La presente ficha médica será tenida en cuenta para la atención integral del titular, por lo cual, le

rogamos que la información consignada sea lo más completa, precisa y veraz posible, para que nuestros
profesionales puedan brindar un servicio de calidad y excelencia. Para que esto se cumpla además, es
importante que la presente se complete con letra clara, si es posible, de imprenta mayúscula. Los datos
incluidos en la presente serán utilizados bajo estricta confidencialidad.

DATOS DEL TITULAR

NOMBRES: …………….…………………………………………APELLIDOS: ..…………………………………………………………
SEXO: FEMENINO MASCULINO FECHA DE NACIMIENTO ........................./......../................................................
GRUPO y FACTOR SANGUÍNEO ……………………… TIPO DE DOCUMENTO: ………….....................................
Nº DE DOCUMENTO: …….………….........................................................................................................................
DOMICILIO Calle: …………………………………..…………………………Nº: ……………………………. Código Postal: ……….…………
Localidad: ...................................................……………………………………………….. Provincia: ...........................................

EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:

APELLIDOS Y NOMBRES 1: …………………………………………………………………………………………………………………............................

TELÉFONOS DE LÍNEA: (……)…………………… CELULAR 1: (…….)………………….CELULAR 2: (………)………………..…………………………..
E-MAILS:……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………...
Relación con el titular: ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...

APELLIDOS Y NOMBRES 2: …………………………………………………………………………………………………………………............................

TELÉFONOS DE LÍNEA: (……)…………………… CELULAR 1: (…….)………………….CELULAR 2: (………)………………..…………………………..
E-MAILS: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..…..
Relación con el titular: …………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………

COBERTURA MÉDICA:
OBRA SOCIAL ó PREPAGA, cual: …………………………………….…..….. Nº DE AFILIADO O SOCIO: …….….…………………………………….
TELÉFONO DE URGENCIAS: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Si posee médico de cabecera, complete los datos a continuación:
Nombre del médico de cabecera: ……………………………………………Teléfonos de contacto: (..………) ………………………………….…
REQUIERE ACOMPAÑANTE?
Tiene algún problema motriz? ………………………. Problema visual? ……………………………. Problema Auditivo? ……………………………………………
Problema de movilidad? ………………………Usa silla de ruedas? …………………… Algún elementos como muletas, bastón? ………………………….
ANTECEDENTES MÉDICOS (tache lo que no corresponda) Enfermedades frecuentes:
Varicela SI / No ¿Otras? Poliomielitis SiI / No Convulsiones SI / No
Tos convulsa SI / No Desmayos / Síncopes SI / No
Sarampión SI / No ¿Cual/es? Escarlatina SI / No Sonambulismo SI / No
Epilepsia SI / No Sinusitis SI / No
Rubéola SI / No Hipertensión arterial SI / No
Paperas SI / No

DIABETES SI / No ¿En caso afirmativo, es INSULINO requirente? SI / No

Indique tratamiento: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…....
Enfermedades TIROIDEAS SI / No ¿Cuál? ……………………………………………………………………………......................................
Indique Tratamiento …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Asma SI / No Enfermedad CELIACA SI / No H Psoriasis SI / No
Falso crup SI / No Diarrea crónica / motivo SI / No Artritis reumatoidea SI / No
Broncoespasmos SI / No Hepatitis SI / No Hemorragias nasales frecuentes SI / No
Enuresis SI / No Insuficiencia renal SI / No Anemia SI / No
EPOC SI / No Glomerulo nefritis SI / No Hemofilia SI / No
Fibrosis quística SI / No Lupus SI / No Leucemia SI / No
Gastritis SI / No Esclerodermia SI / No Linfoma SI / No

Enfermedades de la coagulación SI / No ¿Cuál? ……………………………………………….........................................................................….....…

Enfermedades inmunosupresoras SI / No ¿Cuál? ……………………………………………………..............................................................................

Otras enfermedades que haya padecido o que padezca actualmente que no se encuentren en la lista
descripta precedentemente:
Cardiopatías Si / No ¿Cuál/es?……………………………………………………………………………………………………………………………………….......…
Respiratorias Si/ No ¿Cuál/es? ……………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Metabólicas Si/ No ¿Cuál/es? …………………………………………………………………………………………..……………………………………..……....…..
Neurológicas Si/ No ¿Cuál/es? …………………………………………………………………………………………………………………………….………..….…...
Digestivas Si/ No ¿Cuál/es? ………………………………………………………………………………………………………………………………….…………...
Hepatopatías Si/ No ¿Cuál/es? ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……..…
Psicológicas Si / No ¿Cuál/es? .…
.. .……………………………………………………………………………………………………………………………..…………...
Traumatológicas Si / No ¿Cuál/es? ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
Reumatológicas Si / No ¿Cuál/es? ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
Ren ales Si / No ¿Cuál/es? ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
E n d oc rin a s Si / No ¿Cuál/es? ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………….

Enf. por COVID: Si / No ¿Cuál/es? ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………

Requirió Internación? Si / No Fecha ……………………………………………………………………………………………………………………………………

¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? (¿alergia, diabetes, trastornos en la sangre? ¿Cuál/es?

Breve descripción, tratamiento y medicamentos que utiliza …………………………………………………………………………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..……………
¿ES ALERGICO? Si / No ¿A qué cosas es alérgico? ………………………………………………………………………………………………………… . ………………
¿REALIZA DIALISIS? Si / No ¿Con qué Frecuencia? …………………………………………………………………………………………..

MEDICAMENTOS
¿Está actualmente en tratamiento con algún medicamento? Si / No
(*) En caso afirmativo, complete la siguiente información:
A) ¿Por qué enfermedad lo toma? …………………………………………………………………………………………………………………………………………….….….…
B) ¿Qué medicamentos debe suministrarse? Complete el nombre del medicamento y la dosis.
1) Medicamento: Dosis: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……….……….……
2) Medicamento:Dosis: …………………………………………………………………………………………………………………………………….….……….…….…
Recuerde calcular la cantidad de medicamento que debe llevar en el viaje, según la cantidad de días de viaje.
Si el medicamento necesita REFRIGERACION, recuérdeselo al coordinad:or del grupo antes de comenzar el viaje.
¿Toma medicamentos en otras situaciones? (fiebre, dolores, etc.) Si / No
¿En caso afirmativo, cuáles? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……….
¿HAY ALGUN MEDICAMENTO QUE NO DEBA TOMAR?¿Cuál?:
.....................................................................................................................................................................................................................
ALIMENTACIÓN
¿Tiene alguna restricción sobre los alimentos que puede ingerir?
.....................................................................................................................................................................................................................
Celiaco? Vegetariano? Dieta Especial? porque? ……………………………………………………………………………………..…
COMPORTAMIENTO INDIVIDUAL
Se encuentra baja tratamiento Psicológico? Si / No
Toma medicación psiquiátrica? Si / No Cual? ………………………………………………………………… Con que frecuencia? ..............................
Cual es el diagnóstico por el que toma ésta medicación? ……………………………………………………………………………………………………………..………
Sufre Ataques de pánico? Si / No Episodios de excitación psicomotriz Si / No Depresión, angustia? Si / No
VACUNAS RECIBIDAS
Antitetánica SI / No Fecha Neumococica SI / No Fecha
Antituberculosa (Bcg) SI / No Fecha Meningococica SI / No Fecha
Doble SI / No Fecha Hepatitis A SI / No Fecha
Triple SI / No Fecha Hepatitis B SI / No Fecha
Cuádruple SI / No Fecha Tres vírica SI / No Fecha
Pentavalente SI / No Fecha VPH (Infecciones por papiloma humano)
Polio SI / No Fecha SI / No Fecha

COVID SI / No Cuál?
Dosis Fecha
"Si su hijo se encuentra comprendido en alguna de estas afecciones, rogamos se le administre la vacuna
antigripal trivalente o vacuna antigripal tetravalente”.
"Por favor, subraye si corresponde a alguna de las categorías e indique si recibió vacunación y la fecha".
1. Obesos mórbidos: IMC mayor o igual a 40.
2. Retraso madurativo severo.
3. Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas severas.
4. Enfermedades respiratorias crónica.
5. Asma severo.
6. Cardiopatías congénitas.
7. Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético.
8. Enfermedad oncohematológica hasta 6 meses posteriores a la remisión completa.
9. Tumor de órgano sólido en tratamiento.
10. Insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativa de ingresar en diálisis en los siguientes 6 meses.
11. Insuficiencia congénita o adquirida.
12. Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides en altas dosis.
13. Diabéticos
Vacuna:Si / No Fecha: ………………………………………….………….

AUTORIZO A VIAJAR, a ...................................................................................... ,como a sí mismo, a

realizar todas las actividades y/o servicios que componen el viaje o estén incluidos en los
itinerarios.
En mi carácter de PADRE/MADRE/TUTOR ó encargado, AUTORIZO a los médicos que designe la
Institución a efectuar procedimientos diagnósticos / terapéuticos, la administración de anestésicos o
medicamentos que fueran necesarios para la atención de mi hijo si se presentara alguna enfermedad o
accidente.
Todos los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de confidencialidad y se
encuentran enmarcados bajo las normas del Secreto Médico Profesional. Contemplado jurídicamente en
las siguientes legislaciones, Ley 17.132 artículo 11 del EJERCICIO DE LA MEDICINA y por el Código Penal
Argentino en su artículo 156.

Firma del Padre ó Tutor Firma del Médico

Aclaración: Nº de Matrícula:
DNI Lugar y Fecha
Grado de Parentesco
Domicilio
Lugar y Fecha