemia hemolítica esquistocítica.
volumen citoplasmático y por lo tanto se han formado micro Los esquistocitos pueden ser una característica de los SMD
esferocitos (esferoesquistocitos). En pacientes quemados, [111] y son comunes en pacientes con eritroleucemia [80].
Fig. 3.50 El frotis de sangre de un paciente con anemia

de células falciformes que muestra fragmentos lineales de
glóbulos rojos y un mayor número de células contraídas
irregularmente; la última característica fue el resultado de
una grave crisis de anemia falciforme pulmonar en el
momento en que se hizo la película.
Un Consejo Internacional para la Estandarización en
La guía de hematología (ICSH) proporciona criterios para el reconocimiento

y enumeración de esquistocitos en anemias hemolíticas esquistocíticas
[109]. Para ello aconsejan la inclusión de fragmentos con ángulos agudos
y bordes rectos, pequeñas medias lunas, células en casco, queratocitos
y microesferocitos, estos últimos sólo en presencia de otras células
características [109]. La cuantificación es por 1000 eritrocitos,
considerándose significativo más del 1% de esquistocitos. La cuantificación
solo es relevante cuando la esquistocitosis es la anomalía morfológica
dominante.
Los fragmentos de glóbulos rojos también se pueden cuantificar

mediante varios analizadores de hematología automatizados, por ejemplo,
el Sysex XE-2100 y el Bayer Advia 120. Esto se puede usar para detectar
anemias hemolíticas esquistocíticas, aunque se pueden obtener
resultados falsos negativos cuando hay macrocitosis [109]. ].
Fig. 3.51 Frotis de sangre de un paciente hematológicamente normal que se ha
sometido a una esplenectomía, que muestra células diana y un cuerpo de Howell-Joll
Células objetivo
Las células diana tienen un área de mayor tinción, que aparece en medio
del área de palidez central (fig. 3.51). Las células diana se forman como
consecuencia de que existe una membrana redundante en relación con
el volumen del citoplasma. También pueden ser más delgadas que las
células normales. In vivo tienen forma de campana y esto se puede
demostrar con microscopía electrónica de barrido (fig. 3.52). Se aplanan
al extenderse para formar la célula característica que se ve en el
microscopio óptico.
Las células diana pueden ser microcíticas, normocíticas o macrocíticas,

según la anomalía subyacente y el mecanismo de su formación. Algunas
de las causas
Fig. 3.52 Micrografías electrónicas de barrido de células diana. De Bessis [64].
de formación de células diana se muestran en la Tabla 3.7. Objetivo
91
92 Capitulo 3
Cuadro 3.7 Algunas causas de la formación de células diana. enfermedad. En la ictericia obstructiva, los niveles muy altos
de sales biliares inhiben la LCAT. Sin embargo, este no
Condiciones que a menudo se asocian con un gran número de
células diana
parece ser el único mecanismo de formación de células diana
Ictericia obstructiva en la ictericia obstructiva, ya que los pacientes pueden tener
Deficiencia hereditaria de LCAT células diana sin que su plasma sea capaz de inhibir la
Hipobetalipoproteinemia familiar [112] actividad LCAT del plasma normal. Cuando las células diana
Enfermedad de la hemoglobina C
se forman como resultado de anomalías de los lípidos
Anemia falciforme
plasmáticos, vuelven a su forma normal al ser transfundidas
Heterocigosidad compuesta para hemoglobina S y hemoglobina C
a un sujeto con lípidos plasmáticos normales. Si se producen
Enfermedad de la hemoglobina D
Enfermedad de la hemoglobina O-árabe

cambios en los lípidos de la membrana que normalmente
causarían la formación de células diana en pacientes con
Condiciones que pueden estar asociadas con un número moderado o pequeño de
esferocitosis, las células se vuelven más disciformes; este
células diana
fenómeno puede observarse cuando un paciente con
Enfermedad del parénquima hepático
Esplenectomía y otros estados hipoesplénicos

esferocitosis hereditaria desarrolla ictericia obstructiva.
Rasgo de hemoglobina C Un mecanismo alternativo de formación de células diana
Rasgo de hemoglobina S es una reducción del contenido citoplásmico sin una reducción
Rasgo y enfermedad de la hemoglobina E proporcional en la cantidad de membrana. Este es el
Rasgo de hemoglobina Lepore
mecanismo de formación de células diana en un grupo de
ÿ talasemia menor, intermedia y mayor
condiciones como la deficiencia de hierro, las talasemias y
Enfermedad de la hemoglobina H
las hemoglobinopatías en las que las células diana se asocian
Deficiencia de hierro
Anemia sideroblástica con hipocromía o microcitosis. Las células diana son mucho
Xerocitosis hereditaria (variante deshidratada de la estomatocitosis menos numerosas en la deficiencia de hierro que en las
hereditaria) [113] talasemias. La razón para esto no es clara.
Analfalipoproteinemia [114] e hipoalfalipoproteinemia [115]
Fitosterolemia hereditaria [116]
Fitosterolemia adquirida como resultado de la nutrición parenteral [116]

Knizocito
LCAT, lecitinaÿcolesterol acil transferasa Los knizocitos son eritrocitos tricóncavos, que pueden verse
en pacientes con enfermedad hepática [118].
las células también pueden ser un artefacto, como resultado del uso de estomatocitosis
portaobjetos sucios [117]. Los estomatocitos son células que, en un frotis de sangre
Las células diana pueden formarse debido a un exceso de teñido, tienen una hendidura lineal central o estoma (fig. 3.53).
membrana de glóbulos rojos, como cuando hay un exceso de Ocasionalmente, tales células se ven en frotis de sangre de
lípidos en la membrana. Este es el mecanismo de formación sujetos sanos. En copia de microscopía electrónica de barrido
en la ictericia obstructiva, la enfermedad hepática o en preparaciones húmedas con las células suspendidas en
parenquimatosa grave y la deficiencia hereditaria de lecitina- plasma, tienen forma de copa o cuenco (Fig. 3.54).
col esterol acil transferasa (LCAT). La proporción de colesterol Los estomatocitos pueden formarse in vitro, p. ej., en
de membrana a éster de colesterol aumenta. respuesta a un pH bajo oa la exposición a fármacos catiónicos
Los glóbulos rojos carecen de enzimas para la síntesis de liposolubles como la clorpromazina; el cambio de forma es
colesterol y fosfolípidos y para la esterificación del colesterol, reversible. La etapa final de una transformación discocito-
por lo que los cambios en los lípidos de la membrana son estomatocito es un esferoestomatocito. La estoma tocitosis
pasivos y reflejan cambios en los lípidos plasmáticos. Cuando resulta de una variedad de anomalías de la membrana, pero
se reduce la actividad de LCAT, aumenta la proporción de probablemente esencialmente de la expansión de la valva
colesterol a éster de colesterol en la membrana de los glóbulos rojos.
interna de la bicapa lipídica que comprende la membrana de
También puede haber un aumento del colesterol total de los glóbulos rojos [99]. En la enfermedad hepática, la
membrana, con un aumento proporcional de lecitina y con formación de estomas se ha atribuido a un aumento de
una disminución de etanolamina. La LCAT se sintetiza en los lisolecitina en la capa interna de la membrana de los glóbulos
hepatocitos, por lo que puede reducirse en el hígado. rojos. En esferocitosis hereditaria y autoinmune
La exposición a la clorpromazina puede causar estomatocitosis

tanto in vivo como in vitro, ya que se ha establecido una asociación
observado [120]. Ciertas anomalías hereditarias de la membrana
de los eritrocitos se caracterizan por estomatocitos, ya sea solos
en la estomatocitosis hereditaria y la xerocitosis hereditaria o en
asociación con otras anomalías en los síndromes de Rhnull o
RhMOD [122] y la ovalocitosis del sudeste asiático. Ovalocitos y
estomatocitos ocurren en homocigotos por mutaciones en el gen
SLC4A1 que causan acidosis tubular renal distal (ver arriba). La
estomatocitosis en la anemia hemolítica hereditaria con alto
contenido de fosfatidilcolina en la membrana de glóbulos rojos se
asocia con numerosas células diana [95]; ahora se piensa que
esta condición es idéntica a la xerocitosis hereditaria [123]. La
estomatocitosis se ha asociado con algunos casos de anemia
hemolítica hereditaria asociada con exceso de adenosina
desaminasa.
Fig. 3.53 Frotis de sangre en estomatocitosis hereditaria que muestra

producción [123]. La analfalipoproteinemia (enfermedad de
estomatocitos.
Tangier) [114] y la hipoalfalipoproteinemia [115] se asocian con
estomatocitosis. Se ha informado un aumento de estomatocitos
en asociación con células diana en un solo paciente con
hipobetalipoproteinemia familiar [112], pero en la fotografía
publicada las células diana son mucho más convincentes que los
estomatocitos. La deficiencia de LCAT muestra células diana y
estomatocitos. Se ha informado una mayor incidencia de estoma
tocitosis en sujetos sanos mediterráneos (griegos e italianos) en
Australia [124]. Esta condición, denominada estomatocitosis
mediterránea/macrotrombocitopenia, ahora se sabe que es una
manifestación de fitosterolemia hereditaria [125].
Características morfológicas similares, también asociadas con

Fig. 3.54 Micrografía electrónica de barrido de estomatocitos. De
anemia hemolítica y trombocitopenia, ocurren en asociación con
Bessis [64].
la nutrición parenteral con emulsiones de lípidos a base de soya
[116].
anemia hemolítica, la pérdida progresiva de membrana conduce
a la formación de estomatocitos, esferocitocitos y esferocitos. Células falciformes
Una célula falciforme es un tipo muy específico de célula que se limita

Los estomatocitos se han asociado con una gran variedad de a la anemia de células falciformes y otras formas de anemia falciforme.
condiciones clínicas [119,120] pero no siempre se ha establecido enfermedad celular Las células falciformes tienen forma de media
una conexión etiológica. La causa más frecuente de estomatocitosis luna o de hoz con extremos puntiagudos (fig. 3.55). La forma
es el exceso de alcohol y la hepatopatía alcohólica; en estos característica es muy evidente en la micrografía electrónica de
casos suele haber macrocitosis asociada y en aquellos con barrido (Fig. 3.56). El frotis de sangre en la anemia de células
enfermedad hepática muy avanzada también pueden existir falciformes también puede mostrar células en forma de bote o de
células tricóncavas [121]. La combinación de estomatocitosis y avena (fig. 3.55) que no son patognomónicas de la presencia de
macrocitosis también se observa en pacientes que reciben hemoglobina S, pero son muy sugestivas. Otros poiquilocitos muy
hidroxicarbamida y ocasionalmente en SMD. Es posible que característicos formados en presencia de hemoglobina S son los
poiquilocitos SC, formados cuando
94 Capitulo 3
Fig. 3.55 Frotis de sangre de un paciente con anemia de

células falciformes que muestra células falciformes y barcoÿ
células en forma.
Fig. 3.56 Micrografía electrónica de barrido de una célula falciforme.

De Bessis [64].
tanto la hemoglobina S como la hemoglobina C están presentes

(Fig. 3.57) y las "células en sombrero de Napoleón" que son Fig. 3.57 Frotis de sangre de un paciente con heterocigosis
características de la hemoglobina SÿOman (Fig. 3.58). En muy compuesta para hemoglobina S y hemoglobina C que muestra un
raras ocasiones, un frotis de sangre de un paciente con rasgo de poiquilocito SC característico.
células falciformes muestra células falciformes; esto se observó
como un artefacto in vitro en un niño con leucemia linfoblástica
aguda con un alto recuento de glóbulos blancos, atribuyéndose al Inclusiones en eritrocitos
consumo de oxígeno por parte de las células leucémicas [126]. Cuerpos de Howell-Jolly
Los cuerpos de Howell-Jolly (v. fig. 3.51) son inclusiones
Células de pinza citoplasmáticas de glóbulos rojos de tamaño medio, redondas, que
Las células en pinza o en forma de hongo son una característica tienen las mismas características de tinción que un núcleo y se
de los esferocitos hereditarios que resultan de la deficiencia de la puede demostrar que están compuestos de ácido desoxirribonucleico
banda 3 (Fig. 3.59). También son frecuentes en la eritroleucemia (DNA). Un cuerpo de Howell-Jolly es un fragmento de material
[80]. Se pueden observar células similares en la hemólisis inducida nuclear. Puede surgir por cariorrexis (la ruptura de un núcleo) o por
por oxidantes, cuando resultan de la eliminación de dos cuerpos de expulsión nuclear incompleta, o puede representar un cromosoma
Heinz adyacentes. que se ha separado del huso mitótico durante
Morpoogy oooces 95
Fig. 3.58 Frotis de sangre de un paciente con

heterocigosidad compuesta para hemoglobina S y
hemoglobina S-Oman que muestra los glóbulos rojos en
"sombrero de Napoleón" que son característicos de hemo
globina SÿOmán. Cortesía del Dr. RA Al Jah

damy y colegas, Omán.
La búsqueda de cuerpos de Howell-Jolly es una técnica fiable

para la detección de hipoesplenismo significativo, aunque un
recuento de células con hoyos en microscopía de fase es más
sensible y también detectará un deterioro más leve de la función esp
Punteado basófilo
El punteado basófilo (fig. 3.60) o basofilia punteada describe la
presencia en los eritrocitos de un número considerable de pequeñas
inclusiones basófilas que están dispersas por el citoplasma de los
eritrocitos y se puede demostrar que son ARN. Están compuestos
por agregados de ribosomas; mitocondrias degeneradas y
siderosomas pueden estar incluidos en los agregados, pero la
mayoría de estas inclusiones son negativas con la tinción de
ferrocianuro ácido de Perls para hierro. Se pueden ver células muy
ocasionales con punteado basófilo en sujetos normales. Se
observan números aumentados en presencia de talasemia menor
(particularmente rasgo de talasemia ÿ y rasgo de talasemia ÿ debido
Fig. 3.59 Frotis de sangre de un paciente con esferocitosis hereditaria como a la hemoglobina Constant Spring), talasemia mayor, anemia
resultado de una mutación en la banda 3, que muestra células en pinza o en hongo. megaloblástica, hemoglobinas inestables, anemia hemolítica,
estados diseritropoyéticos en general (incluyendo anemia
mitosis anormal. Algunos cuerpos de Howell-Jolly se encuentran en diseritropoyética congénita, anemia sideroblástica anemia,
los eritrocitos dentro de la médula ósea en sujetos hematológicamente eritroleucemia y mielofibrosis primaria), enfermedad hepática e
normales pero, dado que son eliminados por el bazo, no se ven en intoxicación por metales pesados como plomo, arsénico, bismuto,
la sangre periférica. Aparecen en la sangre después de la zinc, plata y mercurio. El punteado basofílico es una característica
esplenectomía y también están presentes en otros estados destacada de la deficiencia hereditaria de pirimidina 5'-nucleotidasa
hipoesplénicos, incluidos los estados hipoesplénicos transitorios [128], una enzima necesaria para la degradación del ARN. La
que resultan de la sobrecarga reticuloendotelial. Pueden ser un inhibición de esta enzima también puede ser responsable del
hallazgo normal en neonatos (en quienes el bazo es funcionalmente punteado basófilo prominente en algunos pacientes con
inmaduro). La tasa de formación de cuerpos de Howell-Jolly envenenamiento por plomo. Se han informado hallazgos similares
aumenta en las anemias megaloblásticas y, si el paciente también en una supuesta deficiencia de CPDÿcolina fosfotransferasa, lo que
tiene hipoesplenia, un gran número de cuerpos de Howell-Jolly aumenta. resulta en la acumulación del fosfodiéster de pirimidina, CPDÿcolina
Se observarán cuerpos alegres en la sangre periférica. [129].
96 Capitulo 3
Fig. 3.60 Punteado basófilo prominente en el frotis

de sangre periférica de un paciente que ha
heredado tanto el rasgo de talasemia ÿ como
eliptocitosis hereditaria. La película también
muestra microcitosis y numerosos eliptocitos y
ovalocitos. Una de las células fuertemente
punteadas es un poiquilocito en forma de lágrima.
Cortesía del Dr. F. Toolis, Dumfries.
cuerpos de Pappenheimer en un sujeto hematológicamente normal, aparecen pequeños

Los cuerpos de Pappenheimer (fig. 3.61; véase también la fig. 3.20) números de cuerpos de Pappenheimer, que son agregados de
son inclusiones basófilas que pueden estar presentes en pequeñas ferritina. En condiciones patológicas, como el envenenamiento por
cantidades en los eritrocitos; a menudo ocurren en pequeños grupos plomo o la anemia sideroblástica, los cuerpos de Pappenheimer
hacia la periferia de la célula y se puede demostrar que contienen también pueden representar mitocondrias o fagosomas cargados de
hierro. Están compuestos por agregados de ferritina, mitocondrias o hierro. Si el paciente también ha tenido una esplenectomía, estarán
fagosomas que contienen ferritina agregada. Se tiñen con una presentes en cantidades mucho mayores.
tinción de Romanowsky porque los grupos de ribosomas se
coprecipitan con los orgánulos que contienen hierro. Una célula que Anillos Cabot
contiene cuerpos de Pap Penheimer es un siderocito. Los reticulocitos Los anillos de Cabot son restos de microtubutos que formaron el
a menudo contienen cuerpos de Pappenheimer. Después de la huso mitótico [130]. Pueden tener la forma de un círculo o una figura
esplenectomía de ocho (Fig. 3.62).

anemia de células falciformes que muestra un
eritrocito que contiene múltiples cuerpos de Pappenheimer.
Su posición periférica y su tendencia a
agruparse son evidentes.
Fig. 3.62 Anillos de Cabot en el frotis de sangre

de un paciente que había recibido el inhibidor de
microtúbulos paclitaxel, potencia media. Por
cortesía del Dr. Greg Hapgood, Melbourne.
Microorganismos en eritrocitos período neonatal, se observa un mayor número de NRBC en recién
Tanto los parásitos protozoarios como otros microorganismos pueden nacidos prematuros y cuando hay retraso del crecimiento o el recién
verse dentro de los glóbulos rojos (ver más abajo). nacido ha experimentado hipoxia. Un
aumento del recuento de NRBC al nacer con un aumento en lugar de
Cristales se ha encontrado que una caída en el período neonatal es predictiva de
En los glóbulos rojos de la porfiria eritropoyética congénita (fig. 3.63) hemorragia intraventricular en bebés prematuros [132]. También se puede
[131] se han observado cristales delgados de color púrpura violeta, a observar una mayor cantidad de NRBC en bebés con síndrome de Down.
menudo dispuestos radialmente. En el análisis multivariante, los NRBC predicen la mortalidad en pacientes
hospitalizados (excepto en pacientes obstétricas y pacientes con
Glóbulos rojos nucleados circulantes
enfermedad de células falciformes) [87]. Los NRBC también predicen la
Excepto en el período neonatal y ocasionalmente en el embarazo, la
mortalidad en los pacientes de la sala de cuidados intensivos médicos
presencia de NRBC (ver Fig. 3.49) en la sangre periférica es anormal, lo
[133].
que generalmente indica eritropoyesis hiperplásica o infiltración de la
Si están presentes tanto NRBC como precursores de granulocitos, la
médula ósea. En el
película se describe como leucoeritroblástica. NRBC en la sangre
periférica puede ser morfológicamente anormal; por ejemplo, pueden ser
megaloblásticas o mostrar las características de una eritropoyesis
sideroblástica o deficiente en hierro. Se puede observar una mayor
frecuencia de cariorrexis en los NRBC circulantes en el envenenamiento
por arsénico y plomo [134] y en ciertos estados diseritropoyéticos como
la eritroleucemia y la anemia grave por deficiencia de hierro. El examen
de una capa leucocitaria es útil si se requiere la evaluación de anomalías
morfológicas en NRBC.
Aglutinación de glóbulos rojos, formación de rouleaux y

formación de rosetas de glóbulos rojos
Fig. 3.63 Frotis de sangre de un paciente con porfiria eritropoyética
Los aglutinados de glóbulos rojos (v. fig. 3.14) son grupos irregulares de
congénita que muestra cristales dispuestos radialmente en los glóbulos rojos.
Cortesía de la Dra. Anna Merino y colaboradores, Barcelona y células, mientras que los rouleaux (fig. 3.64) son montones de eritrocitos
British Journal of Hematology [131]. que se asemejan a una pila de monedas.
98 Capitulo 3
peso molecular. Las causas más frecuentes son el embarazo (en el que
aumenta la concentración de fibrinógeno), las afecciones inflamatorias
(en las que aumentan las inmunoglobulinas policlonales, la macroglobulina
ÿ2 y el fibrinógeno) y las neoplasias de células plasmáticas como el
mieloma múltiple (en las que el aumento de la concentración de
inmunoglobulina es causado por la presencia de una paraproteína
monoclonal). La formación de Rouleaux puede aumentar artificialmente
si una gota de sangre se deja reposar durante demasiado tiempo en un
portaobjetos de microscopio antes de que se extienda la película de
sangre.
La acumulación anormal de glóbulos rojos también puede ocurrir en
pacientes que reciben ciertos medicamentos intravenosos que usan
aceites de ricino polietoxilados como vehículo (por ejemplo, miconazol,
fitomenadiona y ciclosporina).
La formación de rosetas de glóbulos rojos alrededor de los neutrófilos (fig.
3.65) es un fenómeno raro que probablemente esté mediado por anticuerpos.
Fig. 3.64 Frotis de sangre de un paciente con mieloma múltiple que A veces es un fenómeno in vitro y puede ser dependiente de EDTA [135]. Se
muestra un aumento de la formación de rouleaux como consecuencia de ha observado, junto con la eritrofagocitosis, en la hemoglobinuria paroxística
la presencia de una paraproteína; la película también muestra una mayor por frío [136].
tinción de fondo y una célula de mieloma circulante.
Los reticulocitos pueden formar aglutinados cuando aumenta su leucocitos

número; este es un fenómeno normal.
Los glóbulos rojos maduros se aglutinan cuando son anticuerpos. Los leucocitos normales de sangre periférica se clasifican como leucocitos
saburral. Pueden observarse pequeños aglutinados en la anemia polimorfonucleares o como células mononucleares, este último término
hemolítica autoinmune caliente. Los aglutinados son más frecuentes en indica linfocitos y monocitos. Los leucocitos polimorfonucleares también
la hemoglobinuria paroxística por frío y en la enfermedad crónica por frío se denominan granulocitos polimorfonucleares, polimorfos o granulocitos.
puede haber aglutinación masiva (v. fig. 3.2). El término 'granulocito' también se ha utilizado para referirse de manera
más general tanto a los leucocitos polimorfonucleares maduros que se
La formación de Rouleaux aumenta cuando hay un observan normalmente en la sangre periférica
aumento de la concentración plasmática de proteínas de alto
Fig. 3.65 Formación de rosetas de glóbulos rojos.

sangre y sus precursores granulados. Los polimorfos tienen dividido en dos a cinco lóbulos distintos por filamentos, que son
núcleos lobulados, que tienen una forma muy variable, por lo hebras estrechas de heterocromatina densa bordeada
tanto, gránulos citoplasmáticos prominentes y 'polimórficos', que por membrana nuclear (fig. 3.66). El núcleo tiende a seguir una
difieren en las características de tinción entre las tres clases: forma aproximadamente circular ya que en la célula viva los
neutrófilos, eosinófilos y basófilos. lóbulos nucleares están dispuestos en círculo alrededor del
Las células mononucleares también pueden tener gránulos; en el centrosoma. En las mujeres normales, se puede ver un "baqueta"
caso de los monocitos son discretos, mientras que en los linfocitos que sobresale del núcleo de una proporción de células (Fig.
a veces son prominentes pero no numerosos. En condiciones 3.67). Un neutrófilo normal tiene gránulos distribuidos
patológicas y en ciertas condiciones fisiológicas, como el embarazo uniformemente a través del citoplasma, pero puede haber algo de
y durante el período neonatal, pueden aparecer precursores de citoplasma agranular que sobresale en un margen de la célula.
polimorfos en la sangre periférica. También se puede observar Esto puede representar el borde de avance de una célula en locom
una variedad de leucocitos anormales en ciertos estados de
enfermedad. Características del núcleo
Los términos 'polimorfo' y 'granulocito' no deben usarse para La forma de la banda de neutrófilos y el desplazamiento a la izquierda.
referirse específicamente a los neutrófilos, ya que estas Una célula que por lo demás se parece a un neutrófilo maduro
designaciones también incluyen eosinófilos y basófilos. pero que carece de lóbulos nucleares (fig. 3.68) se denomina
forma de banda de neutrófilos o forma de «puñalada» (del alemán
Stabzelle que se refiere al bastón o cayado de un pastor). El
Granulocitos Comité para la Aclaración de la Nomenclatura de las Células
and Diseases of the Blood Forming Organs ha definido una célula
el neutrófilo de banda como "cualquier célula de la serie de granulocitos que
El neutrófilo maduro mide de 12 a 15 ÿm de diámetro. tiene un núcleo que podría describirse como una curva o
El citoplasma es acidófilo con muchos gránulos finos. Los gránulos banda enrollada, por muy marcada que sea la muesca, si no
visibles no son los gránulos secundarios del neutrófilo, que están segmenta completamente el núcleo en lóbulos separados por un
por debajo del nivel de resolución del microscopio óptico. Más filamento». Un filamento es una conexión similar a un hilo sin
bien, son gránulos primarios que han alterado sus características 'material nuclear significativo' [137].
de tinción. Aunque no son visibles individualmente, son los Una banda se diferencia de un metamielocito (ver más abajo) por
gránulos de neutrófilos específicos los responsables del tinte tener una cantidad apreciable de núcleo con lados paralelos. Se
rosado del citoplasma de los neutrófilos. El núcleo tiene cromatina observa un pequeño número de células en banda en sujetos
agrupada y es sanos. Un aumento en el número de bandas.
Fig. 3.66 Frotis de sangre de un sujeto sano

que muestra un neutrófilo polimorfonuclear
normal y un linfocito pequeño normal. La
disposición de los lóbulos nucleares alrededor
de la circunferencia de un círculo es evidente.
100 Capitulo 3
El porcentaje real o el número absoluto de formas de banda o la

proporción de formas de banda a neutrófilos que se considera normal
depende de la definición precisa de forma de banda utilizada y de
cómo se aplica la definición en la práctica. La incoherencia entre
laboratorios con respecto a la definición es común, al igual que la
variación entre y dentro de los laboratorios en cuanto a cómo se
aplican las definiciones.
Se han empleado recuentos de células en banda para la detección
de infecciones en recién nacidos, pero nuevamente se han aplicado
varias definiciones [138,139]. Por ejemplo, Akenzua et al. [138]
definieron un neutrófilo (segmentado) como una célula con lóbulos
separados por un filamento delgado cuyo ancho es inferior a un
tercio del diámetro máximo de los lóbulos, mientras que Christensen
et al. [140] requería que los lóbulos estuvieran separados por un
Fig. 3.67 Frotis de sangre de una mujer sana que muestra un
filamento nuclear definido. Un aumento en las formas de bandas en
neutrófilo normal con una baqueta.
un recién nacido puede ser el resultado de bacterias
infección (p. ej., estreptococo del grupo B o listeria) o infección viral
congénita (p. ej., citomegalovirus o virus coxsackie) [85].
Un desplazamiento a la izquierda contribuye al puntaje de Alvarado para el
diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda [141].
El recuento de lóbulos de neutrófilos y el desplazamiento a la derecha
En la sangre normal, la mayoría de los neutrófilos tienen de uno a

cinco lóbulos. Los neutrófilos de seis lóbulos son raros. Se dice que
hay un desplazamiento a la derecha si aumenta el recuento medio
de lóbulos o si aumenta el porcentaje de neutrófilos con cinco o seis
lóbulos. El recuento promedio de lóbulos de neutrófilos normales
varía entre observadores, con valores de 2,5 a 3,3 obtenidos en
diferentes estudios [142]. En la práctica, un recuento formal de
lóbulos requiere mucho tiempo y la presencia de más del 3% de
neutrófilos con cinco lóbulos o más (fig. 3.69) es un indicador más
Fig. 3.68 Forma de una banda de neutrófilos. El núcleo no es
segmentado y también tiene una cromatina menos condensada práctico de desviación a la derecha.
que la de la mayoría de los neutrófilos segmentados. Este es también un índice más sensible de hipersegmentación de
neutrófilos que el recuento promedio de lóbulos y permite detectar la
hipersegmentación en pacientes en los que se forma un aumento
simultáneo de la banda que significa que el
células en relación con los neutrófilos normales se conoce como
desviación a la izquierda. Cuando se produce un desplazamiento a el recuento promedio de lóbulos es normal. Otro índice de
la izquierda, los precursores de neutrófilos más inmaduros que las desplazamiento a la derecha, que se ha encontrado que es más
formas de banda (metamielocitos, mielocitos, promielocitos y células sensible que cualquiera de los anteriores, es el índice de segmentación:
blásticas) también pueden liberarse en la sangre. Un desplazamiento

número de neutrófilos con 5 lóbulos o más × 100
a la izquierda es una ocurrencia fisiológica en el embarazo. En la
número de neutrófilos con cuatro lóbulos
paciente no embarazada, a menudo indica una respuesta a una
infección o inflamación, o algún otro estímulo de la médula ósea. Se Los valores superiores a 16,9 son anormales [143]. Se observa una
produce un desplazamiento a la izquierda, que incluye incluso unas desviación a la derecha o hipersegmentación de neutrófilos en la
pocas células blásticas, mediante la administración de citoquinas anemia megaloblástica y en pacientes ocasionales con infección,
como el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y uremia o síndrome mielodisplásico. También hay una incidencia
factor estimulante de colonias de macrófagos (GMÿCSF). significativa en la anemia por deficiencia de hierro cuando otros
Fig. 3.69 Neutrófilo hipersegmentado que

muestra siete lóbulos nucleares. La película
también muestra anisocitosis tanto con
microcitos como con macrocitos.
se excluyen las deficiencias [144]. Se observan algunos neutrófilos En el SMD se observa una anomalía, pero al menos algunos de
hipersegmentados después de la administración de GÿCSF [145]. estos casos difieren del trastorno hereditario en que los neutrófilos
Los neutrófilos hipersegmentados son células diploides; en hipersegmentados son tetraploides (fig. 3.70).
pacientes con anemia megaloblástica no se derivan de La presencia de macropolycytes con más de cinco lóbulos no
metamielocitos gigantes [146]. La hipersegmentación de neutrófilos es una indicación de desplazamiento a la derecha ya que el mayor
ocurre como una característica hereditaria rara con una herencia número de lóbulos es el resultado de un mayor número de lóbulos.
autosómica dominante. contenido de ADN en lugar de cualquier anormalidad de la
[147]. En la afección hereditaria conocida como mielomatosis segmentación nuclear.
existe neutropenia asociada a un defecto de la lobulación de los
neutrófilos [148,149]. Los neutrófilos están hipersegmentados con La baqueta de neutrófilos, nódulos sésiles y otras
largos filamentos de cromatina que separan los lóbulos y con proyecciones nucleares
cromatina gruesa, casi picnótica; También se han observado Algunos neutrófilos en mujeres normales tienen una baqueta.
cuerpos de Döhle, granulación tóxica y vacuolación de neutrófilos apéndice nuclear con forma de aproximadamente 1,5 ÿm de
[149]. Rara vez, una similar diámetro, que está unido al resto del núcleo por un filamento

SMD que muestra dos neutrófilos. Ambos son
macropolycytes y uno muestra un defecto de
segmentación nuclear parecido a mye
lokathexis. El tamaño de las células y la
cantidad de material nuclear sugieren que
son células tetraploides.
102 Capitulo 3
[150] (ver Fig. 3.67). Estas baquetas representan el cromosoma X que la presencia de un cromosoma X adicional inhibe la segmentación
inactivo de la hembra. Proyecciones similares con palidez central nuclear [153]. Sin embargo, la triploidía, con el cariotipo 69,XXY, se
(formas de raqueta) no son baquetas y no tienen el mismo significado. asocia con la presencia de baquetas y además los núcleos son
En las células sin baquetas, el cromosoma X inactivo puede grandes y muestran aumento de nódulos sésiles y espinas y
condensarse debajo de la membrana nuclear, donde puede detectarse
en algunas formas de bandas de neutrófilos [151], o puede sobresalir proyecciones en forma de maza [154]. Las hembras con un
del núcleo como un nódulo sésil (fig. 3.71). Al igual que las baquetas, cromosoma isoch de los brazos largos del cromosoma X tienen muslos
los nódulos sésiles generalmente solo se encuentran en las hembras. más grandes y más frecuentes, mientras que las hembras con
En un estudio, se encontró que la frecuencia de baquetas variaba de deleciones del cromosoma X tienen
1 en 38 a 1 en 200 neutrófilos, y que era característica del individuo baquetas más pequeñas [147]. Quimeras humanas naturales cuyas
pero también proporcional al conteo de lóbulos [150,152]. Si se células son una mezcla de células masculinas y femeninas.
produce desviación a la izquierda, se reduce la proporción de células tienen una frecuencia de baquetas compatible con una mezcla de
con baquetas, mientras que en macropolocitos, y cuando hay neutrófilos masculino/femenino [152] y, de manera similar, se puede
desviación a la derecha por anemia megaloblástica o hipersegmentación observar una alteración del recuento de baquetas después del
hereditaria de neutrófilos, aumenta la frecuencia de baquetas. trasplante de médula ósea cuando la médula ósea de una hembra se
ha trasplantado a un macho o viceversa .
La proporción de neutrófilos con baquetas y nódulos sésiles se

La presencia y frecuencia de baquetas está relacionada con el reduce en mujeres con enfermedades crónicas.
número de cromosomas X. No ocurren en hombres normales, en leucemia mielógena (CML), pero vuelve a la normalidad cuando el
individuos con síndrome de feminización testicular que son WBC cae durante el tratamiento [155].
fenotípicamente mujeres pero genéticamente (XY) hombres, o en El conteo de baquetas (y el conteo promedio de lóbulos) son
mujeres con síndrome de Turner (XO). En los machos XXY con reducida en el síndrome de Down [156].
síndrome de Klinefelter, se encuentran baquetas pero en menor Además de baquetas y nódulos sésiles, los núcleos de neutrófilos
número que en las hembras. Paradójicamente, las hembras XXX rara pueden tener otras proyecciones que pueden tener la forma de mazas,
vez tienen celdas con muslos dobles y, en promedio, su recuento de ganchos o etiquetas. Estas proyecciones también se pueden ver en
lóbulos y la frecuencia de los muslos son más bajos que los de las los neutrófilos de los machos. El aumento de las proyecciones
hembras normales; tienen una mayor incidencia de nódulos sésiles y nucleares puede ser una característica de los SMD [157] (fig. 3.72).
se ha sugerido La presencia de varias proyecciones en forma de hilo desde los
núcleos de la mayoría de los neutrófilos es un rasgo característico del
síndrome de trisomía 13 congénita [158,159].
Otras anomalías de los núcleos de neutrófilos

En la tabla 3.8 se muestran otras anomalías de los núcleos de
neutrófilos. La segmentación reducida de neutrófilos que no es
consecuencia de la estimulación temporal de la médula ósea con
liberación de células inmaduras se considera un trastorno hereditario.
anomalía (la anomalía de Pelger-Huët) o como una anomalía adquirida

(la pseudo-Pelger-Huët o adquirida Pelger-
anomalía de Huët). La anomalía de Pelger-Huët fue descrita por
primera vez por Pelger en 1928 y Huët reconoció su naturaleza
familiar en 1931 [178]. Se hereda como una característica autosómica
dominante con una prevalencia entre 1 en 100 y 1 en 10 000 en
diferentes com
comunidades [179]. Se ha reconocido en muchos grupos étnicos,

incluidos los caucásicos, los negros, los chinos, los japoneses y los
indonesios. Es el resultado de una mutación en el gen LBR , en
Fig. 3.71 Frotis de sangre de una mujer sana que muestra un 1q42.1, que codifica el receptor de lamina B [180]. La anormalidad es
neutrófilo en banda con un nódulo sésil. distintiva. La mayoría
Fig. 3.72 Frotis de sangre de un paciente con leucemia

mielomonocítica crónica que muestra neutrófilos con
proyecciones nucleares anormales.
Tabla 3.8 Algunas alteraciones y anormalidades que pueden estar presentes en los núcleos de neutrófilos.
Anomalía Presencia notada en
Shift izquierdo Embarazo, infección, hipoxia, shock
hipersegmentación Eritropoyesis megaloblástica

Deficiencia de hierro
Uremia
Infección
Hipersegmentación hereditaria de neutrófilos

Mielocatexis [148]
Síndrome mielodisplásico [160]
hiposegmentación Anomalía de Pelger-Huët

Deficiencia de gránulos específicos [161]
Neutropenia congénita grave por mutación VPS45 [162]
Neutrófilos no lobulados con otras anomalías congénitas (un caso) [163]
Anomalía adquirida o pseudo-Pelger-Huët (síndromes mielodisplásicos y leucemia mieloide aguda)
Anomalía de Pelger-Huët reversible inducida por fármacos (micofenolato mofetilo, tacrolimus) [164]
Aumento de las proyecciones nucleares Síndrome de trisomía 13 [158]

Asociado con plaquetas grandes (unifamiliar) [165]
Asociado con un cromosoma Y grande (similar a una baqueta) [166]
Síndrome de Turner [167]
Como defecto aislado [168]
Síndromes mielodisplásicos [157]
Núcleos de anillo Leucemia mielógena crónica [169]

Leucemia mieloide aguda [170]
Leucemia neutrofílica crónica [171]
Anemia megaloblástica [172]
Núcleo botrioide Golpe de calor [173]
Hipertermia [174]
quemaduras
Agrupación densa de cromatina Síndromes mielodisplásicos [175]

Efecto reversible de ciertos medicamentos (incluyendo micofenolato mofetilo)
Mielocatexis [149]
Fragmentos nucleares separados Granulopoyesis displásica debida a infección por VIH [176] o administración de fármacos que interfieren con el ADN
síntesis [177], incluyendo clorambucilo, micofenolato mofetilo y tacrolimus
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana

104 Capitulo 3
de los neutrófilos tienen núcleos bilobulados (fig. 3.73a), los

lóbulos son más redondos de lo normal y la cromatina está más
condensada de lo que cabría esperar para el grado de lobulación
nuclear; un anteojo característico o quevedos
la forma es común. Otros núcleos tienen forma de mancuernas o
cacahuetes (fig. 3.73b). Una pequeña proporción de neutrófilos,
normalmente no más del 4%, tiene núcleos no lobulados (fig.
3.73c); se distinguen de los mielocitos por una relación
nucleocitoplasmática más baja, la condensación de la cromatina
nuclear y la madurez del citoplasma. Los sujetos con la anomalía
de Pelger-Huët también muestran una lobulación reducida de
(a)
eosinófilos y basófilos [181]. En raros homocigotos con la
anomalía de Pelger-Huët, todos los neutrófilos tienen núcleos
redondos u ovalados.
Los neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos no están
lobulados y también puede haber neutropenia leve, plaquetas
gigantes y trombocitopenia leve [182].
Los homocigotos también pueden mostrar retraso en el desarrollo,
epilepsia y anomalías esqueléticas [180], pero la mayoría no lo
hace. La distinción entre la anomalía de Pelger-Huët y una
desviación a la izquierda es importante ya que la heterocigosidad
para la condición hereditaria no tiene importancia clínica.
Si se produce una desviación a la izquierda en un paciente con
la anomalía de Pelger-Huët, la proporción de neutrófilos no
lobulados aumenta aún más. Si un sujeto con la anomalía de
Pelger-Huët desarrolla eritropoyesis megaloblástica, se produce
un desplazamiento a la derecha y se observan neutrófilos con
tres, cuatro o incluso cinco lóbulos [183]; la megaloblastosis
también provoca la pérdida de la característica aglomeración (b)
densa de la cromatina nuclear y las baquetas pueden volverse identificables.

En otra anomalía congénita, la deficiencia de gránulos
específicos (anteriormente denominada deficiencia de lactoferrina),
los neutrófilos con una marcada reducción en el número de
gránulos específicos también tienen núcleos poco lobulados o
bilobulados [161,184] (fig. 3.74).
Se ha descrito un único paciente en el que no
los neutrófilos lobulados se asociaron con malformaciones
esqueléticas, microtalmia y retraso mental [163].
La anomalía de Pelger-Huët adquirida (fig. 3.75) es frecuente
en los SMD y en las leucemias mieloides agudas.
Ocasionalmente ocurre en otras neoplasias hematológicas,
particularmente mielofibrosis primaria y durante la evolución de
la LMC. Las características que ayudan a diferenciarlas de la
anomalía de Pelger-Huët hereditaria son que el porcentaje de
neutrófilos afectados suele ser menor y suele haber una (C)
asociación con neutropenia, hipogranularidad de los neutrófilos,
Fig. 3.73 Frotis de sangre de un paciente con la anomalía hereditaria
cuerpos de Döhle o características displásicas en otros linajes. de Pelger-Huët que muestra tres neutrófilos con: (a) núcleo
bilobulado; (b) núcleo en forma de maní; y (c) núcleo no lobulado.
Morpoogy oooces 105

deficiencia específica de gránulos que muestra
un neutrófilo agranular con lobulación nuclear reducida.
Por cortesía del Dr. Mike Leach.
(a)
Fig. 3.75 Frotis de sangre de un paciente con la anomalía de Pelger-Huët adquirida como parte de un síndrome mielodisplásico relacionado con el
tratamiento que muestra: (a) neutrófilos con núcleo no lobulado; y (b) anisocitosis, poiquilocitosis y neutrófilos con núcleo bilobulado.
La reducción de la lobulación de neutrófilos rara vez se observa en Ocasionalmente se observan neutrófilos con núcleos en
otras circunstancias, pero se ha descrito en asociación anillo o en rosquilla (fig. 3.77) en sujetos normales.
tratamiento con colchicina, ibuprofeno [185], paclitaxel [186], Su frecuencia aumenta en la LMC, en la leucemia neutrofílica
docetaxel [186], micofenolato de mofetilo [187] (fig. 3.76), crónica y probablemente en los SMD [169]; ocasionalmente
tacrolimus, valproato de sodio [187] y otros fármacos, y en son prominentes en la leucemia mieloide aguda (LMA) [170].
mononucleosis infecciosa, paludismo, mixedema, carcinoma
metastásico que afecta a la médula ósea, leucemia linfocítica Otro defecto adquirido del núcleo de los neutrófilos es la
crónica (LLC) y enteritis aguda [147]. segmentación radial para formar un núcleo 'botrioide', es
decir, un núcleo con forma de racimo.
106 Capitulo 3
Fig. 3.78 Frotis de sangre de un paciente con quemaduras graves que

Fig. 3.76 Frotis de sangre de un paciente con mielodisplasia reversible
muestra un neutrófilo con un núcleo botrioide que contiene un pequeño
causada por micofenolato de mofetilo. Ambos neutrófilos tienen un núcleo
cuerpo de Döhle.
redondeado no segmentado con aglutinación de cromatina muy gruesa; uno
también tiene una alta proporción nucleocitoplasmática.
A veces se observa un aglutinamiento excesivo de la cromatina

nuclear de neutrófilos en MDS y en AML y
también en la anomalía reversible pseudo-Pelger-Huët asociada con la

administración de varios fármacos.
En raras ocasiones, los neutrófilos tienen fragmentos nucleares
desprendidos (fig. 3.80) equivalentes a los cuerpos de Howell-Jolly de los
eritrocitos; su naturaleza puede confirmarse mediante una tinción de
Feulgen para ADN. Tales inclusiones son indicativas de disgranulopoyesis.
Se informaron por primera vez en un paciente en tratamiento con aza
tioprina [177]. También se observan ocasionalmente en pacientes que
toman agentes quimioterapéuticos contra el cáncer, en asociación con
una pseudo-anomalía reversible de Pelger-Huët inducida por fármacos.
No se observan con poca frecuencia en individuos VIH positivos [176],
estos últimos a veces en ausencia de cualquier tratamiento farmacológico.
La administración de GÿCSF y GMÿCSF puede ser

Fig. 3.77 Frotis de sangre de un paciente con leucemia mielógena crónica
asociado con la aparición de una proporción de neutrófilos con núcleos
(LMC) que muestra neutrófilos y precursores de neutrófilos.
Hay un neutrófilo con un núcleo en forma de anillo. hipersegmentados, hiposegmentados y en anillo [189].
de uvas El cambio es consecuencia de la contracción de los La toxicidad de la colchicina provoca vacuolización anormal de
microfilamentos que irradian desde el centriolo. neutrófilos y cariorrexis [190].
Se han demostrado núcleos botrioides en quemaduras (fig. 3.78), Los neutrófilos ocasionalmente muestran características de apoptosis,
insolación [173] e hipertermia resultante de hemorragia del tronco es decir, el núcleo se vuelve homogéneo con condensación de cromatina
encefálico [174], abuso de cocaína (fig. 3.79) o abuso de metanfetamina periférica o, alternativamente, el núcleo se fragmenta en masas
[188]. homogéneas redondeadas. Esta es una anormalidad no específica que
puede verse en infecciones,
Fig. 3.79 Imagen compuesta de frotis de sangre

periférica de un paciente con cocaínaÿ
Hipertermia inducida que muestra núcleos
botrioides. Con agradecimiento al Dr. Patrick
Ward, Duluth, Minnesota.
Fig. 3.80 Frotis de sangre de un paciente que

recibe quimioterapia combinada para un linfoma
que muestra un neutrófilo con un fragmento nuclear
desprendido (inclusión similar a un cuerpo de
Howell-Jolly).
condiciones inflamatorias y autoinmunes o durante la quimioterapia Fig. 3.74), pero esto es raro. Por lo general, es una anomalía adquirida,
citotóxica [191]. La apoptosis debe distinguirse de los cambios más a menudo como una característica de MDS (Fig. 3.81). Se ha
degenerativos morfológicamente similares que ocurren como un encontrado que una evaluación visual de que los gránulos se han
artefacto in vitro en el almacenamiento prolongado de sangre. reducido en dos tercios es un criterio reproducible aplicable para hacer
un diagnóstico de SMD [157]. En la infección por VIH, algunos neutrófilos
pueden mostrar una granulación reducida, pero esto no es tan marcado
Anomalías del citoplasma de los neutrófilos como en el MDS. La granulación reducida puede ser evidente en
Se resumen las anomalías del citoplasma de los neutrófilos. infecciones graves, como resultado de la descarga de gránulos; los
en la Tabla 3.9. gránulos residuales pueden ser prominentes.
Los neutrófilos producidos en respuesta a la administración de GÿCSF
granulación reducida pueden ser hipogranulares [145]. La infusión de lípidos intravenosos
La granulación reducida de neutrófilos puede ocurrir como una puede causar hinchazón, desgranulación y vacuolización de neutrófilos
anomalía congénita, por ejemplo, en una deficiencia específica de gránulos (ver
que persisten durante 6 a 8 horas [217].
108 Capitulo 3
Cuadro 3.9 Algunas alteraciones y anomalías del citoplasma de los neutrófilos.
Anomalía Presencia notada en
granulación reducida Síndromes mielodisplásicos y leucemia mieloide aguda
Deficiencia de gránulos específicos (lactoferrina) [161]
Síndrome de plaquetas grises (algunas familias) [192]
Neutropenia congénita grave por mutación VPS45 [162]
granulación aumentada Granulación 'tóxica': embarazo, infección, inflamación, GÿCSF y terapia con GMÿCSF [193,194]
Anemia aplastica
Síndromes hipereosinofílicos
Anomalía de Alder-Reilly
Leucemia neutrofílica crónica [171]
Síndromes mielodisplásicos (poco común) [195]
Mielocatexis [149]
granulación anormal Síndrome de Chédiak-Higashi y anomalías relacionadas [196,197]
Gránulos de pseudoÿChédiak–Higashi en neoplasias hematológicas
Anomalía de Alder-Reilly
Leucemia mieloide aguda [198] y síndromes mielodisplásicos [195]
Varillas Auer Leucemia mieloide aguda y síndromes mielodisplásicos
Otras inclusiones cristalinas Leucemia mieloide aguda [199]
Vacuolización Infección, terapia con GÿCSF, terapia con GMÿCSF
Intoxicación aguda por alcohol [200,201]
Anomalía de Jordan [202]
Deficiencia de carnitina
Kwashiorkor [203]
Mielocatexis (algunas familias) [149,204]
Cuerpos de Döhle o inclusiones similares Infección, inflamación, quemaduras, embarazo, terapia con GÿCSF
Síndromes mielodisplásicos y leucemia mieloide aguda
Trastornos relacionados con MYH9 (anomalía de May-Hegglin, síndromes de Fechtner [205] y Sebastian)
Kwashiorkor [203]
Mielocatexis [149]
inclusiones de actina Anomalía congénita asociada con anemia y piel gris [206]
material fagocitado bacterias y hongos Infecciones bacterianas y fúngicas

Parásitos Leishmaniasis, paludismo (raro)
Crioglobulina Mieloma múltiple y otras crioglobulinemias
mucopolisacárido Varios carcinomas [7]

Tumor de Wilms
Enfermedad de Hirschsprung [207]
nucleoproteína Lupus eritematoso sistémico [208] ('célula LE')

Melanina melanoma [209]
Cristales de bilirrubina o Hiperbilirrubinemia severa [210,211]
depósitos amorfos
cristales de cistina Cistinosis [212]

hemosiderina Sobrecarga de hierro [213]
eritrocitos Anemia hemolítica autoinmune, hemoglobinuria paroxística por frío [214], incompatible
transfusión de sangre, envenenamiento por clorato de potasio

plaquetas Septicemia por Citrobacter freundii [215], asociada con plaquetas dependientes de EDTA
satelitismo [216]
EDTA, ácido etilendiaminotetraacético; GÿCSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; GMÿCSF, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
que en los neutrófilos normales [218]. La desgranulación puede

conducir a neutrófilos que muestran una granulación tóxica
que también tiene un número reducido de gránulos. Aunque la
granulación "tóxica" es característica de la infección, no es
específica y se observa también en presencia de daño tisular
de diversos tipos. También es una característica del embarazo
normal y ocurre con el tratamiento con citoquinas (GÿCSF y
GMÿCSF) incluso en ausencia de infección. En los recién
nacidos, la granulación tóxica puede significar una infección
bacteriana, pero también puede deberse a asfixia grave al
nacer, aspiración de meconio o corioamnionitis materna
(cuando el bebé no está infectado pero las citocinas atraviesan
la placenta) [85]. Otras causas de granulación intensa de
neutrófilos se muestran en las Figs. 3.83 y 3.84 y en la Tabla
3.9.
Granulación anormal y bastones de Auer

Fig. 3.81 Frotis de sangre de un paciente con leucemia mieloide La granulación anormal de neutrófilos se observa en varias
aguda (LMA) que muestra tres blastos y un neutrófilo hipogranular. afecciones hereditarias, incluido el síndrome de Ché diak-
Higashi y el grupo heterogéneo de afecciones que dan lugar a
granulación aumentada la anomalía de Alder-Reilly (tabla 3.10). La anomalía de Alder-
La granulación aumentada de neutrófilos, con gránulos que Reilly ocurre como una anomalía aislada, en asociación con
parecen más grandes y más basófilos de lo normal, se una peroxidasa anormal [220] y como una característica de
denomina granulación tóxica (fig. 3.82). Cuando la maduración Tay-
de los neutrófilos es normal, los gránulos azurófilos o primarios enfermedad de Sachs, enfermedad de Batten-Spielmeyer-Vogt
se vuelven menos fuertemente azurófilos a medida que la y las mucopolisacaridosis. Los neutrófilos anormales pueden
célula madura, de modo que, en lugar de teñirse de rojo, tener una granulación densa que se asemeja a una granulación
púrpura, se tiñen de violeta o no se tiñen en absoluto. En un tóxica o pueden ser gránulos grandes claramente anormales
neutrófilo que muestra granulación tóxica, los gránulos (v. fig. 3.84). En el síndrome de Chédiak-Higashi (fig. 3.85), los
primarios permanecen fuertemente azurófilos; esto puede gránulos anormales son bastante variables en sus
características de tinción y algunos
estar relacionado con una mayor concentración de mucosustancias ácidas
Fig. 3.82 Tres neutrófilos en el frotis de

sangre periférica de un paciente con infección
bacteriana que muestra granulación tóxica y
vacuolización.
110 Capitulo 3
Fig. 3.83 Frotis de sangre de un paciente

con síndrome hipereosinofílico idiopático que
muestra un neutrófilo normal, un neutrófilo
con granulación anormalmente densa y una
banda hipogranular de eosinófilos.
Fig. 3.84 Frotis de sangre de un paciente

con el síndrome de Maroteaux-Lamy que
muestra la anomalía de los neutrófilos de Alder-Reilly.
El neutrófilo tiene gránulos que se asemejan
a gránulos "tóxicos". El otro granulocitos es
probablemente un eosinófilo con gránulos que
tienen características de tinción muy anormales.
Cortesía del Sr. Alan Dean, Nottingham.
puede parecerse a los cuerpos de Döhle; sin embargo, a nivel decoloración [206] (fig. 3.86) y en un segundo lactante sin
ultraestructural, son gránulos anormales más que retículo anomalías asociadas [221]. Los pacientes ocasionales con MDS
endoplásmico rugoso, formados por la fusión de gránulos o AML tienen gránulos gigantes en los neutrófilos, que son
primarios entre sí y con gránulos secundarios. Ha habido informes morfológicamente similares a los del síndrome de Chédiak-Higashi
de granulación anormal de neutrófilos que se asemeja al síndrome [198]
de Chédiak-Higashi pero con características atípicas [196]. En un (Figura 3.87).
síndrome aparentemente distinto, la granulación anormal de todas El bastón de Auer que se observa en las neoplasias malignas
las células mieloides maduras se asoció con atresia de los hematológicas, específicamente la LMA y algunos subtipos de
conductos biliares y livedo reticularis. SMD, se forma por fusión de gránulos primarios. Los bastoncillos
de Auer suelen estar confinados en los blastos (fig. 3.88), pero
[211]. Se han descrito inclusiones azules brillantes gigantes en ocasiones se observan en células en maduración, incluidos
compuestas de actina en los neutrófilos y otros leucocitos de un los neutrófilos (fig. 3.89), que forman parte del clon neoplásico.
lactante con anemia y piel gris.
Cuadro 3.10 Condiciones hereditarias en las que los leucocitos tienen gránulos anormales o inclusiones citoplasmáticas.
Morfología de gránulos o Naturaleza de los gránulos o
Anomalía Características asociadas inclusiones. inclusiones Naturaleza de las células afectadas
Anomalía de Chédiak- Anemia, neutropenia, Gránulos gigantes con colores que Gránulos secundarios (específicos) Neutrófilos, eosinófilos,
Higashiÿ trombocitopenia, ictericia, van del gris al rojo gigantes basófilos, monocitos,
anomalías neurológicas, linfocitos, melanocitos, células

infecciones recurrentes tubulares renales, muchas otras
células corporales
Anomalía de Aliso-Reillyÿ† Enfermedad de Tayÿ Inclusiones de color Mucopolisacárido u otro Neutrófilos, eosinófilos,
Sachs, mucopolisacaridosis rojo oscuro o púrpura anormal basófilos, monocitos
(Síndrome de Hunter,ÿÿ que pueden parecerse a carbohidrato (raramente), linfocitos; en el
síndrome de Sanfilippo, gránulos tóxicos, inclusiones o vacuolas en síndrome de Maroteaux-
Síndrome de Morquio, síndrome linfocitos Lamy, las plaquetas también
de Scheie, Maroteauxÿ tienen gránulos anormales
síndrome de Lamy,
deficiencia de ÿ glucuronidasa),
deficiencia múltiple de sulfatasa
[219], asociada con alteraciones
mieloperoxidasa [220]
Trastornos relacionados con MYH9 Trombocitopenia, plaquetas Se parecen a los cuerpos de Döhle Áreas amorfas del Neutrófilo, eosinófilo, basófilo,
incluida la anomalía de May- gigantes pero más grande y más citoplasma que contienen monocitos
Hegglin‡ angular estructuras relacionadas con
ribosomas
ÿ autosómico recesivo
†El síndrome de Hunter es recesivo ligado al sexo
‡dominante autosómico
Vacuolización
La vacuolización de neutrófilos suele ser una anomalía adquirida.
Puede ocurrir como resultado de la fusión de gránulos con una
vacuola fagocítica con exocitosis posterior del contenido del
lisosoma secundario. Esto suele ser una característica de la
infección (v. fig. 3.82) y también puede ser evidente la
desgranulación parcial de los neutrófilos. En los recién nacidos, la
vacuolización puede ocurrir como resultado de una enterocolitis
necrosante o candidiasis, así como también de una infección
bacteriana [85]. La vacuolación de neutrófilos también puede
ocurrir como un efecto tóxico después de la ingestión de etanol
[200] (fig. 3.90), pero esto se observa con mucha menos frecuencia
que la vacuolización de precursores mieloides inducida por etanol;
la vacuolización se atribuye tanto a la invaginación de la membrana
con inclusión de plasma como a la inflamación y rotura mitocondria
La infusión intravenosa de lípidos puede causar vacuolación de
neutrófilos [217]. Las vacuolas de neutrófilos son particularmente
grandes y distintas en la hemoglobinuria paroxística por frío,
Fig. 3.85 Frotis de sangre de un paciente con el síndrome de Chédiak-Higashi que muestra
un neutrófilo con gránulos gigantes y que se tiñen de manera anormal. Cortesía del Dr. J.
cuando resultan de la lisis de un eritrocito fagocitado. La toxicidad
McCallum, Kirkaldy. de la colchicina provoca vacuolización [190]. Vacuolización de neut
112 Capitulo 3
Fig. 3.86 Película de médula ósea de un paciente

con inclusiones gigantes de actina (síndrome de
Brandalise) que muestra inclusiones azules en un
neutrófilo y un promielocitos. Estaban presentes
inclusiones similares en neutrófilos de sangre
periférica y también en eosinófilos, basófilos,
monocitos y linfocitos. Cortesía del Dr. RC Ribeiro,
Memphis.
Fig. 3.87 Frotis de sangre de un paciente con SMD que muestra pseudoÿ Fig. 3.88 Frotis de sangre periférica de un paciente con AML que muestra
Gránulos de Chédiak-Higashi en un neutrófilo. blastos, uno de los cuales contiene una barra de Auer.
Puede ocurrir en insuficiencia hepática. La vacuolización de neutrófilos se sabe que causa miopatía por almacenamiento de lípidos con
es una característica de la displasia de neutrófilos adquirida asociada vacuolas de lípidos en los neutrófilos [223]. Se producen vacuolas
con una anomalía del cromosoma 17p. lipídicas similares en los neutrófilos en la enfermedad por almacenamiento
La vacuolización de neutrófilos como resultado de una anomalía de lípidos neutros (también conocida como enfermedad por
hereditaria es rara. Ocurre, junto con la vacuolización de precursores de almacenamiento de triglicéridos con alteración de la oxidación de ácidos
neutrófilos, monocitos y algunos eosinófilos, basófilos y linfocitos, en un grasos de cadena larga y como síndrome de Dorfman-Chanarin
defecto familiar denominado anomalía de Jordan [202,222]; las células [224,225]). Dos defectos genéticos pueden causar la enfermedad por
contienen lípidos neutros que se pueden teñir con aceite rojo O y las almacenamiento de lípidos neutros, la mutación de ABHD5 y la mutación
vacuolas se deben a la disolución de lípidos [222]. Los pacientes de PNPLA2. La vacuolización de neutrófilos, junto con la acantosis, se
originales de Jordans pueden haber tenido deficiencia de carnitina, que ha observado en la deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena
es media [94]. La vacuolización de neutrófilos también se observa en algunas familia
Fig. 3.89 Frotis de sangre de un paciente con LMA que muestra un blastocito y
un neutrófilo maduro que contiene un bastón de Auer. Por cortesía del profesor
Daniel Catovsky, Londres.
Fig. 3.91 Frotis de sangre de un paciente con septicemia que muestra un cuerpo
de Döhle en un neutrófilo.
y estados inflamatorios, quemaduras (fig. 3.92) y administración de

citocinas como GÿCSF y GMÿCSF. Pueden verse en SMD y LMA, y se
han descrito en anemia perniciosa, policitemia vera, LMC, anemia
hemolítica, granulomatosis con poliangeítis (anteriormente,
granulomatosis de Wegener) y después del uso de agentes
quimioterapéuticos contra el cáncer [228].
Fig. 3.90 Frotis de sangre de un paciente con una gran ingesta de alcohol que
muestra vacuolización prominente de neutrófilos. Cortesía de la Dra. Wendy
Erber, Perth, Australia.
[204] y en el síndrome WHIM (verrugas, infecciones por

hipogammaglobulinae mia y mielotaxis). La vacuolización de neutrófilos
ocurre en la deficiencia de gránulos específicos.
Cuerpos de Döhle e inclusiones similares
Los cuerpos de Döhle son pequeñas inclusiones citoplasmáticas de

color azul pálido o gris azulado, únicas o múltiples, que a menudo se
encuentran en la periferia de la célula (fig. 3.91). Por lo general, miden
solo 1 a 2 ÿm de diámetro, pero pueden tener hasta 5 ÿm. A nivel
ultraestructural, están compuestos por hebras de retículo endoplásmico
rugoso, frecuentemente dispuestas en forma paralela, junto con gránulos
de glucógeno [226]. Su componente ribosómico está indicado por la
tinción rosada con verde de metilo y pironina y por la destrucción por
ribonucleasa; se ven mejor en películas hechas con sangre no
anticoagulada [227]. Fig. 3.92 Frotis de sangre de un paciente con quemaduras graves que muestra
un cuerpo de Döhle prominente. Los glóbulos rojos también muestran
Los cuerpos de Döhle están asociados con el embarazo, infecciones anormalidades atribuibles a quemaduras.

Heredado: Condiciones Asociadas Con Un Gran Número de Acantocitos

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Morpoogía o o o ces 89

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Condiciones asociadas con un gran número de acantocitos

Fenotipo de glóbulos rojos de McLeod (mutación KX , recesivo ligado al sexo)

mutación, AR) [91–93]

Hipobetalipoproteinemia causada por desnutrición o privación de lípidos

con hepatitis viral grave, hepatitis neonatal, cirrosis cardíaca, hemocromatosis o

(Figura 3.41). Los acantocitos pueden ser más evidentes en esquistocitos

Fig. 3.47 Queratocitos en el frotis de sangre

Fig. 3.49 Fragmentos que incluyen microesferocitos en el frotis

Fig. 3.50 El frotis de sangre de un paciente con anemia

Un Consejo Internacional para la Estandarización en

La guía de hematología (ICSH) proporciona criterios para el reconocimiento

Los fragmentos de glóbulos rojos también se pueden cuantificar

Las células diana pueden ser microcíticas, normocíticas o macrocíticas,

Enfermedad de la hemoglobina O-árabe

Esplenectomía y otros estados hipoesplénicos

Fitosterolemia adquirida como resultado de la nutrición parenteral [116]

La exposición a la clorpromazina puede causar estomatocitosis

Fig. 3.53 Frotis de sangre en estomatocitosis hereditaria que muestra

Características morfológicas similares, también asociadas con

Una célula falciforme es un tipo muy específico de célula que se limita

Fig. 3.55 Frotis de sangre de un paciente con anemia de

Fig. 3.56 Micrografía electrónica de barrido de una célula falciforme.

tanto la hemoglobina S como la hemoglobina C están presentes

Fig. 3.58 Frotis de sangre de un paciente con

globina SÿOmán. Cortesía del Dr. RA Al Jah

La búsqueda de cuerpos de Howell-Jolly es una técnica fiable

Fig. 3.60 Punteado basófilo prominente en el frotis

cuerpos de Pappenheimer en un sujeto hematológicamente normal, aparecen pequeños

Fig. 3.61 Frotis de sangre de un paciente con

Fig. 3.62 Anillos de Cabot en el frotis de sangre

Microorganismos en eritrocitos período neonatal, se observa un mayor número de NRBC en recién

Aglutinación de glóbulos rojos, formación de rouleaux y

Los reticulocitos pueden formar aglutinados cuando aumenta su leucocitos

Fig. 3.65 Formación de rosetas de glóbulos rojos.

Fig. 3.66 Frotis de sangre de un sujeto sano

El porcentaje real o el número absoluto de formas de banda o la

Un desplazamiento a la izquierda contribuye al puntaje de Alvarado para el

diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda [141].

El recuento de lóbulos de neutrófilos y el desplazamiento a la derecha

En la sangre normal, la mayoría de los neutrófilos tienen de uno a

blásticas) también pueden liberarse en la sangre. Un desplazamiento

Fig. 3.69 Neutrófilo hipersegmentado que

Fig. 3.70 Frotis de sangre de un paciente con

La proporción de neutrófilos con baquetas y nódulos sésiles se

Otras anomalías de los núcleos de neutrófilos

anomalía (la anomalía de Pelger-Huët) o como una anomalía adquirida

comunidades [179]. Se ha reconocido en muchos grupos étnicos,

Fig. 3.72 Frotis de sangre de un paciente con leucemia

Anomalía Presencia notada en

Shift izquierdo Embarazo, infección, hipoxia, shock

hipersegmentación Eritropoyesis megaloblástica

Hipersegmentación hereditaria de neutrófilos

hiposegmentación Anomalía de Pelger-Huët

Aumento de las proyecciones nucleares Síndrome de trisomía 13 [158]

Síndromes mielodisplásicos [157]

Núcleos de anillo Leucemia mielógena crónica [169]