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Clase 11

Este documento describe el uso del ultrasonido y Doppler en el diagnóstico de anormalidades en el crecimiento fetal como la restricción del crecimiento fetal y la macrosomía. Explica cómo medir el peso fetal estimado y distinguir entre un feto pequeño para la edad gestacional constitucionalmente y uno con restricción del crecimiento real. También describe los patrones normales y anormales del flujo sanguíneo fetal y materno que pueden detectarse con Doppler para identificar problemas de crecimiento o hipoxia fetal.

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Clase 11

Este documento describe el uso del ultrasonido y Doppler en el diagnóstico de anormalidades en el crecimiento fetal como la restricción del crecimiento fetal y la macrosomía. Explica cómo medir el peso fetal estimado y distinguir entre un feto pequeño para la edad gestacional constitucionalmente y uno con restricción del crecimiento real. También describe los patrones normales y anormales del flujo sanguíneo fetal y materno que pueden detectarse con Doppler para identificar problemas de crecimiento o hipoxia fetal.

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
CURSO: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN OBSTETRICIA NORMAL

Evaluación del crecimiento fetal.


Aplicación del Doppler en
Obstetricia

Mg. Obsta. Judith Cornejo Rivera


RESULTADO DE APRENDIZAJE

Reconoce por ultrasonografía la


desviación de la normalidad en
cuanto al crecimiento fetal.

Comprende la importancia del uso


del Doppler en Obstetricia.
CRECIMIENTO FETAL
PATRONES DE CRECIMIENTO

Restricción del crecimiento Macrosomía


fetal (RCF)
Detectar crecimiento anormal

• Evaluación clínica:
• FR maternos
• Medición de la AU

• Ultrasonido:
• Biometría (CC, CA)
• Estimación del peso fetal (DBP, CC,
CA, LF)
• Medición del líquido amniótico (ILA
o MBV)
PESO FETAL ESTIMADO (PFE)

 El ultrasonido es superior a la estimación clínica antes de las 37 semanas.


 La estimación clínica tiene una precisión similar a la del ultrasonido a
término.
 Hadlock – PFE calculado con CC, CA y LF.
CRECIMIENTO FETAL
 INTERGROWTH-21st estimó los estándares de crecimiento fetal, basados
en mediciones de ultrasonidos seriados: Crecimiento Fetal Longitudinal.
CRECIMIENTO FETAL
Tablas de crecimiento fetal de la OMS
 Este estudio brinda tablas de crecimiento fetal para el PFE, mostrando la variación
entre diferentes partes del mundo.

Percentiles 5, 50 y 95 de peso fetal estimados Desarrollo por país del PFE en el estudio de la OMS
por la OMS: variación por países Percentil 50 de los 10 países participantes
PESO FETAL ESTIMADO
(PFE)

 Hadlock 3: CC, CA y LF.

Fórmula más confiable


RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL o
PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL

 Los fetos PEG son más pequeños


PEG de lo normal para la edad
gestacional (< p10),
constitucionalmente pequeños.
 La RCF se refiere a un crecimiento
deficiente de un feto y se asocia
con un resultado adverso.

RCF  Difícil de diferenciar debido a la


superposición
POTENCIAL GENETICO PESO AL NACER
4800 gr. 4800 gr.

Macrosómico: SI
Crecimiento anormal: NO
POTENCIAL GENETICO PESO AL NACER
4800 gr. 3200 gr.

BPEG: No
RCIU: Si
POTENCIAL GENETICO PESO AL NACER
2400 gr. 2400 gr.

BPEG: Si
RCIU: No
Para distinguir entre PEG y RCF

 Fechas correctas
 Uso correcto de las medidas
 Herramientas correctas para evaluar la biometría fetal
 Manejo clínico adecuado
QUÉ MEDIR, CUANDO MEDIR Y QUIEN DEBE MEDIR
• Personal calificado con conocimiento de las normas de
bioseguridad (Principio ALARA)
• Características de los equipos
• Mediciones
• Hasta 14 semanas: LEM
• Después: DBP, CC, CA y LF
• Planos adecuados según normas preestablecidas
• Técnica adecuada
• Seguir la metodología del estudio original
Para distinguir entre PEG y RCF
Diferenciación entre PEG y RCF

PEG RCF

• Entre los percentiles 3-10, •< p 3


con estudios Doppler • < p 10, con cambios
normales. anormales en el Doppler.
• Art. Umbilical. Art. Uterina • Art. Umbilical. Art. Uterina
o Art. Cerebral Media o Art. Cerebral Media
Detección de la RCF por ultrasonido

 La estimación seriada del peso es superior a las estimaciones individuales


en la predicción de la RCF
 Mediciones repetidas cada 2-3 semanas.

 La ecografía de rutina después de las 24 semanas en embarazos de bajo


riesgo no mejora el resultado perinatal.
Identificar factores de riesgo
Identificar factores de riesgo
CIRCULACIÓN UTERINA
 Mujer de alto riesgo
 Predictor moderado de RCF
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

SEGÚN MOMENTO DE LA SEGÚN MOMENTO DE


NOXA INICIO
• Tipo I – Simétrico • Temprano
• Noxa temprana • Antes de las 32
• Hipoplásico semanas

• Tipo II – Asimétrico • Tardío


• Noxa tardía • A partir de las 32
• Hipotrófico semanas
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RELACIONES CORPORALES

• Las curvas de crecimiento


de la C. Cefálica / C.
Abdominal se entrecruzan
normalmente hacia la
semana 35-37 de la
gestación, siendo el valor de
la relación CC/CA > 1antes
de esa etapa y < 1 después
de dicha EG.
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

• Este cruce NO se altera


en la RCIU SIMÉTRICO
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

• Este cruce SI se altera


en la RCIU ASIMÉTRICO,
debido a la caída en la
biometría de la C.
Abdominal.
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL
RCF TEMPRANA RCF TARDÍA

Diagnóstico Sencillo Difícil


Edad al diagnóstico < 32 semanas > 32 semanas
Evolución Predecible Poco predecible
Prevalencia 1-2% 3-5%
Insuficiencia placentaria Mayor Leve
Compromiso perfusión Predominante Leve
Compromiso difusión Presente predominante

Hipoxia Presente Leve

Preeclampsia Frecuente Baja

Tolerancia a la hipoxia Buena Baja

Mortalidad Elevada Baja (pero causa importante


de óbito fetal)
Morbilidad Elevada Si
Causa de muerte Insuficiencia cardiaca Hipoxia
Marcador diagnóstico Arteria Umbilical Arteria Uterina – RCP
Marcador pronóstico Ductus Venoso Arteria Cerebral Media
Manejo Difícil Más sencillo
MACROSOMÍA

DEFINICIÓN PUNTO DE CORTE PREVALENCIA


Peso al nacer a > 4.5 kg
término
Dependiente de la > P 97 1,3 – 1,5 %
edad gestacional
Peso al nacer a > 4 kg
término
Dependiente de la > P 90 7%
edad gestacional
FACTORES DE RIESGO DE LA MACROSOMÍA

 Diabetes materna
Diabetes gestacional
 Obesidad materna
 Historia familiar
Síndromes genéticos:
 Beckwith-Wiedemann
 Simpson-Golabi-Behmel
 Sotos
DETECCIÓN DE MACROSOMÍA POR
ULTRASONIDO
 Evaluar los factores de riesgo
 Ultrasonido para el tamaño fetal a las 32-34 semanas en mujeres en
riesgo.
 Si > p90 repetir a las 38-39 semanas.
EFECTO DOPPLER

 El efecto Doppler consiste en la


variación de frecuencia que se
manifiesta en la onda transmitida
cuando existe un cambio relativo
de posición entre la fuente de
transmisión del sonido y el
receptor.
ULTRASONIDO DOPPLER

• Es una tecnología que permite la medición del flujo sanguíneo en la


circulación fetal y útero-placentaria.

• La respuesta homeostática del feto a la hipoxia y la asfixia se puede


detectar por cambios en el riego sanguíneo de órganos vitales (corazón,
cerebro y glándulas suprarrenales) que causa redistribución de riego
sanguíneo con patrones doppler característicos.
DOPPLER COLOR
INDICES
 El IP tiene mayor información
hemodinámica, pues considera
en el denominador a la
velocidad media, comprende
información relevante en toda la
onda. Se puede usar en casos de
flujo diastólico reverso, presencia
de Notch o incisura diastólica.
INDICE CEREBRO / PLACENTARIO
 Compara las resistencias
cerebral media frente a la
resistencia umbilical.

 Lo normal es > 1

 En gestación patológica:
hipoxia crónica el ICP ↓
pudiendo ser < 1
VASOS FETALES Y MATERNOS

LADO FETAL LADO MATERNO

• Arteria Umbilical (AU) • Arterias Uterinas (AUt)


• Arteria Cerebral Media
(ACM)
• Ductus Venoso (DV)
• Vena Umbilical (VU)
TIPIFICACIÓN DE ONDA DE FUJO ARTERIAL
TIPIFICACIÓN DE ONDA DE FUJO VENOSO
Indicaciones del Doppler en Obstetricia
 Cribado o tamizaje de aneuploidias
 Cribado o tamizaje de trastornos hipertensivos del embarazo
 Vigilancia de los cambios fisiológicos de la arteria uterina
 Predicción, evaluación y seguimiento de la insuficiencia placentaria y RCF
 Evaluación de los cambios hemodinámicos en la hipoxia
Evaluación del grado de anemia fetal en los ISORh, Hidrops fetal y otros
 Detección de complicaciones del embarazo gemelar bicorial y monocorial:
RCIU selectivo, TAPS
 Evaluación del funcionamiento cardíaco
 Cribado y tipificación de cardiopatías
DOPPLER ARTERIA UTERINA
• Es una herramienta que nos permite
seleccionar pacientes con riesgo
aumentado de desarrollar durante
el embarazo complicaciones (HTA,
RCIU).
DOPPLER ARTERIA UTERINA

NORMAL PATOLOGICO
DOPPLER ARTERIA UMBILICAL

 Cuando evaluamos la AU se
está registrando lo que está
ocurriendo en la placenta.

 Normalmente la AU presenta
una morfología de alto flujo y
baja impedancia.

 Cuando la vascularización
placentaria es anormal, la
resistencia en la AU aumenta.
DOPPLER ARTERIA Y VENA UMBILICAL
DOPPLER ARTERIA UMBILICAL

PATOLOGICO
Alta resistencia placentaria
DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA
 La ACM es el vaso que ofrece
mayor aporte sanguíneo al tejido
encefálico.

 La circulación cerebral es
normalmente una circulación de
alta impedancia con flujo continuo
hacia la circulación cardíaca.

 El patrón de flujo normal en la ACM


es de alta resistencia y bajos
volúmenes diastólicos.
DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA

NORMAL
DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA

PATOLOGICO
Redistribución circulatoria en respuesta a la Hipoxia fetal
VASODILATACIÓN en ARTERIA CEREBRAL MEDIA
DOPPLER DUCTUS VENOSO
• El Ductus venoso (DV) es una comunicación entre 2 grandes venas, la
umbilical y la cava. Funciona como un filtro de transmisión (acelerador)
de la presión de la circulación umbilical a la circulación venosa central.

El DV juega un papel
importante en el
mantenimiento del O₂
para órganos fetales
vitales, como el cerebro
y el corazón.
DOPPLER DUCTUS VENOSO

Ondas S y D parejas y Onda a


con flujo reverso

• Las alteraciones en los


patrones de velocidad
sanguínea del sistema venoso
central reflejan anormalidades
en la hemodinamia cardiaca.

NORMAL PATOLOGICO
RECORDAR:

 Correcta asignación de la EG
 No reasignar fechas
 Medición adecuada
 No promediar
 Evaluar medidas
individualmente
 Valorar el crecimiento
 Fórmula de peso adecuada
RECORDAR:
 El estudio Doppler brinda una visión
de la fisiopatología del feto y del
embarazo.
 En el 1er trimestre abstenerse de usar
Doppler a menos que tenga una
clara indicación.
 En el 2do y 3er trimestre los estudios
Doppler pueden indicar placentación
anormal, hipoxemia fetal, anemia
fetal y falla cardíaca inminente.

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